保險理賠困境解決策略分析論文

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摘要：對于保險服務而言，最為引人關注的是理賠問題。在眾多保戶心中，對保險存在“投保容易，理賠難”的印象，嚴重影響了保險業(yè)的健康發(fā)展。筆者擬從保險公司、客戶、保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、外部環(huán)境等角度入手，逐一分析不同因素對保險理賠的影響，并在此基礎之上，提出了對應的解決措施，以期望對保險理論與實踐有所裨益。

關鍵詞：保險理賠思考

一、導致保險理賠困難的原因分析

1保險公司角度

多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務前期相關環(huán)節(jié)的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機構銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機構人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。

保險公司理賠人員業(yè)務水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏。現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。

2客戶角度

從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。

3保險監(jiān)管角度

保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強調了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導下，保險監(jiān)管機構重視對市場主體進入市場門檻的把關，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。

保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務監(jiān)管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務人員的一面之詞，助長了誤導之風。

4保險行業(yè)協(xié)會角度

一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關的服務；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應的獎懲機制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。

5外部環(huán)境角度

保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，亟待對相關法律作進一步的修改和完善。

由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。

由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之處，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。

1保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。理賠工作真正做好的標準是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續(xù)讓客戶感到服務的周到，做到“主動、迅速、準確、合理”，以“優(yōu)質的服務，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：

樹立以客戶為導向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務理念，并具體落實到業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。

完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標準，提升人素質，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發(fā)達國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機構的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強現(xiàn)有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業(yè)務、服務等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務能力。

健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規(guī)程，實行經(jīng)理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優(yōu)劣。

2客戶應注意的問題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。廣大保戶要進一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。

注意投保環(huán)節(jié)的問題。客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，并核實是否與業(yè)務員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。

客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業(yè)務人員及時向保險公司報案，并在業(yè)務人員的協(xié)助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。另外，保險客戶要不斷增強法律維權意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。

3保險監(jiān)管部門應采取的措施

轉變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結合我國保險業(yè)實際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務上來，其中要加強對保險投訴的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業(yè)的跨越式發(fā)展。

提高保險監(jiān)管的透明度。當前，只有保險監(jiān)管部門有能力和資源對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務人員一面之詞的現(xiàn)狀。

4保險行業(yè)協(xié)會方面

加強保險行業(yè)協(xié)會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結構、提高人員素質；明確和完善協(xié)會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協(xié)會信息化、網(wǎng)絡化建設等等。通過加強自身建設，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機構充分認識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。

協(xié)調與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機構，所以應充分的與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機制，一方面，可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護市場秩序，協(xié)調相互關系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。

5外部環(huán)境的培育

加強法制建設，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要。法律工作者應加快對保險理賠相關法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強對保險業(yè)發(fā)達國家相關法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準確預測隨著保險業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風險的有力武器。然而執(zhí)法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險理賠難的現(xiàn)狀，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。

加快保險中介機構的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的進一步發(fā)展，保險中介機構將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經(jīng)紀人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應大力發(fā)展保險經(jīng)紀人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續(xù)。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經(jīng)紀人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。公務員之家

充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當前，我們社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預；或者通過獨立的資信評估機構采用一定的評估標準對保險公司的資信狀況進行評級，這種結果雖然不具有強制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監(jiān)管機構提供監(jiān)管依據(jù)。

參考文獻：

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