基本醫療保險管理辦法范文

導語：如何才能寫好一篇基本醫療保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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狀態:有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部門: 河北省人民政府

文號: 冀法審[2007]67號

第一條 為進一步 加強和規范城鎮醫療保險定點零售藥店管理，根據《國務院建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，制定本辦法。

關聯法規：

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統籌規劃、合理布局、擇優定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，一年內無違法、違規經營行為；

（二）持有《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》，并專業從事藥品零售業務（不含藥品專柜），經營范圍為各類藥品、醫療器械（器具）〔（食）藥監械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛生部、國家食品藥品監督管理局健字號）、消毒用品（*衛消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關的商品，不經營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術等商品；

（三）嚴格執行國家、省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（四）實施《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證；

（五）開業滿1年（以領取《營業執照》的時間為準），實際營業面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執業或從業藥師(含執業或從業中藥師)執業資格、在職在崗的專業人員；藥品從業人員須經取得相應職業資格證書（醫藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調劑員），持證上崗；

（七）基本醫療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫療保險經辦機構相配套的計算機管理系統。

關聯法規：

第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）定點零售藥店申請書；

（二）《藥品經營企業許可證》和《企業營業執照》的副本及復印件；

（三）同級食品藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經營品種價格清單及上一年度業務收支情況（有資質的審計單位出具的審計書）；

（五）《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證證書復印件；

（六）執業或從業藥師以上人員的執業資格證書及注冊證原件及復印件；

（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；

（八）營業員及專業技術人員名冊、職業資格證書；

（九）藥店內部各項管理規章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協議書。

第六條 審查基本醫療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統籌地區審批的辦法，省勞動保障廳、設區市勞動保障局、縣（市、區）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統籌地區定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔基本醫療保險購藥服務的零售藥店，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料。

（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。

（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發放《城鎮基本醫療保險定點零售藥店證書》。

第七條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，并按要求進行藥品數據庫的對照和調整的驗收工作；驗收合格報本統籌地區勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發放《河北省城鎮基本醫療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。

第八條 醫療保險經辦機構應與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。協議到期后定點零售藥店應及時與醫療保險經辦機構續簽協議。

關聯法規：

第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第 五條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。

續效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關規定。準予續效的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予續效及放棄續效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。

第十條 定點零售藥店的地址、經營范圍等經有關部門批準同意變更的，定點零售藥店應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 五條規定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續。

定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續。

定點零售藥店不按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構應停止其結算醫療保險費用。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執行國家、省有關藥品管理和藥品價格管理的法律、法規；嚴格執行醫療保險有關政策規定。公開向社會作出藥品質量、價格、服務“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎上，應在“商品標價牌”上對醫療保險藥品作規范化的明確提示。

第十二條 醫療保險經辦機構與定點零售藥店實行計算機聯網管理。為確保醫保網絡的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫療保險經辦機構聯接的服務器不能與互聯網(INTERNET)相聯；服務器IP地址經醫療保險經辦機構設定后，不得擅自修改；定點零售藥店應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用發生情況等有關信息。醫療保險經辦機構發現惡意攻擊醫保網絡的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網絡聯接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫療保險用藥服務包括處方外配服務和非處方藥品自購服務。處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據定點醫療機構的外配處方，為參保人員提供《基本醫療保險藥品目錄》范圍內處方藥品的行為；非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據參保人員醫療需要，指導其購買使用《基本醫療保險藥品目錄》范圍內非處方藥品的行為。

第十四條 定點零售藥店應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范供藥行為。定點零售藥店應對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應當與醫療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫療機構執業醫師開具。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。凡發現外配處方的姓名與醫保卡不一致，無定點醫療機構執業醫師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫療保險用藥規定的，應予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務的處方及相應資料，應保存2年以上以備核查。

第十五條 定點零售藥店應配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫療保險用藥服務的管理，協同醫療保險管理部門做好相應的管理工作。對藥品流轉及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規定及時、準確地向醫療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關信息。

第十六條 定點零售藥店必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監督檢查，必要時可會同藥監、物價等有關部門聯合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

（一）《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》內容變更未及時上報的；

（二）營業期間無藥師在崗的，營業人員未取得職業資格證書的；

（三）醫療保險藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫師開方配處方藥的；

（六）為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；

（七）對醫保藥品的使用采用現金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫療消費的；

（八）利用參保人員的醫療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫療器械等，套取醫療保險基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現金退付等手段，套取醫療保險基金或為個人騙取醫療保險基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫療機構提供醫療保險IC卡劃卡服務的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關法律規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；

（十四）少報、瞞報醫療保險繳費人數和基數的，未按規定繳納和代扣代繳醫療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執行同一價格的；

（十六）其他違反醫療保險規定的行為的。

關聯法規：

第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執業（從業）藥師（中藥師）、管理負責人、營業員等相關人員的花名冊及變動情況及時報本統籌地區勞動保障行政部門、醫療

保險經辦機構備案；

（二）醫療保險經辦機構應及時將檢查中發現的定點單位違規違紀違法的有關情況報勞動保障行政部門備案；

（三）勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；

（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。

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    第二條  本市基本醫療保險診療項目范圍通過制定《北京市基本醫療保險診療項目目錄》（以下簡稱《診療項目目錄》）進行管理。確定《診療項目目錄》應根據臨床診斷治療的基本需要，結合本市經濟狀況和醫療技術發展水平，科學合理，方便管理。

    第三條  診療項目是指各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目。

    納入本市《診療項目目錄》的，應是定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的，并由物價部門制定了收費標準的診療項目。

    第四條  本市《診療項目目錄》的組織制定工作由市勞動和社會保障局負責。

    第五條  本市成立《診療項目目錄》評審領導小組，評審領導小組由市勞動和社會保障局、市物價局、市衛生局、市財政局、市中醫管理局等部門組成。

    市《診療項目目錄》評審領導小組，負責確定《診療項目目錄》評審專家組成員名單；對《診療項目目錄》增補和刪除的診療項目進行審定；負責《診療項目目錄》審定和實施過程中的協調工作。

    第六條  《診療項目目錄》評審領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，負責確定本市《診療項目目錄》的具體工作。

    第七條  本市《診療項目目錄》實行專家評審制度，《診療項目目錄》評審領導小組辦公室負責組織專家進行評審。

    第八條  本市基本醫療保險診療項目名稱采用物價部門規定的收費項目名稱。

    第九條  納入本市《診療項目目錄》中的診療項目分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的診療項目是臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目。

    “乙類目錄”的診療項目是可供臨床診療選擇使用，效果確定，但需適當控制使用的診療項目。“乙類目錄”中的部分項目，按照臨床適應癥、醫院級別與專科特點、醫療技術人員資格等予以限定。

    第十條  本市參保人員使用《診療項目目錄》中的診療項目發生的費用按以下規定支付：

    （一）使用“甲類目錄”的診療項目發生的費用按基本醫療保險的規定支付。

    （二）使用“乙類目錄”的診療項目發生的費用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫療保險的規定支付。

    第十一條  已列入北京市物價局、衛生局的《北京市統一醫療服務收費標準》（1999年）合訂本（以下簡稱《醫療服務收費標準》）的診療項目，經專家評審后列入《診療項目目錄》。

    第十二條  凡本市基本醫療保險定點醫療機構開展《醫療服務收費標準》以外的診療項目，并要求列入《診療項目目錄》的，向市勞動和社會保障局提出申請，填寫《診療項目目錄》申請表，并提交以下材料：

    （一）市衛生行政部門批準使用的文件；

    （二）市物價管理部門的價格批準文件；

    （三）衛生部門核發的《大型醫用設備配置許可證》、《大型醫用設備應用質量許可證》及《大型醫用設備上崗合格證》；

    （四）其他有關的技術材料和證明文件。

    第十三條  市勞動和社會保障局對有關材料審核后，由《診療項目目錄》評審領導小組組織專家進行評審。

    第十四條  本市《診療項目目錄》在國家基本醫療保險診療項目范圍調整的基礎上，根據本市醫療保險基金的支付能力和醫學技術的發展水平進行調整，原則上每兩年調整一次。

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隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果

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第二條本辦法適用于具有我市城鎮戶口的靈活就業人員。

本辦法所稱靈活就業人員系指男50周歲、女40周歲以下城鎮個體工商戶和以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員。

與原工作單位解除勞動關系且已參加基本養老保險人員也適用本辦法。

第三條符合參保條件的靈活就業人員，應到市勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構辦理醫療保險參保手續。

第四條靈活就業人員申請參保所需材料有：養老保險手冊；個體工商執照，從業人員登記表；街道、社區或用人單位的從業經歷證明；戶口簿、身份證及其復印和近期1寸免冠照片。

第五條城鎮靈活就業人員基本醫療保險費以本市上年度職工平均工資為基數，按4%的比例繳納；只建統籌金，不設個人帳戶。

第六條靈活就業人員在參加基本醫療保險的同時，必須參加超限額補充醫療保險，繳費標準為：城鎮職工參加超限額補充醫療保險的單位繳費和個人繳費之和，統籌金承擔部分與城鎮職工標準相同。

第七條靈活就業人員參保后，具備下列條件時，可停止繳納基本醫療保險費，但超限額補充醫療保險費應繼續繳納。

（一）男滿60周歲、女滿50周歲。

（二）參加基本醫療保險年限，男滿30年、女滿25年（參加醫療保險前，基本養老保險年限視同醫療保險繳費年限）。

（三）實際繳納醫療保險費年限達到15年。

第八條初次參保人員，從繳費之日起6個月后，開始享受基本醫療保險待遇；一年以后，開始享受超限額補充醫療保險待遇。

第九條靈活就業人員醫療保險費每年繳納一次，參保人員逾期未繳納醫療保險費的，補繳時按日加收2‰的滯納金。欠費期間發生的醫療費，醫療保險不予支付，連續欠費兩年以上的，按棄保對待。

第十條靈活就業人員參加基本醫療保險，參保人員住院治療和特殊、慢性病門診治療的醫藥費、統籌金的支付范圍和標準，按《*市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》的規定執行；超限額醫藥費的賠付范圍和標準，按《*市城鎮職工超限額補充醫療保險暫行辦法》的規定執行。

第十一條本辦法實施后，符合參保條件的，應在6個月內繳費參保；逾期參保的，須按當時的繳費標準補繳基本醫療保險費，視為繳費年限。

第十二條用人單位已經參加醫療保險的，職工因故與用人單位解除勞動關系后，須在3個月內按本辦法規定的繳費標準辦理續保手續，逾期未辦理的，按棄保對待。

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醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。

一、建立多層次的醫療保險體系

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產

專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

篇6

【關鍵詞】鐵路企業；補充醫療保險；問題分析；對策建議

0 引言

濟南鐵路局企業補充醫療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業補充醫療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規范的地方。為了規范管理，適應鐵路改革發展需要，要完善企業補充醫療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟南局自2005年啟動基本醫療保險的同時實行企業補充醫療保險，以解決參保人員醫療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業補充醫療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫療費報銷程序不斷被細化，目前執行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫療保險管理辦法》。

1.2 補充醫療保險辦法實施以來，經過多次待遇調整，使補充醫療保險的支付水平穩步提高，職工醫療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫療年度內，退休人員超過屬地大病（額）醫療救助最高支付限額以上的醫療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補充醫療保險實行全局統一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補充醫療保險與基本醫療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫療保險管理系統，部分參保職工（在原濟南鐵路醫院住院職工）的醫療費用實現了同步一次性結算。利用社保信息系統還實現了全局各級醫保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續，規范了報銷過程。

2 新形勢下企業補充醫療保險制度存在的問題

2.1 企業補充醫療保險缺乏合理有效的風險控制手段

基金的管理、支付還存在運作風險。現有的補充醫保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經過準確的測算，醫療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫保基金的運轉缺乏良好的制度基礎。醫療機構普遍存在以藥養醫、利用自身信息優勢，開“大處方”，“小病大醫”誘導消費的現象，醫患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業醫保管理部門無法介入醫療服務的全過程，無法對醫療服務的合理性進行認定，控制醫療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫療資源的浪費，醫療費用大幅度上漲，也使得醫保基金控制乏力，導致企業成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產生的全自費費用沒有補貼政策

基本醫療保險只保障參保人的基本醫療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數人過度治療的現象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫保不予報銷，企業補充也不能給予補助，職工的負擔很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫療補助資源不能形成共濟機制

工會“三不讓”中互助醫療的住院補貼政策雖然比企業補充醫療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產生的大病最高支付限額以上的費用，企業補充醫療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。

2.4 企業補充醫療保險制度存在重醫療福利，輕健康福利現象

目前，企業的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養成健康的生活工作方式，降低疾病的發病率，提高職工的身體素質。

3 完善鐵路企業補充醫療保險制度的對策建議

3.1 加強基金風險控制

首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內、外部控制。在基金風險的內部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優化流程，嚴格執行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。對違規騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監督機制，財務、審計、監察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業補充醫療保險的補助不應僅限定在基本醫療保險范圍以內，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業補充醫療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業補充醫療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數）計算綜合負擔水平，年終根據綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟能力

建議將工會“三不讓”互助醫療的住院補貼項目與企業補充醫療保險資源進行整合，提高企業補充醫療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業補充醫療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節約資源，提高共濟能力的作用。

3.5 發展體檢與預防保健項目

企業補充醫療保險作為一種特殊形式的企業福利，不僅僅是醫療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業醫療健康文化，提供現金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規避發生慢性病的可能性，減少疾病的發生率，提高職工健康水平，降低職工醫療費用發生率，從而控制醫療成本，實現企業和職工的雙贏。

總之，企業補充醫療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數參保人員的就醫利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發揮好社會安全網、穩定器的作用，因此，不斷完善企業補充醫保政策是確保職工隊伍穩定，促進鐵路和諧發展的需要。

【參考文獻】

[1]王東進.統籌與分擔 最基礎最關鍵的機制[J].中國醫療保（下轉第326頁）（上接第258頁）險，2012，5（4）：7.

[2]康洽福，周靈，王兆鑫.不同醫療待遇群體醫療服務利用分析[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2009：134-139.

篇7

為進一步激發村干部的工作積極性，推進社會主義新農村建設、根據區委有關文件精神，經鄉黨委政府研究，決定在村干部參加城鎮職工養老保險的基礎上，將村干部納入城鎮職工基本醫療保險范圍。具體實施意見如下:

一、實施對象和參保條件

實施對象為全鄉各行政村黨支部書記、村委會主任及按照鄉規定職級數正式聘用、自愿參保的現職村脫產干部(不含因超齡而留用不聘人員)，同時必須符合下列三個條件:

1、男年齡在60周歲以下，女50周歲以下，即未達到國家規定的法定退休年齡;

2、用人單位已按規定參加城鎮職工醫療保險;

3、應同時按規定參加其他各類社會保險。

二、繳費標準及管理辦法

1、醫療保險費按照城鎮職工醫療保險的繳費標準進行繳納，分基本醫療保險費和大病救助金。

2、醫療保險費按照繳費基數的一定比例按月收繳，繳費基數與城鎮職工基本養老保險繳費基數一致，保險費按繳費基數13%的比例繳納，由鄉、村、個人三級按比例共同承擔，個人負擔部分不低于2%。其中，村黨支部書記、村主任的醫療保險費，鄉、村各承擔5.5%，個人負擔2%，其他村干部的醫療保險費，鄉、村各承擔5%，個人負擔3%。參保人員每人每月5元的大病救助金由行政村承擔，同時失業、生育、工傷的保險費集體負擔部分按鄉、村各50%承擔。。

3、參保人員以鄉為單位，到所在地醫療保險管理部門辦理參保手續，并與用人單位職工一樣按規定繳納城鎮職工醫療保險費。

三、有關規定

1、行政村干部參加城鎮職工醫療保險，實行履行義務與享有待遇相統一，在按規定繳納保險費后的次月，開始享受城鎮職工基本醫療保險待遇;因村干部個人原因造成中止繳費的，自中止繳費的次月停止享受城鎮職工基本醫療保險待遇。中止繳費后重新繳費的，自中止繳費至重新繳費這段時間，不視作繳費年限。

2、參保人員正常離任后，尚未達到退休年齡的，可由本人按相關規定參保(農口人員應通過已參加醫保的用人單位或以個體工商戶身份參保)并繳納基本醫療保險費和大病救助金，鄉、村兩級不再予以補貼。

3、參保人員因工作或生活需要調離本區的，其醫療保險關系可按規定轉入新單位。醫療保險關系轉移，不影響本人的繳費年限。

4、參保人員在辦理退休時，可選擇在退休后享受基本醫療保險待遇或住院醫療保險待遇。享受基本醫療待遇的，應同時具備下列條件:(1)按有關規定辦理退休手續并按月享受養老待遇;(2)基本醫療保險累計繳費年限和實際繳費年限達到規定要求。

5、參保人員從參保之日起到法定退休年齡，基本醫療保險實際繳費年限已達到規定要求，但累計繳費年限未達到規定要求的，可按規定一次性全額補繳醫療保險費和大病救助金，以達到規定繳費年限。補繳費用鄉、村不予補助。

6、參保人員到達規定退休年齡時，不具備辦理退休和按月享受養老待遇條件的，或基本醫療保險繳費年限不符合規定條件，又不愿按規定補繳的，自次月起終止基本醫療保險關系。

7、對不符合參加城鎮職工醫療保險條件或本人不愿參加的，以及參保后在法定退休年齡前自行中斷保險的，在任職期間，可將同等情況下參加城鎮職工醫療保險應給予的鄉、村集體實際繳費部分，按參保人員同等比例發放給本人。

四、獎懲意見

1、參保人員被授予區級(指區委、區政府表彰的)以上榮譽稱號的，其受表彰當年個人應繳醫療保險費由鄉、村負擔。

2、參保人員受黨紀處分或違法犯罪的，視情節輕重，醫療保險集體繳納部分不予補貼或減少補貼。具體是:

(1)受黨內警告處分、黨內嚴重警告處分或拘留以上行政處罰的，分別停止補貼1年、2年集體按比例應繳的醫療保險費，集體應繳部分由個人承擔。

(2)受撤銷黨內職務及其以上處分以及被判刑或勞教的，停止繳納醫療保險費集體繳費補貼。受撤銷黨內職務以上處分的，由個人全額續繳醫療保險費。被判刑或被勞教的，期間停止繳納醫療保險費，待其刑滿或勞教期滿后，繼續由個人全額繳納。不愿續繳的，保留其個人賬戶，待其到達退休年齡時，一次性退還個人賬戶儲存額。

五、其他

1、本通知未涉及的有關醫療保險政策問題，按《市城鎮職工基本醫療保險規定»、《關于印發市區城鎮職工基本醫療保險實施意見的通知»和相關配套文件執行。如遇政策變動，以上級有關文件為準。

篇8

關鍵詞：新疆；醫療保險；制度

中圖分類號：F842.7 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）11-0-01

一、新疆醫療保險制度發展現狀

目前，新疆兵團職工醫保建起以基本醫療保險為主體，大額醫療補助、公務員醫療補助、慢性病門診醫療等為補充的多層次職工醫療保障體系。基本醫療保障覆蓋面不斷鞏固擴大，保障水平穩步提高，經辦管理和服務能力全面提升。

1.覆蓋面積正逐步擴大。基本醫療保險參保人員從職工到居民，從企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工到城鎮自由職業者和靈活就業人員、進城務工人員、無經濟收入的老人、少年兒童、中小學階段的學生、大學生。目前，靈活就業人員、進城務工人員和城鎮居民可根據自身經濟能力和健康狀況，自主選擇參加現行的城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險、進城務工人員住院醫療保險等不同的參保形式并享受相應的待遇。截止到2011年11月底，新疆基本醫療保險參保人數達到602萬，參保率達到90%，基本實現了參保人群的全覆蓋和應保盡保①。

2.政府補助力度不斷增大，籌資水平和待遇水平不斷提高。2010年城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額在1.2萬元至3萬元之間，政策規定范圍內統籌基金支付比例達到一半以上。伊犁、阿克蘇、哈密、喀什等地還建立了城鎮居民特殊慢性病的病種支付限額，標準為1000至3000元不等②。今年城鎮職工基本醫療保險大額醫療補助金由每人每年60元提高到120-240元不等，城鎮居民基本醫療保險財政補助由每人每年40元提高到200元。醫療費報銷范圍由住院費用向門診費用拓展③。烏魯木齊地區職工醫保門診特殊慢性病報銷范圍由9種達到目前的19種，全區職工醫療保險范圍內，報銷比例提高到70%。2011年塔城地區城鎮居民基本醫療保險參保人數達114656人，參保率為91%，征繳基金收入2028萬元。1-11月，全區享受城鎮居民基本醫療保險待遇人數10691人，支出醫療保險基金2838萬元④。

二、存在的問題

1.醫療準入制度不完善，大量的社區醫生水平較低，非法行醫的也不少見，社區醫療信度較差，幾乎所有的病人都愿意直接到大醫院看病，哪怕是小小的疾病也往大醫院跑，這就造成了社區醫院或者基層醫院難以為繼，而大醫院卻熱火朝天的結局，其必然結果是醫療資源的浪費、醫療質量的下降和潛在的醫療風險的產生。

2.對定點醫療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了自己的經濟利益只顧自己不顧別人的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。

3.保險范圍窄，社會化程度低。現行的醫療保險，由于制度不統一，使得我區公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展。

4.醫療保險是醫療衛生系統建設中的重要部分。目前，我國的醫療保險正在推廣實施，其目標是全面覆蓋，包括偏遠山區，但是我們不能不承認目前的醫保實際上是低強度前提下的廣覆蓋。

三、對策

1.深化行醫準入制度的建設和監管，提高基層醫療的水平和服務質量，使其真正能夠擔負起基層醫療的神圣職責，減輕大醫院的壓力，使醫療資源得到合理地分配。

2.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。

3.實行“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。

4.德國的醫療保險是全世界最好的，醫療保險是強制執行的，全民醫保，經濟收入低者由政府補貼。新疆是欠發達地區，人口數量已達到21813334.在經濟落后的情況下，我們要把醫保推廣到每個人的話，這當然是廣覆蓋低效率的醫保。這種高強度全覆蓋的醫保即便是世界經濟最發達的國家之一的德國也有點難以承受，據說醫療預算占據德國財政預算的11%以上，德國政府近期正在借鑒美國的運作方式，醞釀著降低醫療保險力度（主要是取消諸如美容、理療等的保險）。所以我們要改革醫療保險制度，要注重醫保效率、醫保質量實現量力而行。

我們實行醫療保險是要從我們自身出發，不要僅追求數量，而要重視質量。改善醫療保險制度，對醫療服務機構的監督要加深。提高人民的醫療保險的認識并加強法律意識從而達到高強度的醫療保險。

注釋：

①李敏.天山風訊，2011年12月28日。

②關榮.天山網，2010年4月21。

③李敏.天山風訊，2011年12月28日。

④孫濤.中國廣播網，2011年11月26日。

參考文獻：

[1]郭倩.亞心網.2012年11月13日.

[2]任敏.任敏大夫個人網站.2012年10月11日.

[3]張敏.中國日報.2012年10　月4日.

篇9

乙方：××定點醫療機構

為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、《×××城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

第二條　甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條　乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條　甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條　本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

第八條　乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起×日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第十條　乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

第十二條　乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

第十四條　乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條　乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。

第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十一條　醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。

第二十二條　在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

第二十七條　乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。

第二十八條　報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條　乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條　乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章　費用給付

第三十一條　甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。

第三十二條　乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條　甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條　參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

第三十五條　參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條　甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條　乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

第三十八條　實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。

第三十九條　甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。

第六章　爭議處理

第四十條　本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章　附則

第四十一條　本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。

第四十二條　協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第四十三條　甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。

第四十四條　協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

第四十五條　本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第四十六條　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：統籌地區社會　乙方：定點醫療機構

保險經辦機構

篇10

關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；監管

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2013）-12-0006-01

引言：

當今社會，要想更好地健全社保制度，我們必須要加快對醫療保障制度的改革，只有保證了城鎮職工的最基本醫療需求，才能夠促進整個城鎮的發展，進而存進整個社會的發展。我國在1994年開始在兩江實行醫療保障制度的改革試點工作，到了1998年就開始在全國的范圍內正式啟動城鎮職工的醫療保險制度，并且在同年頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，到現在為止，經過了十幾年的發展和努力，我國的醫療保障制度也在不斷地趨于完善。然而最近幾年，我國基本醫療保險的參保人數在不斷地增加，這使醫療保障基金管理部門的壓力重大。因此，在保障所有參保人員利益的前提下，避免各種違規行為出現將是一個重要的問題。

1.醫療保險定點醫療機構管理當中存在的問題

1.1偽造虛假信息的誠實信譽問題

在這里主要提及的有冒名住院、掛床住院、偽造病歷和醫囑等情況。所謂冒名住院就是說一些非參保人員以參保人員的名義住院的，并且違反規則享受參保人員的待遇，從而達到套取統籌基金的目的[2]。而有些醫院為了爭奪病源增加收益，即使發現了非參保人員冒充參保人員就醫的，也會視而不見；所謂掛床住院就是說患者本人辦理了住院手續，但是患者本人卻不會一直呆在醫院，等到治療結束以后，患者再直接回家或繼續上班。這一類患者多半都是病情較輕的患者，而病癥也完全可以在門診部門進行治療；所謂偽造病例和醫囑，就是說參保人員和定點醫療機構的相關人員聯合在一起，利用醫保卡辦理虛假的住院信息，并且編造出虛假病例，以達到詐取醫療保險基金的目的，這是一個性質比較嚴重的問題。

1.2通過“以藥易藥”的方式變通記賬

當前，有很多家定點醫療機構不遵守醫療保險政策，將不屬于醫療保險范圍之內的藥品當做是醫療保險范圍內的藥品應用，以此來套取醫療保險的統籌基金，這既是我們所說的“以藥易藥”。有很多參保人員都有這樣的心理，既想使用昂貴的藥物和高新的醫療項目，又想少花錢，而一些醫院為了吸收這一類的參保患者，從而加大自身的收益，就會做出一些滿足他們不合理要求的決定，因此就出現了以藥易藥的現象[2]。

1.3過度的醫療服務

目前有很多家定點醫療機構為醫保住院患者提供過度的醫療服務，以此來為醫保患者記上更多的賬目。分析來看，我國當前有很多家醫院都把自家醫院醫生的收入和其所作的業務相掛鉤，這就為很多工作人員記假賬提供了便利。然而醫生和患者之間的信息不能相互協調，很多患者對于自身的病情都并不了解，只是知道住院費用將通過醫保基金來支付，因此就會產生一種不用花自己的錢的負面心理。而那些對參保患者提供過度醫療服務的定點醫療機構則“大展身手”，只要患者一入院，無論是否相關，各種檢測和治療便應用到了患者的身上，以此來增加醫院的經濟效益。

2.醫療保險定點醫療機構監管的對策

2.1將醫保定點服務搬進社區

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》當中的第五條原則，加強醫療服務管理，筆者認為，為了進一步強化醫療管理服務，可以將醫保定點服務搬進社區。因為在我國社區衛生服務相對來說比較落后，很多醫務人員的醫務水平有限，因此不能夠更好地服務患者，也不能更好地實現雙向轉診[3]。因此，醫療保險監管部門需要從以人為本的角度出發，不要將目光僅僅局限在基金的管理和醫療行為的監管上，而是要更多地考慮社區門診和社區服務站的建設。同時再通過行政政策的有效干預等相關途徑，提高社區服務站醫務工作者的水平，這樣就能夠吸引參保人員到社區衛生院就醫，也就可以緩解參保人員就醫貴的情況，還能夠將病人進行合理分流，一舉多得。

2.2完善費用的結算辦法，控制費用的支出

對于醫療保險管理而言，醫療費用的結算辦法是重要的管理手段。合理有效的結算辦法能夠將醫療機構的工作積極性調動起來，這樣才能夠讓醫保基金發揮出其最大的效益。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的第四條原則規定，要健全基本醫療保險基金的管理和監督機制。因此，筆者認為需要對當前的費用結算辦法進行完善，以此來控制費用的支出情況。比如，醫院可以規定，按照病種付費，或者按照住院的人次定額付費，也可以重復住院減免付費。總之，總結出合理的辦法來對待醫、保、患者三者之間的關系，才是最重要的。

2.3對社保誠信體系的建立

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的第七條原則規定：要加強組織領導工作。筆者認為建立起社保誠信體系需要各個監管部門的共同努力，是加強組織領導工作的具體表現。基本醫療保險制度是一種互助共濟的人道主義，更是我國傳遞社會主義精神文明的一扇窗口，對于社會保險誠信體系的建立具有重要意義，因此決不能允許欺詐行為的踐踏。誠信體系的建立可以有效預防欺詐行為的發生，對于醫療保險定點醫療機構的完善具有重要意義。

3.結語

本研究主要針對醫療保險定點醫療機構監管中的問題和對策方面的相關問題做出了簡要的分析和探討，并且，筆者在文中也適當地提及了一些自己的主觀看法。筆者認為在定點醫療機構當中，監管工作是非常重要的，因此建立一套完善的監管體制，不斷完善監管條理對于整個定點醫療機構具有十分重要的意義，而這些則還需要更多的工作人員付出更多的努力才能實現。

參考文獻：

[1]邢麗君.淺談定點醫療機構的醫保監管[J].新疆農墾經濟，2011，12（08）：3214-3615.

[2]吳國揚.完善定點醫療機構的管理辦法[J].勝利油田黨校學報，2013，05（03）：2143-2144.