精準肝臟外科現念與實踐

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近年來，隨著生物醫學的不斷發展、對人體生理功能和疾病病理特性的深刻認知以及現代醫學影像技術的進步和計算機輔助外科技術的臨床應用，傳統粗放外科模式正在向現代精準外科模式轉變。在肝臟外科領域，精準外科理念已經引發了以現代科技與傳統外科整合應用和集成創新為特征的技術革命‘1—3|。

1精準外科理念與精準肝臟外科的內涵

精準外科是在信息技術支持下，現代科技與傳統外科融合及集成以及優化形成的低耗、高效、優質的新型外科模式和技術體系。精準外科以對病情的精確定性、定量分析和預后的準確判斷為基礎，兼顧病家心理、精神及社會狀況的綜合考量對治療方案做出個體化循證決策；繼而高精度和高效率地規劃與實施以定量化、微創化、可視化、可控化、標準化為特征的手術及圍手術期處理；旨在實現以最小創傷侵襲、最大臟器保護、最低醫療耗費、獲得最佳治療效果的理想目標(簡稱4M目標)。這一全新的外科理念涵蓋以手術為核心內容的外科治療全過程。與傳統外科模式比較，精準外科一系列特征包括遵從以恢復人體結構功能完整性為核心的全維健康理念，強化循證外科決策與基于循證評價的外科技法優化、實施精確量化的標準診斷和治療流程、重視手術損傷控制和微創化外科處理、推行針對患者量身定制治療方案的個體化醫療實踐、倡導現代科技與傳統外科經驗的融合并追求效益／耗費比最大化等MJ。精準外科理念在肝臟外科的演繹即精準肝臟外科。精準肝臟外科旨在追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性肝臟體積最大化，并最大限度控制出血、減少肝臟組織損傷和全身性創傷侵襲，最終使患者獲取最佳康復效果。精準肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術體系，是21世紀進一步提高肝膽外科疾病手術治療效果的必由之路。

2精準肝臟外科理念的技術支撐

精準肝臟外科模式是科技進步的產物和歷史發展的必然。精準肝臟外科理念必須依托現代科學技術的平臺才能轉化為具有實用價值的技術體系。隨著解剖影像技術、功能影像技術、計算機輔助外科技術、高效能外科手術器械以及微創外科技術的發展，現代外科技術呈現出定量化、微創化、可視化、可控化、個體化和標準化的發展特征。在肝膽外科相關技術領域，解剖影像和功能影像技術的發展使得外科醫生能夠在術前精確評估肝臟病變范圍、預測剩余肝臟體積及代償功能，從而確定充分、必要和安全的肝切除范圍。現代影像技術和信息技術的結合催生了基于肝臟影像學檢查的集三維重建、幾何測量以及虛擬手術為一體的數字外科平臺，藉此可以準確分析肝內復雜管道系統的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關系，為制訂精準的肝臟手術規劃提供了高效率、智能化輔助工具‘5|。控制出血、肝實質離斷和術中信息導航等外科技術的成熟、精密手術器械的發明和專科麻醉技術的進步，為實施精準肝臟手術創造了良好的技術條件。

3精準肝臟外科理念的臨床應用

精準肝臟外科普遍適用于所有需要手術治療的肝臟良、惡性疾病，有助于在治療有效性、手術安全性和干預微創化3個維度上同步實現外科治療水平質的躍升。肝臟手術的有效性在于徹底祛除目標病灶，安全性在于剩余肝臟功能充分代償，微創化要求以最小的創傷代價完成安全而有效的手術，3者之間密切聯系又彼此制約。切除足夠大范圍肝臟以徹底祛除目標病灶的病理學要求與最大化保留足夠剩余功能性肝臟的生理學原則之間存在沖突。肝臟手術本身是一把通過造成創傷而治愈肝臟疾病的雙刃劍，安全有效治愈肝臟疾病的要求與手術創傷侵襲的風險之間也存在矛盾。因此，精準肝臟外科的關鍵是在徹底祛除病灶、最大肝臟保護和最小創傷侵襲3者之間尋找最佳契合點，其理念則貫穿術前評估、手術規劃、手術作業和圍手術期管理的全過程¨J。

3．1精確術前評估

精確術前評估是精準肝臟外科的基礎。即全面、準確評估肝臟病變的侵襲部位和范圍、肝內重要管道結構受累情況、肝實質損害程度及肝儲備功能、患者體能狀況及重要臟器功能，為手術規劃提供依據。通過影像學檢查進行精確的術前評估是設計手術方案的重要依據。常規的超聲、CT、MRI平掃及增強掃描可以獲得對手術治療有重要價值的肝臟病變形態和解剖結構信息。多排螺旋CT、動脈造影CT、經動脈門靜脈造影cT、高場強MRI、超聲造影等高分辨影像手段能檢出直徑<10mm的肝內微小腫瘤，從而顯著提高了對肝臟病變評估的精確性。基于斷層圖像數據進行三維重建而生成的肝膽系統數字三維視圖，可全景式真實再現患者的肝臟病變形態和解剖結構，有助于外科醫生從整體上、多方位觀察評估病灶與重要脈管結構的關系”】。肝切除安全限量主要受制于肝臟功能的代償極限，以保證剩余肝臟功能充分代償為前提。不同個體或不同疾病性質的肝病患者之間功能性肝臟體積存在極大差異。因此，肝切除安全限量不應以肝切除量的多少和肝切除術式來衡量，而應以所必需的剩余功能性肝臟體積來度量。我國肝膽外科學界的學者在2011年提出了“肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識(2011版)”，對預測肝切除安全限量具有一定參考價值MJ。正常肝臟的肝切除安全限量是預留肝臟體積≥20％標準肝臟體積。聯合Child分級和ICG排泄試驗可對伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量做出預測。ChildC級是任何肝切除的禁忌證；ChildB級或伴ICGR15清除率>40％的ChlidA級患者只能行腫瘤切除術；對于ChildA級患者，若ICGR15<10％，肝切除后預留肝臟體積應i>40％標準肝臟體積；如果ICGR15為10％～20％，預留肝臟應I>60％標準肝臟體積；如果ICGR15為21％～30％，預留肝臟應≥80％標準肝臟體積。

3．2精密手術規劃

精密手術規劃是精準肝臟外科的關鍵。精準肝臟外科手術規劃是基于現代外科的4M目標，對具體患者未來外科治療及相關問題進行系統、全面、深刻地考量而量身定制的整套醫療方案。這一醫療方案以手術作業為核心內容，也包括對患者的圍手術期處理、長遠醫療處理和健康管理。精準肝臟外科手術規劃遵循循證醫學原則并高度個體化，一方面通過對患者的精確評估，從解剖學、生理學和病理學等各個方面獲得病情實證；另一方面充分利用現有評價各種肝臟手術方法的最佳證據并結合傳統肝臟外科經驗，制訂針對個體患者的最佳手術和圍手術期處理方案。不同于傳統外科模式下的粗略手術計劃，精準肝臟外科的手術規劃具有高度系統性、精確性、預見性和可控性。精準肝臟外科手術規劃的核心要素包括：確定徹底祛除目標病灶的必要切除范圍；確定保證剩余肝臟功能代償的必需保留范圍；擬定適當肝切除范圍和合理手術方式；預留肝臟體積、結構和功能的評估與保護；設定最佳的肝實質分割平面；預見需要切除或重建的脈管結構；評估手術風險并制訂相應的處理對策；確定手術流程、關鍵技術方法及圍手術期處理要點[1,7J。

3．3精工手術作業

精工外科手術作業是精準肝臟外科的核心，其要點在于：(1)簡約高效流程、準確定位引導、精細解剖處理；(2)微創化手術操作，最大限度減少出血和減免剩余肝臟的組織損傷；(3)可視化解剖處理肝內外重要脈管；(4)掌控手術安全底線，回避或化解手術風險。實現高精度和高效度的精工肝臟手術作業有賴于：(1)手術醫師對肝臟解剖生理病理的深刻認識；(2)通過影像學手段熟知手術患者肝臟病灶及其與肝內管道結構的立體關系；(3)預見術中難題并有應對風險的充分準備；(4)依照手術預案有條不紊地操作并靈活處理術中意外事件；(5)善用各種外科手術器械的嫻熟技法和豐富經驗。

3．4精良術后管理

精良術后管理是精準肝臟外秫鈞重要保障。基于加速康復外科理念，采用一系列旨在加速創傷愈合和減輕創傷反應的圍手術期處理方法，加快患者的康復。對于存在肝功能衰竭危險因素的手術患者，包括肝實質嚴重病變、肝儲備功能低下、剩余肝臟功能性體積不足、肝臟長時程血流阻斷和術中大出血等，制訂和實施維護和促進肝臟功能恢復的處理方案則更為重要。

4構建精準肝臟外科技術體系的瓶頸

當前肝臟外科水平距離精準肝切除的理想目標仍然存在差距，構建精準肝臟外科技術體系尚需進一步破解制約肝臟外科發展的核心理論問題和關鍵技術瓶頸。其中包括：(1)肝臟耐受缺血的時限和肝切除安全限量等肝臟生理極限問題；(2)肝臟解剖、功能和病灶的立體定量評估問題；(3)肝臟微小病灶準確定位與肝切除病理邊界的精確標定；(4)計算機輔助肝臟手術規劃和仿真肝臟手術系統；(5)術中影像和信息導航；(6)手術損傷控制與微創化外科技術；(7)圍肝門外科技術與肝臟脈管重建技術；(8)肝臟切除術后肝功能衰竭的預測與防治。破解上述難題有待生命科學與計算機技術、信息科學、生物醫學工程、數字影像技術等多學科理論和技術的大融合，通過現代科技與傳統外科的整合應用和集成創新，可望在評估決策、手術規劃、手術作業和圍手術期處理四個層面上取得突破，在整體上優化肝臟外科的技術和方法，從而構建依從現代外科4M目標的精準肝臟外科技術體系。