預期生存期縮短法醫學鑒定探討

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摘要：對于惡性腫瘤患者的交通事故中，患者最終導致死亡的主要原因往往還是歸咎于惡性腫瘤這類疾病上，但交通事故在一定程度上導致患者預期生存時間的縮短，在處理此類案件中較為重要的便是明確其死亡原因、與交通事故的因果關系、以及其預期生存期的判定。本文以二典型案例，推薦死亡原因、傷病關系和預期生存年限的判定方式，并期望以該類案例的鑒定方法和原則，為司法審判機構和鑒定機構在處理類似的案件時，提供一個合理有效的思路和理論基礎。

關鍵詞：法醫臨床學；惡性腫瘤；交通事故；死亡原因；傷病關系

一、案例

（一）案例1

1.簡要案情：姜某，男，65歲，2017年12月31日因車禍致傷，傷后行保守治療，于2018年1月25日死亡。委托鑒定機構對其：（1）對姜某的死亡原因進行鑒定；（2）對本次交通事故造成姜某的損傷與姜方成死亡原因的因果關系、即交通事故損害所占參與度進行鑒定；（3）對姜某預期生存期限進行鑒定。2.病史摘錄。入院查體：神清，Bp150/84mmHg，于頭部輕觸痛，顱骨完整性無明顯改變，左面部疼痛，觸痛腫脹，于胸部未見特殊，兩肺呼吸音粗，心率75次/分，腹軟，輕壓痛，無明顯反跳痛，于左膝關節觸痛，關節活動可，四肢肌力正常，病理征未引出。CT提示：（1）雙側頂枕葉混雜密度影，考慮腫瘤性改變；（2）左側顴弓及顳骨骨折。X線片示左脛腓骨未見明顯外傷性骨折。彩超示左腎結石，左腎囊腫，前列腺增大，肝膽胰脾右腎膀胱未見異常。診斷：（1）顴弓骨折；（2）顱內腫瘤；（3）腹部軟組織傷；（4）左下肢軟組織傷；（5）肺癌伴肺內、縱膈、左側腎上腺轉移。臨床予以抗感染、解痙、平喘、止痛等對癥治療。3.閱片。2017年12月31日CT：左側顴弓、顳骨骨折，左側頂葉后部及右側枕葉環形高密度結節伴水腫，符合腫瘤學病變。2018年1月2日CT：右肺下葉中央型肺癌伴阻塞性，縱膈淋巴結腫大，左側腎上腺轉移。

（二）案例2

1.簡要案情：劉某，男，67歲，2018年5月29日因車禍致傷，傷后行保守治療，于2018年10月6日院外死亡。委托鑒定機構對其：（1）對劉某的死亡原因進行鑒定；（2）對本次交通事故造成劉某的損傷與劉某死亡原因的因果關系、即交通事故損害所占參與度進行鑒定；（3）對劉某預期生存期限進行鑒定。2.病史摘錄。入院查體：神志清，精神差，左側顳部處可見一長約4.0cm傷口，傷口深及皮下，出血，皮緣齊，枕部可見不規則傷口長約4.0cm，傷口挫傷重，皮緣不齊，出血，頭顱無畸形雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射(++)，耳鼻口無溢液，伸舌居中，頸軟，無壓痛；脊柱無畸形，骨盆擠壓征陽性，左側髖臼、臀部壓痛；四肢肌力肌張力可。輔助檢查：CT示（1）蛛網膜下腔出血表現，動脈硬化性腦白質病并雙側腔隙性腦梗死，后頂部皮下血腫并皮下積氣；（2）上腹部CT平掃未見明顯異常；（3）骨盆多發骨折并盆腔內積血表現；（4）骨盆多發骨質破壞并局部軟組織腫塊，考慮轉移瘤表現。臨床予以預防感染、神經功能恢復藥物對癥處理。出院診斷：急性閉合性顱腦損傷；蛛網膜下腔出血；頭皮挫裂傷；骨盆多發骨折并左髖關節中心性脫位；骨盆轉移瘤；左脛骨下端骨折；肺癌，雙側胸腔積液。2018年10月6日死亡。3.閱片。2018年5月29日DR片：骨盆多發骨折并左髖關節中心性脫位；左脛骨下端骨折。2018年5月29日CT：蛛網膜下腔出血表現，動脈硬化性腦白質病并雙側腔隙性腦梗死，后頂部皮下血腫并皮下積氣；骨盆多發骨折并盆腔內積血表現，骨盆多發骨質破壞并局部軟組織腫脹，考慮轉移瘤表現。2018年5月30日CT：右肺上葉占位符合右肺Ca并雙肺、縱隔淋巴結、雙側肋骨轉移CT平掃表現；雙側胸膜肥厚，雙側胸腔積液表現。

二、討論

（一）關于死亡原因

1.兩案例均因車禍致傷，存在明確機械性外力作用史，案例1姜某外傷性改變為左側顴弓及顳骨骨折，案例2的劉某外傷性改變為蛛網膜下腔出血，頭皮挫裂傷，骨盆多發骨折并左髖關節中心性脫位，左脛骨下端骨折，均為非致命性損傷。2.均在傷后第二日診斷為肺癌并伴轉移，據腫瘤的生物學特性、病程時間、影像學改變等，傷后即發現腫瘤性病變，本次交通事故難以形成，其腫瘤病變系自身疾病性表現。3.傷后短時間死亡（案例1傷后1個月死亡，案例2傷后4+月死亡），死亡后均未行尸體解剖。法醫學尸體解剖是判斷死亡原因的金標準，本例死后未行尸體解剖，無法醫組織病理等判斷其具體死亡原因及分析死亡啟動機制，缺乏具體死因直接認定的依據，鑒定人不推測或臆斷其死亡原因。但可以根據所提供資料，判定交通事故所致損傷與死亡發生的因果關系。

（二）交通事故損傷與死亡發生因果關系及參與度分析如下

1.交通事故發生后短時間內死亡，從發生時間上來說，交通事故損傷與死亡的發生有一定的關系。2.案例1姜某系右下肺癌伴同側肺內、縱膈淋巴、左腎上腺、顱內轉移，案例2系肺癌伴骨轉移，分期為IV期，故均為晚期腫瘤患者，在此基礎上發生交通事故，雖不能明確其死亡原因，但因機體免疫、抵抗力低下，不排除外傷后打擊、臥床等可能加重肺部病情，降低其生活質量，一定程度上對其死亡發生、發展存在不利影響，故建議以交通事故損傷對死亡的發生的輕微原因認定為宜。

（三）關于預期生存期的認定

交通事故對患者最終死亡之間不存在直接因果關系，但一定程度上對死亡的發生、發展存在一定的因果關系，從而交通事故的原因力要求車方承擔一定比例的賠償責任，但如果僅僅根據鑒定機構給出的鑒定意見（以死亡為后果，外傷對死亡的原因力大小），用死亡賠償金等賠償總額乘以責任系數，此種計算方式雖然簡單易操作，但對肇事方來說是不合理的，若出具的鑒定意見含糊不清，鑒定意見無法明確量化，也難以用于賠償審判，故可以用預期生存期作為該類案件可量化的后果。

（四）關于后果的量化依機會喪失理論

[1]，只對受害人遭受的最終損害的部分賠償，而非全部賠償，即對預期生存期部分進行賠償。預期生存期”是指綜合患者所罹患疾病的預期生存時間，如不同疾病患者的存活機率、5年生存期等等，在醫療領域中通過大量文獻數據及流行病學研究調查，積累了很多可靠的統計數據，這些數據可以作為認定生存機會的參考，用以評估該類低治愈性疾病（如惡性腫瘤類）患者可能生存時間長度的一個量值[2]。案例1，根據傷后CT片、臨床表現，結合臨床專家會診意見，姜某肺癌伴同側肺內、縱膈、左腎上腺、顱內轉移診斷成立，據腫瘤的生物學特性及流行病學統計，其預期平均壽命年限約為6個月。案例2，根據傷后CT報告、臨床表現，結合臨床專家會診意見，劉某右肺Ca并雙肺、縱隔淋巴結、雙側肋骨、骨盆轉移（Ⅳ期）診斷成立，據腫瘤的生物學特性及流行病學統計，其預期平均壽命年限中位時間為6-10個月。

（五）預期生存期的理論基礎——生存機會喪失

按照傳統的因果關系理論，損傷結果不可避免或很可能不能避免時，因果聯系不能有效建立，無論被告過錯多么明顯，損害都不可能歸責與被告。為避免有過錯的被告以損害后果不可避免為由逃脫懲罰，各國相繼采用了機會喪失理論。機會喪失是指“如果因B的侵權行為破壞或減少A獲得更有利結果機會，那么A可以就該類機會減少的程度請求被告予以賠償。”作為保護受害人的一項重要制度創新，機會喪失理論得到了許多國家和地區的認可[3]。如果沒有生存機會喪失這一概念，按照傳統因果關系理論“全有或全無”賠償原則，認為該患者所患疾病的治愈率極低，則免除交通事故的責任，患者將無法得到公平的、合理的賠償；同樣，認為交通事故是導致患者死亡的原因，這對肇事者也是不公平的[4]。目前生存機會喪失理論在我國主要被應用于醫療過錯的鑒定，而本二案例是借鑒其低治愈率患者醫療損害賠償案件中生存機會喪失理論，結合其自身疾病與外傷作用力程度，認為雖然低治愈率患者可治愈率極低，因病死亡的概率極大，但交通事故所致損傷使患者因機體免疫、抵抗力低下，不排除外傷后打擊、臥床等可能加重原有病情，降低其生活質量，一定程度上對其死亡發生、發展存在不利影響，因此，認定交通事故所致損傷與不良后果的發生之間存在法律上的因果關系。在這一理論邏輯下，患方對于因果關系的證明責任適當減輕，其比較容易達到高度蓋然性證明標準的要求，患方只要證明交通事故損害與死亡的發生之間具有因果關系的可能性，即可推定法律上的因果關系成立，而不需要去證明交通事故與死亡之間因果關系確實存在，以法律上的因果關系代替事實上的因果關系，并將預期生存期作為賠償對象，以交通事故損傷與死亡發生因果關系及參與度為系數，即造成損失的基礎上乘以參與度（相當于數學期望），最終由法官酌定賠償數額。生存機會喪失是一種中間損害狀態，這種中間損害雖然其確定性沒有一般認為損害的強，但其非主觀臆斷，存在科學性和邏輯上的合理性。因此生存機會喪失的認定對這些特殊損害的鑒定和賠償的確定性有重要意義[5]。為司法鑒定，也為法官審理提供了合理有效的解決思路和審判重要的依據。

參考文獻：

[1]田韶華，樊鴻雁．論機會喪失的損害賠償[J]．法商研究，2005(04):96-102．

[2]周旻，夏晴．以期望生存者縮短為損傷后果在醫療損害鑒定中的應用[J]．中國司法鑒定，2019(06):81-84．

[3]馬輝．醫療損害責任因果關系研究[M]．中國政法大學出版社，2015．

[4]陳煜鵬．論生存機會喪失原理——以醫療損害責任中損害認定的例外為視角[J]．政治與法律，2019(09):148-161．

[5]曾瑞生．生存機會喪失的損害賠償研究[D]．暨南大學碩士學位論文，2009．

作者：陳文靜