我國重疾險研究論文

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【摘要】重疾險定義的出臺是我國第一個行業規范性操作指南，它不僅有利于消費者深入了解重大疾病險產品，也有利于我國積累重疾保險的經驗數據，更能使罹患重大疾病的被保險人得到保險保障和人道關懷，對發展我國保險事業具有積極的意義。

【關鍵詞】重疾險重疾險定義重疾險保障功能

2007年4月3日，中國保險行業協會在北京召開新聞會，引起廣泛關注和諸多爭議的重大疾病保險的疾病定義終于敲定,從4月3日起,中國保險行業開始執行統一的重大疾病保險疾病定義及《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，這是我國針對重大疾病保險建立的第一個行業規范性操作指南。至此,我國成為英國﹑新加坡﹑馬來西亞后第四個制訂并使用行業統一重疾定義的國家。

一、重疾險的起源

重疾險是重大疾病險的簡稱,1983年在南非問世,其根本宗旨是為了給疾情嚴重,花費巨大的疾病治療提供經濟支持，最先由外科醫生馬里優斯·巴納德提出,起因是當他看到許多病人在實施了心臟移植手術或其他重大手術被救活后,卻因承擔大量債務使生活陷入困境,因而無力維持后續康復治療而再度面臨生命危險,隨后他與南非一家保險公司合伙開發了重疾保險，此后重大疾病保險被陸續引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區,并得到迅速發展。

重大疾病險對于那些社會保障體系還不完善的國家顯得尤為重要,它不僅能夠幫助被保險人支付高昂的重疾治療費用,即使是在社會治療體系比較成熟完善的國家,重大疾病保險對社會醫療保險保障也可起到很好的補充作用,因而逐步得到廣泛認可和肯定,市場潛力巨大。

二、我國重疾險定義的出臺

1995年,我國內地引入重大疾病保險，隨著其保障范圍逐漸擴大,保障功能日趨完美,已發展成為人身保險市場上重要的保障型產品，但隨后實施過程中問題也逐漸顯露出來,其原因是大多國內保險公司對產品的設計都是“各自為政”,而對于賠付標準和原則大部分移植的是國外數據,造成重疾險產品定義混亂,訂立賠付標準不符合我國臨床醫學標準,并由此引發一系列爭議，如2006年2月,深圳6名重疾險投保人以“沒有履行如實告知義務”為由告狀某知名保險公司,要求撤銷合同,全額退保,引起消費者對保險行業的信用危機,不久之后又有25名投保人再次狀告該保險公司,集體要求退保，由此,制定統一的重疾險行業標準已勢在必行。

為了保證重大疾病保險中的疾病定義與醫學發展緊密銜接.減少各保險公司獨自操作帶來的爭議,也為了便于消費者比較和選擇該險種,2006年4月,中國保險行業協會專門成立了重大疾病定義辦公室，經過了一年的努力,2007年4月3日，中國醫師協會和中國保險行業協會正式對外公布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱《規范》）。《規范》要求，各保險公司啟用行業統一的重大疾病定義，按行業相關規定開發和管理重疾險產品，并要求8月1日后市場銷售的所有重疾險產品必須遵照新定義使用行業統一的重疾定義。一方面，有利于消費者深入了解重大疾病保險產品，保護消費者權益；另一方面，有利于我國自行積累重大疾病保險的經驗數據，著手解決長期困擾我國健康保險發展的數據難題，促進重疾險產品健康發展。

三、制定重疾險定義必須考慮的因素

保險合同關于重疾險的定義與定價基礎是相對等的,保險公司必須對重大疾病作出明確規定,才可能在發生保險理賠時,保持保險公司與客戶之間具有公平一致的判定標準,從而才能真正保障被保險人利益,最大程度維護保險人的誠信。因此，規定重疾險定義必須考慮的因素有:

1﹑重大疾病定義必須依據現代醫學的科學定義。重大疾病保險所定義的“重疾”指的是嚴重的、可能造成死亡的、顯著加速生存者提前死亡的,直接影響生存工作能力和生活能力的疾病,這些疾病可能導致死亡,或在死亡之前的某個生理過程中體現，因此,重大疾病保險和健康險有本質區別,這是重疾險設計初衷。

2﹑重疾險是以經濟救助為宗旨。重疾險的目的是幫助那些因罹患重大疾病而使經濟陷入困境或無力支付后續治療費用的病人支付高昂的重疾治療費用,使他們得到充分的治療,獲得生存下去的希望。

3﹑重大疾病的定價基礎。重大疾病的定價基礎是重大疾病的風險發生率,而該風險發生率的確定必須與合同中規定的重大疾病的定義及其限定條件相對應,必須客觀、明確，避免主觀性的模糊概念并具有明確的可操作性。重疾險風險發生率的確定是對符合重疾定義及其限定條件的重大病疾的實際賠付的長期數理統計和科學計算而得到。

4﹑便于消費者準確了解產品。我國重大疾病保險是在起步階段,但其產品形態和保障功能與國外重疾險發展成熟國家非常相似,它包括重疾險所涵蓋的重疾定義，重疾種類和限定范圍,使重疾險中疾病定義與醫學發展緊密銜接,減少了保險公司獨自操作帶來的差異,便于消費者準確深入了解該產品,使得重大疾病保險在我國逐步得到人們的認可和肯定。

四、重疾險定義及保險功能

1、重疾險定義。重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發生保險合同約定的疾病,并達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時,給付保險金的健康保險產品，其目的是為病情嚴重、藥費巨大的疾病治療提供經濟支持。重大疾病保險產品是健康保險中疾病保險產品的一種,該保險產品只有在被保險人發生符合重疾險定義的風險事故時,保險人才履行給付保險金義務。重疾險所承保的必須是真正“重大的”、能夠明顯地影響壽命和生活方式的疾病。這也是為什么在“重大”疾病定義中加入了一些限定條件，甚至除外責任。例如在臨床醫學中，一系列的癥狀和檢查結果如果符合某種疾病的診斷標準就可做出臨床診斷，但是，某種疾病處于不同的階段，其對整個身體的影響可能截然不同。如部分原位癌，雖然也稱為“癌”，但它的治療和預后與其他階段的惡性腫瘤大為不同，大部分均可臨床治愈，必須能真正體現重大疾病保險的宗旨與意圖，合同中的重大疾病必然不同于臨床的診斷，必須能真正體現重大疾病保險的“重大”，被保險人因此而得到的補償才是合理的、公平的、有依據的。

2、重疾險保障條件。重疾險保障的“重大疾病”要滿足兩個條件:一是治療藥費巨大,此疾病需要進行較為復雜的藥物或手術治療,需要患者支付高昂的醫療費用;二是病情嚴重,會在較長一段時間內影響到患者及其家庭正常的工作與生活。