妊娠合并血小板減少護理論文

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關鍵詞:妊娠血小板減少臨床分析護理

據有關資料反映：1989-1995年全國監測地區孕產婦死亡共5984例，主要死因構成比分析，其產后出血占48.5%，產后出血死亡率為33.4/10萬，是造成孕產死亡的首要原因〈1〉。妊娠期血小板減少其并發癥除了常見的出血癥狀外，可導致分娩時失血量增加，造成產后出血發生率的上升。同時部分新生兒可能發生血小板減少癥，故在臨床產科中應著重預防由于血小板減少所致的并發癥。隨著全自動全血紅細胞計數儀在產科檢查的常規應用，產科中妊娠期血小板減少的檢出率明顯增多。在積極配合醫生治療的同時，護士更應主動有效進行各種護理措施，使并發癥降低到最低極限。本文分析我院產科近年來55例妊娠合并血小板減少病例，并總結其相應的護理經驗。

1資料與分析

1.1臨床資料

我院產科1991年1月---2000年5月共收治妊娠合并血小板減少患者55例，年齡范圍在21－40歲，平均28.22±4.14歲；入院孕周在121/7----414/7周，平均孕周374/7±6.19周；分娩孕周在314/7--416/7周，平均在385/7±1.95周；產時出血量40-500毫升，平均在219.81±88.61毫升。病因以特發性血小板減少性紫癜為主（ITP），其中初產婦54例，經產婦1例；剖宮產術46例，EP自娩9例，剖宮產率83.64%；娩出活新生兒55例。

1.1.1實驗室檢查(血小板計數)的資料(表1)

表155例患者的實驗室檢查(血小板計數)的資料

1.1.255例新生兒出生時Apgar評分情況資料(表2)

表255例新生兒出生時Apgar評分情況資料

1.1.355例新生兒出生體重情況資料(表3)

表355例新生兒出生體重情況資料

1.2方法

采用回顧性資料的統計和分析

2資料分析

本資料中血小板減少的主要病因是特發性血小板減少性紫癜，這可能是一種自身免疫性疾病，其自身抗體為抗血小板抗體，此種自身抗體與血小板糖蛋白Ⅰb、Ⅲb和Ⅲa結合，導致血小板在網狀內皮系統中迅速破壞，血小板存活期從正常的9.9日下降為40-230min.臨床表現可呈急性型(多見于2-6歲)、慢性型（多見于20-40歲婦女）〈2〉。本文患者多為慢性型且病情嚴重（血小板最低達14×109/L,平均為53.6×109/L），由于預防治療護理措施及時，孕期積極治療(部分患者應用免疫抑制劑)，產前應用血小板，所有患者分娩時無一例發生產后大出血(>500ml)。產后血小板計數上升，平均達到116.7×109/L。表3和表4分析可見有5例新生兒出生體重<2500克,其中有一例只有955克；根據Apgar評分有6例出現青紫窒息；但通過我們積極的搶救和護理預后均良好，無一例出現并發癥。

3護理措施

3．1產前護理

3．1．1根據不同原因所致的血小板減少予不同方式治療護理

本文資料以ITP為主，臨床常根據檢測血小板抗體是否異常，決定使用免疫療法。腎上腺糖皮質激素為首選藥物，當孕期血小板計數<30×109/L或臨產前5周<50×109/L,我院常用強的松1mg/kg.d,口服,一旦血小板計數開始上升即逐漸減量至維持量5mg/d。腎上腺皮質激素可抑制免疫反應，減少血小板抗體生成，抑制抗體與血小板結合，阻滯單核巨噬細胞對結合抗體的血小板清除作用，使血小板壽命延長;又可降低毛細血管脆性，改善出血癥狀；但同時也有增加感染的可能性，故應嚴格掌握無菌操作規程，必要時選用對胎兒無影響的廣譜抗生素。同時加強病區環境的空氣清新流通(二次/天)和紫外線消毒(二次/天，30分/次)，控制家屬人數及探望。孕婦在孕期由于雌激素水平高于正常易出現水鈉潴留，加之強的松也有水鈉潴留和血壓升高的副作用，故護理中尤其加強注意患者有無浮腫出現和血壓升高等不良反應。

3.1.2正確抽取血標本，定期監測血小板計數

一般每周一次或根據治療情況監測血小板變化，由于血小板減少患者出現的癥狀以出血為主，故在抽取血標本時應做到一針見血；抽時要流暢，以免影響檢測結果；抽畢拔針時應將棉球按壓進針上方（即血管進針處），并適當延長按壓時間，直至不出血為止，以減少皮下淤血的發生。盡可能少用肌注，以免深部出血，必須注射時應較長時間壓迫防止再出血。

3.1.3熟練掌握觀察技能，密切觀察出血癥狀

血小板減少出血以皮下出血多見，表現為淤點、淤瘢，還可有牙齦出血、鼻出血，嚴重的出血如胃腸道，尤其應用免疫療法的病人易誘發應急性胃潰瘍。必要時密切觀察面色、脈搏、血壓，記錄嘔吐物量、便血量等。在觀察過程中若發現面色蒼白，四肢發冷，出冷汗，心悸等及時報告醫生，采取搶救措施。另泌尿道出血很少見，顱內出血為極少見的嚴重并發癥。在日常護理重要密切觀察患者的皮膚、粘膜有無出血點、淤點、淤瘢；詢問刷牙時有無出血，有無鼻出血以及嘔血、便血，必要時定期送驗大便隱血試驗；同時觀察病人尿色，注意觀察有無頭痛、嗜睡、神志模糊等神經系統癥狀。若出現類似癥狀應去枕平臥，頭偏向一側，作好大靜脈穿刺、吸氧等搶救措施。本文無一例發生以上各種嚴重并發癥。

3．1．4與患者建立良好的護患關系,消除不良情緒

孕婦妊娠后如血小板持續性降低(血小板計數<20×109/L)應考慮中止妊娠，但也有孕婦求子心切不顧醫生們的勸告，帶著焦急與恐懼心態繼續妊娠，故應根據病情及化驗結果，嚴密監測和治療,并與家屬及時溝通，告知病情嚴重性，取得家屬的支持,并做好心理安慰和照護，讓其穩定情緒，根據具體情況適時終止妊娠或繼續妊娠。同時讓病人相信醫學科學正在不斷地迅速發展，許多不治以將成為過去，并以成功病例告之，增加其信心，分散其注意，減輕或消除焦急與恐懼心理。

3．1．5熟悉孕產期飲食營養，正確進行飲食指導

多食含豐富，優質蛋白質白質，鐵、鈣、磷及維生素食物，如木耳、海帶、新鮮蔬菜、果類；增加動物性食品和動物肝臟的攝入，如牛肉、豬肉、羊肉、魚、禽肉等；避免食用腌制類和硬殼類食物，減少水鈉潴留，減少出血。膳食不宜過熱、過硬，以免刺激，引起牙齦出血。

3．1．6加強胎兒監測，減少母體活動量

指導其認真測胎動，準確留取24小時尿E3，定時進行胎心監護和五項生物物理指標的監測，并適當給予低流量氧氣吸入（2-3次/日，30min/次）；因病情需要應指導孕婦減少活動量，避免外傷，盡可能以臥床休息為主。

3．2產時護理

3．2．1根據血小板計數選擇分娩方式

產時因血小板減少易致出血增多，故對血小板<50×109/L者，準備預約新鮮血小板，適時輸入；準備自娩者嚴格控制催產術，避免產程過快引起產道損傷，提前接產盡量不做會陰切開術；對于剖宮產者，應準備催產素等藥以便術中加強宮縮使用。

3．2．2預防產后出血

正確處理第三產程，減少失血量；認真檢查軟產道，及時發現有無軟產道損傷；宮底局部注射和靜脈使用催產素或麥角新堿以保持良好的宮縮。

3.3產后護理

3．3．1密切觀察子宮復舊等情況

密切了解宮底高度（下降1厘米/日）和硬度，了解惡露的量、色、味，切口有無滲血和滲出；有留置尿管者，注意觀察有無血尿出現。

3．2．2保持皮膚清潔干臊，減少感染因素

加強基礎護理，保持產婦皮膚的清潔，防止破損；去除不良的傳統習慣，加強口腔護理，餐后及時漱口；住院期間每天兩次會陰擦洗消毒，并囑便后及時清潔；出院后每天用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，以預防感染。

3．2．3產后哺乳

大多數產婦可以進行母乳喂養，個別產婦可以根據產婦當前是否使用強的松等腎上腺皮質激素、強的松的劑量以及病情穩定情況，以決定是否指導母乳喂養。對于可以進行母乳喂養的產婦，首先要加強乳頭清洗，指導有效哺乳，減少乳頭損傷，并作好解釋工作，讓產婦了解母乳優點，使其極積配合；對于必須回乳的產婦，應極早進行回乳措施，以免奶過脹而發生乳腺炎。

4小結

血小板減少對于妊娠來說，嚴重后果為各臟器的出血，包括產后出血，而且一旦發生，治療很困難，后果非常嚴重，造成的死亡率非常高。目前認為孕產婦死亡率已不單單是衡量生殖健康的指標，而是衡量婦女地位、人類發展的一個極為重要和敏感的指標〈1〉。所以產前做好各種化驗，積極有效的觀察護理，產時避免大出血，減少誘發因素，及時成功的治療和主動的醫護配合是關鍵。這也是我院成功治療55例妊娠合并血小板減少的患者，使她們順利渡過圍產期，創造高質量的生活的原因。