小兒發熱的辨治論文

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【關鍵詞】發熱

［關鍵詞］發熱;中醫療法;辨證論治;醫案

Treatmentofinfantfeverbasedonsyndromedifferentiation

KEYWORDSfever;therapy,TCM;zhengdifferentiationtreatment;casesrecord

發熱是小兒疾病常見的癥狀。臨床上常常有這樣的患兒，在外感高熱消退后，往往會持續一段時間的低熱，檢查相關的體征和實驗室指標均正常，患兒沒有明顯的不適，精神狀況良好，西藥無特效的治療方法。另有一些患者有不明原因的發熱，往往持續高熱1~2個月不退，西醫診斷原因不明而難以治療。因此這些患兒往往投治于中醫。上海市中醫醫院兒科王霞芳主任從事中醫臨床30余年，是第三屆全國名老中醫學術經驗繼承班指導老師，她對發熱分別從傷寒六經或溫病衛氣營血辨證施治，對低熱、久熱不退者往往有較好的療效。

1太陽中風，營衛不和

若低熱起伏，頭暈乏力，盜汗較多，舌紅苔薄，脈細小數，屬營衛不和，營弱衛強，宜桂枝湯加味治療。

案例：樊某某，男，7歲，2003年5月7日初診。反復低熱9d。晨起體溫37.1℃，入夜體溫38.1℃，咽紅痛，自覺頭暈乏力，動則汗出，盜汗，納可，口臭，大便偏干。體檢：咽紅，扁桃體增大，兩肺（－），舌紅、苔薄膩，脈細小數，血常規正常。診斷為感冒，低熱，辨證屬營衛不和，內熱未清。治宜調和營衛，兼清里熱，方選桂枝湯加味。處方：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，生姜3g，紅棗6g，桔梗6g，炒大力子10g，連翹9g，杏仁9g，薏苡仁20g，青蒿9g，黃芩6g，太子參6g，南沙參10g，炒萊菔子10g。服4劑后，體溫轉平，盜汗好轉，唯口臭便干未除，再以上方加減鞏固之。

按語：本例患兒素有內熱，汗出腠疏導致營陰受損，營衛不和，營弱衛強，低熱起伏，選用桂枝湯調和營衛，青蒿、黃芩清里熱，桔梗、炒大力子利咽消蛾，連翹、炒萊菔子清腸通便，再加太子參、南沙參益氣扶衛固表。

2太少同病，少陽郁熱

若發熱不退，寒熱往來，舌紅、苔黃膩，脈細弦，屬表證未解，內傳少陽，邪郁于少陽，治宜和解太少，柴胡桂枝湯出入。

案例：王某，女，13歲，2000年12月24日初診。反復發熱2個月，以高熱為主，午后先寒戰后發熱，高達40℃，服“美林退熱糖漿”后得汗大出，凌晨熱退，午后熱又升，伴頭暈畏寒，已住院10d。全身體檢、血液細菌培養正常，血沉48mm/h，CT示肝脾輕度腫大。患兒胃納尚可，大便偏干，舌紅多刺，苔微黃膩，脈細弦數。診斷為發熱待查，辨證屬表邪未解，內傳少陽，擬柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡6g，黃芩9g，桂枝3g，青蒿9g，炒白芍6g，甘草3g，生姜3g，紅棗6g，太子參6g，薄荷（后下）3g，竹葉9g。服3劑。2000年12月28日復診，高熱退后未再反復，神振納增，微微盜汗，大便偏干，苔薄而潤，脈轉細軟。久熱雖退，元氣已虛，繼以益氣扶元潤燥，方用參苓白術散加杏仁、栝樓仁、火麻仁為治。

按語：患兒發熱雖2個月，從六經辨證屬表證未罷，已內傳少陽，選用柴胡桂枝湯兩解太少，以和解少陽為主，使病邪自少陽轉出太陽，汗出而解。

3太陽表里同病

若發熱不長，伴鼻塞流涕，大便稀薄，次數增多，舌苔白膩，屬太陽表邪未解，內傳太陽之腑，致膀胱氣化不利而成太陽表里同病的蓄水證，應用五苓散加味治療。

案例：邵某，女，12歲，2003年5月7日初診。患兒低熱2d，體溫37.7℃，自覺頭暈，鼻塞，晨起流涕噴嚏，不咳，大便稀薄，2~3次/d。素有疳積，形矮體瘦，舌紅、苔薄白膩，脈細小數。診斷為感冒，表證未解，水濕內停。治以解表清熱，利水滲濕，用五苓散加味。處方：桂枝3g，焦白術10g，豬苓10g，茯苓10g，澤瀉9g，炙甘草3g，炒黨參9g，黃芩6g，青蒿9g，炒扁豆10g，炒山藥12g，生姜3g，紅棗6g。服5劑后低熱已退，頭暈緩解，便秘已2d，舌紅、苔薄白，表證已解，里滯未化，上方去桂枝、澤瀉、扁豆、山藥、生姜、紅棗，加連翹9g、炒萊菔子10g、炒白芍9g、炒枳殼9g、大腹皮10g等理氣消導通便之藥，再進7劑以健脾開胃，理氣通便，清熱。

按語：本例患者素體脾虛，新感外邪，太陽表證未解，外邪內傳，致膀胱氣化不利而成太陽表里同病，用五苓散急則治表，溫陽化氣，利水滲濕，另加黨參、山藥、扁豆健脾益氣，治素有之疳積，加黃芩、青蒿以清里熱。

4里熱蘊郁，濕熱不清

若低熱時間較長，多發生在夏熱季節，或伴口臭，納呆，大便干結，舌苔厚膩，則屬里熱蘊郁，濕熱不清，治用藿樸三仁湯合甘露消毒丹加減。

案例：李某，男，7歲，2003年5月19日初診。患兒午后低熱1個月，體溫37.5～37.7℃，至夜不退，晨起熱平，經抗生素治療無效，無咳，納可，二便正常。既往有低熱史，血常規正常，舌紅、苔微黃膩，脈小數。證屬里熱蘊郁，濕熱不清，治宜清熱化濕，芳香辟穢。處方：藿香10g，佩蘭10g，厚樸6g，杏仁6g，薏苡仁30g，青蒿9g，白薇9g，黃芩6g，豬苓10g，茯苓10g，甘草3g，青皮3g，陳皮3g，另甘露消毒丹6g（包煎）。7劑藥后低熱基本消退。

按語：本例患者素有低熱史，辨證屬里熱蘊郁，濕熱不清，治宜芳香化濕，兼清里熱。

5熱病日久，氣陰兩虛

若體虛多病，感染性疾病后期，發熱持續，伴口干，自汗，盜汗，舌紅赤少苔，脈細數，屬熱病日久，氣陰兩虛，宜青蒿鱉甲湯、生脈飲加減。

案例：李某，女，12歲，2000年9月27日初診。發熱40d。患兒不明原因連續發熱40d，須服退熱藥，熱度方漸降，5h后又寒戰高熱，已住院35d，檢查血沉68mm/h，OT試驗陽性，腹部B超及CT檢查發現腸系膜淋巴結腫大。擬診為發熱待查、結核病待排。除抗菌素外已用抗癆藥1周，未收效。就診時見患兒體胖形高，面色萎黃，唇甲淡紅，熱高神清，咽紅微咳，納可，大便三天一次，舌胖紅、苔白厚膩，脈浮濡帶數。證屬邪熱久羈，表證未罷，先擬和解通陽退熱，柴胡桂枝湯出入，治后仍壯熱不退，反而便下清稀3次/d，畏寒，神靜，脈沉細，故辨為少陰發熱，選用附子湯加減治療未果。再診時納轉呆，神萎乏力，苔薄白膩，熱發則寒熱往來如瘧狀，邪熱與濕膠滯于里，證屬濕溫，改用達原飲出入和解、燥濕、退熱。處方：草果6g，常山6g，黃芩9g，焦白術9g，黨參10g，柴胡6g，厚樸6g，青蒿9g，白薇9g，姜半夏9g。服3劑。復診時，發熱如前，服退熱藥后12h熱又升，神萎肢軟無力，舌前部苔凈、中薄白、根黑膩，舌轉紅絳，脈沉細尺弱。濕濁漸化，久熱氣陰虛耗，邪已入營，轉擬青蒿鱉甲湯出入。處方：青蒿10g，炙鱉甲12g，黨參12g，西洋參15g，白薇9g，川貝母6g，象貝母10g，生地黃10g，石斛10g，玉竹10g，卷心竹10g，滑石（包煎）30g，甘草5g。服3劑。藥后汗出遍身，熱退凈，神振納增，舌絳、苔薄微膩，藥中病所，效不更方，繼上方去玉竹、川貝母、象貝母，加當歸、黃芪益氣扶元，滋陰祛熱。連服2周，余邪已清，恢復上學。

按語：該患兒發熱已久，先從傷寒六經辨證，選柴胡桂枝湯出入和解通陽退熱，3劑后寒熱未解，神靜不躁，大便溏薄，脈反沉細，惡寒甚，疑為邪入少陰，陰寒內盛，改用附子湯溫里散寒，加青蒿、白薇欲領邪外出以退熱，但未奏效。兩診均失敗，思其舌質紅苔仍白膩，納反呆，神萎，寒熱往來如瘧狀，此乃濕溫，邪熱與濕膠滯于膜原，蘊結難解，欲從六經辨證，必成敗筆。改從衛氣營血辨證，速投達原飲加減，疏利透達膜原濕濁之邪，3劑后濕濁漸化，發熱未退，惟舌轉紅絳，為溫邪已入營陰，久用藥物發汗，促使氣陰虧耗，呈溫病后期之虛熱，以青蒿鱉甲湯滋陰清營，透泄邪熱，重用西洋參益氣扶元養陰，3劑后壯熱即退