基本醫療保險管理制度范文
時間：2023-06-29 17:25:55
導語：如何才能寫好一篇基本醫療保險管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
一、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：
（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
二、本辦法采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。
基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。
基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
三、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍
（一）服務項目類
1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理等特需醫療服務。
（二）非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種健康體檢。
4、各種預防、保健性的診療項目。
5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。
（三）診療設備及醫用材料類
1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療項目。
（五）其他
1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規規定的其他情形等所發生的費用。
四、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍
（一）特殊檢查的范圍及費用結算
1、特殊檢查的范圍
（1）應用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項；（3）24小時動態心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結腸鏡；（6）24小時動態血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導管造影+攝片。
凡不在上述范圍內，單項耗費超過200元的特殊檢查，其發生的費用統籌基金均不予支付。
2、參保人員在門診特殊檢查時，檢查結果為陽性（有病理性變化），個人自付檢查費用的20%，統籌基金支付檢查費用的80%；檢查結果為陰性（無病理性變化），個人自付檢查費用的50%，統籌基金支付檢查費用50%。住院時特殊檢查的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再自付特殊檢查費用的10%。
（二）特殊治療的范圍及費用結算
1、特殊治療的范圍
（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。
2、參保人員門診特殊治療費用，統籌基金支付80%，個人支付20%；住院特殊治療的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再支付特殊治療費用的10%。超過住院封頂線以上的醫療費用按規定執行。
（三）安裝人工器官的范圍及費用結算
1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關節；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。
2、安裝人工器官的費用結算：所需費用均按國產同類產品價格結算。在門診安裝人工器官的醫療費用，統籌基金支付80%，個人自付20%；住院時安裝人工器官的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再支付人工器官安裝費用的10%。超過住院封頂線以上的醫療費用按規定執行。進口產品以國產同類產品最高價格為限，按上述規定執行；如無國產對比價格的，以進口價格的70%為基數進行計算。
篇2
1 城鎮居民基本醫療保險檔案管理的重要意義
所謂城鎮居民基本醫療保險檔案主要指的是由城?居民基本醫療保險險經辦單位或者是其他相關機構在為參保單位以及參保人辦理城鎮居民基本醫療保險的過程中，進而形成的各類紙質文件資料或者電子信息資源。城鎮居民基本醫療保險按照相應的內容主要包括參保人員、單位各類文字信息、數據圖表等一系列內容，這些內容關系到城鎮居民基本醫療保險檔案的工作質量。加強檔案管理的必要性主要體現在以下幾方面：第一，可以維護參保人的合法權益。在城鎮居民基本醫療保險檔案中，為了保證其工作的質量，應當完善相應的管理制度，這樣能夠保證參保人員的信息變更、繳費標準等一系列參保情況，這些資料能夠在很大程度上保證城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的有序進行。第二，醫療保險業務工作的重要資料。城鎮居民基本醫療保險作為參保單位和參保人員基本信息的真實記錄，也是確定、支付基本醫療保險待遇的唯一依據，內容全面的醫療保險檔案可以客觀真實地反映參保人員的繳費情況、待遇享受情況等，對于城鎮居民醫療保險整體工作的開展也非常重要。第三，醫保管理政策決策制定的主要依據。隨著我國城鎮居民基本醫療保險事業的不斷發展完善，當前城鎮居民基本醫療保險檔案數量不斷增加，醫療保險各項政策也經常會調整變化，而調整完善醫療保險政策，需要充分、完整、高質量的檔案資料作為決策依據，這就要求必須進一步加強城鎮居民基本醫療保險檔案管理。
2 我國城鎮居民基本醫療保險檔案管理存在的問題
2.1 基本醫療保險檔案管理的水平不高
目前，我國城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作存在著許多問題，這些問題直接影響管理工作的標準化和規范化，尤其是檔案資料的具體分級分類整理、歸集利用等方面，此外，還存在具體管理制度健全問題，這些問題都會直接影響城鎮居民基本醫療保險檔案的管理質量。
2.2 基本醫療保險檔案管理方面不重視
很多醫療保險經辦機構或者是其他相關單位對于城鎮居民基本醫療保險檔案管理的重視程度不夠，尤其是在檔案管理方面的經費投人不足、人員配備不夠，檔案管理的軟硬件建設基礎條件較差，影響了城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的順利開展。
2.3 基本醫療保險檔案管理的信息化不完善
在城鎮居民基本醫療保險檔案管理過程中，提高檔案的管理質量，實現檔案的高效性，該項工作不能離開信息化的管理體系，所以為了提高檔案管理工作的質量，應當加強城鎮居民基本醫療保險檔案的信息化管理。但是現階段我國城鎮居民基本醫療保險檔案的信息化管理存在著一些問題，整體上影響了檔案管理水平的提高。
3 城鎮居民基本醫療保險檔案管理水平的有效措施
3.1 不斷完善城鎮居民基本醫療保險檔案管理制度體系
為了保證城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的標準化、規范化，具有健全的制度體系具有重要的作用。為了完善相應的制度體系，城鎮居民醫療保險經辦部門應該根據各自的實際情況，細化相應的檔案管理制度。一方面，應該對各業務科室的檔案管理進行規范，要求各科室嚴格按照檔案歸集整理的有關要求，對內部的各種業務資料進行裝訂歸檔處理，特別是要確保檔案歸集整理嚴格按照統一格式、統一標準來執行。另一方面，應該針對檔案部門制定相關的管理規章制度，特別是在檔案的具體歸集、整理、檢索、查詢、開發等方面，不斷細化，以提高檔案管理管理效率和利用效率。
3.2 努力提高檔案管理意識
做好新形勢下的城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作，檔案管理相關部門應該重視檔案管理的作用，為城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的順利開展提供良好的基礎條件。首先，應該注意理順檔案管理工作的組織領導體系，確保有專門的管理機構或者是小組從事城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作，有人抓、有人管。其次，應該注重增加在城鎮居民基本醫療保險檔案管理方面的資金投人，進一步提高檔案管理的軟硬件設施水平，確保檔案管理工作能夠順利開展。
3.3 強化檔案資料內在價值的開發利用
城鎮居民基本醫療保險檔案具有豐富的信息資源，在城鎮居民基本醫療保險檔案管理過程中，為了保證參保人員的利益，應當在實際的管理工作中加強對城鎮居民基本醫療保險檔案潛在價值的開發利用。同時還應當提供相應的平臺，進而方便參保單位或參保人員對資料的查詢。同時，還應該注重加強對醫療保險檔案資料的深度解讀，根據檔案資料中蘊含的信息等適當的調整城鎮居民節本醫療保險檔案管理決策，促進醫療保險事業的不斷改進。
3.4 注重依靠信息化手段來提高檔案管理整體水平
在傳統的人工檔案管理模式中，管理工作不能夠保證收集整理的高效性，甚至在管理工作中會出現遺漏問題，這些問題直接影響城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的質量，影響參保單位或者參保人員的利益，也在一定程度上限制城鎮居民基本醫療保險檔案管理水平的提高。這就要求醫療保險經辦機構等應該根據業務工作的實際需要，來選擇較為適用的醫療保險檔案管理軟件，以信息化的手段來開展醫療保險檔案管理。在檔案管理信息化的具體實施過程中，應該注意加強與檔案管理工作實際的緊密結合。在檔案資料的歸檔方面，應該將各科室業務工作有關的文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷歸檔。在歸檔文件材料的收集整理方面，一般應該采用“年度一業務環節”的分類方法，將有關的材料收集齊全，進行組卷，并建立檔案工作統計臺帳。需要注意的是，在檔案管理信息化的具體實施過程中，應該注意做好檔案資料的安全保管，特別是在系統的授權登陸、文件加密等方面加強管理，確保各項資料安全可靠。
3.5 不斷提高檔案管理工作人員的業務素質
為了提高城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的質量，還應當提高檔案管理人員的個人業務能力，對這些人員進行培訓，進而保證城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的高效性。在培訓的過程中，既要保證檔案法、保密法等有關內容的培訓，同時還應當加強對檔案管理業務流程、標準要求以及計算機技術等方面的培?，最大限度提高檔案管理工作人員的專業水平。
篇3
企業補充醫療保險是國家多層次醫療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業職工醫療保障水平的重要補充。文章結合目前企業補充醫療保險管理工作實際需求，開展優化提升企業補充醫療保險管理研究，通過創建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫療保險政策體系基礎上，建立補充醫療保險管理流程及業務流程的一體化管控平臺。提升企業補充醫療保險一體化管理水平和服務水平，維護企業職工醫療保障權益，促進社會和諧穩定。
［關鍵詞］
補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控
社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。
1企業補充醫療保險管理存在問題
1．1企業管理職能未得到發揮目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。
1．2企業職工補充醫療保障能力不均衡已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。
1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。
2內涵及主要做法
企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構
2.1.1確立“兩級”管理目標企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。
2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。
2.1.3優化“兩級”業務流程不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。
2.2融合基本醫療政策，創新提升管理方式
企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。
2.2.1建立公司級部分統籌管理模式
2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。
2.2.1.2科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。
2.2.2創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。
2.3創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。
3實施效果
篇4
第一條 為加強和規范廣西基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和《勞動和社會保障部 衛生部 國家中醫藥管理局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）及《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）以及《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕1號）的有關規定，結合實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于廣西區域內基本醫療保險定點醫療機構管理。
本辦法所稱的定點醫療機構，是指自愿為基本醫療保險參保人員提供醫療服務，并與各級社會保險經辦機構簽訂定點醫療機構服務協議的醫療機構。
第三條 確定定點醫療機構的原則：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。
第四條 取得《醫療機構執業許可證》的以下醫療機構，可以申請基本醫療保險定點醫療機構：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫醫院、民族醫醫院、專科醫院；
（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、民族醫門診部；
（四）高等院校、各類學校衛生所、醫務室；
（五）專科疾病防治院（所、站）；
（六）社區衛生服務機構、村衛生室；
（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫療機構；
（八）符合國家、自治區有關規定的其他醫療機構。
第五條 申請定點醫療機構服務協議應具備以下條件：
（一）取得《醫療機構執業許可證》（民營醫療機構須同時取得《營業執照》）并經營滿6個月以上；
（二）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區有關的法律、法規和政策，建立完善的醫療服務管理規章制度；
（三）建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度；
（四）無勞動用工、社會保險、衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等方面的不良記錄，并經食品藥品監督、衛生、物價和工商行政管理部門監督檢查合格；
（五）按照《醫療機構執業許可證》核準的服務范圍執業；
（六）醫療服務場所使用面積和人員配備符合衛生生部門的規定要求。從提交申請材料之日起，醫療服務場所的使用權限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；
（七）醫務人員必須具有符合規定的執業資格證；
（八）依法與本單位員工建立勞動關系、簽訂勞動合同、參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。
第六條 符合本辦法第五條規定條件并愿意承擔基本醫療保險定點醫療服務的醫療機構，應向所在地社會保險經辦機構提供以下材料：
（一）書面申請；
（二）《醫療機構執業許可證》原件及復印件；
（三）《營業執照》原件及復印件；
（四）《收費許可證》原件及復印件；
（五）法定代表人身份證原件及復印件；
（六）醫療機構等級證明材料；
（七）就醫管理和醫療質量控制管理等內部管理制度；
（八）營業期間的服務能力、服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、信息系統建設、價格收費、財務管理、業務收支、用藥目錄、醫療服務診療項目、各科室服務范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費用、住院人次人數、每百人門診住院人次、次均住院費用、平均住院天數、平均床日費用等方面的材料。營業時間超過1年以上的按年度提供；
（九）人員花名冊并附職稱證明和執業資格證書材料；
（十）依法繳納社會保險費的證明材料（可由社會保險經辦機構直接查詢）；
（十一）營業場所產權證明或租賃合同；
（十二）申請定點醫療機構服務協議的經辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；
（十三）軍隊（武警部隊）的醫療機構，提供《中國人民事業單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償服務許可證》、《中國人民事業單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償收費許可證》和法定代表人或負責人身份證復印件。
第七條 社會保險經辦機構應制定多方參與的評估規則和醫療機構申請協議管理的程序，對申請材料符合要求的醫療機構，可每半年組織評審1次，也可通過委托第三方評價的方式開展評估。
社會保險經辦機構組織有關管理人員3-7人，對申請定點的醫療機構進行核查，核查人員根據定點醫療機構準入評估表格內容，進行量化評分。醫療機構綜合評分R85分以上的，可以與其簽訂服務協議；綜合評分
第八條 社會保險經辦機構可根據參保人群的數量、分布、醫療服務需求及醫療機構量化評分結果，與具備定點醫療機構條件的醫療機構簽訂服務協議，并發放“廣西基本醫療保險定點醫療機構”標牌。
第九條 定點醫療機構變更名稱、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉讓時或私營醫療機構變更法定代表人的，應當在取得新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》之日起30日內持相關證明材料及變更申請到社會保險經辦機構審核備案，并辦理相關變更手續；未按規定辦理變更手續的，停止服務協議。
定點醫療機構變更等級或歇業的，應在其行業行政主管部門審核同意后30日內持新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》等相關證明材料及定點醫療機構等級材料或歇業申請到社會保險經辦機構審核備案；未按規定辦理變更等級或歇業審核備案手續的，停止服務協議。
第十條 定點醫療機構應當遵守以下藥品目錄管理規定：
（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫藥機構基本醫療保險用品目錄明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未經申報的藥品基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減藥品或變更藥品規格的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。
（二）應當按照《藥品目錄》中規定的藥品名稱、劑型、適應證，合理用藥，對癥治療。
（三）二、三級定點醫療機構基本醫療保險藥品目錄內西藥備藥率應達到80%以上、中成備藥率應達到50%以上。藥占比達到衛生計生行政部門規定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內容。
（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應證和限二線用藥范圍的費用，基本醫療保險不予支付。
（五）定點醫療機構在治療中，應分清主輔用藥，輔助治療用藥的費用不得高于主要治療用藥的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。
第十一條 定點醫療機構應當遵守以下基本醫療保險醫療服務項目管理規定：
（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》（以下簡稱《醫療服務項目》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫療機構《醫療服務項目》明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未申報的醫療服務項目基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減醫療服務項目的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。
（二）嚴格按照衛生計生行政部門規定的醫療診治技術規范進行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點醫療機構特殊檢查項目部位陽性率應分別達到R50%、R60%。
（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上（含200元）、800元以下的醫療服務項目，到定點醫療機構醫保辦（科）審批；單價800元以上（含800元）的醫療服務項目，先由定點醫療機構醫保辦（科）審核，再報社會保險經辦機構同意。
（四）定點醫療機構在治療中，應分清主輔診療項目，輔助治療項目的費用不得高于主要治療項目的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。
第十二條 定點醫療機構還應當遵守以下規定：
（一）堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費”的原則，嚴格執行《藥品目錄》和《醫療服務項目》規定。
（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應證，對特殊檢查、特殊治療及轉院治療，按規定辦理手續。
（三）加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監督。
（四）嚴格執行物價管理部門制定的收費標準規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其他名義分解收費項目。
（五）嚴格掌握各種診療項目使用的適應證和禁忌證。參保人員1天內接受物理治療、中醫治療和民族醫治療的醫療服務項目，原則上不得超過4項。
（六）控制乙、丙類醫藥費（包括乙類藥品和乙、丙類醫療服務項目）在總費用中的使用比例，原則上三、二、一級定點醫療機構甲類醫藥費使用比例應分別達到60%、75%、85%以上。
（七）使用自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目，經治醫生應當書面告知參保人員并經參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關費用。
第十三條 定點醫療機構有義務向就醫的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
第十四條 定點醫療機構應對參保人員的醫療費用單獨建賬，建立定點醫療機構信息管理系統與社會保險管理信息系統醫院端結算軟件的數據接口，實現參保人員醫療費用信息的實時傳送、實時審核。按要求向社會保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料、賬目清單等有關信息。
第十五條 定點醫療機構應建立健全基本醫療保險管理制度，配備醫療保險專（兼）職管理人員，配合社會保險經辦機構共同做好各項管理工作，定期接受社會保險經辦機構組織的醫療保險政策和相關業務培訓。
第十六條 人力資源和社會保障部門依法對定點醫療機構進行監督檢查，違反法律法規的，行政部門依法處理；違反服務協議約定的，由社會保險經辦機構按照協議處理。
第十七條 在一個自然年度內，定點醫療機構發生以下情形之一，停止醫療保險服務協議1-6個月進行整改：
（一）社會保險經辦機構隨機抽查定點醫療機構病歷樣本總費用中存在違規或不合理醫療費占比超過10%的；
（二）特殊檢查陽性率低于規定的；
（三）超出《醫療機構執業許可證》執業范圍提供醫療服務或醫師超范圍執業的；
（四）由非醫保醫師為參保人員開具處方、檢查單、醫囑并使用醫保基金結算的；
（五）無故未及時傳輸醫療保險相關信息，或傳輸的數據不真實、不準確或不完整的；
（六）存在分解住院、掛床住院的；
（七）拒絕、推諉病人住院的；
（八）醫療保險收費系統未能專機專用的；
（九）未經申請，擅自改變收費系統終端設備使用地點的；
（十）年度考核不合格的；
（十一）其他違反基本醫療保險規定的行為，造成醫療保險基金損失的。
第十八條 定點醫療機構發生以下情形之一的，終止定點服務協議并向社會公布：
（一）有第十七條情形之一的，且年內停止醫療保險服務協議2次及以上的；
（二）虛報醫療費用以減免應由個人自付、自費的醫療費用或以提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院的；
（三）因醫療質量、醫療安全問題出現嚴重違規行為受到處罰的；
（四）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供社會保障卡刷卡服務的；
（五）冒名住院、偽造醫學文書、虛報醫療費用、轉嫁收費等手段騙取醫療保險基金的；
（六）利用醫保專用讀卡器、計算機及線路為非定點醫療機構提供網絡接入或代非定點醫療機構套用醫療保險基金進行醫療費用結算的；
（七）被衛生計生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫療機構執業許可證，或有效證件未通過年度校驗仍提供醫療服務的；
（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產、使用未經批準制劑的；
（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會保障部門依法進行監管稽查或拒絕提供相關資料的；
（十）違反基本醫療保險規定的其他行為，在社會上造成重大不良影響，造成醫療保險基金嚴重損失的；
（十一）連續2年年度考核不合格的。
第十九條 醫療機構自終止定點服務協議之日起，2年內不得申請定點醫療機構服務協議。
第二十條 社會保險經辦機構應對定點醫療機構進行年度考核，考核內容原則上包括日常考核、年度考核、滿意度測評。年度考核結果作為醫療費用結算、付費總額控制指標、質量保證金兌付和下年度簽約的依據。
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我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。
二、重點任務完成情況
（一）發展現狀
2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。
（二）重點任務推進情況
1、基本實現法定人群全覆蓋。縣醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。
2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務和工作打算
(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。
1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用于平衡財政預算和其他用途。
2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。
3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。
1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。
3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。
4.基金監管機制。規范醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。
(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。
提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。
（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。
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第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經勞動保障行政部門會同衛生、財政、醫藥部門審查、確定的，為參加城鎮職工基本醫療保險人員提供處方外配服務的零售藥店。
第三條 處方外配是指參保人持定點醫療機構開具的處方，在定點零售藥店購藥的行為。
第四條 審查和確定定點零售藥店必須遵循以下原則：
（一）保證基本醫療保險用藥的品種和質量；
（二）引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；
（三）方便參保人就醫后購藥和便于管理。
第五條 定點零售藥店應具備以下資格與條件：
（一）持有醫藥、衛生和工商行政管理部門核發的《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，并經有關部門年檢合格；
（二）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，并達到藥品營業質量管理規范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質量保證體系；
（三）嚴格遵守南昌市城鎮職工基本醫療保險的有關政策規定，配備了為基本醫療服務的管理人員；
（四）嚴格執行國家、省、市物價管理部門制定的藥品價格政策和標準，經物價部門監督檢查合格；
（五）具有與所經營藥品相適應的藥師以上技術職稱的技術人員，并保證營業時間內至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業人員必須持有市級以上藥品監督管理部門頒發的培訓合格證或上崗證；
（六）能按照基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯網能力和熟練的操作人員；
（七）具備《基本醫療保險藥品目錄》中規定的藥品，并確保24小時不間斷提供服務；
（八）經營地址應相對固定，不得隨意變更。經營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；
第六條 醫療保險制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫療保險的，不能列入基本醫療保險定點的零售藥店。
第七條 定點零售藥店審定程序：
（一）申請資格
符合定點零售藥店的基本條件，并愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書》，并提供以下資料：
1、《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》副本；
2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料及復印件；
3、基本醫療保險用藥范圍內的藥品品種清單；
4、上一年度基本醫療保險業務收支情況表；
5、藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；
6、藥店的各項管理制度和服務程序。
（二）資格審查和確定
勞動保障行政部門根據零售藥店的申請和按規定提供的資料，會同衛生、財政、醫藥部門對零售藥店的定點資格進行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發給《定點零售藥店資格證書》。
（三）簽訂協議
由醫療保險經辦機構與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算以及藥費審核與控制等，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1 年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人。
（四）公布掛牌
已簽訂協議的定點零售藥店由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標牌樣式，由勞動保障行政部門統一訂制。
第八條 參保人住院期間在定點零售藥店購買基本醫療保險范圍內的處方藥品時，必須憑定點醫療機構醫師開具的處方，并有醫師簽名和定點醫療機構蓋章。配藥時處方要有醫師審核簽字，并保存2年以上以備核查。
第九條 定點零售藥店必須嚴格執行國家和江西省制定的《基本醫療保險藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴格按處方的用藥量進行銷售。
第十條 定點零售藥的醫療保險管理人員，應與醫療保險經辦機構共同做好定點零售藥店各項管理工作，對外配處方要單獨建帳、分別管理。定點零售藥店要按時向醫療保險經辦機構報送《基本醫療保險外配處方費用月度統計表》等有關資料。
第十一條 醫療保險經辦機構有權對定點零售藥店外配處方的情況和費用進行檢查和審核。定點零售藥店有義務提供與配藥審核費用相關的全部資料。
第十二條 醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和結算辦法，按月及時與定點零售藥店結算購藥費用。對違反規定配藥的費用，醫療保險經辦機構不予支付。
第十三條 勞動保障行政部門要會同藥品監督管理、物價、醫藥等有關部門，加強對定點零售藥店服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點零售藥店，勞動保障行政部門視不同情況，可責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。
第十四條 對定點零售藥店的資格實行年檢制度，年檢時由定點零售藥店提供以下資料：
（一）年檢申請表；
（二）《定點零售藥店資格證》；
（三）開展基本醫療保險業務的年度工作總結；
（四）有關醫療保險的財務資料；
（五）醫療保險經辦機構所規定的其它資料。
第十五條 未按規定辦理年檢手續的定點零售藥店，醫療保險經辦機構在下一年度內取消其定點資格，并向社會公布。
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【關鍵詞】保險；管理職能；思考
黨的十六屆六中全會對構建社會主義和諧社會作出了全面部署，強調要建設服務型政府，強化社會管理和公共服務職能。在新形勢下，醫保管理工作重心要以人為本，不斷加快對醫保的制度體系和管理體制的改革，使醫療管理規范化、制度化、現代化，提高醫療管理服務水平，提高醫療保險服務質量，樹立醫療保險服務工作良好社會形象，推動醫療保險制度不斷完善和發展的需要。
隨著城鎮居民基本醫療保險制度的全面推進和新型農村合作醫療保險制度的實施，醫療保險正在對醫療服務和醫院產生深遠而廣泛的影響。醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險，具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。目前，地市級醫療保險管理工作的開展存在一定問題，筆者結合工作實踐，就地市級醫療保險管理工作談幾點初淺的想法。
一、地市級醫療保險管理職能存在的問題：
1.地市級醫療保險管理機構設置不統一，名稱定位不明，內設部門不規范，管理體制缺乏統一標準。管理人員配備嚴重不足；經辦機構經費缺乏保障機制。在購買服務上無明確穩定的經費來源等問題。對所有發生的業務進行相關準備，使業務系統符合新一年的業務要求，存在部分具體工作被固定化，不能靈活運用系統的問題。
2.地市級醫療保險管理的信息化建設水平亟待提高，信息化建設問題已經成為制約地市醫療保險事業進一步發展的瓶頸。信息化建設水平決定著統籌地區醫療保險事業的發展勢頭，系統平臺可以直接制約醫療保險事業的發展。如：佳木斯醫療保險系統是多年來經過不斷升級維護系統運行基本穩定，基本能夠滿足佳木斯目前醫療保險工作的需要，但是，新醫改對醫療保險事業發展提出了新的更高的要求，要求我們的工作職能要不斷向區甚至社區延伸，實現百姓足不出社區就能完成繳費和生存驗證等經辦業務。目前的市級經辦負擔與區、社區經辦負擔嚴重失衡的矛盾，導致市級經辦業務壓力極大，幾年來不斷增加辦公人員，也遠遠滿足不了業務的需求。
3.工傷保險基金墊付問題。工傷保險基金支付項目增加，支付基數加大，基金出現預警。根據社會保險法第四十一條規定，未參保人員因工受到事故傷害后，所發生的工傷保險待遇和費用由工傷保險經辦機構先行墊付，然后由經辦機構追償。但是目前地市級醫療保險管理來看，工傷保險還缺乏必要的追償辦法和手段，還無法實現行之有效追償工作，這就將給工傷保險基金帶來巨大的損失，后果是導致工傷保險基金的嚴重流失。
4.辦公經費和人員嚴重不足。隨著參保人數的不斷增加，現有工作人員平均每人每天接待和處理業務在30人次以上，經辦能力已經遠遠不能滿足繁重的工作任務，尤其在服務質量上也很難滿足服務對象的要求，且正式編制人員少，一些重要崗位又不能隨意安排公益性崗位等人員。
5.醫療基金檢查和案件查處存在困難。醫療保險待遇欺詐行為還時有發生，尤其是社保醫療刷卡方面存在的濫刷、盜刷和套現問題，說明還有一定的支付管理漏洞。
二、對地市級醫療保險管理職能的幾點思考
1.新形勢下的地市級醫療保險管理，要樹立以參保人為中心的醫療保險管理服務理念，堅持以人為本，增強服務意識，夯實工作基礎，提高辦事效率，努力實現醫療保險管理規范化、信息化、專業化。
2.建立健全規章制度，逐步完善監管措施。履行職能，從參保范圍、保險費用繳納、帳戶管理、保險待遇、管理和監督以及法律責任等方面進行嚴格規范；加強醫療保險基金監督制定出臺專門的規章制度，逐步完善監管措施。
3.按章辦事，依法監管。合理設置部機構和崗位，科學設定管理流程，規范管理服務標準，改進信息技術手段，嚴格執內部控制制度，并提高應急管理能力，設計新制度模式，管理方式防各種管理風險，確保醫療保險管理業務安全有序地運轉。
4.加快推進基礎工作標準化和規范化建設。進一步規范經辦業務流程，簡化程序，強化內控，推廣一站式經辦服務。總結部分地區開展醫保經辦服務ISO9000認證情況，實施ISO9000標準的應用推廣工作。逐步建立藥品、診療項目以及參保人員利用醫療服務信息的基礎數據庫，為制定醫療保險支付范圍、標準和辦法提供依據。規范聯網數據報送工作，強化運行分析，提高數據質量。開展檔案工作檢查評比達標，推進業務檔案數字化管理，全面提升醫保業務檔案管理水平。
5.積極探索醫療保險關系轉移接續工作，制定了流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續業務經辦規程。做好醫保關系轉移和異地就醫結算工作。完善醫保關系轉移接續規程，積極做好醫保關系轉移接續經辦服務工作，指定專人、專門窗口負責具體經辦業務，確保流動就業的參保人員能夠順暢接續醫保關系。 搭建異地就醫省內聯網結算管理平臺，實現與省結算平臺的聯網。嚴格執行醫保基金支付分級審核制度，把住基金的“出口關”，確保了醫保基金的安全。
6.地市級醫療保險加強醫療管理，實行“兩個定點”醫療機構管理工作，建立醫療保險信息網絡系統工作。不斷完善了慢性病管理、異地居住管理、醫藥費中心端報銷管理、低保人員管理等八項管理模式，使新系統更具科學、合理和人性化操作的需求。同時，集中基本信息變更權限，從全局發展的角度規劃變更信息權限，使所有業務操作做到有經辦、有復核、有審批，做到流程完整、職責明確。以引導定點醫療機構恪守誠信、規范運作，切實提高定點醫療服務機構的服務質量和服務水平。積極推進城鎮居民定點醫療機構建設，逐步擴大城鎮居民醫療保險定點范圍。積極探索省內異地居住退休人員醫療費用結算工作。
7.完善社保信息系統內控機制。要強化醫保機構內部監管，規范、優化醫保業務流程，建立約束機制，為加強基金管理和監督打好基礎。建立健全醫保經辦機構內部控制制度，對關鍵部門、環節和崗位，建立明確的責任制度，形成有效的制約機制。
8.地市級醫療保險加強醫療管理要加強隊伍建設，提高業務經辦能力和服務水平。以建設高素質干部隊伍和優化經辦資源配置為重點，以滿足社會保險規范化、專業化管理的需要。建立了嚴格的目標考核體系。制定了醫保局內控管理制度，細化了對每位工作人員的考核辦法，規范了業務流程，強化了各部室之間的權力制約，形成了操作性較強的考核工作機制，嚴肅了工作紀律、規范約束了工作人員經辦行為。提高工作人員解決實際問題的能力，以滿足醫療保險規范化、專業化管理的需要。
9.堅持醫療、工傷、生育三險捆綁帶動、統一繳費的方法，繼續擴大三險的覆蓋范圍，繼續全力做好城鎮居民基本醫療保險參保和續保工作，抓住中央和省繼續加大投入的機遇，廣泛宣傳正確引導，逐步清除居民參保盲點和空白點，全面解決遺留的地方政策性關閉破產企業退休人員的醫療保險問題，逐步將符合條件的建筑、煤礦等農民工就業量大的企業納入醫療、工傷保險覆蓋范圍。
10.做好城鎮居民醫療保險工作。充分利用新建成的醫保信息網絡系統，實現醫保信息化管理，網上登記繳費，刷卡就醫結算；加強醫保工作人員的業務培訓，繼續加大城鎮居民基本醫療保險政策宣傳力度；繼續調整城鎮居民基本醫療保險相關政策，不斷提高參保人群的醫療保險待遇水平。
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第一條 為保障城鎮職工的基本醫療，建立和完善職工基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。
第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有用人單位及其職工，包括企業（指國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職工，應當按照本規定參加基本醫療保險。
城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者應當按照市有關規定參加基本醫療保險。
第三條 建立職工基本醫療保險制度必須堅持下列原則：
（一）基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經濟和社會發展水平相適應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工都應當參加基本醫療保險，并實行屬地管理；
（三）基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第四條 市和縣（市）、區勞動行政部門主管基本醫療保險工作。勞動行政部門下屬的醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保機構）具體負責基本醫療保險管理工作。
衛生、財政、稅務、物價、藥品監督等部門應當按照各自職責協同做好本規定的實施工作。
第五條 基本醫療保險逐步實行市級統籌，分步實施。
市本級（含寧波經濟技術開發區、寧波保稅區、市科技園區、大榭開發區）和各區合為同一基本醫療保險統籌單位，對住院醫療保險統籌基金和重大疾病醫療救助金實行統一管理。
各縣（市）的基本醫療保險由各縣（市）人民政府在規范和完善大病醫療費用社會統籌的基礎上，各自實行統籌。
第二章 基本醫療保險費征繳和管理
第六條 基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數（以下簡稱繳費基數）繳納基本醫療保險費：
（一）企業按在職職工繳費基數之和的5．5％繳納住院醫療保險費，納入住院醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）；企業在職職工個人繳費按市有關規定執行。企業應按有關規定建立基本醫療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二）國家機關和依照或參照國家公務員制度管理的機關及事業單位（以下統稱國家機關）按在職職工繳費基數之和的9％繳納基本醫療保險費，其中在職職工繳費基數之和的5．5％由市醫保機構納入統籌基金，其余部分按規定納入個人帳戶。國家機關在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費，由國家機關按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關部門根據各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應當參照企業繳費的，適用本條第（一）項；對應當參照國家機關繳費的，適用本條第（二）項。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數。
第七條 轉業（復員）軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業等各類新增人員當年繳費基數符合第六條規定的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資情況按規定確定。
在再就業服務中心的企業下崗職工的住院醫療保險費，由再就業服務中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數繳納，所需經費由企業、財政、失業保險機構各出資三分之一；由再就業服務中心實行全托管的企業下崗職工，按醫保機構核定的繳費基數繳納住院醫療保險費，所需經費由企業、財政、養老保險機構各出資三分之一；其他下崗職工的醫療保險繳費按市有關規定執行。
職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業的，在繼續參加養老保險的基礎上可由個人繳費參加住院醫療保險；失業職工允許按規定參加住院醫療保險。
第八條 基本醫療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。
用人單位必須連續并足額繳納基本醫療保險費。未按規定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續足額繳納基本醫療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫療保險待遇。
第九條 用人單位應當在本規定施行之日起30日內，到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。新建單位應當在辦理社會保險登記之日起30日內到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。
用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到醫保機構為所招用的人員辦理基本醫療保險手續。
第十條 用人單位應按本單位參加基本醫療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數每人每月5元繳納重大疾病醫療救助金。重大疾病醫療救助金由市醫保機構統一管理。
第十一條 企業繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在應付福利費和勞動保險費中列支；國家機關和其他用人單位繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在社會保障費中列支。
第十二條 基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。用人單位應及時足額繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統籌基金。
基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。
第十三條 職工基本醫療保險基金和重大疾病醫療救助金按市有關社會保障基金管理辦法進行管理。
第十四條 建立基本醫療保險基金監督委員會，依法對基本醫療保險基金的收支管理進行監督。
基本醫療保險基金監督委員會由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家組成，其辦事機構設在勞動行政部門。
第十五條 基本醫療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規定施行后辦理退休手續，其基本醫療保險繳費年限（含經醫保機構審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。
第十七條 企業改制、破產、歇業，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫療費。
第三章 統籌基金和個人帳戶
第十八條 參保人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數的一定比例繳納的基本醫療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統籌基金。
個人帳戶主要用于支付門診醫療費和住院醫療費中應由個人承擔的部分，統籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫療費。個人帳戶和統籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。
第十九條 企業參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫保機構統一管理。
國家機關參保人員個人帳戶由市、區兩級醫保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規定范圍內的醫療消費，可以結轉使用和繼承。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十一條 基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫療保險待遇，可以在醫保機構確定的定點醫療機構就醫、購藥，也可以憑定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。
參保人員每次在定點醫療機構住院或急診留院觀察所發生的醫療費，在統籌基金起付標準以內的，由個人自行承擔；統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，由統籌基金與個人按一定比例分擔。
統籌基金起付標準按醫療機構的不同等級設立：一級醫院，800元；二級醫院，1200元；三級醫院，1600元。
第二十四條 統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，按下列辦法支付：年度內住院醫療費（含統籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％），其余由統籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫療費用可列入統籌基金支付范圍。統籌基金起付標準為年度內醫療費用累計1600元，起付標準以上部分由統籌基金支付80％，參保人員承擔20％。特殊病種門診就醫的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫療費按住院醫療費相同辦法列入統籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
統籌基金支付范圍內年度累計醫療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫療救助金支付90％，參保人員承擔10％。
統籌基金支付范圍內年度累計醫療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉外地就醫而發生的統籌基金支付范圍內的醫療費，在個人自行承擔10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進行列入基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍內的檢查、治療以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規定自行承擔部分醫療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業在參加住院醫療保險并建立個人帳戶的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4％以內部分，從應付福利費中列支；應付福利費不足列支的，經同級財政部門核準后可列入成本。
第二十八條 國家公務員參加基本醫療保險后，可按國家有關規定享受醫療補助。
第二十九條 參保人員因醫療費用個人承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。
省、部級以上勞動模范個人承擔醫療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。
第三十條 離休人員、老的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。
第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當地人民政府幫助解決。
第五章 醫療服務和費用結算
第三十二條 基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。
經各級衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構；經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構；經有關部門批準，持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫療機構和定點零售藥店資格。
定點醫療機構和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。
定點醫療機構和定點零售藥店應當與醫保機構簽定協議，明確各自的權利和義務。
定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第三十三條 對醫療機構實行分類管理，逐步推行醫藥分開核算、分別管理制度，理順醫療服務價格，規范醫療服務行為。
第三十四條 企業（包括參照企業進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應憑《醫療保險證》向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。
國家機關（包括參照國家機關進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫療機構門診就醫時，必須持有《醫療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫療保險證》、IC卡和定點醫療機構的處方；需要住院的，應憑《醫療保險證》和IC卡向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。
第三十五條 參保人員轉院就醫一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫院限于本省省級或上海市市級公立三級醫院。
參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫的，應由市級定點醫療機構的副主任醫師以上職稱醫師提出轉外地就醫意見，經該定點醫療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫保機構辦理轉院審批手續。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫院就醫的醫療費，符合統籌基金支付范圍的，經醫保機構審核，可列入統籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點醫療機構發生的基本醫療保險支付范圍內的醫療費，由醫保機構與定點醫療機構直接結算。定點醫療機構應當將醫療費用結算單、門診處方及住院醫療費明細表等，定期報送醫保機構。
醫保機構依據規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，定期撥付醫療機構。
第三十八條 企業參保人員在統籌地區以外的醫療機構住院發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算；國家機關參保人員在統籌地區以外的醫療機構就醫發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫院不是定點醫療機構的，參保后應當轉入定點醫療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內到醫保機構辦理登記備案手續，出院后按有關規定結算參保后的醫療費用。
第六章 法律責任
第四十條 未按規定辦理基本醫療保險參保手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動行政部門責令限期改正；情節嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫療保險的單位違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療費和其他醫療保險待遇的個人，由勞動行政部門責令退還；情節嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規定造成基本醫療保險基金損失的，醫保機構應向定點醫療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節給予警告、責令限期整改、暫停或取消其定點資格。
第四十四條 勞動行政部門、醫保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，追回被挪用的基本醫療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫療保險繳費率和待遇標準，根據經濟社會事業發展和基本醫療保險基金收支平衡情況需要調整的，由市人民政府決定。
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第一條為保障城鎮居民基本醫療，建立覆蓋各類城鎮居民的多層次醫療保障體系，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險范圍內的下列城鎮居民：
(一)中等以下學校的在校學生、托幼機構的在冊兒童和其他具有本市城鎮戶籍未滿18周歲的少年兒童(以下簡稱少年兒童)；
(二)駐青高校以及高等職業技術學校的全日制在校學生(以下簡稱大學生)；
(三)具有本市城鎮戶籍，完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重癥殘疾人員(以下簡稱重度殘疾人員)；
(四)具有本市城鎮戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民(以下簡稱老年居民)；
(五)具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員(以下簡稱城鎮非從業人員)。
第三條城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則：
(一)醫療保障水平與本市經濟發展水平和各方承受能力相適應，重點保障住院和門診大病醫療，不建立個人帳戶。逐步試行門診醫療費用統籌的保障方式；
(二)基本醫療保險費按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。醫療保險費在個人和家庭負擔的基礎上，財政給予適當補助，接受社會捐助；
(三)各類人群醫療保障制度之間基本政策平衡銜接；
(四)醫療保險、醫療衛生、醫藥流通三項制度改革協同推進、配套實施。
第四條市勞動保障行政部門負責本市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。
社會保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的征收、支付和管理工作。街道勞動保障服務中心在區勞動保障行政部門監督管理下做好保險費的收繳工作。
財政、衛生、物價、審計、教育、民政、人口計生、食品藥品監督、工會、殘聯等部門，應當按照各自職責做好城鎮居民基本醫療保險的有關工作。
各區政府、街道辦事處、居民委員會負責本轄區內城鎮居民參保的組織工作。
第二章基金的籌集
第五條城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集：
(一)少年兒童按照每人每年100元的標準籌集。其中，個人繳納40元，財政補助60元。少年兒童屬獨生子女的，財政另外補助5元。
(二)大學生按照每人每年40元的標準籌集。其中，財政補助20元，其余部分由個人或者原渠道解決。
(三)重度殘疾人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納150元，財政補助750元。
(四)老年居民個人按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納300元，財政補助600元。
(五)城鎮非從業人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納720元，財政補助180元。
籌資標準依據城鎮居民醫療保險費收支情況適時調整。
享受城鎮居民最低生活保障待遇家庭、特困職工家庭的參保人和優撫對象，其個人繳費部分，由財政全額補助。
第六條城鎮居民基本醫療保險費由以下單位負責收繳：
(一)在校學生、托幼機構在冊兒童，由所在學校、托幼機構負責代收；
(二)老年居民、重度殘疾人員、城鎮非從業人員以及其他少年兒童，由其戶籍所在地或者居住地街道的勞動保障服務中心負責收繳。
財政補助資金由市、區兩級財政分擔，按年度直接劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金賬戶。
第七條各收繳單位應當做好基本醫療保險費收繳、醫療保險政策宣傳、參保信息登記和變更工作，協助社會保險經辦機構做好參保信息確認等其他相關工作，及時將城鎮居民基本醫療保險費移交社會保險經辦機構，不得截留、挪用。
第八條城鎮居民基本醫療保險費每年8月1日至9月30日為繳費期。9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫療保險待遇。每年的10月1日至次年的9月30日為一個保險年度。
新生兒等新出現的符合參保條件的人員，可即時參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇。
第九條參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮非從業人員，從業后參加城鎮職工基本醫療保險的，在退休時如達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限，其城鎮居民基本醫療保險的累積繳費額可折抵其城鎮職工基本醫療保險費補繳額。
第十條城鎮居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后年度參保時應當補繳歷年應當由個人負擔的基本醫療保險費，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。
城鎮居民中斷參保繳費的，續保時須補繳中斷期間應當由個人負擔的基本醫療保險費，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。
第三章基本醫療保險待遇
第十一條城鎮居民基本醫療保險主要保障大病住院醫療和大病門診醫療。對老年居民、重度殘疾人員適當兼顧普通門診醫療，對少年兒童和大學生適當兼顧意外傷害門診醫療。
第十二條城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍和支付標準按照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施。具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
第十三條老年居民、重度殘疾人員試行普通門診醫療費定點定額包干管理，患病需門診治療的，應當選擇一家社區衛生服務機構作為本人門診定點醫療機構。一個年度內，在本人定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費累計超過100元的，超過部分由基本醫療保險門診統籌金按照30%的標準支付。在非本人定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費，基本醫療保險基金不予支付。
第十四條老年居民、重度殘疾人員和城鎮非從業人員患病需住院治療的，其住院醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。住院醫療費的起付標準，按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
起付標準以上的醫療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫療機構支付50%，在二級及以下醫療機構支付60%；5000元至10000元部分，在三級醫療機構支付55%，在二級及以下醫療機構支付65%；10000元至20000元部分，在三級醫療機構支付60%，在二級及以下醫療機構支付70%；20000元以上部分，不分醫療機構級別，統一支付70%。
在一個醫療年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為10萬元。
第十五條老年居民、重度殘疾人員和城鎮非從業人員患大病需門診治療的，經社會保險經辦機構審定，其門診大病醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮職工基本醫療保險門診大病的相關規定執行。
門診大病醫療費實行限額管理，一個醫療年度單獨設立一次起付標準。起付標準按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
起付標準以上的醫療費，在定點社區衛生服務機構的基本醫療保險基金支付60%；在其它定點醫療機構的基本醫療保險基金支付50%。
尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫療費不單獨設立起付標準，基本醫療保險基金的支付標準按照住院標準執行。
經審定患大病門診治療的患者，治療非審定病種發生的門診醫療費，基本醫療保險基金按照普通門診規定支付。
第十六條少年兒童、大學生患病需住院治療的，其住院醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。
住院醫療費的起付標準，按照三級醫療機構500元、二級及以下醫療機構300元標準設立。在一個醫療年度內，第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。
起付標準以上的醫療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫療機構支付70%，在二級及以下醫療機構支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫療機構支付80%，在二級及以下醫療機構支付85%；10000以上部分，不分醫療機構級別，統一支付90%。
在一個醫療年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為12萬元。
第十七條少年兒童、大學生患大病需門診的，經社會保險經辦機構審定，其門診醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行，并由市勞動保障行政部門根據少年兒童醫療特點和管理實際適當調整。
門診大病一個醫療年度單獨設立一次起付標準。起付標準以上的醫療費由基本醫療保險基金按照住院標準支付。
尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫療費不單獨設立起付標準。
第十八條少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用，超過100元以上的部分，由基本醫療保險基金支付90%，在一個醫療年度內最高支付限額為2000元。
第十九條享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫療、大病門診醫療、意外傷害門急診醫療的費用，基本醫療保險基金在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。
第二十條參保人因意外傷害事故發生的醫療費，無責任人的，由基本醫療保險基金按照相應標準支付；有責任人的，應當先由責任人給予賠償，賠償的醫療費達不到基本醫療保險基金支付標準的，由基本醫療保險基金補足差額。
責任人確無賠償能力或者無法確定責任人的，其醫療費由基本醫療保險基金按照相應標準支付。
第二十一條參保人因病情需要轉院到外地住院治療的，須由本市三級以上定點醫院或者市級專科醫院出具轉診手續，并報社會保險經辦機構批準。在外地發生的基本醫療保險范圍內的住院醫療費，由基本醫療保險基金按照本辦法第十四條、第十六條的規定并降低5個百分點支付。
第二十二條參保人因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費，可納入基本醫療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。
第四章醫療服務管理
第二十三條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，參保人應當到定點醫療機構就醫。定點醫療機構的范圍及管理辦法，按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。
第二十四條老年居民、重度殘疾人員的普通門診醫療實行社區定點和協議管理制度。定點社區衛生服務機構應當與參保人簽訂醫療服務協議，明確雙方權利義務。
鼓勵參保人以家庭為單位與定點社區衛生服務機構簽訂醫療服務協議。以家庭為單位簽訂協議的，其家庭成員均可享受醫療保險有關優惠政策。
第二十五條老年居民、重度殘疾人員基本醫療保險實行社區首診及轉診制度。參保人應當選擇一家社區衛生服務機構作為本人定點社區衛生服務機構。參保人患病首先在本人定點社區衛生服務機構就診，因病情需要轉診的，所在社區衛生服務機構應當及時為患者辦理轉診登記手續。
未經社區衛生服務機構辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。急診、手術住院治療、搶救直接住院治療的除外。
參保人可以自由變更定點社區衛生服務機構。參保人需變更定點社區衛生服務機構的，原定點社區衛生服務機構應當予以配合，不得干涉。
第二十六條建立家庭醫生聯系人制度。參保人可在定點社區衛生服務機構中選擇一名具備相應資格的醫生作為家庭醫生聯系人，簽訂服務協議，明確雙方權利義務。家庭醫生聯系人代表社區衛生服務機構對簽約人及家庭成員提供醫療服務。
第二十七條定點社區衛生服務機構及家庭醫生聯系人，應當為參保人及其家庭成員開展預防保健，實施慢性病干預，設立家庭病床，提供出診、巡診、雙向轉診及老年醫療護理等其它社區衛生服務。
第二十八條每年從福利彩票公益金財政專戶中劃撥2000萬元，專項用于補償定點社區衛生服務機構為參保人提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等醫療保險服務支出。
第五章基金的管理和監督
第二十九條城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十條城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第三十一條社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。
社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第三十二條勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案。
第三十三條財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。
審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會，并定期向社會公布，接受社會監督。
第六章法律責任
第三十五條城鎮居民基本醫療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門責令限期改正；拒不改正的，對主要負責人和直接責任人分別處以500元以上1000元以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
(一)不按規定收繳基本醫療保險費的；
(二)不按規定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的；
(三)截留、挪用基本醫療保險費的。
第三十六條定點社區衛生服務機構及其工作人員有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門對定點社區衛生服務機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節嚴重的，暫停或取消其定點資格。
(一)偽造醫療文書，騙取醫療保險基金的；
(二)將不符合轉診條件的參保患者轉診的；
(三)未及時為參保患者辦理轉診手續的；
(四)與醫院惡意串通轉診的；
(五)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。
第三十七條參保人騙取基本醫療保險基金的，由市勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
篇10
關鍵詞：基本醫療 醫保費用 增長 控制
目前我國基本醫療保險已經覆蓋12.95億人，覆蓋95%以上人口。隨著我國醫療衛生體制的改革，覆蓋面已經基本涵蓋了城鎮居民、農民及外出打工人群。人們在享受醫療保險帶給我們醫療保障的同時，醫療費用的快速上漲，也給醫保基金帶來了沉重的負擔。因此，若何有效控制醫療保險費用的過快增長，是醫療保險制度健康、有序、穩步發展的前提，是保障人民群眾健康的物質基礎，同時，也是醫療保險事業平穩運行的基石。本文結合醫療保險管理的實際，對我國醫療保險運行機構如何控制醫療保險費用的過快增長進行分析和探討。
一、醫療費用過快增長的原因分析
引起次均醫療費用和就醫頻率增加的因素很多，從對部分省份醫療基金運行的實際情況分析，主要影響因素包括以下方面：
（一）正常醫療需求的增加。
一方面，基本醫療保險制度從無到有，居民生活水平不斷提高，使人們的醫療需求得以正常釋放，直接影響到了就醫頻率的增加。同時，2009年開始，各統籌地區為了合理控制醫療保險統籌基金的結余規模，分階段、不同程度地對本統籌地區醫療保險待遇政策進行了調整。例如：提高醫療保險統籌基金年度最高支付限額和共付段醫保基金支付比例、增設門診大病病種等。在降低參保人員個人負擔的同時，提升了參保人員的就醫意愿，從而影響到了就醫頻率的增加。
另一方面，我國城鎮職工參保人群年齡結構處于一個逐漸老化的趨勢中，各種慢性疾病、危重病發生概率增加，直接導致就醫頻率和次均費用的增加。統計數據顯示，退休人員的次均門診費用與在職人員差別不大，次均住院費用、門診就診率和住院率卻差別明顯。
（二）以量補價的過度醫療現象普遍存在，推動醫療費用大幅增加。
受國家價格政策因素的影響，醫療機構通過提高醫療收費項目價格的創收途徑受到制約，同時又由于我國絕大部分統籌地區均采用項目付費的結算方式，刺激了各醫療機構通過增加醫療服務提供量和種類來創收。以量補價的過度醫療情況已成為我國醫療費用不合理支出快速增加的重要原因。
（三）先進醫療技術在臨床推廣，對高級別醫院的次均費用影響較大。
隨著科學技術的迅速發展，新的醫療儀器設備、藥品和診療技術層出不窮，極大地提高了診療水平，在解決疑難雜癥方面起到了重要作用。與此同時，醫療技術的進步，其本身的高科技價值也帶來了醫療費用的攀升。
二、控制醫療費用上漲的應對措施
醫療衛生資源的有限性與醫療服務需求的不斷膨脹之間的矛盾，醫療保險籌資與支出之間的矛盾，醫療保險支出與積累之間的矛盾，是關系到社會保險事業持續發展的關鍵。根據醫療費用上漲的特點，在保障醫療需求合理增加的前提下，結合電力行業實際，應從以下幾方面采取措施，控制醫療費用的快速上漲。
（一）加大醫保政策宣傳力度。
我國現行的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的醫療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則。醫保部門應加強醫保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫療保險保的是基本醫療，而不是特需醫療。基本醫療就是因病施治，進行合理的檢查、用藥及治療。不根據病情需要，盲目要求醫生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會給自己和醫保基金造成浪費。
（二）加強政策引導，合理分流病人。
建立雙向轉診制度，合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應級別醫院就醫。為促使雙向就診制度的有效實施，醫療保險經辦機構應積極主動延伸服務，一方面將各定點醫療機構收治的各類常見病的治愈率、次均醫療費用、平均住院天數、個人負擔、病人滿意度等多種信息定期對外公布；另一方面，對我國醫技高超、醫德高尚的醫務工作者，醫療保險經辦機構可以主動進行宣傳，盡量減少病人和醫院之間的信息不對稱程度。
（三）實施醫療保險定點醫生管理制度，強化醫務人員的自律性。
隨著我國五險合一的金保工程二期信息系統在部分地區范圍內逐步推廣使用，對醫療保險定點醫療機構精確化管理程度提高，管理落實到醫生的條件已基本成熟。可以建立部分地區醫療保險定點醫生庫，制定定點醫生誠信評判標準和激勵機制，建議全國各省份人力資源和社會保障管理部門將醫保定點醫生的誠信狀況作為醫生職稱評定的標準之一，提升醫生提供醫療服務的自律性。
（四）加強醫保稽核管理，確保基金安全。
加強醫保稽核管理，加大對違規行為的查處力度，對參保人員將醫療卡、證轉借他人使用，惡意騙取醫保基金等各種違規行為，要加大查處打擊力度，以此強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。如：把醫保稽核作為醫保工作重心之一，通過加強對監管，有效遏制分解住院、降低入院標準、掛床、冒名住院、虛擬住院、過度治療等不規范醫療服務行為，促進醫療服務質量的提高，維護參保人的權益。
（五）完善醫療保險定點醫療機構管理質量評價機制，實施定點醫療機構分級管理。
通過實施定點醫療機構分級管理，進一步改進定點醫療機構年度考核指標，并建立定點醫療機構管理激勵和約束機制，變被動管理為主動管理。
