道德觀察范文

導(dǎo)語：如何才能寫好一篇道德觀察，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

道德觀察 河南省濮陽市中原油田 河南濮陽中原油田井下小學(xué)五一班 張戈 所謂“道德”，字典上的解釋是“社會(huì)意識(shí)形態(tài)之一，是人們共同生活及行為的準(zhǔn)則和規(guī)范道德通過社會(huì)的或一定階段的輿論對社會(huì)生活起約束作用。”但從我個(gè)人的觀點(diǎn)來看，“道德”就是指人們的品質(zhì)、品格、素質(zhì)和修養(yǎng)。依我看現(xiàn)在社會(huì)上許多人就缺乏這種“道德”，而這種“道德”也就是我們最熟悉的“雷鋒精神”。以前我從報(bào)紙上看了一條消息，標(biāo)題特別醒目，上面寫著：雷鋒出國了？！我心里一驚，又接著往下看，越看越慚愧，因?yàn)樯厦鎸懥酥袊撕屯鈬说谋容^：很多外國人天天做好事，可有些中國人天天干壞事，不講誠信很自私。難道中國人真的把“雷鋒精神”丟了嗎？

不講道德的人和事情在日常生活中屢見不鮮，就連我們班也存在，我們班的同學(xué)正如老師說的那樣，像個(gè)炮筒子，一點(diǎn)就燃。所以我們班同學(xué)經(jīng)常會(huì)因?yàn)橐恍╇u毛蒜皮的小事而打架。這時(shí)，有些同學(xué)就好言勸架，有些同學(xué)則裝著沒看見，只顧干自己的事。這不就是一個(gè)很鮮明的對比嗎？

有一次，一個(gè)朋友給我講了兩個(gè)故事。一個(gè)故事講的是：一天晚上，一輛出租車停在酒店門口，司機(jī)剛準(zhǔn)備開車回家，突然從旁邊沖出幾個(gè)醉漢要乘車，他不肯，幾個(gè)醉漢便要告他拒載乘客，他沒有辦法只好拉上他們走了。剛走到半路，一個(gè)乘客突然伸出一把亮晶晶的匕首，要司機(jī)交出錢來，司機(jī)一點(diǎn)兒也不怕，與他們博斗起來。路上圍了好多行人，可沒一個(gè)人幫這位司機(jī)。最后他被捅成了重傷，這幾個(gè)兇手也逃跑了。第二個(gè)故事講的是：一天，一個(gè)阿姨在逛街時(shí)包被幾個(gè)歹徒搶了，她大聲呼救，可是行人很多卻沒一個(gè)幫她的，只有一個(gè)理發(fā)理正在給客人理發(fā)，聽見喊聲就立刻沖出去與歹徒搏斗。最后歹徒砍傷了理發(fā)師的胳膊跑了。后來當(dāng)記者采訪理發(fā)師時(shí)他坦然地對記者說他不后悔做這件事。現(xiàn)在是法制社會(huì)，但有些人為了錢財(cái)早已把中華民族五千年來的優(yōu)秀傳統(tǒng)美德置于腦后，不惜鋌而走險(xiǎn)，也使人的素質(zhì)下降，不講道德。

“雷鋒精神”源泉于中國，勤勞勇敢、誠實(shí)守信、樂于助人、尊老愛幼等很多美德是我們中國幾千年來流傳下來的，是我們的精神財(cái)富，我相信經(jīng)過我們的努力，“雷鋒精神”一定會(huì)回到我們身邊，我們?nèi)巳硕际腔钪睦卒h！ 指導(dǎo)教師：袁海霞

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篇2

【關(guān)鍵詞】經(jīng)口氣管插管；延期拔管；有效；呼吸道管理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.047

2008年1月-2010年8月，筆者對123例經(jīng)口氣管插管延期拔管患者實(shí)施有效地呼吸道管理，取得理想的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組經(jīng)口氣管插管延期拔管患者共123例，分別系腦外傷和心外科術(shù)后返ICU集中治療和護(hù)理的重癥患者，其中男74列，女49例，年齡13~73歲，平均43歲。經(jīng)氣管鏡沖洗吸痰21例，術(shù)后4~7 d延期拔管60例，術(shù)后8~14 d延期拔管57列，術(shù)后14~60 d延期拔管6例。

1.2方法

1.2.1呼吸道吸痰操作方法要點(diǎn)

1.2.1.1心理護(hù)理經(jīng)口氣管插管使用呼吸機(jī)患者的心理極度緊張、焦慮、恐懼、絕望，甚至有瀕死感，又因插管所限無法正常交流，護(hù)士要用和善的面容，通過辨別口形及寫好的卡片等方式耐心與患者交流，給其安慰和必要的解釋，穩(wěn)定其情緒，增強(qiáng)其治療信心[1]。

1.2.1.2吸痰時(shí)嚴(yán)格按無菌要求操作，戴無菌手套，保護(hù)患者和護(hù)士不被污染[2]。

1.2.1.3妥善固定先用強(qiáng)力膠布纏繞口插管2~3周后“8”字黏貼于面頰，左右各一，再用寸帶固定氣管插管，固定時(shí)松緊要適度，如過緊可造成人為的氣道梗阻，過松則起不到固定的作用。小嬰兒和煩躁的患者要用約束帶約束四肢，防止因躁動(dòng)將氣管插管拔出。

1.2.1.4吸痰(1)一手用彎止血鉗夾擰干的生理鹽水棉球放入口腔內(nèi)保護(hù)口腔黏膜，另一手拿負(fù)壓吸痰管沿棉球的方向充分吸引口腔內(nèi)分泌物和唾液，邊保護(hù)邊吸引，能有效避免和減少負(fù)壓吸引導(dǎo)致的口腔黏膜破損和口腔黏膜潰瘍。(2)為患者翻身前和進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰前先進(jìn)行口腔內(nèi)和囊上分泌物的吸引，能防止氣管內(nèi)吸痰時(shí)氣管因痙攣引起分泌物隱匿性誤吸，大大減少肺內(nèi)感染的機(jī)會(huì)[3]。(3)纖支鏡沖洗吸痰。當(dāng)氣管內(nèi)分泌物粘稠不易咳出，單純吸痰往往不徹底，易出現(xiàn)呼吸道感染，甚至引起全身感染，危及生命[4]。遇患者痰液多粘稠不易吸出，給予纖維支氣管鏡沖洗吸痰，能在直視下快速吸出氣管、左右主支氣管內(nèi)分泌物，損傷小，能明顯改善患者通氣功能。

1.2.1.5臥位在病情許可情況下，翻身后為患者取左側(cè)或右側(cè)臥位，保持口角于盡量低位，有利于口腔內(nèi)分泌物和唾液的引流，保持口腔清潔和干燥，防止醫(yī)源性誤吸導(dǎo)致肺內(nèi)感染。吸痰前、中、后期都要用簡易呼吸囊膨肺給氧，吸痰前期膨肺可增加氧的儲(chǔ)備，吸痰中、后期膨肺可改善缺氧，促進(jìn)肺泡膨脹[5]。

1.2.1.6吸痰管一次性使用(吸過口腔內(nèi)分泌物的吸痰管不能再吸氣管內(nèi)痰液，而吸過氣管內(nèi)分泌物的吸痰管可再吸口鼻腔內(nèi)分泌物)，防止交叉感染。選擇吸痰管質(zhì)地不要過硬，直徑為氣管插管直徑的1/2，有端孔和側(cè)孔。

1.2.1.7吸痰前給患者翻身叩背，物理治療儀震動(dòng)排痰，有利于痰液松動(dòng)，易于排出。

1.2.1.8氣道濕化防止分泌物粘稠及形成痰痂。分泌物較粘稠時(shí)吸痰前給予霧化吸入，向氣管內(nèi)注入0.45%氣道濕化液，成人注入3~5 ml，兒童注入1~2 ml，注水時(shí)注意固定針頭，以免針頭脫落入氣道，引起意外。

1.2.1.9呼吸機(jī)螺紋管的護(hù)理(1)吸痰時(shí)將螺紋管和口插管分離后將螺紋管接口端抬高，使管內(nèi)冷凝水流入冷凝杯，避免冷凝水逆流增加肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)。(2)更換臥位時(shí)保持呼吸機(jī)螺紋管始終由近及遠(yuǎn)由高到低位，防止冷凝水倒流。

1.2.1.10口腔護(hù)理 每日給予口腔護(hù)理1~2次。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)需松解固定口插管的膠布和寸帶，以便暫時(shí)解除局部壓迫，觀察口腔黏膜有無破損和潰瘍，并給予及時(shí)處理。膠布和寸帶遇污染需更換。

1.2.2呼吸道管理要點(diǎn)

1.2.2.1監(jiān)護(hù)室嚴(yán)格消毒隔離，限制人員流動(dòng)，實(shí)行無陪護(hù)管理制度。

1.2.2.2強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在檢查操作和護(hù)理前后洗手和消毒手。

1.2.2.3保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠，不宜排出[6]。

1.2.2.4經(jīng)口插管要快速準(zhǔn)確，嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，盡量避免氣道的機(jī)械性損傷。

1.2.2.5保持呼吸機(jī)回路的清潔，呼吸機(jī)設(shè)備專人管理，定期消毒備用。長期住院患者每周更換管路及相關(guān)配件，有污染隨時(shí)更換。

1.2.2.6半臥位30°~45°，機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物返流較常見，尤其處平臥位放置鼻胃管或胃中含有大量內(nèi)容物時(shí)，因此，宜處半臥位。

1.2.2.7避免胃擴(kuò)張，控制胃液返流，一次少進(jìn)食，盡快拔出鼻胃管。

1.2.2.8加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身排背吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。

1.2.2.9口腔潰瘍較重時(shí)遵醫(yī)囑給予制霉菌素棉球定時(shí)擦洗口腔，促進(jìn)潰瘍愈合。

1.2.2.10經(jīng)上述措施口腔潰瘍?nèi)圆荒芎棉D(zhuǎn)，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行鼻插管或氣管切開方式連接呼吸機(jī)輔助呼吸。

2體會(huì)

通過對123例經(jīng)口氣管插管延期拔管實(shí)施有效地呼吸道管理，積極克服了墜積性肺炎、肺不張及由痰液堵塞導(dǎo)致的窒息、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。有效地呼吸道管理能使患者順利度過危險(xiǎn)期，為患者的救治和康復(fù)贏得機(jī)會(huì)，對降低病死率、提高治愈率至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

[1] 黎小霞，張美芬，盧雪亮，等.急性頸髓損傷患者的預(yù)見性護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(2)：321.

[2] 郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：99.

[3] 向艷君，賽冬紅.護(hù)士對氣管插管氣囊管理相關(guān)知識(shí)掌握程度的調(diào)查分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(21)：2512-2515.

[4] 趙偉英.燒傷導(dǎo)致呼吸道梗阻患者的循證護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2006，6(7)：453-455.

[5] 郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：99.

篇3

急性中毒患者占急診搶救的15%～20%，在基層醫(yī)療單位高達(dá)25%～50%，仍以急性有機(jī)磷中毒（AOPP）占首位，且近年呈上升趨勢[1]。我科自2005年以來，實(shí)施經(jīng)氣管導(dǎo)管插管洗胃，成功搶救重度有機(jī)磷中毒28例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 28例均為口服有機(jī)磷中毒病例，其中口服“1605”1例，甲拌磷2例，萬靈殺蟲劑7例，氨基甲酸酯類3例，其他有機(jī)磷2例；11例進(jìn)入搶救室時(shí)呼吸、心跳已停止，但時(shí)間少于5 min，僅呼吸停止但有心跳2例，其余15例均為深昏迷、呼吸衰竭、呼吸微弱。28例均先行氣管插管人工呼吸后插管洗胃。

1．2 方法 ①立即氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)胸外心臟按壓，靜脈應(yīng)用大劑量阿托品及其他搶救及復(fù)蘇藥物，同時(shí)行經(jīng)氣管導(dǎo)管插管洗胃；②經(jīng)氣管導(dǎo)管插管洗胃方法：氣管插管連接呼吸機(jī)后，保持頭后仰位，術(shù)者左手持喉鏡，將喉鏡竅片從口腔右側(cè)插入，將舌及氣管導(dǎo)管向上抬舉，暴露咽部及食道口，右手取粗的氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑9．0以上）內(nèi)放導(dǎo)絲，插入食道口將導(dǎo)絲拔除，將胃管涂石蠟油經(jīng)氣管導(dǎo)管插入胃內(nèi)，一般插入45～55 cm，用聽診器于劍突處聽到明顯氣過水聲，證實(shí)胃管在胃內(nèi)，再退出氣管導(dǎo)管（用剪刀縱行剪開引導(dǎo)管即可去除），按常規(guī)固定胃管，插管成功；③氣道與食道的管理：在洗胃時(shí)，氣囊內(nèi)壓力要較僅做氣管插管時(shí)壓力稍大，防止洗胃液嗆入氣管內(nèi)，待洗胃結(jié)束后，吸凈口腔內(nèi)分泌物，減小氣囊壓力。

2 結(jié)果

28例病例均順利洗胃，經(jīng)綜合搶救措施后在急診搶救室內(nèi)死亡1例，存活27例。

3 討論

臨床實(shí)踐證明，AOPP后，毒物理化性質(zhì)、胃部情況及患者精神、生理狀態(tài)等，對毒物吸收均有較大影響，通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃內(nèi)持續(xù)存在。故主張不論服毒時(shí)間長短，盡可能及早徹底洗胃；對重癥患者，如呼吸停止及循環(huán)衰竭的患者，可心肺復(fù)蘇的同時(shí)，行氣管插管輔助呼吸，再立即插管洗胃；必要時(shí)，留置胃管4～6 h，洗胃1～2次[2]。而能否順利插管洗胃則是搶救成功的前提和關(guān)鍵。常規(guī)胃管放置方法需借助患者的吞咽動(dòng)作送管，昏迷和已行氣管插管者胃管置入比較困難，采用氣管導(dǎo)管引導(dǎo)胃管插入，方便、實(shí)用、安全、有效，因此，進(jìn)行氣管插管連接呼吸機(jī)與放置胃管洗胃是搶救重度有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭的有效手段和可實(shí)施步驟，只要操作輕柔是很容易實(shí)行的。

參考文獻(xiàn)

1 史繼學(xué)，吳興貴，劉慶懷，等．經(jīng)皮擴(kuò)張氣管置管術(shù)在急性有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸肌麻痹患者中的應(yīng)用．中華急救醫(yī)學(xué)，2005，25（10）：764．

篇4

關(guān)鍵詞 淚道沖洗

淚道沖洗是將生理鹽水或藥物注入淚道，以便了解淚道暢通情況，臨床上用于慢性淚囊炎、新生兒淚囊炎的治療，內(nèi)、外眼科手術(shù)前、淚囊摘除前的清潔，同時(shí)也用于淚道探通及淚道激光手術(shù)前判斷阻塞部位，淚道手術(shù)后清除淚囊積存的分泌物或清除吻合術(shù)積血或滲出物。

雖然它是眼科護(hù)士必須掌握的基本技術(shù)操作，但要在實(shí)際操作中護(hù)士必須要有高度的責(zé)任心和準(zhǔn)確判斷淚道是否通暢、有無炎癥、分泌物的性質(zhì)、淚道是否狹窄、是否堵塞等的能力。并為日后治療淚道疾病給臨床提供重要依據(jù)。

①準(zhǔn)備物品及藥品:無菌彎盤、受水器、淚點(diǎn)擴(kuò)張器、5ml注射器或10ml注射器、沖洗針頭、無菌棉球、0.9%生理鹽水，慶大霉素，地塞米松，倍諾喜眼藥水（表面麻醉劑），氯霉素眼藥水，紅霉素眼膏。②操作前的心理護(hù)理:淚道沖洗常引起患者緊張、恐懼心理，因此操作前護(hù)士應(yīng)耐心地給患者做好解釋工作，以消除患者緊張情緒，取得患者更好的合作。③眼滴表面麻醉劑（倍諾喜）1滴，對患有慢性淚囊炎的患者滴藥前:護(hù)士應(yīng)先用左手拇指順淚道擠壓至內(nèi)眥部，使淚囊分泌物盡量排出，將分泌物拭凈，然后距睫毛20cm左右滴藥，防止交叉感染。④淚點(diǎn)狹小者，先用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn)再?zèng)_洗，如肉眼看不清時(shí)，可在裂隙燈下操作。⑤操作前應(yīng)試沖洗針頭確定是否通暢，避免在沖洗過程中因針頭阻塞而造成的副損傷或誤認(rèn)為阻塞。⑥下淚點(diǎn)閉鎖者，可從上淚點(diǎn)進(jìn)行試沖洗。⑦對于慢性淚囊炎、較肥胖新生兒淚囊炎，操作時(shí)應(yīng)格外小心。由于長期慢性炎癥的刺激，淚小點(diǎn)周圍紅腫、結(jié)膜破潰，易引起淚小點(diǎn)撕裂，應(yīng)備加謹(jǐn)慎。⑧對不配合的患者應(yīng)先固定頭部再?zèng)_洗，而且損傷要準(zhǔn)確，以免損傷角膜及周圍組織。⑨如用0.9%生理鹽水加慶大霉素沖洗時(shí)，應(yīng)用10ml注射器稀釋，注意藥物濃度，不宜過大，以免刺激淚小點(diǎn)周圍的組織充血，患者自感異物摩擦疼痛。延誤治療時(shí)間。⑩沖洗時(shí)一定要注意無菌操作和力度的掌握，沖洗針頭應(yīng)垂直進(jìn)入淚小點(diǎn)約1.5～2mm，然后成90°注水，不得強(qiáng)行進(jìn)針，防止造成假道。[11]由于患兒不配合會(huì)給治療帶來不便，所以醫(yī)護(hù)人員在處置中要特別注意固定好患兒的頭部，防止因哭鬧造成的意外操作。推藥時(shí)應(yīng)將患兒抱起，頭朝上，避免藥液進(jìn)入呼吸道造成患兒嗆咳和窒息。[12]沖洗時(shí)的判斷：a.沖洗時(shí)患者自覺咽部有液體，則提示淚道通暢。b.沖洗時(shí)阻力大，患者自覺咽部有少量的液體，則表示鼻淚管狹窄。c.沖洗時(shí)，從下淚小點(diǎn)進(jìn)針，液體從原路返流則表示為下淚小管阻塞。d.沖洗時(shí)，從下淚小點(diǎn)進(jìn)針，液體從上淚小點(diǎn)噴射狀返流，患者咽部無液體，則表示為淚總管阻塞。e.沖洗時(shí)，從下淚小點(diǎn)進(jìn)針，液體從上淚小點(diǎn)呈漩渦狀返流并伴有膿性分泌物者，則提示為慢性淚囊炎。[13]操作完畢，滴氯霉素眼藥水1~2滴，詳細(xì)記錄沖洗的情況：如何進(jìn)針，有無阻力，沖洗液體流通情況，患者的感覺，有無分泌物，分泌物的性質(zhì)，沖洗后局部的反應(yīng)如何。[14]對于操作淚道，造成皮下腫脹者，應(yīng)停止沖洗，酌情給予抗生素藥物，24小時(shí)后熱敷，以免發(fā)生蜂窩組織炎。[15]用藥物沖洗時(shí)，由濃度引發(fā)淚小點(diǎn)周圍組織充血及破潰者，應(yīng)在操作完成后涂紅霉素眼膏，隔日再?zèng)_洗。[16]整理物品:a. 用0.9%生理鹽水沖洗針頭的分泌物，再浸泡，然后用蒸餾水沖洗后高壓滅菌。b. 為了防止交叉感染，受水器應(yīng)用單獨(dú)的容器浸泡（1∶[KG-*2]450洗消劑）。c．將處理后的淚小點(diǎn)擴(kuò)張器，用保護(hù)套裝好，高壓滅菌備用，避免與其他器械撞擊或摩擦，損傷器械的尖銳部分。[17]對于慢性淚囊炎治療時(shí)，沖洗液量要足，每次應(yīng)徹底沖洗。

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【關(guān)鍵詞】 纖維

摘要：目的：探討纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道的臨床價(jià)值。方法：對我院2001年4月至2004年9月經(jīng)氣管插管救治的125例呼吸衰竭患者資料作回顧性分析，對纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管與經(jīng)口喉鏡明視插管各自成功率、留管時(shí)間、氣管切開率、拔管率及患者的愈后情況進(jìn)行比較。結(jié)果：經(jīng)鼻插管59例共91次，成功率100%，經(jīng)口插管66例，成功率97.1%；留管時(shí)間：經(jīng)鼻插管組8.4±7.9d,經(jīng)口插管組3.0±1.8d（P＜0.01）；氣管切開率:經(jīng)鼻插管組15.3%,經(jīng)口插管組47.0%(P＜0.01)；拔管率：經(jīng)鼻插管組32.2%,經(jīng)口插管組15.2%（P＜0.05）；而兩組中的COPD哮喘、重癥肺炎患者的留管時(shí)間：經(jīng)鼻組8.4±5.5d、經(jīng)口組2.5±1.4d，氣管切開率：經(jīng)鼻組7.1%、經(jīng)口組43.5%，拔管率：經(jīng)鼻組46.4%、經(jīng)口組17.4%（P均＜0.01）,在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異均有顯著性。結(jié)論：纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管是成功率高、患者耐受性好、留管時(shí)間長、拔管率高、同時(shí)可避免或減少氣管切開率的氣管插管方法，尤其適合于有慢性肺部疾病的患者。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡；經(jīng)鼻氣管插管；呼吸衰竭

Analysis the Clinic Value of Nasal Trachea Cannula Under the Guidance of Fibrobronchoscope to Establish Artificial Airway

Abstract： Objective： To investigate the clinic value of nasal trachea cannula under the guidance of fibrobronchoscope to establish artificial airway. Method：Retrospectively analyses 125 cases respiratory failure patients remedied by tracheal intubation in our hospital from 2001-04 to 2004-09. Comparing achievement ratio, time of detained airtube,incision of trachea ratio, extubate ratio, and sufferers' post-recovery condition of nasal trachea cannula under the guidance of fibrobronchoscope and oral trachea cannula under the guidance of laryngeal endoscope. Result： Nasal trachea cannula 59 cases total 91 times ,achievement ratio 100%,oral trachea cannula 66 cases,achievement ratio 97.1%; time of detained airtube:the group of nasal trachea cannula 8.4±7.9d, the group of oral trachea cannula 3.0±1.8d（P＜0.01）; incision of trachea ratio: the group of nasal trachea cannula 15.3%, the group of oral trachea cannula 47.0%（P＜0.01）; extubate ratio: the group of nasal trachea cannula 32.2%, the group of oral trachea cannula 15.2%（P＜0.05）; Among two groups, the COPD, asthma, grave pneumonia sufferers' time of detained airtube: the group of nasal trachea cannula 8.4±5.5d, the group of oral trachea cannula 2.5±1.4d（P＜0.01）, incision of trachea ratio: the group of nasal trachea cannula 7.1%, the group of oral trachea cannula 43.5%（P＜0.01）, extubate ratio: the group of nasal trachea cannula 46.4%, the group of oral trachea cannula 17.4%（P＜0.01）. The difference is significance statistically. Conclusion： Nasal trachea cannula under the guidance of fibrobronchoscope is a high achievement ratio tracheal intubation method with better sufferer tolerance, longer time of detained airtube, higher extubate ratio, and which could avoid or reduce incision of trachea simultaneously, especially suit the chronic pulmonary disease patients.

Key words：Bronchofibroscope；Nasal trachea cannula；Respiratory failure

經(jīng)鼻或口氣管插管建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭的重要治療措施之一，選擇何種人工氣道應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件及患者臨床情況而定，為此、我們對我院2001年4月至2004年9月間所收住的纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管（以下簡稱經(jīng)鼻組）或經(jīng)口喉鏡明視插管（以下簡稱經(jīng)口組）建立人工氣道搶救的125例呼吸衰竭患者的臨床資料作回顧性分析，并就其各自留管時(shí)間、氣管切開率、拔管率、主要并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行對比分析，以探討纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料: 2001年4月至2004年9月間，在本院ICU行氣管插管機(jī)械通氣的急、慢性呼吸衰竭患者125例，其中經(jīng)鼻組59例，男27例，女22例，年齡66.1±16.1歲；經(jīng)口組66例，男48例，女18例，年齡58.9±19.7歲；兩組原發(fā)病分布，經(jīng)鼻組中慢性阻塞性肺疾病（COPD）20例、重癥哮喘5例、重癥肺炎3例、腦梗塞10例、腦出血5例、外傷3例、其它13例（包括：甲亢危象1例、頸椎骨析1例、重癥胰腺炎1例、腦炎1例、肝炎腦病1例、弱水1例、中暑1例、癌癥3例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例）；經(jīng)口組中COPD16例、哮喘3例、重癥肺炎4例、腦梗塞6例、腦出血15例、外傷10例、其它12例（包括：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例、腦脊髓炎1例、膽石癥2例、腸梗阻1例、蛇咬傷1例、不明原因昏迷1例、腦炎1例、心肌炎1例、癌癥2例）兩組原發(fā)病分布稍有不同。而經(jīng)鼻組的28例COPD、哮喘、重癥肺炎患者中男18例、女10例、平均年齡71.4±10.4歲；經(jīng)口組的23例COPD、哮喘、重癥肺炎患者中男16例、女7例、平均年齡67.3±15.8歲。

1.2 方法：所有病例在積極處理原發(fā)病的同時(shí)，均采用內(nèi)徑為6.5～8.0mm的一次性硅膠氣管插管，通過纖維支氣管鏡（OLYMPUS BF-P40型）經(jīng)鼻腔或喉鏡經(jīng)口建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣治療，并且嚴(yán)格掌握拔管指征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),率的比較采用卡方檢驗(yàn)或卡方確切概率檢驗(yàn)（Fishers檢驗(yàn)）進(jìn)行分析,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管91例次（包括有2例換管1次、9例換管2次、2例換管3次、1例換管6次），有6例是由經(jīng)口氣管插管改為經(jīng)鼻氣管插管（4例因堵管、2例因意外脫管），2例是因口插失敗后改用經(jīng)鼻氣管插管；89例次一次性成功(成功率97.8%),2例次因分泌物堵塞纖支鏡視野需重新插入，第二次成功率100%；留管時(shí)間1～45d，平均8.4±7.9d；轉(zhuǎn)為氣管切開9例占15.3%（9/59）；拔管19例占32.2%（19/59）；痊愈30例占50.8%（30/59）、死亡25例占42.4%（25/59）、帶管出院或轉(zhuǎn)院4例占6.8%（4/59）；其中COPD、哮喘、及重癥肺炎患者的留管時(shí)間平均8.4±5.5d,氣管切開率為7.1%(2/28),拔管率46.4%(13/28)。喉鏡明視經(jīng)口插管68例、成功66例、成功率97.1%；留管時(shí)間1～7d、平均3.0±1.8d；轉(zhuǎn)為氣管切開31例占47.0%（31/66）；拔管10例占15.2%(10/66)；痊愈26例占39.4%（26/66）、死亡18例占27.3%（18/66）、帶管出院或轉(zhuǎn)院22例占33.3%（22/66）；其中COPD、哮喘、重癥肺炎患者的留管時(shí)間2.5±1.4d,氣管切開率43.5%(10/23),拔管率17.4%(4/23),改為經(jīng)鼻插管5例占21.7%(5/23)。人工氣道并發(fā)癥：主要有痰堵、血痰、意外拔管、咽喉痛及聲嘶。其中經(jīng)鼻組：痰堵30例次占33.0%（30/91），血痰15例次占16.5%（15/91）,意外拔管5例次占5.5%（5/91）,咽喉痛4例占21.5%（4/19）,聲嘶7例占36.8%（7/19）；經(jīng)口組：痰堵8例次占12.1%（8/66）,血痰18例次占27.3%（18/66）,意外拔管13例次占19.7%（13/66）,咽喉痛3例占30.0%（3/10）,聲嘶1例占10.0%（1/10）。

2.2 兩組患者的性別、年齡、及原發(fā)病分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：其性別構(gòu)成差異無顯著性（X2=1.436、P=0.231＜0.05）；年齡：經(jīng)鼻組66.1±16.1歲較經(jīng)口組58.9±19.7歲大且差異有顯著性（t=2.240,P=0.027＜0.05）,疾病構(gòu)成略有不同（X2=13.430,P=0.037＜0.05）, 統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異,其中經(jīng)鼻組中COPD所占比例大,腦血管意外患者中以腦梗塞占比例較大,而經(jīng)口組中COPD比例相對小,腦血管意外者以腦出血所占比例大。而兩組中COPD、哮喘、重癥肺炎患者的年齡、性別及疾病構(gòu)成比差異無顯著性（其P值分別為0.279,0.691,0.740均>0.05），具有可比性。

2.3 兩組患者的氣管插管留管時(shí)間：經(jīng)鼻組8.4±7.9d較經(jīng)口組3.0±1.8d長且差異有極顯著性（t=5.140,p＜0.01）；氣管切開率：經(jīng)鼻組15.3%較經(jīng)口組47.0%低且差異有極顯著性（X2=14.40,p＜0.01）；拔管率：經(jīng)鼻組32.2%較經(jīng)口組15.2%高且差異有顯著性（X2=5.084,p=0.024＜0.05）；兩組病人愈后情況經(jīng)檢驗(yàn)差異有極顯著性（X2=13.537,p=0.001＜0.01）,其中經(jīng)鼻組治愈率相對較高、死亡率相近、但帶管出院率經(jīng)口組較高（多為病情惡化病人家屬放棄治療而出院）。

2.4 兩組中COPD、哮喘、重癥肺炎并發(fā)呼衰患者的留管時(shí)間：經(jīng)鼻組8.4±5.5d較經(jīng)口組2.5±1.4d長,差異有顯著性(t=5.456,p<0.01)；氣管切開率：經(jīng)鼻組7.1%(2/28)較經(jīng)口組43.5%(10/23)低,且差異有顯著性(X2=9.266,P=0.002)；拔管率:經(jīng)鼻組46.4%(13/28)較經(jīng)口組17.4%(4/23)高,且差異有顯著性(X2=10.435,P=0.005)；住院時(shí)間：經(jīng)鼻組16.0±16.6d與經(jīng)口組17.2±10.2d相近、差異無顯著性（t=0.307,p=0.760）；愈后情況：經(jīng)鼻組死亡10例、痊愈14例、自動(dòng)出院4例與經(jīng)口組死亡5例、痊愈10例、自動(dòng)出院8例，兩組經(jīng)檢驗(yàn)差異無顯著性（X2=3.207,P=0.201），提示兩組患者住院時(shí)間及愈后尚無差異。

2.5 兩組人工氣道留管期間并發(fā)癥：痰堵經(jīng)鼻組33.0%較經(jīng)口組的12.1%高且差異有顯著性（X2=9.061,p=0.003＜0.01）；血痰經(jīng)鼻組16.5%較經(jīng)口組的27.3%低，但兩者差異無顯著性（X2=2.682,p=0.101＜0.05）；經(jīng)鼻組意外拔管占5.5%較經(jīng)口組的19.7%低且差異有顯著性（X2=7.602,p=0.005＜0.01）。兩組拔管后并發(fā)癥：咽喉痛經(jīng)鼻組為21.5%較經(jīng)口組的30.0%低，但兩組差異無顯著性（p=0.665＜0.05）；聲嘶經(jīng)鼻組為36.8%較經(jīng)口組的10.0%發(fā)生率高，兩組尚差異無顯著性（p=0.201＜0.05）。

3 討論

機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭的重要措施，人工氣道的建立是有創(chuàng)通氣的先決條件，自1967年Murphy［1］報(bào)道應(yīng)用纖維膽道鏡引導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)后，1972年Taylor［2］報(bào)道了應(yīng)用纖維支氣管鏡（纖支鏡）引導(dǎo)氣管插管。纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)越性逐漸被人們所認(rèn)識(shí)并更多地被用來搶救呼衰的過程中［3］。本文結(jié)果顯示：盡管經(jīng)鼻組患者的年齡較經(jīng)口組大，且很多患者本身疾患所致肺功能損害較經(jīng)口組重，但經(jīng)鼻組患者的氣管導(dǎo)管留置時(shí)間相對長、氣管切開率低、拔管率高、治愈率高，兩組比較均差異有顯著性；留管期間并發(fā)癥痰堵以經(jīng)鼻組高，血痰及意外拔管則以經(jīng)鼻組低，且后者差異有顯著性，拔管后并發(fā)癥兩組比較差異性不大，提示經(jīng)鼻插管患者耐受性好，留管時(shí)間長，導(dǎo)管易固定，氣管損傷及并發(fā)癥少，能避免和減少氣管切開，顯示出纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管具有經(jīng)口插管無可比擬的優(yōu)越性。

通過實(shí)踐我們體會(huì)到纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作全過程在直視下進(jìn)行，解剖位置清晰，不必反復(fù)試插、創(chuàng)傷小、成功率高、為搶救贏得了時(shí)間,尤其是對于患者肥胖、短頸、頸面部骨折及術(shù)后而無鼻咽部疾患（如鼻咽癌、血管瘤、結(jié)構(gòu)異常畸形）之患者。②可在病人清醒局麻下進(jìn)行，并能對各種病理狀態(tài)下的危重患者成功施行插管術(shù)（煩躁者可應(yīng)用安定、咪唑安定等藥物鎮(zhèn)靜，心衰者可靜注嗎啡等。），更適合于危重癥的清醒患者，為病人的早期通氣創(chuàng)造了先決條件, 這對早期進(jìn)行呼吸機(jī)治療穩(wěn)定患者其他重要器官功能防止病情進(jìn)一步惡化非常有利。③病人易耐受，容易固定，不影響進(jìn)食，便于口腔護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥。④氣管導(dǎo)管為聚氯乙烯低壓導(dǎo)管，對粘膜刺激小，放置導(dǎo)管時(shí)間較長，本組留管最長45d，據(jù)報(bào)導(dǎo)國外最長115d，國內(nèi)最長放置220d［4］。⑤文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)纖支鏡應(yīng)用于氣管、支氣管吸痰灌洗對于危重患者能改善痰液引流、改善肺部通氣、降低氣道壓力、減少肺損傷且無任何并發(fā)癥［5］，故在插管同時(shí)可將深氣道內(nèi)分泌物充分吸出，利于氧合，并采用自制留痰裝置留取痰液標(biāo)本行痰培養(yǎng)以明確病原學(xué)診斷，為抗菌素的應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。⑥對留管時(shí)間長發(fā)生鼻粘膜潰瘍或出現(xiàn)痰堵時(shí)可再用纖支鏡引導(dǎo)于另一側(cè)重插、換管方便，使部分需長時(shí)間留管患者免于氣管切開，本組有14例施行了換管術(shù)，其中有1例COPD患者先后6次換管、最后成功脫機(jī)；對同一患者可反復(fù)多次進(jìn)行插管，特別適用于COPD等慢性反復(fù)發(fā)作性患者的搶救［6］。⑦操作中易于掌握插管深度，無需床邊胸片證實(shí)插管深度是否合適。

當(dāng)然纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管前期準(zhǔn)備較繁雜，技術(shù)條件要求相對較高，不適于現(xiàn)場或呼吸驟停的緊急搶救。文獻(xiàn)報(bào)道［7］：應(yīng)用“纖支鏡經(jīng)鼻置管法”多選擇COPD等清醒的慢性患者。本研究結(jié)果亦顯示COPD、哮喘及重癥肺炎患者應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管不但氣管切開率低、拔管率高、留管時(shí)間長，而且部分經(jīng)口插管不成功及經(jīng)口插管需行換管的患者，如病人家屬不同意氣管切的均可采用纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管處理。

可見纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管是成功率高、患者耐受性好、留管時(shí)間長、拔管率高、同時(shí)可避免或減少氣管切開率的氣管插管方法，尤其適合于有慢性肺部疾病的患者。

參考文獻(xiàn)：

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［3］胡尚基，姚天樵，朱惠娟．經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣在搶救慢性肺心病合并呼吸衰竭中的應(yīng)用［J］．北京醫(yī)學(xué)，1998，20（1）:13．

［4］鈕善福．機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立和管理［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志（增刊），1994,17(6):41.

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篇6

1 臨床資料

1.1　一般資料　52例患者中，男36例，女16例;年齡在27～78歲之間，平均46.3歲。消化性潰瘍33例，急性胃黏膜損害10例， 胃癌2例，食道靜脈曲張破裂7例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。經(jīng)治療護(hù)理全部治療。

1.2　相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)　上消化道出血定為以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血。本組52例患者均為該癥(注:未區(qū)別急性或慢性，大出血與中量或少量出血) 。

2 臨床觀察

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小；對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。

2.2 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血＞60ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時(shí)間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。

2.3 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察24h出入量。

2.4 觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。

3　護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理：患者入院后按常規(guī)護(hù)理。重者絕對臥床休息，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動(dòng)而加大出血。

出血量大時(shí)，取休克臥位或下肢抬高30度，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息。同時(shí)準(zhǔn)備好一切急救物品及藥物，要做到“三及時(shí)”，即發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，以便采取有效的治療及處理措施同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少并發(fā)癥。 轉(zhuǎn)貼于

3.2 心理護(hù)理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒，而加重出血，所以特別要加強(qiáng)心理護(hù)理，這就要求護(hù)理人員做深入細(xì)致的思想工作，關(guān)心體貼患者，科學(xué)地解釋病情，并向患者詳細(xì)說明各種治療措施，注意事項(xiàng)以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者積極配合治療及護(hù)理。

3.3 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理：對需使用三腔二囊管的患者，使用前應(yīng)針對患者的心理情況，做耐心的解釋工作，安定患者情緒，以取得配合。①插管前認(rèn)真檢查是否通暢，胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標(biāo)記。②測試兩個(gè)氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣150～200ml，壓力在40～50mmHg，食管氣囊充氣100～150ml，壓力在30～40mmHg。③注意插管后，注氣時(shí)先胃囊，后食道囊，放氣時(shí)先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內(nèi)達(dá)不到止血的效果，對燥動(dòng)不安的患者，應(yīng)嚴(yán)防自行拔管，如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進(jìn)入食道，喉部引起窒息。⑤置管后讓患者取側(cè)臥位，口腔內(nèi)的分泌物應(yīng)隨時(shí)吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時(shí)測量氣囊壓力，壓力不足時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。⑥從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。⑦出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣6～12h放氣30min，以改善局部受壓粘膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍。⑧一般置管72h，如出血不止可適當(dāng)延長，如出血停止可放氣，繼續(xù)觀察24h，確無出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以食道壁，并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將管拔出。

3.4 飲食護(hù)理：對出血量少，又無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡、無刺激性流食，如胃十二指腸潰瘍出血的患者。而對急性大出血，食管、胃底靜脈破裂出血者應(yīng)暫禁食。急性大出血停止后改為流食，半流質(zhì)飲食逐漸改為軟食。開始少量多餐，以后改為普食。食管、胃底靜脈破裂出血患者，止血后1～2d即可進(jìn)高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入。以避免誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病。避免進(jìn)食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道及胃粘膜而再次出血。

4　討論

4.1 搶救及處理及時(shí)：注意觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。在大出血時(shí)，每15～30min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測。如出血量大，易造成失血性休克，因此采取及時(shí)有效的止血措施和抗休克治療，是十分關(guān)鍵的。

篇7

進(jìn)入大班的幼兒隨著年齡的增長，各方面的能力都有顯著地提高，比如集體意識(shí)、競爭意識(shí)等。但在平時(shí)的觀察中發(fā)現(xiàn)他們的責(zé)任意識(shí)和自我約束、安排的能力還較為薄弱。尤其在區(qū)域游戲這種自主性的游戲中，更能明顯體現(xiàn)。 

一、大班幼兒區(qū)域游戲現(xiàn)狀分析 

（一）游戲選擇看似自主實(shí)則盲目 

每一次區(qū)域游戲的開展，雖然一直堅(jiān)持幼兒自主選擇區(qū)域，但是往往發(fā)現(xiàn)這樣的現(xiàn)象：幼兒進(jìn)到自己選的區(qū)域中，不知道干什么，花費(fèi)太多時(shí)間在區(qū)域中東摸西看；進(jìn)區(qū)前的目的不明確，盲目性大。 

（二）游戲過程看似主動(dòng)實(shí)則被動(dòng) 

在大班幼兒的區(qū)域游戲中，時(shí)常會(huì)看到這樣的現(xiàn)象：有些幼兒很安靜，往往卻是游戲的組織者和策劃者；有些幼兒很忙碌，但卻是被動(dòng)的執(zhí)行者。這里有一個(gè)案例，能很確切地解釋兩類幼兒不同的行為表現(xiàn)：今天建構(gòu)區(qū)的主題是“各種各樣的橋”，明明、蘭蘭都選擇了建構(gòu)區(qū)。蘭蘭進(jìn)去以后，先認(rèn)真地看了老師提供的不同樣式橋的圖片，然后停下來想了一想。而明明進(jìn)去以后，則是把所有的積木都翻了一遍，邊翻邊說：“哈哈，這些積木都是我的啦！”看著安靜的蘭蘭拿取了一個(gè)長方體的積木，他連忙問道：“蘭蘭，你拿這個(gè)積木做什么？”“我要搭一座立交橋。”“立交橋？不錯(cuò)，我?guī)湍隳梅e木吧！”于是，明明負(fù)責(zé)拿積木，蘭蘭來搭橋。這樣的案例在區(qū)域游戲中很常見，因?yàn)楹⒆拥膫€(gè)體差異性，所以在游戲中會(huì)有不同的行為表現(xiàn)。該如何讓幼兒被動(dòng)的游戲行為轉(zhuǎn)變?yōu)橛心康牡闹鲃?dòng)行為，值得每一位教師去思考。 

二、對大班幼兒區(qū)域游戲中自我管理的指導(dǎo) 

《3-6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》指出：幼兒的學(xué)習(xí)是以直接經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，在游戲和日常生活中進(jìn)行。所以區(qū)域游戲更是幼兒園一日生活中不可缺少的環(huán)節(jié)。區(qū)域游戲的自主性較強(qiáng)，在游戲中老師是支持者、合作者和引導(dǎo)者，更是觀察者，干預(yù)較少。這樣一個(gè)自主的游戲環(huán)境，更能給幼兒培養(yǎng)自我管理的能力提供充分機(jī)會(huì)。作為老師，該怎樣巧妙指導(dǎo)幼兒進(jìn)行自我管理呢？結(jié)合本班幼兒的特點(diǎn)，我嘗試了以下方法： 

（一）創(chuàng)設(shè)有利于幼兒自主管理的環(huán)境 

環(huán)境是幼兒最好的老師，所以在班級(jí)區(qū)域游戲環(huán)境的創(chuàng)設(shè)上，教師需要花費(fèi)一些心思，比如每個(gè)區(qū)域設(shè)置一名“管理員”（如圖四），負(fù)責(zé)本區(qū)域幼兒的游戲常規(guī)；還有設(shè)置一些讓幼兒一眼就能讀懂進(jìn)區(qū)人數(shù)（圖一）、該如何擺放圖書（圖二）的標(biāo)識(shí)；除此以外有些標(biāo)記還可以和教育活動(dòng)結(jié)合，如圖三柜體上空白的數(shù)字5，不僅起到材料擺放和柜子一一對應(yīng)，而且還能鞏固幼兒對相鄰數(shù)的理解。 

巧妙地設(shè)計(jì)標(biāo)識(shí)，避免了教師一遍又一遍地叮嚀和指導(dǎo)，最大化地發(fā)揮了環(huán)境的引導(dǎo)和教育作用。 

（二）游戲前，靜“一分鐘” 

對待班級(jí)幼兒進(jìn)區(qū)盲目性較大這一現(xiàn)象，可采用進(jìn)區(qū)前靜“一分鐘”的方法，即：進(jìn)區(qū)之前，引導(dǎo)幼兒先靜靜地想一分鐘：我今天玩什么、怎么玩？幼兒對于“怎么玩”可能考慮的較少，但是“一分鐘”的時(shí)間，足夠讓他明確自己今天想玩的是什么。這樣的靜“一分鐘”使幼兒在頭腦中初步建構(gòu)了一個(gè)大概的游戲計(jì)劃，避免了進(jìn)區(qū)后東摸西看，在材料選擇上不知該如何取舍的現(xiàn)象出現(xiàn)。 

（三）游戲中，寫“一分鐘” 

寫什么？計(jì)劃卡！大班的幼兒已經(jīng)可以自主制定計(jì)劃，所以在游戲中不妨讓他們?yōu)榻裉斓挠螒蜃鰝€(gè)計(jì)劃，這對他即將要開展的游戲行為起到一個(gè)很好的導(dǎo)向作用。如：下圖五是幼兒在搭建之前的計(jì)劃，圖六是幼兒最后的作品。可以看出：幼兒最終的作品和搭建之前的計(jì)劃并不相同，但是主題是一致的，只是最終呈現(xiàn)的作品更豐富。這樣的方法，也具有帶動(dòng)作用，使那些在游戲過程中較為被動(dòng)的幼兒也會(huì)漸漸模仿較為主動(dòng)的幼兒，為自己的游戲任務(wù)做個(gè)計(jì)劃。 

下圖七是游戲后的寫“一分鐘”，這更是責(zé)任感的一個(gè)體現(xiàn)，“小護(hù)士”的任務(wù)是把今天來“體檢中心”的體檢者的體檢信息記錄下來。在這個(gè)記錄的過程中孩子學(xué)會(huì)管理自己的責(zé)任，有服務(wù)他人的意識(shí)。 

篇8

食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(esophageal-tracheal combitube，ETC)特別適用于醫(yī)院內(nèi)外的急診搶救，擇期手術(shù)中則特別適用于氣管插管困難或禁忌采用氣管插管以及有寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者；尤其適用于解剖學(xué)異常所致困難氣道的患者。近年來，我們應(yīng)用ETC處理困難插管效果較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：ASAⅠ~Ⅱ級(jí)因手術(shù)麻醉困難插管患者5例，男4例、女1例，年齡25~72歲。其中急診手術(shù)1例、擇期手術(shù)4例。病種：頸胸部瘢痕粘連3倒、腹腔臟器傷1例、膽管結(jié)石1例。

1.2 方法：入手術(shù)室前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg、硫酸阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓（BP）心率（HR）、呼吸（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2），并建立靜脈通道，靜脈注射芬太尼0.2 mg、氟哌啶5 mg、依托咪酯15~20 mg，氯化琥珀膽堿1.5 mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管插管困難，待呼吸恢復(fù)后改為面罩呼吸下行環(huán)甲膜穿刺，氣管內(nèi)表麻下逆行引導(dǎo)氣管內(nèi)插管未能成功，遂改為ETC盲探插管順利成功，通氣試驗(yàn)無誤后接多功能麻醉機(jī)控制呼吸，泵入丙泊酚并吸入異氟烷維持麻醉，間斷靜脈注射芬太尼和阿曲庫銨維持鎮(zhèn)痛和肌松，麻醉中持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），術(shù)畢待患者清醒并能按指令完全符合拔管條件后拔除ETC，觀察10~30 min后無特殊便送回病房。

1.3 ETC的插入方法：麻醉者一手提起患者下頜和舌，另一手將ETC沿著口腔的自然彎曲順勢插入至環(huán)形標(biāo)志正對門齒，調(diào)整好舌的位置，將藍(lán)色指示球的注氣管充氣80~100 ml，使位于咽部氣囊充氣，然后向白色指示球的注氣管往遠(yuǎn)端氣囊充氣10~15 ml。

2 討論

氣管插管操作困難是指不能在直接咽喉鏡明視下完成氣管插管操作，盡管肌肉松弛滿意，患者頭頸部處于最佳位置，用力上提喉鏡片，試用多種操作方法和多種喉鏡片，采用喉部外壓迫操作使喉向后和頭側(cè)移位等，亦不能通過未顯露的喉部完成氣管插管操作[1]。在臨床麻醉和急救復(fù)蘇中隨時(shí)均可遇見困難氣管插管，如處理不及時(shí)則可威脅患者生命，而ETC的應(yīng)用則可解決這一難題。

食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管又稱食管/氣道聯(lián)合導(dǎo)管，1987年由澳大利亞的Frass等在食管阻塞或?qū)夤埽‥OA）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的另一新型通氣道，具有食管阻塞式導(dǎo)氣管和常規(guī)氣管插管的聯(lián)合功能。它是雙腔導(dǎo)管，包括食管腔和氣管腔兩部分，其遠(yuǎn)近端各有一套囊，近端氣囊充氣后可以封閉口腔和鼻腔，遠(yuǎn)端氣囊充氣生封閉食管或氣管，近端有一環(huán)形標(biāo)志插入時(shí)的合適深度，在正常情況下此標(biāo)志位于上下牙齒或牙齦之間。

ETC使用時(shí)操作簡單，可盲探插入，也可用麻醉咽喉鏡協(xié)助插入，既可插入食管，也可插入氣管。插入成功后即可行通氣試驗(yàn)，因ETC管徑較粗，用麻醉咽喉鏡協(xié)助插入時(shí)可影響視野，因此多主張盲探插入法。盲探插入ETC多數(shù)進(jìn)入食管，所以，一般主張用與食管腔相通的長藍(lán)色管（NO.1）進(jìn)行通氣試驗(yàn)，以兩側(cè)聽到清晰呼吸音為準(zhǔn)。當(dāng)ETC位于食管內(nèi)時(shí)，上腹部聽不到氣過音（咕嚕聲），而兩肺聽到清晰呼吸音，然后繼續(xù)用此腔通氣，并可用細(xì)吸引管經(jīng)ETC的氣管腔對胃內(nèi)容物進(jìn)行吸引，可有效防止胃內(nèi)容物反流致誤吸的發(fā)生。如果在通氣試驗(yàn)中肺部聽不到呼吸音，上腹部聽到咕嚕聲，且胃膨隆，則ETC已進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)不需改變ETC的位置，將通氣裝置更換到較短的白色管（NO.2）接頭進(jìn)行通氣即可，此時(shí)再進(jìn)行雙肺聽診，檢查ETC在氣管內(nèi)的合適深度，即兩肺野可聽到清晰呼吸音。

在臨床醫(yī)學(xué)中，ETC適用廣泛，并在CPR應(yīng)用ETC時(shí)，插管時(shí)間較短，CPR成功率提高[2]，其主要適應(yīng)證：(1)院內(nèi)外的急診急救插管，①存在氣管插管解剖困難的患者（如頸粗短，頸椎異常等）；②空間困難的情況下（如患者被卡壓在車內(nèi)或躺在狹窄房間的地板上）；③在照明困難情況下（如明亮的光線影響直接喉鏡觀察、大出血或反流患者、喉鏡光源故障等）；(2)擇期手術(shù)患者：面部異常、頸椎異常等；(3)其他原因所致插管困難。

ETC由于其特殊的設(shè)計(jì)及操作方便，使用中具備如下優(yōu)點(diǎn)：(1)雙腔設(shè)計(jì)，處于食管位時(shí)可阻塞食管和胃，且可通過遠(yuǎn)端開口進(jìn)行有效吸引；處于氣管位時(shí)即可進(jìn)行有效通氣；(2)ETC較EOA短，可減少損傷食管和胃的危險(xiǎn)；(3)操作簡單，易于掌握操作過程，未經(jīng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員均可應(yīng)用；(4)適用于各種狀態(tài)；(5)口咽部氣囊充氣后不需固定。但是使用ETC時(shí)也要注意其禁忌證：如嘔吐反射活躍患者；中樞性氣道梗阻及誤服腐蝕物質(zhì)和食管有病變的患者，以免加重病情。

參考文獻(xiàn)：

[1] 薛富善.麻醉科特色治療技術(shù)[M].第一版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003.189.

篇9

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡 鈥激光碎石 氣壓彈道碎石 輸尿管結(jié)石 療效

本次觀察分析治療輸尿管結(jié)石的不同微創(chuàng)手術(shù)方式的療效對比分析，評(píng)價(jià)其輸尿管鏡下手術(shù)的優(yōu)越性，現(xiàn)歸納如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月到2012年12月的104例患有輸尿管結(jié)石的患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組52例。對照組采用氣壓彈道碎石手術(shù)治療方法，其中男28例，女24例；年齡24～72歲，平均年齡41.69歲；病程1月～7年，平均2.13年；結(jié)石直徑0.5～1.8cm，平均1.37cm；左側(cè)27例，右側(cè)25例；發(fā)病部位：輸尿管下段結(jié)石26側(cè)，中段結(jié)石16側(cè)，上段結(jié)石10側(cè)；合并癥：合并輸尿管息肉23例，合并輸尿管狹窄14例。觀察組采用腹腔鏡下手術(shù)治療方法，其中男27例，女25例；年齡21～75歲，平均年齡42.93歲；病程2月～6年，平均2.52年；結(jié)石直徑0.7～2.1cm，平均1.45cm；左側(cè)23例，右側(cè)29例；發(fā)病部位：輸尿管下段結(jié)石24側(cè)，中段結(jié)石17側(cè)，上段結(jié)石11側(cè)；合并癥：合并輸尿管息肉22例，合并輸尿管狹窄15例。兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀等各方面無明顯差異（P>0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者首選檢查為B超，還可通過CT、IVU、腹平片來進(jìn)一步確診輸尿管結(jié)石，臨床表現(xiàn)常為疼痛伴血尿，疼痛常為腎絞痛，嚴(yán)重時(shí)可向下腹部、會(huì)陰及放射性疼痛。

1.3治療方法

兩組患者入院后做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者均取截石位，麻醉均為硬膜外麻醉或腰部麻醉。碎石壓力設(shè)定為0.4MPa，灌注液壓力為100mmHg。首先從膀胱放入輸尿管鏡后，對其患側(cè)輸尿管開口后插入導(dǎo)絲，輸尿管鏡通過導(dǎo)絲引導(dǎo)置入直達(dá)結(jié)石部降低水壓，退出導(dǎo)絲。

對照組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，具體為：使用氣壓彈道碎石機(jī)首先將結(jié)石碎至小于2.5mm，針對大個(gè)結(jié)石可使用取石鉗先放至膀胱內(nèi)，如有合并息肉的患者對其應(yīng)先適當(dāng)切割后再碎石，手術(shù)過程中留置雙J管，結(jié)石都在膀胱內(nèi)時(shí)將輸尿管鏡退出，再將膀胱鏡置入采用Ellik的方法吸出膀胱內(nèi)的碎后結(jié)石。

觀察組采用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療方法[1]：在退出輸尿管鏡導(dǎo)絲后，置入鈥激光光纖，能量定為1.5-2.0J，頻率定為10-20Hz，將結(jié)石擊碎成小于2.5mm碎塊，其余步驟同氣壓彈道組。術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管2-7d，應(yīng)用抗生素3-6d，留置雙J管4周。

1.3術(shù)后療效觀察

記錄手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、碎石成功率、結(jié)石排凈率、術(shù)后發(fā)熱并發(fā)癥及輸尿管穿孔數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s）表示和對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對比采用卡方檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

對照組與觀察組治療效果比較見表1

表1 對照組與觀察組治療的臨床效果比較 [（x±s），n（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石的發(fā)病率在臨床中屬于較為常見疾病，傳統(tǒng)療法為開腹手術(shù)治療。近年來隨著醫(yī)療器械的更新及腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)中鈥激光碎石和氣壓彈道碎石作為治療輸尿管結(jié)石取得了較好的治療效果，取代了傳統(tǒng)的治療方法。兩者均具有具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管結(jié)石的有效措施，其中鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管中下段結(jié)石的首先治療措施[2]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)其療效優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)分析如下[3]：①鈥激光對軟組織具有汽化、切割、止血等效果，輸尿管腔內(nèi)的狹窄、息肉、出血均可同時(shí)處理，在合并輸尿管梗阻性病變的結(jié)石，鈥激光碎石術(shù)具有更為明顯的優(yōu)勢；②因?yàn)殁€激光的瞬間能量較高，能夠粉碎各種成分、密度結(jié)石，結(jié)石粉碎效果明顯，體積小，結(jié)石排凈率較高；③鈥激光產(chǎn)生的沖擊波較弱，振幅較小，結(jié)石向上移位幅度小，不進(jìn)入腎內(nèi)，碎石的成功率高。

本次調(diào)研觀察組的患者手術(shù)時(shí)間、碎石成功率、結(jié)石排凈率均明顯優(yōu)于對照組的療效，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）總之，經(jīng)尿道輸尿管鏡下行鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)方案，值得臨床廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]鞠陽氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果比較[J]，當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（8）：115-116

篇10

關(guān)鍵詞 膽道手術(shù) 大出血 療效

隨著膽道手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大，手術(shù)中膽道損傷的機(jī)會(huì)隨之增加，因此，膽道大出血是膽道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其中膽道感染是最常見原因，且Curet提出膽道出血主要來自動(dòng)脈，其次是靜脈［1］。本文回顧性分析收治的26例膽道手術(shù)后膽道大出血患者，并對一般治療和栓塞療法的療效進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2007年4月～2011年4月收治膽道手術(shù)后膽道大出血患者26例，男14例，女12例；年齡33～71歲，平均42.6歲。所有患者在膽道手術(shù)前均診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽道內(nèi)引流術(shù)后膽道出血8例，T管引流術(shù)后的膽道出血8例，PTC和PTCD后膽道出血10例。全部患者24小時(shí)內(nèi)平均出血量300～1000ml。26例患者隨機(jī)分研究組和對照組，其中研究組13例，采用栓塞療法；對照組13例，采用一般治療。兩組在性別、年齡、病程上沒有顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①研究組：栓塞療法，對患者進(jìn)行造影，確定出血部位，將導(dǎo)管選擇性送入出血部位附近，用明膠海綿沫及明膠海綿塊加金屬帶毛鋼圈進(jìn)行栓塞，出血部位栓塞后，再行造影，確定無出血后，拔管、壓迫止血。②對照組：一般治療，患者靜脈輸液、補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)血量，給予止血藥物，同應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使患者保持安定狀態(tài)，避免患者的煩躁，預(yù)防患者的休克。對于T管引流后膽道出血的患者，T管注入生理鹽水沖洗膽道，保持T型管暢通，以防血塊堵塞，血液流入腹腔，并加用適量鹽酸腎上腺素(生理鹽水100ml+鹽酸腎上腺素1mg)。

療效評(píng)價(jià)：患者膽道出血癥狀消失為有效，患者仍有大量的膽道出血為無效，死亡。有效率=有效患者例數(shù)/全部患者例數(shù)。兩組經(jīng)治療后，所有無效的患者采用手術(shù)治療進(jìn)行膽道內(nèi)止血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行X2檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組療效比較：研究組有效10例，無效2例，死亡1例，有效率84.6%；對照組有效7例，無效5例，死亡1例，有效率53.8%。研究組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，兩組治療中無效的患者再采用手術(shù)進(jìn)行治療，全部患者膽道均有效止血。

討 論

術(shù)中膽道出血是肝膽外科手術(shù)中經(jīng)常遇到的臨床問題，多數(shù)術(shù)中膽道出血量較小，經(jīng)簡單處理較易控制，但對于出血部位深、出血量大的膽道大出血，如處理不當(dāng)，可致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡［2］。膽道術(shù)后膽道大出血一般呈周期性，每次出血量偏大，出血后可能因血壓下降。術(shù)中膽道出血的特點(diǎn)是，出血的膽管組織大多深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，管腔小，出血面大，顯露困難，處理非常棘手［3］。

目前，常用的治療方式主要包括兩種，一種是非手術(shù)治療，一種是手術(shù)治療。非手術(shù)治療中包括一般治療和栓塞療法。一般治療適用于出血量較少的患者，以抗炎、止血、支持治療為主，在發(fā)生T管引流后膽道出血，可采用沖洗膽道和直接注入止血藥物。治療后注意止血藥物以及抗生素、輸血、輸液等的應(yīng)用，嚴(yán)格把握穿刺指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行PTC和PTCD前確定PT時(shí)間，要求在正常值>70%。栓塞療法為新發(fā)展的一種治療膽道出血的有效手段。在有設(shè)備條件的醫(yī)院已將其列為治療膽道大出血的首選方法。栓塞療法具有可以明確出血部位和側(cè)支血管供應(yīng)，對相關(guān)血管進(jìn)行栓塞，止血效果確切，簡單安全，避免手術(shù)痛苦，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

膽道手術(shù)的位置較深，手術(shù)視野小，顯露相對困難，一旦出現(xiàn)大出血，就難以控制。因此，對術(shù)中大出血的預(yù)防需引起高度重視，避免其發(fā)生。具體如下：在良好的麻醉狀態(tài)下施術(shù)；選擇好切口的位置；膽道梗阻、肝臟嚴(yán)重膽汁瘀積增大的患者應(yīng)先施行膽囊造瘺術(shù)，再第二次施行膽總管探查術(shù)；肝門處腫大淋巴結(jié)不要一味要求全部摘除；各種手術(shù)操作要盡量靠近膽囊壁；手術(shù)時(shí)必須手法嫻熟，操作輕微；顯露和打開小網(wǎng)膜孔。

本研究顯示，應(yīng)用一般治療和栓塞療法治療膽道手術(shù)后膽道大出血患者，患者膽道出血狀況均有改善，栓塞療法的有效率顯著優(yōu)于一般治療的有效率。對于膽道手術(shù)后膽道大出血患者，栓塞療法具有出血定位準(zhǔn)確、方法簡單、免去手術(shù)的痛苦和危險(xiǎn)性、栓塞后即可得到可靠的止血的優(yōu)點(diǎn)，可作為一種比較理想的治療方法，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

1 黃勇堅(jiān),曾芝蘭,黃三斌,等.膽道手術(shù)中膽道出血的診治［J］.肝膽外科雜志,2010,18(2):127-128.