新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展趨勢論文

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摘要：“因貧致病，因病返貧”已成為中國的一個突出社會問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬于完全貨幣化的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在市場化程度高的地區(qū)實施完全貨幣化的制度具有一定的優(yōu)勢，但在市場化程度較低的中西部經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村實施完全貨幣化的制度卻相當(dāng)困難。中央政府的大力貨幣資助只是一種外部力量，未能通過市場經(jīng)濟落后地區(qū)地方政府，特別是農(nóng)戶本身的內(nèi)因調(diào)動、激勵其充分發(fā)揮自我力量，從而嚴重影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣工作。因此，結(jié)合市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的具體特點，探析新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：市場經(jīng)濟；非貨幣型；農(nóng)村合作醫(yī)療；路徑

一、市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行困境

1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全貨幣化的籌資方

式不符合經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是市場經(jīng)濟條件下以貨幣籌資為基礎(chǔ)的一種新型農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由集體來承擔(dān)，個人只承擔(dān)一小部分，而且一般不用交現(xiàn)金，而是以“工分”的形式從集體經(jīng)濟的收人中扣取；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調(diào)三方的責(zé)任，但在廣大中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村籌資難度相當(dāng)大，尤其是農(nóng)民個人自籌的那部分資金。經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村由于其市場化程度低，集體經(jīng)濟不發(fā)達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫(yī)療的最低基金籌集。對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數(shù)額不大，但對市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民來說，經(jīng)濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家?guī)卓谌耍兴麄兠磕昴贸鰩资F(xiàn)金來參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的確非常困難。

2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)很難保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的“富人”才能繳得起合作醫(yī)療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫(yī)療保障金，而無法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受國家給予的合作醫(yī)療待遇。但當(dāng)“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了。“新合醫(yī)”成了政府對農(nóng)民施惠的代名詞，農(nóng)民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出對經(jīng)濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫(yī)療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到滿足，多數(shù)貧困居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿參加制度必然形成體制內(nèi)和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內(nèi)資源的問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也難以避免。

3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的籌資主體。農(nóng)村集體經(jīng)濟組織曾在農(nóng)村合作醫(yī)療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要依托農(nóng)村集體經(jīng)濟組織為基礎(chǔ)。但改革開放以來，農(nóng)村實行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，集體經(jīng)濟組織基本解體，缺少集體經(jīng)濟支撐的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集失去了這一穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計忽略了農(nóng)村集體經(jīng)濟這個穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)，從而直接導(dǎo)致了其運行的持續(xù)性難以為繼。

二、市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑

(一)市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點

1．市場經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來自各種農(nóng)產(chǎn)品等實物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊懀茈y通過流通轉(zhuǎn)化為貨幣來形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國家統(tǒng)計局統(tǒng)計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區(qū)為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。

2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。

3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。

4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。

(二)市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑

在任何一個經(jīng)濟體中，非貨幣收入都是相當(dāng)重要的。據(jù)美國經(jīng)濟學(xué)家估算，在美國這樣發(fā)達的市場經(jīng)濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的社會經(jīng)濟和自然資源特點，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認為在市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當(dāng)?shù)貎?yōu)勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：

1．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營方式又在一定程度上削弱了個體農(nóng)戶對土地資源的開發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營，而且有利于農(nóng)村勞動力的充分利用，促進農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地換醫(yī)療保障”的機制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進行書面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯(lián)動發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟甚至還代替農(nóng)民個人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋果產(chǎn)業(yè)，自實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，村集體經(jīng)濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟代替農(nóng)民個人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。

2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。

3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。

4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。

二、市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑

(一)市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點

1．市場經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來自各種農(nóng)產(chǎn)品等實物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊懀茈y通過流通轉(zhuǎn)化為貨幣來形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國家統(tǒng)計局統(tǒng)計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區(qū)為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。

2．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源非常豐富，但勞動力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場經(jīng)濟落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長、低生活水準、缺乏經(jīng)濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟機會、優(yōu)惠的勞動力政策等。新古典經(jīng)濟學(xué)家認為勞動者在勞務(wù)市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當(dāng)事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經(jīng)濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經(jīng)濟落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當(dāng)起自己的服務(wù)角色，加強對國際勞務(wù)市場的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機，對外承包勞務(wù)市場，對內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業(yè)技能強化培訓(xùn)。達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補償金，其標準不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準；達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國內(nèi)流動，流^地政府也可依據(jù)合理的標準，對其家人進行—定的醫(yī)療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內(nèi)因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動地區(qū)經(jīng)濟和社會持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。

3．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當(dāng)今國內(nèi)外經(jīng)濟社會發(fā)展中占有相當(dāng)重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當(dāng)部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經(jīng)濟發(fā)展，同時也增進了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進一步促進了其經(jīng)濟社會的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。20世紀末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內(nèi)來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國較早利用外援的省區(qū)之一，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。

4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)模化經(jīng)營。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策

1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當(dāng)遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。

2．選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)積極探索建立合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織。農(nóng)村合作經(jīng)濟組織是為農(nóng)民提供社會化服務(wù)的組織形式之一，是新時期推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和提高農(nóng)民收入的重要因素，它既能發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，增加農(nóng)民收入，增強農(nóng)民的支付能力，又能節(jié)約市場的交易成本，還能維護農(nóng)民的自身利益。在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村以非貨幣型農(nóng)村合作醫(yī)療為號召發(fā)展合作經(jīng)濟，容易產(chǎn)生吸引力和號召力，也許這是發(fā)展農(nóng)村合作經(jīng)濟的一個新的突破口。

3．政府應(yīng)把發(fā)展合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛(wèi)生資源的投入能力有限，非營利性醫(yī)療組織應(yīng)該在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占有重要地位。對于非營利性醫(yī)療組織的發(fā)展，政府應(yīng)通過引導(dǎo)、調(diào)控和支持等方式，為其發(fā)展積極創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，對這種合作經(jīng)濟組織在管理上也可采取招標承包經(jīng)營的方式進行。

(二)市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑

在任何一個經(jīng)濟體中，非貨幣收入都是相當(dāng)重要的。據(jù)美國經(jīng)濟學(xué)家估算，在美國這樣發(fā)達的市場經(jīng)濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的社會經(jīng)濟和自然資源特點，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認為在市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當(dāng)?shù)貎?yōu)勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：

1．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營方式又在一定程度上削弱了個體農(nóng)戶對土地資源的開發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營，而且有利于農(nóng)村勞動力的充分利用，促進農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地換醫(yī)療保障”的機制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進行書面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯(lián)動發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟甚至還代替農(nóng)民個人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋果產(chǎn)業(yè)，自實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，村集體經(jīng)濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟代替農(nóng)民個人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。

2．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源非常豐富，但勞動力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場經(jīng)濟落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長、低生活水準、缺乏經(jīng)濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟機會、優(yōu)惠的勞動力政策等。新古典經(jīng)濟學(xué)家認為勞動者在勞務(wù)市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當(dāng)事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經(jīng)濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經(jīng)濟落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當(dāng)起自己的服務(wù)角色，加強對國際勞務(wù)市場的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機，對外承包勞務(wù)市場，對內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業(yè)技能強化培訓(xùn)。達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補償金，其標準不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準；達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國內(nèi)流動，流^地政府也可依據(jù)合理的標準，對其家人進行—定的醫(yī)療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內(nèi)因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動地區(qū)經(jīng)濟和社會持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。公務(wù)員之家:

3．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當(dāng)今國內(nèi)外經(jīng)濟社會發(fā)展中占有相當(dāng)重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當(dāng)部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經(jīng)濟發(fā)展，同時也增進了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進一步促進了其經(jīng)濟社會的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。20世紀末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內(nèi)來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國較早利用外援的省區(qū)之一，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。

4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)模化經(jīng)營。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策

1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當(dāng)遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。

2．選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)積極探索建立合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織。農(nóng)村合作經(jīng)濟組織是為農(nóng)民提供社會化服務(wù)的組織形式之一，是新時期推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和提高農(nóng)民收入的重要因素，它既能發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，增加農(nóng)民收入，增強農(nóng)民的支付能力，又能節(jié)約市場的交易成本，還能維護農(nóng)民的自身利益。在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村以非貨幣型農(nóng)村合作醫(yī)療為號召發(fā)展合作經(jīng)濟，容易產(chǎn)生吸引力和號召力，也許這是發(fā)展農(nóng)村合作經(jīng)濟的一個新的突破口。

3．政府應(yīng)把發(fā)展合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛(wèi)生資源的投入能力有限，非營利性醫(yī)療組織應(yīng)該在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占有重要地位。對于非營利性醫(yī)療組織的發(fā)展，政府應(yīng)通過引導(dǎo)、調(diào)控和支持等方式，為其發(fā)展積極創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，對這種合作經(jīng)濟組織在管理上也可采取招標承包經(jīng)營的方式進行。