我國公立醫(yī)院管理論文

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1我國公立醫(yī)院管理模式研究

張錄法等在對國際上主要的醫(yī)院管理模式進行研究后指出，我國應該明晰公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，確立醫(yī)院的獨立法人地位。政府職能由辦醫(yī)院轉(zhuǎn)為管醫(yī)院，只享有財產(chǎn)所有權(quán)。郝模等的研究表明，絕大部分醫(yī)院管理者和衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導認為應該實現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，具體來說就是政府不再運營醫(yī)院，醫(yī)院作為獨立法人，在市場競爭中自主經(jīng)營、自負盈虧，但是核心問題是政府如何能夠確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。李衛(wèi)平等學者認為，公立醫(yī)院是國家投資舉辦，向全民提供普遍服務的，不以營利為目的醫(yī)院。公立醫(yī)院本身具有事業(yè)單位屬性，國家應對其承擔無限清償責任。目前，政府仍主要以行政管理的方式對醫(yī)院的重要決策進行干預，醫(yī)院自身并沒有真正的自主權(quán)。我國公立醫(yī)院正處于改革的轉(zhuǎn)型時期，因此，關(guān)于公立醫(yī)院的管辦模式，不同學者存在著不同的觀點。由于政府是公立醫(yī)院的全額出資人，政府在其中所扮演的角色也就決定了公立醫(yī)院的管理模式。劉麗杭按照市場化的程度的高低，將醫(yī)院管理模式分為面派種基本模式，即預算管理模式、自主化管理模式、公司化管理模式、集團化管理模式。傾向于市場化程度較低的模式，認為政府應當加強內(nèi)部治理、外部監(jiān)管等方面，以確保公益性。李玲則認為，可以在一個部委里的不同部門設(shè)置決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)，既統(tǒng)一又互相制約、監(jiān)督。在同時加強和重視內(nèi)部和外部治理的同時，更加重視內(nèi)部治理，提高管理效能，其實質(zhì)是管辦的高度統(tǒng)一。有學者認為可以將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變成為民辦非營利性醫(yī)院，采用基金會資助的形式，由公益人士、民眾代表組成董事會，由董事會聘任院長管理醫(yī)院，同時監(jiān)督醫(yī)院的運營。李衛(wèi)平等以浙江省邵逸夫醫(yī)院為例，闡述了公益法人治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，如董事會決策的透明和公開；同時指出公立醫(yī)院向民辦非營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)變要求達到實行良好的社會治理或社區(qū)治理，否則，可能會有權(quán)力濫用現(xiàn)象發(fā)生或公益法人性質(zhì)向傳統(tǒng)的管理體制轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象出現(xiàn)。曹永福等指出，非營利性公立醫(yī)院也有盈利的動機，其收入也可用于生存與發(fā)展，于是，醫(yī)院的公益性實際上受到了挑戰(zhàn)。賈康等認為公私合作伙伴關(guān)系（PPP）的管理模式能夠有效提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理效率。公私合作是基于公立醫(yī)院與私立醫(yī)院二者之間的關(guān)系是合作伙伴而進行的改革，并不完全是出于競爭的目的。聯(lián)合國發(fā)展計劃署認為，公私合作伙伴關(guān)系是基于某個項目的基礎(chǔ)上，政府、營利性組織和非營利性組織三方形成的合作關(guān)系。PPP管理模式有幾種選擇方式，如針對服務可以用外包的方式，對基礎(chǔ)設(shè)施可以用租賃、特許經(jīng)營和出售等方式。管辦分離是目前我國公立醫(yī)院改革的一種趨勢，李文敏的研究以無錫和上海公立醫(yī)院為例，通過典型個案分析證實公立醫(yī)院管辦分離的模式能夠提高醫(yī)務人員素質(zhì)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，提高資金運營效率，但是此研究是單個醫(yī)院的前后比較，而沒有進行橫向比較，因此，需要開展具有嚴格的研究設(shè)計和調(diào)查方法的研究來證實管辦分離的效果。另外，醫(yī)院首先是醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者，因此，不論何種改革，均需要保證醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，但是，目前關(guān)于改革前后醫(yī)療服務質(zhì)量變化研究甚少。再者，我國將公立醫(yī)院定位為公益性事業(yè)單位，那么，如何保證公立醫(yī)院的公益性，目前大多數(shù)的文章還只是限于理論研究，關(guān)于不同的籌資模式、不同的收入分配模式、監(jiān)管和績效評估模式等對服務質(zhì)量和衛(wèi)生支出的影響還尚待研究。

2我國公立醫(yī)院運營機制研究

公立醫(yī)院的主要收入來源為政府對醫(yī)院的財政撥款和醫(yī)院自身的業(yè)務收入。政府的財政投入主要包括專項投入房屋基建和大型醫(yī)療設(shè)備維護費和經(jīng)常性投入如按床位數(shù)量補助的醫(yī)療服務虧損。從2003年開始，政府的財政撥款占醫(yī)院總收入的比例保持在一個較恒定的水平（7%～8%），低于世界平均水平。很多學者指出，政府投入占醫(yī)院總收入水平較低，應當加大政府對公立醫(yī)院的財政投入。據(jù)李玲教授等學者估測，我國政府對公立醫(yī)院投入的適宜量應占公立醫(yī)院總收入的20%左右。金春林指出，現(xiàn)行的政府財政衛(wèi)生投入不但投入水平低，方向和方式亦不合理，無法進行效率評估，造成財政資金使用效率地下。但是，趙大海認為，我國公立醫(yī)院目前收支結(jié)余已實現(xiàn)平衡，且略有盈余，不適宜盲目增加財政投入，但同時指出，如果取消藥品加成，政府的財政投入應調(diào)整到10%左右。政府對公立醫(yī)院補償機制的方向是房屋基建、大型醫(yī)療設(shè)備和人員收入3方面的投入。同時，政府還要將投入重點放在具有正的外部性的公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品，即社會效益較高的服務或項目上。應改變過去按床位數(shù)的投入計算方式，制定與工作量、資源利用效率相關(guān)聯(lián)的投入新機制。政府投入的方式目前主要是通過醫(yī)保購買服務的方式進入醫(yī)院，也即間接方式進行投入。醫(yī)院通過提供服務來獲取醫(yī)務人員的工資，若服務成本越高，獲得的補償就越多。因此，可以考慮將政府投入與醫(yī)保資金合并按直接投入方式對醫(yī)院進行補償。目前，公立醫(yī)院業(yè)務收入主要分為醫(yī)療服務收入和藥品收入兩部分。藥品收入占到醫(yī)院總收入的50%以上，印證了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。為了促進醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及性，確保公立醫(yī)院的公益性，我國很多公立醫(yī)院試行“醫(yī)藥分離”，比如藥房托管和藥品管理中心模式，以期切斷醫(yī)生與藥品的利益關(guān)聯(lián)，減輕患者的負擔。但是，劉小魯指出，醫(yī)藥分離不會改善患者的福利狀況，反而會在醫(yī)療服務價格管制的基礎(chǔ)上造成新的社會福利損失。醫(yī)藥分離并沒有實質(zhì)性地降低醫(yī)療總費用，因為，醫(yī)藥分離下，以藥養(yǎng)醫(yī)將向以械養(yǎng)醫(yī)，以檢查化驗項目養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變。取消藥品加成也是消除以藥養(yǎng)醫(yī)的一種可能選擇，但是，在我國政府財政能力有限且重點在發(fā)展經(jīng)濟的大背景下，將藥品收入的降低由政府來補償，不可能也不現(xiàn)實。在此情況下，我們要確保醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，那么，一種可能的途徑是在取消藥品加成的前提下，改善醫(yī)療服務價格體制，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務人員的勞動技術(shù)價值，消除他們對藥品的依賴。醫(yī)療服務價格要根據(jù)醫(yī)療服務的社會平均成本來測算，因此首先應該研究并制定公立醫(yī)院成本核算系統(tǒng)，對公立醫(yī)院的服務項目進行成本核算，在政府財政能力允許范圍內(nèi)，適當對服務項目進行補償，并大力發(fā)展醫(yī)療保障體系，加大對醫(yī)療服務項目的補償，確保服務的公平性和可及性。從支付者角度來講，業(yè)務收入可分為醫(yī)保收入和現(xiàn)金收入。由于非完美供方和需方的委托-關(guān)系，以及信息不對稱，供方有開大處方和大檢查的道德風險。因此，要發(fā)揮醫(yī)保控費機制的作用，需要對支付方式進行改革，如于德志提出可以按照門診和住院兩種服務類別采取不同的支付方式，對住院患者開展按病種付費，而對門診患者則是按人頭付費或采用總額預算制。關(guān)于補償方式，王虎峰認為應當補供方和補需方并重，通過補供方可以讓公立醫(yī)院為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價廉的服務；而通過補需方以實現(xiàn)醫(yī)療籌資公平性，從而逐步提升衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的公平性。他同時指出，第三方付費方式缺乏對醫(yī)方道德風險的有效控制，信息不對稱是此問題的核心。因此，透明、公開的公立醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠大幅提高信息化程度和管理效能，并同時提高患者參與度和知情度，降低信息不對稱，便于監(jiān)管者和患者進行評價和監(jiān)督，從而有效降低成本和提高效率。例如，目前許多醫(yī)院開展的醫(yī)療臨床路徑系統(tǒng)中會詳細制定治療該病種所必需的診療流程，檢查、用藥、費用等項目一目了然，在一定程度上避免了過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療等現(xiàn)象。關(guān)于公立醫(yī)院的支付方式，很多學者支持對公立醫(yī)院實施收支兩條線，但是曹永福等提出，由政府財政兜底的方法，雖然在一定程度上能夠消除公立醫(yī)院盈利以及規(guī)模發(fā)展的動機，但是，此種支付方式照樣會帶來巨大的財政壓力，使得醫(yī)療機構(gòu)成為一種行政式事業(yè)單位，導致醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員積極性低下、體制效率低下等諸多問題。此外，還有學者擔憂收支兩條線會對醫(yī)療服務質(zhì)量產(chǎn)生影響，王虎峰認為，收支兩條線只能在短期內(nèi)緩解一些問題，卻不能根本解決問題。

總之，在進行公立醫(yī)院的改革探索中，我們可借鑒新加坡等一些國家的改革方法，逐步推行，循序漸進，在改革實施前要做好充分的調(diào)查研究，了解實施過程中可能的障礙，準備好實施中所需的必要條件。然后對不同的改革模式進行橫向比較，優(yōu)化改革方案。在此基礎(chǔ)上，各省市在充分考慮地域、經(jīng)濟、文化差異的基礎(chǔ)上，選擇適合自己的改革方案。

作者:趙霞魯曉杰黃曉光單位:天津大學管理與經(jīng)濟學部南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院