快速康復(fù)醫(yī)學(xué)在胃癌根治術(shù)的應(yīng)用

導(dǎo)語(yǔ)：快速康復(fù)醫(yī)學(xué)在胃癌根治術(shù)的應(yīng)用一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的:評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)在達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)中的可行性及有效性。方法:選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)患者50例，其中25例采用胃癌術(shù)后常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理模式，25例采用快速康復(fù)外科護(hù)理模式干預(yù)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后炎癥指標(biāo)、術(shù)后住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥情況等。結(jié)果:兩組患者的一般病理特征并無(wú)顯著差異(P＞0．05)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。ERAS組在肛門排氣時(shí)間、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后炎癥指標(biāo)方面、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用方面均較對(duì)照組顯示出優(yōu)勢(shì)(均P＜0．01);兩組在術(shù)后并發(fā)癥上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．554)。結(jié)論:ERAS理念在達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)中應(yīng)用是安全、可靠的，且其與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理模式相比，在促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、降低住院費(fèi)用上具有一定優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科;達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù);安全性及有效性

胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2018年其在世界范圍內(nèi)發(fā)病率位居第六位，致死率位居第二位［1］。而我國(guó)胃癌的總發(fā)病率則排在肺癌之后，位居各個(gè)癌癥第二位，死亡率則位居第一位［2］。目前胃癌仍首選手術(shù)治療，隨著近年來(lái)手術(shù)設(shè)備的迅猛發(fā)展，胃癌治療的觀念也發(fā)生著變化，不再單純的追求術(shù)后存活率，而是更加關(guān)注患者圍手術(shù)期恢復(fù)及術(shù)后生存質(zhì)量。其術(shù)式也由原先的開(kāi)腹手術(shù)，演變?yōu)榻陙?lái)的腹腔鏡手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛、技術(shù)最成熟的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。它是由美國(guó)Intuitivesurgical公司生產(chǎn)的第三代機(jī)器人系統(tǒng)，于2000年正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。截止2017年9月底，全球裝機(jī)量為4721臺(tái)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)之所以能夠在全球范圍內(nèi)大規(guī)模的推廣，是基于其突破了傳統(tǒng)微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)瓶頸，他給術(shù)者提供了更為先進(jìn)的視覺(jué)系統(tǒng)、在狹小腔隙中更為精準(zhǔn)的操作。因此，它也被認(rèn)為同樣適用于普通外科中難度較高的手術(shù)－胃癌根治術(shù)［3］。加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)［4－5］。我院自2016年1月引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以來(lái)，已成功實(shí)施達(dá)芬奇消化道腫瘤手術(shù)近百例，同時(shí)我科將ERAS理念引入患者圍手術(shù)期管理，力爭(zhēng)將微創(chuàng)+術(shù)后快速恢復(fù)做到極致。

1資料與方法

1．1一般資料。選取在2016年1月至2019年3月期間就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院擬行達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象(男性:28例，女性:22例，平均年齡:58．3±16．9)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分配至術(shù)后快速恢復(fù)組及常規(guī)護(hù)理組。每組各25例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①胃鏡及病理證實(shí)胃癌診斷，臨床診斷評(píng)估分期Ⅱa－Ⅲa;②心肺功能基本正常，可以耐受達(dá)芬奇胃癌手術(shù)者;③未進(jìn)行術(shù)前放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腫瘤史、腹部手術(shù)史、手術(shù)前炎癥史;②術(shù)前行放療、化療患者;③無(wú)法耐受手術(shù)者。1．2干預(yù)措施兩組均采用達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)治療。1．2．1對(duì)照組①術(shù)前:介紹病情及診療護(hù)理計(jì)劃;常規(guī)清潔灌腸;術(shù)前禁食12h，禁水8h;常規(guī)放置鼻胃管及導(dǎo)尿管至術(shù)后第2～3天;常規(guī)使用抗生素;常規(guī)告誡患者戒煙戒酒及評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);②術(shù)中:常規(guī)全身麻醉;體溫?zé)o嚴(yán)格要求;液體無(wú)嚴(yán)格要求;常規(guī)放置腹腔引流管至術(shù)后少量液體引出;③術(shù)后當(dāng)日:患者平臥休息，禁食禁飲，根據(jù)患者各自情況靜脈輸液2500～3000mL，采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)加用阿片類止痛劑。④術(shù)后第一天:患者平臥休息，禁食禁飲，根據(jù)患者各自情況靜脈輸液2500～3000mL。⑤術(shù)后第二天:物理治療1次/日，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，肛門排氣排便之前禁食禁飲，靜脈輸液與止痛方案同術(shù)后當(dāng)日;⑥術(shù)后第三天:物理治療1次/日，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，拔除導(dǎo)尿管，停用靜脈鎮(zhèn)痛泵，肛門排氣排便之前禁食禁飲，如排氣、排便則拔除胃腸減壓管并進(jìn)少許流質(zhì)飲食，靜脈輸液同前，TRD出院標(biāo)準(zhǔn)盲評(píng);⑦術(shù)后第四天:繼續(xù)前一日，腹腔引流液＜30mL時(shí)拔除腹腔引流管;TRD出院標(biāo)準(zhǔn)盲評(píng)。1．2．2ERAS組。①術(shù)前:術(shù)前ERAS流程培訓(xùn)，進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)及評(píng)估;手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師介紹病情及手術(shù)方案;術(shù)前使用緩瀉劑，如果導(dǎo)片、乳果糖口服液;術(shù)前2h口服碳水化合物250mL術(shù)前6h禁食;術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管;術(shù)前預(yù)防使用抗生素術(shù)前0．5～1．0h給予抗菌藥物，若手術(shù)時(shí)間＞3h或超過(guò)所用抗菌藥物半衰期的2倍，或成年患者術(shù)中出血量＞1500mL術(shù)中應(yīng)追加單次劑量;術(shù)前嚴(yán)格戒煙戒酒，按照NRS2002評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。②術(shù)中:術(shù)中麻醉有效、平穩(wěn)、安全;術(shù)中嚴(yán)格保證患者體溫在36℃左右，如使用保溫毯;術(shù)中根據(jù)出血量及手術(shù)時(shí)間嚴(yán)格控制輸液量，量入為出;術(shù)中盡量不放置腹腔引流管，如若需要?jiǎng)t術(shù)后早期拔出;③術(shù)后當(dāng)日:患者取半臥位，練習(xí)床上活動(dòng)，每2～3h翻身一次，麻醉清醒6h后可飲水、咀嚼口香糖，根據(jù)患者各自情況靜脈輸液2000～2500mL，采用靜脈鎮(zhèn)痛泵+特耐，盡量避免使用阿片類止痛劑;④術(shù)后第一天:進(jìn)營(yíng)養(yǎng)液500mL，減少靜脈輸液，物理治療2次/日，緩慢下床活動(dòng)3次/日，口服乳果糖15mLtid，拔除導(dǎo)尿管。⑤術(shù)后第二天:根據(jù)患者情況逐步向半流質(zhì)飲食過(guò)渡，進(jìn)一步減少靜脈輸液，物理治療2次/日，下床活動(dòng)4次/日，若未排氣排便繼續(xù)口服乳果糖15mLtid，停用靜脈鎮(zhèn)痛泵，給予特耐40mg靜脈注射，拔除腹腔引流管(若術(shù)中保留)。⑥術(shù)后第三天:根據(jù)患者情況鼓勵(lì)其正常飲食，停止靜脈輸液，物理治療2次/日，下床活動(dòng)，若未排氣排便繼續(xù)口服乳果糖15mLtidTRD出院標(biāo)準(zhǔn)盲評(píng)。⑦術(shù)后第四天:停止靜脈注射特耐改為按需口服鎮(zhèn)痛藥，其余方案與前一日相同，TRD出院標(biāo)準(zhǔn)盲評(píng)。1．3觀察指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)資料:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;術(shù)后相關(guān)資料:患者病理分期、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥情況、術(shù)后CRP。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)計(jì)算，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算。

2結(jié)果

2．1患者一般情況。對(duì)實(shí)驗(yàn)組(ERAS組)和傳統(tǒng)組(圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理組)納入患者的一般病理特征(性別、年齡、BMI指數(shù)、伴隨基礎(chǔ)疾病)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，兩組患者的一般病理特征并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0．05)(表1)，所有入組病例均按照相應(yīng)分組嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理措施。2．2術(shù)中情況。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)(表2)。2．3術(shù)后情況。血清白蛋白可以反映患者近期營(yíng)養(yǎng)狀況，因此我們通過(guò)測(cè)定患者血清白蛋白水平來(lái)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。兩組患者均未見(jiàn)明顯的肝腎功能異常，均無(wú)多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)核、急性大失血、嚴(yán)重燙傷等除惡性腫瘤外影響白蛋白含量的急慢性病，兩組患者術(shù)前白蛋白水平及術(shù)后第6天白蛋白水平無(wú)顯著差異(P＞0．05)，而術(shù)后第3天白蛋白水平ERAS組顯著高于傳統(tǒng)組(P=0．045)(圖1、表3)。ERAS組肛門排氣時(shí)間顯著快于對(duì)照組(P＜0．01);術(shù)后炎癥指標(biāo)方面，兩組之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．01);術(shù)后住院時(shí)間ERAS組顯著短于對(duì)照組(P＜0．01);住院費(fèi)用ERAS組顯著低于對(duì)照組(P＜0．01)(表2);術(shù)后并發(fā)癥情況:兩組在術(shù)后并發(fā)癥上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．554)(表4)。

3討論

如今，機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)已經(jīng)成為胃癌治療的又一新選擇，它在保留了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，通過(guò)技術(shù)革新，為術(shù)者提供了更清晰的視野，更可靠準(zhǔn)確的操作，使得其在淋巴結(jié)清掃和消化道重建中優(yōu)勢(shì)明顯，精細(xì)的解剖使得術(shù)中出血量明顯減少，更有利于減少并發(fā)癥和術(shù)后快速恢復(fù)［6－7］。而ERAS是一種全新的外科圍手術(shù)期管理理念，而非具體的操作技術(shù)，其核心為減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，方法是采取多種綜合措施，目的是減少并發(fā)癥、加速患者的康復(fù)，原則上講求個(gè)體化、靈活運(yùn)用。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的文獻(xiàn)的薈萃分析報(bào)道了ERAS的可行性及有效性，其許多理念也顛覆了傳統(tǒng)圍手術(shù)期診療模式，為外科圍手術(shù)期管理提供了新思路［8－9］。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理理念認(rèn)為，患者需術(shù)前12h禁食，8h禁飲。這是為了防止在麻醉和手術(shù)過(guò)程中因患者嘔吐引起的窒息或肺炎。由于三甲教學(xué)醫(yī)院手術(shù)量大，很多患者并非次日首臺(tái)手術(shù)，對(duì)于手術(shù)日接臺(tái)患者，其禁食禁飲時(shí)間可能更長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食可以加重患者的心理生理負(fù)擔(dān)，引起應(yīng)激反應(yīng)，并不利于術(shù)后恢復(fù)［10－11］。近年來(lái)的研究表明，對(duì)于無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙的患者，術(shù)前6h禁食，2h禁飲也是安全的，并不能增加患者術(shù)中窒息及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)［12］。在我們的研究中，25例應(yīng)用ERAS理念管理的患者中，并未發(fā)生術(shù)中嘔吐及窒息，研究結(jié)果支持了縮短術(shù)前禁飲食時(shí)間的安全性。對(duì)于胃癌根治術(shù)這種手術(shù)創(chuàng)面大，吻合多的手術(shù)，外科醫(yī)生會(huì)常規(guī)放置引流管來(lái)引流滲液、出血。而一些文獻(xiàn)報(bào)道稱，腹腔引流管的放置與患者并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性［13］。而一些不合理放置的引流管，或引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后下床活動(dòng)，增加了患者心理負(fù)擔(dān)［14］。在本實(shí)驗(yàn)中，除了對(duì)一些吻合口張力大，血運(yùn)欠佳的患者，ERAS組常規(guī)不放置腹腔引流管，與對(duì)照組相比，并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，消化道手術(shù)患者肛門排氣排便后方能進(jìn)食，而ERAS理念則強(qiáng)調(diào)術(shù)后盡快飲食［15－16］。我們的研究表明，術(shù)后24h內(nèi)讓患者經(jīng)口飲水，之后逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、半流食、流食的過(guò)程中，有一部分出現(xiàn)了腹脹的情況(4例)，但癥狀輕微，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液量及濃度、囑患者床上、下床活動(dòng)后，癥狀均有所緩解，與對(duì)照組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，可以刺激消化道蠕動(dòng)，保護(hù)腸道黏膜，防止菌群移位而導(dǎo)致的感染。了住院時(shí)間。在術(shù)后炎癥指標(biāo)方面，ERAS組在CRP測(cè)定上顯著低于對(duì)照組，表明應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理，可以降低患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

總之，將ERAS理念與最新的機(jī)器人胃癌根治術(shù)結(jié)合，在確保手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，最大程度上減少創(chuàng)傷、減輕患者痛苦，使得患者術(shù)后能夠快速恢復(fù)，增加患者術(shù)后快速進(jìn)行化療或放－化療等貫序治療的可行性，是本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的初衷。我們的研究結(jié)果初步表明，在施行機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)的患者中，應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理，可以進(jìn)一步縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少患者住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源。

作者:薛 滿  夏 鵬  常東民 單位:1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科 2.陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院普通外科