對中西醫臨床醫學的認識范文

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篇1

【關鍵詞】 中風； 益氣活血法； 治療效果

中圖分類號 R255.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）12-0033-02

腦卒中又稱之為腦血管意外，中醫又名中風，是因腦血管局部阻塞或破裂引起的腦血流循環障礙和腦組織功能或結構損害為表現的急性腦血管疾病[1]。不僅對患者的身體健康造成了嚴重的損害，還在極大程度上影響了患者的日常生活，甚至危及患者的生命安全。針對這種情況，筆者所在醫院對2011年11月-2013年11月收治的110例缺血性中風患者分別予以西醫單純治療及中西醫聯合治療，觀察比較兩組患者的治療效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月-2013年11月在筆者所在醫院接受缺血性中風治療的110例患者作為本次研究課題的調查對象。本組110例患者當中，男76例，女34例；年齡55～76歲，平均（64.6±5.5）歲；病程3～15個月，平均（6.4±2.2）個月。按照隨機數字表法將所有患者分為觀察組54例和對照組56例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 符合中風的中醫診斷標準；發病時間在14 d之內；年齡在35～80歲；自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 本身有中風病史的患者；本身有非動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者；本身患有嚴重的心、腎功能疾病的患者；正處于妊娠或哺乳期的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 針對對照組的56例缺血性中風患者，均給予波立維進行常規治療，具體的用法用量為：口服75 mg/次，1次/d。持續用藥14～28 d為一療程。

1.3.2 觀察組 針對觀察組的54例缺血性中風患者，在給予患者服用氯吡格雷進行常規治療的基礎上，加用補陽還五湯進行聯合治療。取黃芪60 g，歸尾6 g，赤芍4.5 g，川芎3 g，桃仁3 g，紅花3 g，地龍3 g，用水煎服，如常法[2]。持續用藥14～28 d為一療程。

1.4 療效判定標準

（1）顯效：患者在接受治療后，NIHSS評分較接受治療前減少>85%，病殘程度為1級或0級；（2）有效：患者在接受治療后，NIHSS評分較接受治療前減少50%～85%，病殘程度為3級或2級。（3）無效：患者在接受治療后，NIHSS評分較接受治療前減少低于50%，甚至增加[3]。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P

表1 兩組治療效果比較 例（%）

組別 顯效 有效 無效 總有效

觀察組（n=54） 25（46.30） 28（51.85） 1（1.85） 53（98.15）

對照組（n=56） 21（37.50） 25（44.64） 10（17.86） 46（82.14）

2.2 兩組不良反應發生率比較

觀察組的54例患者在接受治療期間，共有2例患者出現了不良反應，不良反應發生率為3.70%；對照組的56例患者在接受治療期間，共有9例患者出現了不良反應，不良反應發生率為16.07%。由此可見，觀察組的不良反應發生率明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組的患者總滿意度94.44%明顯高于對照組的78.57%，比較差異有統計學意義（P

表2 兩組患者滿意度比較 例（%）

組別 非常滿意 滿意 不滿意 總滿意

觀察組（n=54） 25（46.29） 26（48.15） 3（55.56） 51（94.44）

對照組（n=56） 20（35.71） 24（42.86） 12（21.43） 44（78.57）

3 討論

中風的發病因素較為復雜，高血壓、心臟病、糖尿病、短暫性腦缺血以及發作以及不良的生活方式都是致使患者中風的相關因素[4]。中醫認為，中風又稱“卒中”，主要是由勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等因素致使臟腑陰陽失調、氣血逆亂、直沖犯腦，具有起病急、發病快、病情易發生變化等特點[5]。目前，臨床治療中風仍以用藥治療為主，西藥治療并不能從根本上消除中風病因，長期服用這些藥物易產生很多副作用，使患者免疫力下降，恢復緩慢。這時，就突出了補陽還五湯的功效，它主要由黃芪、歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍等藥物組成，黃芪具有補氣固表、利尿托毒的功效；歸尾具有活血破瘀的功效；赤芍具有止痛、涼血、消腫的功效，同時川芎、赤芍、桃仁、紅花為佐藥，以助當歸尾活血祛瘀之力，地龍通絡，性善走竄，可增強全方補氣通絡功效，使藥力周行全身[6]。本組方益氣活血的功效十分顯著。結合本次研究結果，觀察組服用氯吡格雷聯合補陽還五湯治療后的治療總有效率、不良反應發生率以及總滿意度分別為98.15%、3.70%、94.44%，均明顯高于對照組的治療總有效率82.14%、不良反應發生率16.07%以及總滿意度78.57%，差異均有統計學意義（P

因此，筆者認為，中西醫聯合治療中風的效果要比西藥單純治療更具優勢，藥效直達病灶，藥效發揮快，降低了西藥治療后不良反應的發生，有效減輕了疾病給患者帶來的危害，提高了患者的生活質量，益氣活血法聯合西醫治療中風的臨床效果顯著，值得在臨床上大范圍推廣和使用。

參考文獻

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[5]楊姣玲.捏脊療法聯合補陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死30例臨床分析[J].內蒙古中醫藥，2013，32（8）：11-12.

篇2

【摘要】

在中西醫結合臨床思維方法授課過程中引入循證醫學概念，講解具體操作步驟，并結合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關鍵詞】 循證醫學 臨床思維方法 中西醫結合 教學改革

臨床診斷思維，是醫生運用已有的醫學理論和經驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫結合臨床教學中，培養學生臨床思維能力是醫學生實踐技能要求的重要內容和主要環節，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫結合專業學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養，同時結合現代方法學引入循證醫學的概念進行了初步的嘗試。

循證醫學是指在各種醫療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據。被譽為“21世紀臨床醫學新思維”，也必將是指導中西醫結合的臨床思維方法。循證醫學(evidence-based medicine，EBM)理念產生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫療措施的確定，即醫生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫療衛生政策等，都應根據現有客觀的、最可靠的科學依據進行。EBM已被當今醫學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫學教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫學思維和方法培養的必要性

1.1 循證醫學是發展中醫藥學，提高臨床療效的需要中醫藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優勢，更是中醫藥學生存和發展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統的評價，嚴重束縛著中醫藥現代化的發展。中西醫結合臨床思維體現在辨病與辨證結合，宏觀與微觀結合，治標與治本結合，局部與整體結合；西藥與中藥結合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫結合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發展傳統醫藥途徑。中西醫結合專業的在校生，肩負著提高中醫藥療效、促進中醫藥實現現代化、推動中醫藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫結合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫學的理念，促進中醫藥與世界接軌。只有把中醫藥大量寶貴的臨床經驗變成具有確切科學依據的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫專家寶貴的臨床經驗進行嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀證據，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫結合臨床方面有了突飛猛進的發展，大量報道使臨床醫生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候學、治療學研究，中醫藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質量較高。中西醫結合臨床思維方法教學中引入循證醫學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫藥學會各分會為規范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據就是參考符合EBM原則的多中心RCT結論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫結合臨床醫師。

1.2 循證醫學是評價中西醫結合臨床教學改革的依據 循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統的經驗醫學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經驗對學生講授，考試也是強調理論知識，學期結束時以分數高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據和實踐的機會。近年針對以往醫學教育教學內容陳舊、教學方法死板、人才培養模式單一等問題，各種醫學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫結合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據、檢索文獻、評估和利用證據，培養學生一種全新的醫學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫學一方面有利于臨床教育創新；另一方面，還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與中西醫結合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫學方法。

1.3 循證醫學知識尚未普及目前在臨床醫學教學中循證醫學方面幾乎還是空白，大多數醫學生在學習階段尚未接觸循證醫學， 臨床醫生對循證醫學的認知現狀不盡如人意，中西醫結合臨床研究課題的設計方案缺乏經過大規模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫學也不甚了解，更談不上主動培養學生實踐循證醫學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫學融入中西醫結合臨床思維方法的教學設計

2.1 教學目的通過本節學習使學生掌握循證醫學的基本概念，初步掌握循證醫學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養成科學的思維習慣，為將來從事中西醫結合臨床工作奠定基礎。

2.2 教學方式根據華西醫學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫學生應盡早開設循證醫學課程，介紹循證醫學理念與原理，我們在中西醫結合專業二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫結合臨床思維方法時適時引入循證醫學理念。計劃用3個學時講授循證醫學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫學方法收集資料、評價證據。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學內容首先介紹循證醫學理念與原則，讓學生從思想上認識經驗醫學缺陷與循證醫學優勢，把握住循證醫學的精髓，避免陷入誤區。這是循證醫學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據——評價證據——應用證據——后效評估進行循證醫學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結論：①血脂異常是冠心病發生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發生和發展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結果不一致，尚需擴大規模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發揮中醫藥的優勢調節血脂，防治心血管疾病等危險事件發生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫學與中西醫結合臨床教學融合的思路對于提高中西醫結合醫學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結果也必將為醫學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據。我們必須進一步轉變教育教學思想觀念，將循證醫學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質量，為推動現代醫學教育、培養高素質的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質高”的綜合醫學人才而努力。

參考文獻

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篇3

中醫內科學是中醫臨床學科的主干課程，是其他臨床諸學科的基礎，它的學術水映了中醫臨床學科發展水平。本文根據筆者所在中醫內科學學科多年經驗，從學情分析、教學方案、教學手段改革等方面對中西醫結合專業本科生中醫內科學的教學模式的探索與發展進行總結。

關鍵詞：

中醫內科學；教學模式；改革；中西醫結合專業

中醫內科學是中醫臨床學科的主干課程，是其他臨床諸學科的基礎，它的學術水映了中醫臨床學科發展水平，它以前期各門課程為基礎，闡述內科病證的證候、病因病機及其證治規律，指導中醫內科臨床實踐，系統地反映中醫臨床思維及辨證論治的規律。課程內容主要介紹內科專業基礎理論和各臟腑系統主要病證的基本知識及辨證論治規律。通過本課程教學，使學生掌握內科常見病的證候、病因病機、辨證論治和處方用藥知識及部分難治病、急危重癥的診治，熟悉中醫內科的臨床思維及實際操作程序[1]。中西醫結合專業是培養從事中西醫結合臨床醫學科學技術所需要的知識和能力的專科層次人才的一門專業，要求學生能熟練地運用中西醫結合的診法、辨證，中、西藥對臨床各主要學科的常見病、多發病進行辨證施治，是近年來的熱門學科[2]。各大型醫院除了在臨床上進行中醫、西醫專業的結合診治，并且逐步開展中西醫結合專業科室，加之國家政策的扶持和傾斜，使得中西醫結合專業越來越受到重視。但中西醫結合專業缺乏相關的國家規劃教材，如《中西醫結合內科學》等，對于內科學的教育還在使用《中醫內科學》和《內科學》兩本教材進行講授，這就對中醫內科學的講學提出了新的要求，如何在中醫內科學中將中醫知識與西醫內容有機的結合起來以適應中西醫結合專業的特殊要求？筆者根據所在中醫內科學學科多年中西醫結合專業中醫內科學的教學經驗，對中西醫結合專業中醫內科學教學模式的探索與發展進行總結。

1做好學情分析因材施教

以河南中醫學院中西醫結合專業本科生為例，中醫內科學課程一般安排在五年制中第三年上半學期進行，此時中西醫結合專業學生已經學習了大部分的醫學基礎課，包括西醫類和中醫類基礎課，其中西醫類課程有：正常人體解剖學、生理學、生物化學、病理學、微生物與免疫學、藥理學、診斷學等，而中醫類課程包括：中醫學基礎、中醫診斷學、中藥學、方劑學，從中我們不難看出，在學習中醫內科學之前，對于中西醫結合專業的學生所接觸到的基礎課里，西醫類的課程的數量要大大超過中醫類課程。而一些中醫學的基礎課和經典課，如《內經》各家學說一類的課程，是放在第三學年上半學期與中醫內科學的教學同步進行，另外一些如《傷寒論》《金匱要略》等課程，由于學時的關系，僅僅作為選修課或者限選課供學生學習。筆者曾經訪問過許多中醫類院校，發現上述這種情況不僅僅局限于河南中醫學院，在許多地方的中醫類院校中都存在這樣的問題，即對于中西醫結合專業的學生來說，在學習中醫內科學之前，中醫的基礎相對西醫而言較為薄弱。更為重要的是，學生接受了大量西醫學的知識后，對于中醫學的理論和觀念理解不透徹，甚至出現厭煩情緒，加之網絡上、媒體上對于中醫的質疑和指責聲不斷，也加重了這一現象。所以，在進行中西醫結合專業中醫內科學教學的過程中，應當著重強調中醫的理念和科學性，強調中醫藥的療效和群眾的支持度，樹立學生對于中醫的信心，改變不良觀念。

2根據課時要求著重講解

由于中西醫結合專業的特殊性和中醫、西醫課程并重的特點，大部分院校的中西醫結合專業的中醫內科學課程均存在壓縮課時的現象。以河南中醫學院為例：中西醫結合專業中醫內科學課程設計為120個課時，而選用的中國中醫藥出版社“十二五”規劃教材《中醫內科學》共分為上下二部分，包括總論、個論共8章，收錄了53個中醫疾病，以平均每個疾病3個課時來計算，全部內容講授完畢最少需要160個課時，這對于原先設計的120個課時來說屬于杯水車薪。針對這一現狀，絕大部分教師上課時均采用只講授部分疾病的方式進行教學，對于如癭病、瘧疾、陽痿、遺精等臨床較少涉及的疾病的相關課程，一般采取放棄講授的做法，但即使是少見的疾病，也屬于研究生入學考試和執業醫師考試的范疇，減少基礎知識的教學，非常不利于中西醫結合專業學生未來臨床工作的開展。針對這種情況，筆者選用以下幾種方法進行應對：（1）壓縮不必要的課時，節約課堂教學時間。在中醫內科學的教學方案中，一般設計有4~8個學時的病案講解，而這種病案講解占用了大量的課堂教學時間。對此，筆者利用課余時間，組織和安排學生進行分組病案分析，一次8~12名學生，以分組討論的形式進行病案的分析，筆者選用一些臨床病例，或以教師模擬病人，讓學生模擬醫生的形式，“病人”口述病情，佐以舌脈補充，讓“醫生”進行理法方藥的分析，在課下進行門診醫療活動的模擬，同時進行分組討論和對比，對課上知識進行查漏補缺。這一方法一方面節省了課堂教學的時間，提高了學生的學習積極性，另一方面讓學生對臨床診療工作有了初步的理解和認知，明白自身基礎知識掌握的不足，取得了很好的效果；或者選用換位教學法，就某個疾病或者學生感興趣的知識點讓學生課下充分準備，然后進行分組討論，教師以學生的身份聽取匯報后提出問題并進行點評，充分發揮學生的主觀能動性，使之能夠通過各種途徑獲取知識并積極思考，加強自主思維能力、開拓創新能力以及表達能力的鍛煉。利用這些豐富的課下活動節約的課堂教學時間，筆者對重點疾病進行深入教學，對一些臨床少見疾病也強調主要知識框架，讓學生對這些疾病有最基礎的認識。（2）改變傳統觀念，合理安排課時。傳統課時的安排是結合疾病特點和教材篇幅來指定的，對于癌病、血癥這一類疾病一般都安排6個課時來講授，筆者認為毫無必要。以癌病為例，傳統以腦瘤、肺癌、肝癌等分類方式進行講解，而筆者一般將肺癌的相關內容總結到咳嗽—肺陰虧耗證中進行講解，將肝癌相關內容總結到積聚的范疇里進行講述，這種方式既符合臨床疾病診療發展趨勢，又減少了學生的負擔。

3理論臨床并重中西結合

不少教師在進行中西醫結合專業中醫內科學的教授過程中，對于所謂的中西醫結合，都進入了先講授中醫疾病，再講授相關的西醫疾病的概念和治療這一誤區。筆者認為，中西醫結合不僅僅是治療的結合，更應該是中西醫理論的結合。以中醫內科學的脾胃系統疾病———胃痛為例，筆者在講授胃痛概念和歷代沿革后，會向學生提出問題：為什么胃痛的別名叫心口疼？為什么直到《蘭室秘藏》一書才首立“胃脘痛”一門，而在之前所述的胃脘痛一般都以心痛而名？比如“心下痛，按之石硬，大陷胸湯主之”。讓學生體會到造成這一誤解的原因：心臟與胃的位置過于接近，臨床上許多認為自己是胃痛的病人，其實是心絞痛或者是心肌梗死發作導致，比如不典型性心絞痛，其疼痛范圍可以從肚臍中一直到下嘴唇。講述這些概念，教導學生在臨床上見到一些年紀比較大、身體比較肥胖，或者是有心臟病病史的“胃痛”病人，一定要注意心電圖檢查，排除心臟方面的疾病。在講解胃痛的西醫學相關疾病時，對于萎縮性胃炎的解釋，筆者會強調萎縮性胃炎的重要特點即胃固有腺體的萎縮，導致胃酸分泌不足，這與中醫胃陰不足的理論和表現十分接近，同時胃陰不足的病人在全身會有陰虛的表現消瘦、乏力、陰虛內熱伴有低燒，這些表現與西醫學中的惡病質有一定聯系，這又符合了萎縮性胃炎伴腸上皮化生屬于“胃癌前期狀態”這一理論。這些中醫理論知識與西醫理論知識的結合，才是中西醫結合的正確方向，只有理論得以結合，才能正確的指導臨床治療和用藥，改變現在中西醫結合僅僅是西醫為主，配合吃中藥的尷尬局面。中西醫結合專業是一門新興的學科，目前尚處于初期階段，較之內科學和中醫內科學這兩個成熟的學科，還有許多方面有待完善。加強中西醫結合專業的中醫內科學教學改革，對培養學生中西醫結合的辨證論治的思維方式，為培養新一代全面發展的中西醫結合專業中醫藥大學生具有十分重要的意義[3]。

參考文獻

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篇4

中醫思維與現代科學思維是兩個不同的思維體系。中醫學思維方式主要是形象思維和想象。現代醫學注重的是探明人體的內部結構和功能，探明病灶的化學變化及其物理表象等，習慣于運用邏輯思維思考問題。傳統的《中醫學》教學方法偏重于基礎知識、基本理論的傳授，缺少臨床實用性內容；教學手段偏重于課堂理論講解與多媒體演示，學生被動聽課，缺少動手實踐體驗與臨床觀察。因此，模糊、抽象的中醫知識及思維方式常常使學生難以適應，加上中醫理論深奧，學生感到難懂、難學、難記。若以常規的“填鴨式”、“粗線條”式教學方法，學生就無法理解中醫理論和診療特點。雖然目前一些新教學手段的應用能提高學生學習興趣，幫助學生認識和理解中醫基礎知識，但教學效果并不令人十分滿意。目前西醫院校中普遍存在中醫學的教學時間短的問題，多數院校現行使用的《中醫學》教材，幾乎囊括了中醫學領域從基礎到臨床的全部內容，堪稱中醫學專業各科教材的縮寫，而總教學學時一般只有四十學時左右，更談不上臨床見習。因此，授課教師只是單純地為應付教學而完成任務；而學生由于對中醫學的不理解，增加了學生的厭學情緒或者失去興趣，這勢必與開設中醫課的初衷相悖。筆者對我校臨床醫學八年制中醫學的教學進行了調查問卷，總結發現存在問題主要有：①內容繁多，教學課時短，臨床見習少；②教學方式較為單一，多采用單一的灌輸式教學；③目前仍套用七年制的培養計劃，啟發性不夠；④學生學習目標不明確，學習興趣不大。另外，我國目前八年制臨床醫學教育還沒有形成系統的體系，導致課程設置有別。再加上我國八年制臨床醫學專業教學起步時間較短，中醫學教學尚無統一的教材和教學模式，因此，必須對目前的教學現狀進行改革與探索，以提高教學質量。

2教學模式改革與探索

與傳統中醫院校中醫教學相比，由于培養目標不同，如何在有限的時間內通過有效的教學方法，培養學生學習興趣，提高教學質量值得思考，是長期在西醫院校從事中醫學教學的教師們需要探索的問題。目前我國尚無八年制臨床醫學專業中醫學統編教材，尚無規范的教學模式，因此教研室對八年制臨床醫學專業中醫學教學內容、教學方法等進行了改革與探索。

2.1增加中醫臨床新知識、新技術、新思維

目前，我校八年制臨床醫學專業中醫學教學課時數為42學時，教師要在有限的授課時間內，將龐大的中醫學理論基礎知識一一介紹給學生，顯然是不現實的，講授內容與學時分配完全失調，教師總感到講不完，學生感到內容繁多且聽不懂，根本談不上學以致用，因此必須調整教學大綱及教學內容。教研室在了解五年制教學目標和教學基本要求的前提下，確定八年制教學內容的深度和廣度，實現教學內容的整體優化，引導學生正確理解中醫學的基本理論，熟悉中醫診療思路和辨證過程，使學生明確學習目標。調整教學大綱，在《中醫學》規劃教材的基礎上，同時增加中醫治未病、養生保健、合理使用中成藥、現代中醫中藥研究的新知識、新技術、新思維等內容，以增強學生對中醫知識的了解，激發學生學習中醫興趣。

2.2培養學生學習中醫學的興趣

西醫各學科的教學工作，可以通過模型、教具、實驗等直觀的方法進行，從而取得滿意的教學效果。但中醫學教學內容比較抽象難懂，因此教師在深刻領會教學大綱精髓的同時，進行嚴格細致的剖析，改革教學方式，用自己歸納的教學語言傳授最簡單、最實用、最有效的知識，適當增加病例討論，注重課堂啟發式設問、討論等教學技巧，培養學生思考問題的能力，加深對知識的理解和橫向聯系。

2.2.1靈活教學方式運用現代教學手段，采取多媒體教學，通過對文本、圖形、圖畫、音頻、視頻等方面的處理，或者借助現代的各種儀器、脈象儀、舌診模具等，使課堂教學生動有趣，把中醫理論中模糊不清、難以理解的內容直觀化、生動化、形象化，更好地完成教學任務。這樣既節省教學時間，學生也易理解及記憶，達到事半功倍的效果，從而使教學質量得到保證。

2.2.2增加臨床帶教學習安排一定的課時數，組織學生參加中醫臨床，見習舌診、脈診、針灸、推拿等中醫傳統診治方式，了解并體會中醫診斷與治療過程。帶領學生參觀中藥房、煎藥室或制劑室、中藥博物館，通過講解與見習，了解中藥的種植、生產、炮制、功效、性能等內容，增強直觀印象。

2.2.3啟發式教學把學生劃分成若干學習小組，運用校園的現代化設施，如圖書館、文獻檢索系統以及網絡媒體等多種形式進行中醫學自助教學、自學思考和相互討論。在學習小組充分討論的基礎上，教師對一些有爭議的疑難問題進行分析、總結、歸納，激發學生在學習中主動發現問題、提出問題、分析問題、獲取知識，進而解決問題的能動性，調動學生自主學習意識，提高學習興趣。

2.2.4增加病案討論對于中醫常見病癥，采用病案討論形式，體驗中醫診療疾病的過程，運用理論知識，加深理解，了解中醫辨證論治特點。同時結合學生的西醫背景，讓學生在中西醫知識體系中，體會認識疾病的角度和治療方法是多樣的，認識到中西醫各有優勢和不足，深化對復雜人體生命活動的分析能力，有利于中醫學理論和治療法則的理解。

2.2.5加強中醫信息化教育課堂教學鑒于時間和形式相對少，傳授的中醫學知識相應較少，學生僅通過較少的課堂教學時間，尚不能滿足其對中醫學知識的全面了解，這使醫學院校非中醫專業學生中醫信息化教育，成為傳授中醫學知識的重要手段和途徑。信息化教育途徑可通過建設網絡，設立公共的中醫學習交流平臺，使學生能夠根據自己的時間合理搭配進行學習，了解最新的中醫藥科研動態，傳播更多的中醫知識，同時開設教師網上答疑輔導專欄、師生討論區、專題討論、中醫中藥知識介紹等內容，使學生利用課余時間了解更豐富的中醫學知識。

2.3編寫專用教材西醫院校醫療專業現行《中醫學》教材仍沿用高等醫學通用教材（五年制），要求掌握許多中醫基本理論、中藥、方劑、常見疾病的辨證論治、針灸等，很顯然讓西醫學生根據四診，開一貼理法方藥具 備的湯劑是不現實的。根據八年制培養計劃，有必要對現行《中醫學》教材進行優化與修改，把現代的醫學理論、思維方法滲透到中醫學中去，增加中醫養生保健知識，中醫食療、合理使用中成藥等內容，提高課堂效率，對幫助學生了解和運用中醫基本知識有重要作用，為醫學生將來的臨床工作奠定一定的中醫理論基礎。

2.4探索合適的課程考核方式及標準目前學校對學生常用的考核評價標一般皆為百分制的考試。但對于八年制的醫學生，應該以靈活、學到知識為主，以考卷形式的考試不必為唯一的模式，可適當改變考核評價方式與標準。對于八年制臨床醫學生中醫學知識的考核，不是以掌握多少中醫知識為主，而是要通過考核，考察其對中醫學思維方式、理論特點、文化內涵等的理解程度。因此需改變一貫的出考題以試卷為主的考試形式，運用病例分析、撰寫學習心得、總結性論文等形式，調整評價考核標準，使學生在興趣中學習中醫知識。

篇5

    促使學生做好相關內容的預習。這種模式調動了學生主動學習的積極性,使學生處在臨床醫生的位置上,有利于學生的臨床思維能力和臨床實踐能力的培養。開展以學生為主體的臨床病例討論,并注意結合執業醫師考試內容。通過學生預先準備,再以學生為主體開展討論,最后教師針對病例特點及學生在討論時出現的問題進行歸納總結, 以加強學生對臨床病例的認識。這種轉換是學生由被動性學習向主動性學習轉變,從機械性學習向思考性學習轉變,有助于培養學生分析和解決臨床問題的能力。通過“臨床路徑”提升學生綜合能力“臨床路徑”是臨床治療的綜合模式,是針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序,以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法,其目的是規范醫療行為,提高醫療質量并縮短療程、降低成本[2]。在臨床實踐教學中,學生應熟悉和掌握其中的主要內容,了解患者入院后應采取的主要診療活動,重點醫囑(包括長期醫囑、臨時醫囑)、主要護理工作及病程記錄等。使學生主動建立臨床動態思維,對學生醫學實踐有重要的指導意義。加強實踐基地建設保障臨床教學質量甘肅中醫學院第一附屬醫院(甘肅省中醫院)、甘肅中醫學院第二附屬醫院均為三級甲等中醫醫院,共有1500張床位,病源豐富,可以滿足本專業臨床見習與實習的需求,為培養應用型高層次中西醫臨床人才提供了臨床實踐的基本保障。目前本專業還與甘肅省人民醫院、天水市中西醫結合醫院等建立了廣泛的聯系,成為我院的臨床教學培訓基地,為本專業的臨床實踐教學提供了有效支撐。使學生快速地把理論知識與臨床實踐結合起來, 有利于提高臨床教學質量和對學生職業道德的培養。

    2臨床實踐教學與臨床思維培養相結合

    在臨床實踐教學過程中,有針對性的選擇一些具有代表性的典型病例,收集全部臨床資料。通過臨床實踐的啟發、引導,逐步建立用一種疾病解釋多種臨床表現的一元化疾病原則;用最新的發病率和疾病譜觀點選擇疾病;先器質性疾病,后功能性疾病;優先考慮可治性疾病,再考慮不可治疾病等臨床診斷原則[3]。不斷提高臨床思維水平和運用臨床思維的能力。臨床實踐與科研訓練相結合在臨床實踐過程中積極鼓勵學生開展科研實踐活動,以培養學生的科研思維為目標,讓學生經歷選題、文獻檢索、課題設計、如何進行課題科學性、先進性和可行性分析、課題具體實施和總結等具體科研步驟。臨床實踐與科研訓練相結合是培養高素質創新人才的有效途徑。醫學生科研能力的發展也是一個積累、逐步提高的過程,因此,提倡醫學生早期接觸科研活動,逐步加強科研實踐能力[4]。

篇6

中風后抑郁癥（post－stroke depression，PSD）是腦血管疾病常見的并發癥，臨床上以情感障礙為主要表現，發生率在25%～80%之間［1］。中風后抑郁所造成的危害是多方面的，影響患者的認知、言語功能和家庭、社會能力的恢復以及生命質量的改善，也會導致住院時間延長，甚至增加腦血管病患者的死亡率。因此，對PSD患者進行系統的抗抑郁治療已成目前中風神經康復治療方面的一個熱點。而中醫藥對本病有較好的治療作用，現就中風后抑郁癥的中醫研究治療進展綜述如下。

1 發病機制

1.1 西醫學認識

一般認為PSD是腦部病變直接作用的結果，肢體癱瘓、語言障礙、認知功能障礙作為應激因素促使抑郁癥發生，多數學者認為內外因素綜合作導致抑郁癥的發生。目前PSD的發病機制尚未明確，主要存在2種學說，一為原發性內源性機制學說。即PSD的發病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）之間的平衡失調及其通路破壞有關，因為去甲腎上腺素能和5-HT能神經元胞于腦干，其軸突通過丘腦下部、基底神經節到達放射冠區，由前向后末端終止于皮質，病灶累及以上部位時，可影響區域內的5-HT和去甲腎上腺素能的神經通路，使去甲腎上腺素和5-HT含量下降而導致抑郁，且前部損害較后部損害的腦卒中患者抑郁癥嚴重。二為反應性機制學說，即家庭、社會、生理等多種影響因素導致病后生理、心理平衡失調而導致反應性抑郁狀態。PSD發生率最高時并非在卒中的急性期，支持此觀點。

1.2 中醫學認識

中風后抑郁屬中醫學郁證范疇，對其病因病機，歷代醫家論述頗多。隨著對中風后抑郁癥研究的不斷深入，現代中醫學者對中風后抑郁癥的形成以及中風病與抑郁癥之間的關系有了更加深刻的認識，提出了許多新的觀點，使中風后抑郁癥病因病機理論不斷完善，促進了中醫學術的發展。中風后抑郁癥屬中醫學郁證與中風之合病，其病位在腦，有虛實之分，實證多為氣郁、痰蘊、瘀血或氣血上逆所致；虛證多因氣虛、陰血不足、臟腑虧虛。二者相互影響，臨床多虛實兼見。如金普放［2］提出發病關鍵有二：其一，風火痰瘀蘊結于內，不得宣泄，上犯清竅，神明失用，因實致郁。其二，氣虛及陰血不足，心神失養，神不守舍，因虛致郁。臨床多見虛實夾雜。杜玉玲等［3］認為中風后焦慮狀態為中風后病理產物——風、火、痰、瘀邪毒郁結體內，不得正常疏泄，上犯清竅而發病。而劉群霞［4］認為其發病關鍵為痰氣互結，心神不寧。許朝剛等［9］則認為中風后抑郁癥的病理特點為氣滯血瘀。

2 治療方法

2.1 針灸治療

針灸療法治療PSD方法簡便，療效確切，無不良反應，近年來受到一些學者的重視。申鵬飛等［6］將256例卒中后抑郁癥患者分為口服西藥對照組(76例)和醒腦開竅針法針刺組(180例)，觀察2組臨床療效。針刺組選穴：內關、水溝、百會、印堂、三陰交。西藥對照組口服阿米替林，開始時給藥50 mg，每晚1次頓服，3日后每日增加25 mg，直至每日200 mg。分別于治療前、治療后1個月進行療效評定。結果：針刺組有效率72.8%，西藥組有效率56.6%，2組比較差異有統計學意義(P

2.2 中藥治療

2.2.1 辨證分型治療

PSD是建立在中風的基礎之上，既具備中風的臨床特點，又有抑郁表現的特殊性。其臨床表現復雜多樣，病變涉及臟腑較多，加之患者自身體質等因素的影響，臨床上辨證具有一定的難度。現代醫家則掌握其病變規律，充分認識情志因素在本病發生中的重要作用，以臟腑為綱，以虛實為目，辨別新久虛實，對本病的辨證分型分析認識有許多獨到之處。余尚貞［8］將中風后抑郁癥分2型論治:①肝郁氣滯證：治宜疏肝理氣，方選柴胡疏肝散。如肝陰不足，陰虛陽亢，多用一貫煎合逍遙散滋陰平肝潛陽為主；如肝寒者多用當歸四逆湯或吳茱萸湯。②心脾腎虛證：治宜調補心肝腎，養心健脾為主。兼心脾兩虛，用人參歸脾湯合逍遙散；兼心腎陰虧者，用黃連阿膠湯合滋水清肝飲加減。肝寒腎陽虛者，宜溫補肝腎，用腎氣丸或菟絲子丸合當歸四逆湯或吳茱萸湯。馬云枝等［9］臨證發現中風后抑郁癥以4種證型多見，并總結出相應的方藥：肝氣郁結型治宜疏肝理氣、解郁安神，方選柴胡疏肝散加減；痰氣交阻型治宜行氣解郁、化痰開竅，方選順氣導痰湯加減；脾心兩虛型治宜健脾益氣、養心安神，方選歸脾湯合甘麥大棗湯化裁；脾腎陽虛型，治宜溫腎壯陽、健脾安神，方選右歸飲加減。齊鐵鋼等［10］將68例中風后抑郁癥患者分為治療組46例和對照組22例。治療組進行辨證論治，其中憂郁傷神型以加味甘麥大棗湯加減，肝郁化火型以丹梔逍遙散加減。對照組予缺血中風常規治療。結果：治療組的抗抑郁療效和神經功能康復均顯著高于對照組（P

2.2.2 基本方加減治療

一些學者根據自己對中風后抑郁癥的認識，在臨床治療經驗的基礎上擬定基本方，隨癥加減。金普放［12］認為中風后抑郁癥的治療當虛實兼治，舒郁怡情，安魂定魄，采用自擬舒郁怡情煎治療中風后抑郁癥16例。藥物組成：磁石24 g，生白芍藥18 g，連翹15 g，薟草30 g，法半夏10 g，百合15 g，茯神15 g，生黃芪30 g，郁金10 g，姜黃10 g，合歡皮15 g。血虛加當歸、熟地黃；氣虛脾弱加黨參、白術；腎虛精虧加熟地黃、山茱萸。水煎，每日1劑，取汁300 mL分2次服用。按漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分，治療4周后，HAMD平均得分由治療前的(20.36±1.72)分降至治療后的(13.35±1.32)分，治療前后評分比較差異有統計學意義(P

2．3 中西醫結合療法

一些學者在中西醫理論指導下，發揮中西醫各自的優勢，采用中西醫結合療法治療PSD，取得了較好的療效。馬云枝［16］運用舒郁調神湯(主方：柴胡10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，枳實6 g，桃仁10 g，紅花10 g，柏子仁15 g，遠志15 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g，丹參20 g)配合西藥百憂解(20 mg，每日1～2次口服)治療PSD 40例，與單純用百憂解治療20例對照觀察，90日1個療程。結果：治療組總有效率90%，對照組總有效率80%，2組比較差異有統計學意義(P

3 問題和展望

中藥、中西藥結合、針灸治療PSD取得了較好療效，并具有毒副反應小、復發率低等優點，顯示了良好的應用前景。但從文獻報道來看，中醫藥對中風后抑郁癥的研究還很局限，仍存在不少問題。對本病的報道大多為臨床經驗總結和診療觀察上，而真正嚴格的應用國際診斷標準篩選病例，按照隨機、對照、雙盲的臨床醫學研究原則進行大樣本多中心的研究報道罕見。對待中醫在這方面的發展，有幾點意見和設想在此提出。

3.1 診斷規范化

目前對PSD的診斷大都參照西醫的診斷標準，而中醫學科內沒有規范的病名和診斷標準，同時中醫療效的評價也沒有規范的體系以參考和依照。在臨床治療和療效觀察方面，各個醫家大都自立標準，分型廣泛而不一致，療效評價也缺乏可重復性和科學性。因此，開展本病中醫證候的調查和研究，探索證候演變規律，制定科學、規范、具有中醫特色的腦卒中后抑郁的診療體系，具有重要意義，同時具備其緊迫性。

3.2 加強病因病機的研究

目前對腦卒中后抑郁的病因病機的研究，大多稟承對原發的抑郁癥的中醫研究的基礎，而對于中風及抑郁癥的兩方面的病因病機的結合起來的分析認識尚顯不足，未凸顯出本病發生在中風后的病機特點及臨床意義。還應當在古代文獻的整理和認識上，結合臨床實踐，結合中醫整體觀和辯證觀的特點，探索可能的致病要素，以豐富中醫病因病機理論。同時以中醫理論為指導，借鑒現代醫學的實驗研究和理論手段來探討本病的致病及治療機制，研制符合疾病發病特點的“證”的動物模型，進行中醫基礎的實驗研究，進而為指導臨床實踐提供基礎。

參考文獻

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篇7

人類產物的科學，不等于真理，更不是絕對真理。在不同學科間，也不存在凌駕一切的學科之王，一切都必須以實踐來檢驗。因此中醫學應當以實事求是、實踐第一的科學精神來激勵和要求自身，尋求發展的正確途徑。從堅持實事求是，正確看待中醫的歷史和現狀；堅持實踐第一，合理評價中醫藥的有效性；堅持實事求是，正確對待學科區別和中醫藥學的發展等三方面對張功耀最近全面否定中醫的《告別中醫中藥》一文提出質疑。

【關鍵詞】 中醫學 科學性 發展 標準 張功耀

Abstract: The science of human being’s substance does not equal to truth， even not the absolute truth. In different disciplines， there’s no science king surpassing every thing， all must be tested in practice. Therefore， TCM must be realistic， and put practice in the first place to encourage and require itself and find correct way of development. The article puts forwards doubts in “Farewell TCM” where Zhang Gongyao completely neglects TCM from these points:(1)insist on seeking truth from facts， correctly consider TCM history and status quo; (2)insist on putting practice in the first place， reasonably evaluate effectiveness of TCM; (3)correctly treat difference between disciplines and TCM development.

Key words： TCM; science; development; standard; Zhang Gongyao

我認為實事求是、實踐第一是科學精神的精髓。實事求是是源于客觀存在是認識本源的基本的認識。因為客觀存在是人類認識的來源，所以必須在“實事”——客觀的、真實的可靠的客體中開始尋求一切正確思想。這一原理，是許多偉大的科學家的相同看法。亞里士多德在《形而上學》中說過“萬物唯一的原理就在物質本性”，他“認為事物的本質寓于事物本身之中，是內在的，不是超越的。為了把握世界的真理，必須重視感性經驗。” ［1］達芬奇、林奈也表達了類似的觀點，認為真知存在于客觀事實之中，人們從感性經驗開始認識客觀。實踐第一的觀點，在一定程度上是實事求是原則的體現，但就科學體系而言，它還有另外一層含義。我以為，所謂科學，是人們對其所感知的客觀世界進行探索而得到的規律性、系統性的認識。由于認識對象和認識角度的不同，從而形成了不同的學科分支。一切科學體系，包括歷史的和未來的科學體系，都是人類在一定條件下認知活動的產物，由于宇宙在時空上的無限廣延性和事物的復雜性及人類認知能力的有限性，人類不可能窮盡宇宙。換言之，人類產物的科學，不等于真理，更不是絕對真理。在不同學科間，也不存在凌駕一切的學科之王，一切都必須以實踐來檢驗。因此中醫學應當以實事求是、實踐第一的科學精神來激勵和要求自身，尋求發展的正確途徑。張功耀先生最近全面否定中醫的言論從根本上違背了實事求是、實踐第一的科學精神，為中醫藥學的未來蒙上陰影，是有必要進行剖析的。張功耀先生對于中醫的看法，集中體現在他的《告別中醫中藥》（簡稱《告文》）一文中，故結合該文的主要觀點來加以討論。

1 堅持實事求是，正確看待中醫的歷史和現狀

《告文》從文化進步、尊重科學、維護生物多樣性和人道主義四個方面來否定中醫，在歷史和現實的基本事實方面，張先生沒有表現出尊重基本事實的實事求是態度，這集中體現在《告文》的維護生物多樣性和人道主義的兩個論題方面。張先生完全否定了中醫藥在保障中華民族健康和繁衍上的歷史功績，這不符合歷史的真實。雖然歷代醫事的記載并不完整，也不系統，但從包括《史記》在內的史書和歷代浩瀚的中醫文獻，都可以看出中醫藥學從擺脫迷信巫術，到形成其特有的理論體系和在臨床實踐中不斷發展自身的過程中，為保障中華民族的健康做出過的重大貢獻。如果中醫的歷史狀況不易為人所了解，那么，從傳統中醫流傳下來的各種防治疾病的方法至今仍然卓有成效這一點，就可以反推出中醫的歷史功績，中醫對治療SARS所起的作用就是最近的實例。在張先生看來，現在廣大的中醫工作者，都是在做耗費人力物力而又無效的乃至騙人的“不仁”的事。我認為，判斷中醫藥存在合理性的問題，應當是看中醫藥的方法有無實踐意義。第一是誰來評判的問題，除了專家意見，療效標準、檢測標準之類的評價體系外，最有發言權的是實踐著中醫藥方法和接受著中醫藥方法的人們，有沒有效，要問他們，要不要中醫藥，必須問醫學的服務對象——老百姓，只有他們才是中醫藥方法的切身感知者和取舍的最終裁判者，而不是名人、權威說了算數的，這從中醫藥在我國，進而華人社會，進而亞洲，乃至世界范圍內受到的歡迎和重視就可以得出結論。張功耀的言論不但侮辱了整個中醫藥界，同時也嚴重貶損了信任和接受中醫藥方法的廣大病患的識別判斷能力。對此，中醫藥界和廣大民眾是有權利討回公道的。許多人對張功耀先生表示義憤，言辭或許激烈可以理解，這只能怪張功耀自己不檢點。第二，必須解決評判標準的問題，關于這一點，下面將繼續討論。張功耀先生在《告文》中采用非理性的攻擊方式貶低中醫，言辭霸道而偏激，諸如“標榜”、“裝腔作勢”等等。所列“證據”是攻其一點不及其余，甚至于無中生有，“挖掘”什么“狗屎絞汁”、“靈貓”、“發菜”之類，連一般中醫都不了解的所謂中藥來詆毀中醫，真是令人震驚。《本草綱目》是偉大的醫藥學家李時珍（1518-1593）傾畢生精力完成的集大成的藥學巨著，十七世紀末即傳播，先后譯為多種文字，其多方面的成就舉世公認，李時珍和《本草綱目》是中華民族的驕傲。可是，張先生居然煞費苦心從全書52卷，約200萬言中找出“立春雨水”之類來加以詬病，這種做法令人痛心而費解。張功耀先生說中醫缺乏邏輯基礎，但他自己卻不講邏輯，甚至采用沒有事實根據的所謂“論據”，哪里談得上邏輯二字。《告文》的許多論述，文不對題，比如他認為中醫“不科學的醫藥措施”，危害了生物的多樣性，但他首先列舉的卻是“姜”和“鴉片”，難道中醫用姜入藥，使“姜”成了瀕危物種！中醫曾經用“鴉片”止痛、止瀉，現在已經禁用，這與生物多樣性何干呢？為了生物的多樣性，中醫已經用水牛角替代犀角，人工牛黃替代天然牛黃……，這些事實張先生真的不知道嗎！人們無法理解中醫在生物多樣性和人道主義方面存在什么重大問題！張功耀不顧基本事實，以偏概全，甚至無中生有，完全背離了實事求是的科學精神，正如國家衛生部發言人所說，這是“對歷史與現實的無知”

2 堅持實踐第一，合理評價中醫藥的有效性

中醫無療效，中藥無作用是張功耀先生認為應當告別中醫的基本論點。在討論療效的問題之前應當明確醫學的任務和區別醫學原理、臨床醫學和醫療行為的關系。醫學的根本任務是維護人類的健康，屬于應用學科，與探索自然規律為目的的基礎學科不同。因此，判斷醫學有無存在的必要性主要在于它的實效，而不是它揭示了多少客觀規律。醫學雖然起于實踐，但它需要尋求理論的支撐和指導，需要在實踐和理論的相互促進上發展進步，這就是醫學原理的重要性。臨床醫學是在醫學原理指導下，結合當時的實際條件制定的臨床治療原則或條例規范，是人們的一種選擇。而醫療行為則是根據臨床醫學規范由實施者結合自己的經驗等做出的處理，雖然有時醫療手段的科技含量，又大大超越簡單的醫療原理。如前所述，任何一種醫學原理都是人類在一定水平上的認識，可能逼近真理，但不等于真理。作為一種“合理”的選擇，臨床醫學就更不具備真理性，而具有個人因素的醫療行為根本談不上絕對正確的問題。所以把一種醫學體系說成是真理是不對的，而認為與其不同的體系就必定是謬誤的判斷更不能成立。醫學以防治疾病為目的，如果我們將疾病簡單地分成精神性和軀體性疾病，以及兩者混雜的心身性疾病三大類的話，現在對于精神類疾病，所知甚少，效果欠佳；簡單軀體性疾病也許有些辦法，但對復雜性疾病則常常力不從心；對于心身性疾病的研究還處于初級階段。人類引以為自豪的感染性疾病，因為愛滋病、禽流感……而變得信心大減。基因醫學曾使我們激動不已，然而隨著對基因決定論的討論和對基因治療風險的清醒認識，人們已經冷靜多了。在人與疾病斗爭的這種態勢下，醫學互補是明智的。

21 關于療效標準 西醫治“病”，中醫對“證”。現代醫學將正常人體量化成復雜的指標體系，其療效標準以追求指標恢復正常為基本特點，有客觀、明晰、標準化等優點，但也存在不足，首先是指標體系不可能完美地描述疾病現象，而且有認識水平的局限，因而不具有絕對的權威性；另外，冷冰冰的數據常常忽略患者的感受而缺乏人文關懷。傳統中醫強調病人對疾病體驗，體現人本精神，但不易標準化，不夠明晰、客觀，有時會受到感覺的欺騙。跟著感覺走可能誤判，跟著指標走也許不全面。我們以高血壓病為例，西醫對血壓的正常值經過不止四次的重大修改，我們就不能說這種修改中的標準具有絕對的權威性。即便是現在的標準，也不能保證其為終極標準。再者，時至今日，現代醫學對高血壓病的認識還有許多疑團，所以有“原發性”之稱，血壓的升高是主要的、共同的病理改變和臨床表現，但遠遠不是全部，如果用血壓這唯一的“金指標”來判斷療效就有缺陷。比如，在病情復雜的病人中常有這種情況，病人血壓“正常”了，“療效很好”，但自覺癥狀未能改善，甚至有加重的現象。中醫治療降壓不及西藥，但可穩定血壓，能減輕癥狀，改善患者生活質量，應當承認癥狀的改善也是內在病理變化減輕的表現。改善患者生活質量，延長其生存時間應當是臨床醫學的終極目標，可以成為中西醫療效判斷的共同標準。從大量臨實來看，西醫在療效上具有總體的比較優勢，而中醫的關注點不同，療效有自己的特點，對許多疾病顯示突出的效果，能達到西醫的療效標準，對某些疾病雖然顯示效果，但不能滿足西醫標準。完全以西醫標準來衡量中醫的療效是有缺陷的，中醫界應借鑒西醫標準，盡快研究能展示自身特點的，合理的療效評價體系，并拿出具有說服力的研究結果。

22 關于統計分析 在上世紀七十年代，統計學原則被中醫界無條件接納，從此，個案報道逐漸銷聲匿跡，傳統意義的經驗積累和療效判斷被視為不真實，中醫療效遭到了統計門檻。統計學的介入為排除誤差和杜絕虛假提供了銳利武器，統計被尊重為科研必須遵守的原則。我們通過西醫借用來的統計方法有一個重要的特點，就是“從眾性原則”，它承認絕大多數，否定少數個別；認同一般，否定特殊。因此，很多特殊療效的病例被排斥，以個體化為重要特點的中醫治療難于納入統計。世間萬物都有多數與少數，一般和特殊的問題，沒有理由否定少數和特殊的存在，生命現象也不例外，我們不是承認特異體質嗎！有時，少數和特殊反而具有更重要的意義，如果沒有少數和特殊的變異，物種演化的漸變形式也許就不存在了，不知道人類是否還在猿的階段，甚至連猿都不是。我們在抑郁癥證候學研究中就發現，具有非常典型辯證意義的病例被排斥在聚類分析之外。［3］中醫體系比較強調個體化，在統計學的應用上，不能簡單的照搬，而應當引進消化吸收，研究合理使用的問題。當然，排斥統計學原則也是不可取的，一切虛假都必須杜絕，任何浮躁和不實只能給中醫摸黑。

23 關于事實和解釋 有一種思維或者潛意識是值得注意的，就是只要講得出道理，哪怕實踐效果并不理想，也是好的；即便有效果，講不清道理，也應該淘汰。這里的“道理”，當然是指現代醫學體系的內容。這種將某種“道理”（認識）真理化，賦予高于實踐屬性的觀點，顯然是有害的唯科學主義的排他性思維。張先生對《內經》水腫病認識的貶低就含有這種成分。《內經》是從整體來理解水腫這一疾病現象的，認為人體水液應達到生成與消耗排泄以及輸布的綜合平衡，否則即發生水腫。雖然對體內的具體變化認識籠統，類似于黑箱辨識的方法，最多是一個認識水平的差異，并非科學與不科學的問題，更何況現代中醫對水腫的理解和治療已經發展和豐富了許多。在白箱和黑箱的認識水平上，人類的認識基本是處于某個灰箱層次的水平上，絕對的白恐怕是難以企及的，因為我們只可能接近真理。現代西醫對水腫的認識也屬灰色的層次，否則就不會有“特發性水腫”的名稱了。至于開鬼門（發汗）、潔凈府（利小便）、祛菀陳莝（逐水）的治療原則，也就是尋求人體水液的平衡措施，現代西醫不是講水和電介質平衡嗎？在治療時不是要記出入量嗎？不是也使用利尿劑嗎？應當說，中西醫在某些基本原理的思維方面是基本一致的。如果從醫療實踐的層次來分析，就更沒有肯定一方而排斥其它的理由，醫學原理和臨床治療學不是一回事，而臨床實踐就更帶有一定個人的試探的性質。比如抗生素的應用，從理論上必須有很強的針對性，但臨床實際很難辦到，我們不可能每次都等到藥敏試驗出來才選擇用藥，在絕大多數情況下，都是憑分析判斷和經驗。又如膽石癥，雖然進行了大量研究，但至今也無良法根本預防，結石也難化解，于是在不得已的時候，進行取石、碎石或連同膽囊切除。不可否認外科手術對挽救病人生命、解除病人痛苦方面的巨大功績，手術本身有精湛的技術和很高科技含量。但治療的基本原理卻并不神秘，實際上就是把有病的東西去掉，這與《內經》有水去水的思維如出一轍。總之，從臨床治療的實用性來看問題，一切無害而有實踐意義的東西都具有合理性。

24 關于預防、亞健康和養生 雖然存在普遍的重治輕防的現象，但預防為主的思想毫無疑問是正確的。近年亞健康狀態的提出，特別為非感染性疾病的預防開辟了一個很廣闊的空間。中醫的養生原理和方法，對健康人群、處于疾病康復階段的人群，特別對亞健康人群，非常適合。亞健康是健康和疾病間的灰色地帶，亞健康概念具有模糊思維的特點，亞健康的對策應當是綜合性的，應當以調節平衡為原則，中醫養生可以發揮重要作用。中醫界應當大力推進亞健康研究，隨著人們生活水平的不斷提高，亞健康方向應該是一個有極大發展前景的領域。

25 關于藥物的有效成分 張功耀先生《告文》中有一個很有趣的觀點，那就是中醫的復方不合理，甚至單味藥也不合理，只有提純為單體才是科學的。很顯然，這是他所稱之為化學醫學的邏輯。藥效作用是依賴于有效成分，成分復雜的中藥乃至復方道理說不清，又難于研究把握，簡直就是“異物入藥”或者是什么有效成分都沒有的“水”。我們不否認單體藥物的合理性，它給人類與疾病作斗爭提供了有力武器，但由此而否定中藥飲片和中藥復方的合理性也是片面和武斷的。人類對天賜之物的應用，既有取其單一者，也有復合者，亦不乏混合者。就藥物而言，不同純度各有其利弊。單體藥物的作用、副作用、體內過程容易研究掌握，治療作用針對性強，但針對的病理環節比較單純，易出現副作用。人體疾病很復雜，往往需要幾種藥物的配合使用，特別是一些老年慢性病，常常多藥同服，差不多就是混合物。其實適當地配伍用藥也是現代西醫經常使用的方法，比如復合維生素、復方降壓藥等等。如果從制劑學的角度看，賦型劑、助溶劑、溶劑、穩定劑、霧化劑……的使用在所難免，即便是現代的緩釋劑、微粒劑，有哪種是真正以單體的形式使用的！如果按照張功耀先生的論點，除了有效成分，其它的都應該是異物入藥了。中藥的使用從來不拒絕去除雜質、異物、有毒和不潔的部分，否則就不用炮制了。中藥也從來不拒絕提取，煎劑就是水提取，酒浸便相似醇提取，只不過沒有提得那么純而已。而現代的顆粒劑就是混合物，青蒿素之類的現代中藥（我絕不贊成說青蒿素就成了西藥，應該說是中藥西制）就是單一成分。大多數的中藥，不經特殊工藝提取，療效經過數千年的實踐考驗，為什么不可以直接采用呢？我們可以與食物作一個邏輯學的類比推理：中藥與食物成分同樣復雜，中藥的作用機理取決于有效成分而食物的營養作用取決于營養成分，許多中藥和食物同樣經過數千年的實踐證明對人是有用的，營養和治療同樣是復雜問題，而且有些中藥本身就是食物。如果按照營養成分決定論，那人類應該進食提取的營養素，人們的餐桌上將是三大營養素、維生素、無機鹽、微量元素……食物纖維則是近年才開始上桌的一道菜，這顯然是可笑的。推理：按有效成分決定論來對待中藥同樣是可笑的。雖然類比推理是或然性的結果，但仍能提醒我們深思。這里的主要問題有二，與食物一樣，人們對于成分極其復雜的中藥還缺乏足夠的認識（如多靶點的觀點），包括所有成分的作用及其合理的搭配等未知的秘密，更不要說中藥復方了，經過實踐檢驗的事物，不能以人們的是否認識清楚來決定其合理性，理性的態度是，中藥的單體成分作用強（如青蒿素）就用單體，有效部位合理（如多糖）就用有效部位，原生藥好用就用原生藥（如人參，是經歷了醫療實踐和實驗研究證明有效的）。單體與復方的矛盾，實際就是還原論與整體論的差異，這需要尋求新理論的指導來解決，也需要各種新方法的建立。我認為，中藥研究中“血清藥理學”和“指紋圖譜”方法就值得關注的。血清藥理學的設計者非常智慧，他把血清劃界為一個黑箱，不管什么藥以什么途徑在體內產生什么變化，它總要通過血清這一最基本的環節作用于靶點，因此載藥血清的作用能代表該藥的效果，這對于成分異常復雜的中藥研究，提供了一個很好的思路。指紋圖譜則是以最先進的分析方法而得出綜合的結論，它具有分析的精細性又有綜合的整體性，這種分析和綜合相結合的思路是發展的方向，值得稱道。總之，對于人類的生命現象，人們的認識有限，對于其中的精神現象就顯得更為貧乏。醫學是一個沒有盡頭的學科，任何一種形態的醫學都沒有驕傲的理由，任何一種經過實踐驗證有用的醫學體系，都有存在的必要。

3 堅持實事求是，正確對待學科區別和中醫藥學的發展

前面，我們主要從實踐第一的觀點出發，討論了中醫藥存在的合理性。以下我們以實事求是的觀點簡要地討論學科關系，說明中醫藥學的位置和發展的方向。如果把科學劃分為自然和人文社會兩大部分的話，以數學、物理、化學為代表的，以研究物質世界為對象的自然科學極大地造福人類，改變著我們的生活，現代人無不沐浴在科學的陽光之中。在我們滿懷感激的時候，人們也對自然科學釋放出來的難以駕馭的力量感到恐懼，自然科學遭遇到倫理的屏障，自然科學需要人文精神。而且以還原論為主的現代自然科學體系，在思想方法上也需要向整體論（或系統論）的轉化或結合，也需要從人文學科中吸取營養。哲學是對最基本的問題，諸如世界觀、方法論的探索，是對人類知識的高度概括。但哲學的基礎是所謂其他學科，沒有人類在不同領域的知識，也沒有哲學。哲學可以為其他學科提供思想和方法學的指導，但不能賦予宗教裁判的地位。在基礎學科之外，還有應用學科，雖然應用學科有賴于基礎學科的成就來武裝自己，但它們也在不斷地為基礎學科的進步提供支撐和養料。我以為，在整個科學體系中，各種學科之間的關系就像生態系統，雖然有不同的層次，但根本上是互補的，學科間有共性，也有各自相對的特點，而無至尊者可言。

31 關于學科基礎 張功耀先生對學科關系的看法是很極端的，可以歸納為三個唯一，唯一來源、唯一道路、唯一標準。現代科學體系的主要發源地是希臘，但是否除西方就沒有科學的起源？張功耀顯然是贊成“中國古代無科學”的說法，這一命題雖不是本文討論的范圍，但我們還是感到奇怪，難道中國古代的數學、農學、天文立法都算不上科學！張衡、祖沖之他們也算不上什么科學家了。從張功耀先生的言論看，他的矛頭并非僅僅是針對中醫學，在他看來包括中醫學在內的，非西方的一切成就都微不足道。既然只有西方有科學，當然植根于中華文化而流傳至今的中醫學的發展道路就應該被否定。張功耀認為古希臘的醫學起源比中醫早，更為先進，“但歐洲人還是告別了他們祖先遺留下來的草醫草藥，走上了化學醫學的道路”，進而是生理醫學、基因醫學，按這個道理，中國早就應當告別中醫。與西醫學現代科學體系同步發展不同，中醫學走了一條獨立發展的道路。從迷信蛻變出來的世界各地醫學的原始形態大體相似，都使用以草本為主的天然藥物，形成了不同地域民族的傳統醫藥，但在西醫學的強勢面前幾乎都瀕臨滅絕，惟有中醫藥學仍然獨具生命力，這除了數千年豐厚的經驗積累外，中醫具有獨特的理論體系是重要原因。很難用簡短的語言來準確全面地評價中醫理論體系，我僅從學科基礎的角度加以說明。個人以為，科學奠基于客觀的真實，而萌芽于合理的抽象，一個學科必有其成為基石的支撐。［3］中醫學的理論，并非如張功耀先生認為的那樣“中醫的絕大部分概念和陳述沒有經驗基礎”。陰陽是中醫學的重要概念，它起源于陽光的向背，馮友蘭先生說：“陽字本是指日光，陰字本是指沒有日光。后來，陰、陽發展成為指兩種宇宙勢力或原理，也就是陰陽之道” ［4］陽光的向背是一個基于經驗的事實，對日出日落幾近乎麻木的現代人來說，對于陽光的向背也許不屑一顧，然而在古人眼里則可能是他們的第一感受，沒有陽光就沒有生命！古人從陽光的向背顯示兩種不同的景象，抽象出陰陽的基本概念來認識世界是沒有錯的，陰陽觀具有典型的辯證法思維。《內經》承襲和發展了陰陽學說，并以此認識人類疾病現象，建立了“八綱”的病理基礎和調節陰陽達到“陰平陽秘”的治療規范，時至今日，每一個中醫從業人員，都能深刻體驗到陰陽理論在實踐中的重要指導作用。用現代的眼光，也可以把人看成為一系列對立而又統一的生理機能的有機整體，諸如合成和分解、吸收和排泄、興奮和抑制、擴張與收縮（心臟、血管）、凝血與溶血、成骨與破骨、細胞的生長與凋亡、膽固醇的運轉與逆運轉， cAMP與cGMP，基因調控的正調控系統和負調控系統……，難道《內經》：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”的道理就如此荒謬嗎？中醫有病的概念，諸如“瘧疾”、“蛔蟲”、“霍亂”、“哮喘”、“中風”、“風濕”、“癲癇”等這些現代病名就是借用于中醫，但中醫更重視的是“證”。如果說病是從病因、病理改變的復雜因果聯系來認識疾病的話，“證”便是從疾病的不同時段（時間）和不同類型（空間）來看待疾病，病和證有經緯的關系，西醫擅長病而中醫擅長證。證是疾病存在的客觀反映，疾病發展具有時間的階段性，同一種疾病又表現出不同的類型，而多種疾病的某階段又可以表現出相同的狀態，這顯然是真實的，證的概念抽象具有合理性。現代西醫沒有“證”的概念，但有疾病共同病理環節的認識，有綜合征的表述，雖然與證不同，卻有相似的認知方式。證和病可以互補，中醫辨證并非是張先生說的“煞有介事”的做秀。和西醫與現代學科體系同步發展不同，中醫學獨自走了一條艱難的道路，它從中華文化中吸取營養來武裝頭腦，以直接觀察的方法探索人體奧秘，從數千年的實踐中積累進步。正因為如此，中醫學才具有一些可貴的特質，它有古樸的宇宙統一和諧思維，而無征服自然的狂妄；它不分解客體來認識生命，為整體論提供了一種樸素的原始方式；它注重生病的人，而不是只是把目光凝聚在我們認識尚膚淺的病上……，這些都是醫學發展到今天所需要的元素，而以數千年來中華民族與疾病作斗爭換來的經驗積累更是無比的寶貴。我們沒理由苛求古人，更不能嘲笑我們的先賢，在一些最基本問題的看法上，他們超凡脫俗的深邃目光，比之現代人浮躁而功利的頭腦冷靜和睿智得多。對我們還不能理解的東西，可以擱置，但不宜隨便否定，金字塔可不是來源與現代科學體系！中國有中醫，是福不是禍，將之拋棄則是罪！

32 關于科學標準 張功耀先生忽視學科間的差異，對科學的判斷采用了惟一的標準，基本上是數理的標準。張功耀先生提出了“理性醫學”的概念，似乎那才是稱得上科學的醫學。張先生的“理性醫學”是源于他的“以形式化的推理為特征”的“理性科學”。不錯，中醫肯定不是這種形態的學科。其實現代西醫也遠遠不是這種“理性科學”，數學以外的學科，恐怕與“理性科學”都有距離，物理、化學也不可能完全通過推理來保證得出正確的結論。人類對于自身的生命現象還有許多未解之迷，生理屬性在物理化學層次上也許知道得多一些，但在生命層次的把握上就顯得不足，而對于心理現象則所知甚少，對人的精神活動能進行“形式化的推理”嗎？醫學上的疑團一大堆，真正能解決的疾病為數不多！我不知道張功耀先生所說的“理性醫學”在哪里？由于生命現象的隨機和非確定性，特別是精神現象的復雜性，也許生命科學、醫學永遠也不可能成為張先生所說“以形式化的推理為特征”的“理性科學”。生命現象包含著物理、化學現象，如果把生命現象簡單歸結為物理化學現象的集合就大錯特錯了。由于張功耀先生堅持以非生命科學的原則來判斷一切，所以他對科學的判斷特別強調了“明晰的原理關系或因果關系”。在非生命科學中，事物的因果聯系的確表現得比較明晰，幾乎是“鐵的紀律”，然而這種決定論的觀點，在生命科學里就變得不那么管用了，生命現象的分叉性、反饋性、混沌性、匯聚性、經驗積累性、時間的不可逆性……這些復雜的非線性關系，使得因果關系變得十分的錯綜而不那么明晰，有時呈現出一團亂麻式的網絡狀（神經網絡、免疫網絡、細胞網絡……）。面對線性和非線性關系廣泛混雜的最為復雜的生命體，我們更需要高度智慧的概括，透過紛繁復雜的表象來把握整體，而中醫的思維有這方面的元素。張功耀先生舉出“脈診” 沒有正常的參照而妄言異常來說明中醫的描述連經驗性都不具備。這再度表現出他對中醫學的無知。中醫對“脈”，是從快慢、節律、“形狀”、“態勢”等方面綜合描述的，即便是今天，我們仍然難以通過數學和物理的方法，全面解析人的知覺所能感知的所有脈搏。對于這個高難度的問題，中醫的先輩們是極其聰明的，《內經》有言：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人。平人者不病也。常以不病調病人，醫不病，故為病人平息以調之為法。”他們所采用的思維方法是“以不病調病人”，也就是說以正常人為標準來判斷異常，比如對于脈搏的快慢就是以正常人的呼吸節律作為記時器來判斷的，而這種以正常人為標準來確定正常值的辦法正是現代西醫所采用的普遍原則。中醫針灸學在確定穴位位置時采用的同身寸法，進一步將標準個體化了，是更為科學的標準確定方法，學了三十多年中醫的張功耀先生為何不知道？

33 關于中醫學的發展 中醫藥學具有不同于西醫學的確切效果，在理論上具有可貴的特質，我們在要求學術界和全社會事實求是公平地對待中醫藥學的同時，也應該事實求是地對待自身的不足，特別是在發展方面的困難，在不可能倒退的歷史進程中，中醫界不能總是在前進和后退中蹉跎歲月。個人認為，把回到過去作為目標和方向是沒有出路的，因為這不符合客觀規律，也不符合中醫的歷史（不同于張先生所說，中醫藥學發展雖緩，但仍然在積累式地發展）。我們應當回首過去，應當努力繼承，那是為了新的出發，我們應該記住“有容乃大”的古訓，吸取一切人類文化的優秀部分，豐富和發展中醫藥學。我們應當心平氣和地對待現代醫學體系，擺脫排斥性思維，中西醫各有優勢，對方的優點也常是自己的缺點，中醫學兩者即便不能結合也應互補，有競爭，但更是值得相互借鑒和學習的友軍。我們應該擺脫封閉發展的禁錮，走現代化方向。我認為，中醫的發展，主要受制于理論的瓶頸，傳統、原始的整體思維很難為中醫插上起飛的翅膀，中醫的突破需要三個條件：一是生命科學中更高層次理論的出現，這種理論應該是分析和綜合在高層次上的統一。中西醫之間的分歧首先是認識方法的差異，一個是不斷追求現象后面的物質基礎，一個是通過現象進行整體的把握，精細確切與宏觀全面顯著不同。前者依托整個現代學科體系同步發展，中醫則保留了原始整體性思維的火種，獨自前行，發展的動力和速度不能相比。在現代科學從還原走向整體的時刻，是中醫有可能振興的機遇，以系統論、控制論、生態論等為代表的新理論的出現，讓我們看到了希望。中醫自身不具備獨立產生新理論的條件，但可以為之提供一個初級模式，我們必須學習和借鑒。第二是中醫學的有效積累。這包括理論和臨床兩方面。中醫理論有許多事必須做，需要再整理和深入挖掘，發揚優秀的，有活力的部分，絕對不能固步自封，神化中醫理論同樣違反實事求是的精神。臨床療效是中醫賴以生存的基礎，主要的任務是加強繼承、弘揚傳統、提高療效，制定規范。臨床直接觀察是中醫經驗積累和理論研究的重要途徑，通過臨床進行中醫方法學的研究應當成為重要方向。中藥應與中醫協調發展，如果脫離母體，只能成為西藥研究的初級樣品倉庫。特別是中醫的科研，必須解決低水平重復問題，不能是不想就跑，跑了之后還是不想。第三是人才的涌現，特別是杰出的大師級人物與大量精英人才的出現。中醫學的確處于困難時期，要不被淘汰，只有奮起，讓我們記住老子的名言：“反者道之動”！我們應該接過先輩智慧的火炬，在人類知識的海洋中吸取力量，排除一切干擾，為中醫藥學的未來努力奮進！

參考文獻

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［2］ 陳文塏.從臨床流行病學調查探討抑郁癥中醫病機規律［J］.南京中醫藥大學學報，2005，21（5）：276.

篇8

關鍵詞 七年制 中醫學 創新人才 培養模式

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.04.026

Abstract Currently seven-year training model in medicine has matured， but in the course of its development， also shows some problems. This paper discusses the seven-year medical training model in the current problems that exist， analyzed the causes and propose a way to cultivate innovative talents of seven-year medicine.

Key words Seven-year training model； traditional Chinese medicine； creative talents； training model

隨著現代社會的發展和科學技術的進步，人才的競爭越來越激烈，人才市場對中醫人才的創新性提出了越來越高的要求。雖然目前的中醫長學制的培養模式已漸趨成熟，但是仍然存在一些問題有待改進，目前，如何培養中醫拔尖創新型人才，已成為一個亟待解決的問題。

1 中醫學七年制拔尖人才培養問題

1.1 專業意識淡化，課程設置冗雜

目前，我國高等中醫藥院校課程設置較冗雜，除了中醫類的專業課，還包含了較多公共課、基礎課，西醫學臨床課。例如，我校2011級中醫學七年制專業在入學后的第一年，中醫學類的基礎課程卻安排較少，卻開設了大量公共基礎課程，如高等數學、大學英語、計算機基礎、有機化學、大學物理等，及西醫的人體解剖學、組織學與胚胎學、細胞生物學等，而這些公共基礎課程對中醫拔尖人才的專業化培養并沒有什么作用。在第二學年至第四學年，才真正開始系統學習中醫學，這樣在無形中就加重了中醫院校學生后三年的學習負擔；新生剛入學后，中醫學基本思維方法尚未建立，便開始學習西醫基礎課程，較早地建立了西醫的臨床思維體系，很大程度上影響了中醫臨床思維體系的培養與鞏固，等到接觸“陰陽五行”、“五運六氣”、“藏象學說”等中醫傳統理論，容易抵觸。導致中醫專業意識淡薄，或是對專業的不信任、不理解甚至厭倦。

1.2 忽視師承教育，缺乏中醫思堆

師承教育是中醫學教育不斷發展的基礎與動力及鮮明特色。①但是目前的中醫學教育，主要是以課堂授課為主，以老師講授和教材為主，沒有做到因材施教，沒能夠較好地重視中醫思維能力訓練，是一種灌輸式被動的教學模式。使學生缺乏整體的中醫辯證思維，無法領會中醫學的精髓所在。臨床思維是指醫生運用醫學理論和醫療經驗認識和處理疾病的認識活動，其本身病不屬于醫學理論范疇，而是一種基于醫學理論的思維活動，是一個相對獨立的活動過程。其認識基礎是中醫的整體觀和恒動觀，講究天人相應，五臟一體，形神合一，其臨床是一種協調的活動及過程，并講究理、法、方、藥環環相扣，其思維方式和邏輯線路是一個獨特的認知程式。②七年制學生應善于開拓和擴展思路，善于由此及彼、由表及里，具有較強的臨床思維能力，把感情認識上升到理性知識的高度。中醫學是一門以臨床實踐為基礎的經驗醫學，要體會其中的奧秘，缺少臨床經驗豐富的老師的指點，很難發現其中的精深奧妙，中醫學精髓的發揚和繼承主要依靠師承教育。

1.3 臨床技能不足，實踐經驗匱乏

中醫學是一門臨床經驗學科，無論是基礎或是臨床課程都是在實踐的過程中發展起來的。中醫的教學模式體現“早臨床、多臨床”和“理論與實踐反復結合”的特點，具備了教學與實踐密切結合的特點。③而中醫學從整體入手的診斷模式以及獨特診斷方法，只有在長期的臨床實踐診療和操作中才能培養起來，閉門造車或照本宜科是不行的，也不是一朝一夕就可以練就的。目前在中醫學七年制實際教學中，普遍采用“基礎一臨床一實習”三段式的培養模式，學生臨床實習的機會相對較少。

1.4 專業學習有限，科研創新不足

中醫學七年制拔尖人才培養目的是在現代醫學與傳統中醫理論相結合的教育模式下，培養具有創新思維的高質量人才。七年制本碩連讀學生作為中醫院校中一個的特殊群體，不同于本科生，也有別于研究生，不是照抄照搬研究生培養模式，也不是五年制年限的延長和課程數的增加，而是對中醫學臨床人才培養模式的創新。而目前七年制教學模式存在著諸多不足，如在課程銜接、管理方式等方面，在五年的本科學習階段中，實際學習醫學的年限只有三年時間，因為要除去一年的公共基礎課和一年的本科階段實習。進入研究生階段后，課程學習半年，這就要求七年制學生在短時間內適應研究生學習，臨床實踐學習一年，這就要求七年制學生掌握臨床辨證思維能力，而在這短短的時間內要想熟練掌握臨床辯證思維能力，則有很大的難度。在最后的半年里，他們在忙于畢業論文的設計的同時，還要花費大量的精力找工作，這樣很難保證他們的學習效果，容易使得他們放松了臨床實踐能力的學習和培養。④

2 培養中醫學七年制拔尖創新人才途徑

2.1 重視中醫經典，強化中醫基礎

中醫經典是中醫學知識寶庫的核心，是中醫學發展的基石和源頭，學習經典是中醫的特色，可以幫助后來者體悟中醫理論中一些難以言傳的內容。經典著作是中醫理論的源流，不僅包含獨特的中醫理論、蘊含寶貴的經驗，更是集理論與實踐經驗為一體的寶貴財富。建立了“陰陽五行”、“藏象五系統”、“五行六氣學說”、“藏象學說”、“經絡學說”、“氣血津液”等學說。首先應注意不要操之過急，經典之所以經典就是要我們慢慢去啃，如《內經》在學習時可以在讀每一章節時配合翻譯書，歷代名家的解讀，還有網上視頻可以配著看，切忌浮躁，學一點是一點，搞通一點。培養中醫拔尖人才就要加強中醫基本功，強化其對經典的掌握。因此，我校中醫學院每年通過舉辦經典誦讀月，國醫節，讀經典、用經典知識大賽等活動，強化學生對經典的反復研讀。

2.2 改革人才培養方案，創新科研能力

2.2.1 優化課程設置， 改革教學模式

教學課程是培養人才及提高教學質量的重心所在，是影響培養對象的直接因素。為了適應醫療市場實際需求的不同，迫切要求我們優化課程體系。優化課程體系要構建知識、能力、素質培養為一體的科學合理的課程體系，設置與所分設的專業方向相適應的課程。培養目標主要體現增強適應性及提高掌握新的知識與技能的能力。為此我校共設置了四個層次的課程：首先是第一學年的公共基礎課程，主要有中醫哲學、中醫文化、大學計算機基礎等課程，不僅拓寬學生的知識面還培養了學生良好的邏輯思維能力。其次是醫學基礎課程，主要包括中醫基礎理論、人體解剖學、診斷學、中藥學、方劑學、針灸學等課程，以使學生掌握中西醫學基礎知識，強化中西基本功形成中醫的學習體系。然后是臨床專業課程主要包括外科學、內科學、婦產科學、兒科學等課程，以使學生在掌握臨床醫學專業知識和技能的同時，形成臨床的思維模式。最后是專業課程，根據不同方向的實際需要，設置與之相適應的課程。如針灸推拿方向增設針灸和推拿方面的課程，如針灸治療學、推拿治療學等針推臨床課程，骨傷外科方向增設骨傷方面的課程，如中醫骨傷學、創傷骨科學、中醫筋傷學等骨傷臨床課程，體現不同專業方向的臨床特色。采用小班的教學模式，打破傳統的教學模式，變被動為主動的學習模式，開展自主性學習，給學生留出更多的思考空間，將教學與臨床，教學與科研緊密結合。

2.2.2 加強科研能力，培養創新思維

科研能力是在的創新思維中不斷提高的，及早地給學生灌輸科研思想，為學生科研能力打好基礎。在第六學年，開設科研思路與方法、統計學方法等相關課程，組織有經驗的教授進行與相關科研的講座，對每1～2名七年制學生配備一名導師，指導中醫七年制學生開始選擇研究方向，閱讀和整理相關綜述，并在學期末組織開題報告，對其可行性和創新性進行評價，培養學生對前沿知識的捕捉能力，使學生掌握醫學研究的基本方法和技能。⑤從而巧妙地解決了七年制學生時間短的弊端，使得學生的臨床實踐時間和課題研究時間相一致，都達到一年半。

2.3 加強臨床訓練，突出個性化培養

中醫學的實踐性體現在，其理論、教學效果、價值均要通過臨床實踐來檢驗。臨床實踐能力是培養中醫臨床型拔尖人才的關鍵。而臨床教學質量是關系到學生臨床實踐能力培養的直接因素，脫離臨床而一味地理論教學往往容易出現問題。首先，讓學生早期接觸醫學，精簡教學內容，突出重點，在第一學期就開設中醫基礎、人體解剖學等醫學基礎，從而增加學生臨床實踐的時間。從大一至大三每年暑假可以安排暑期見習，真正實現早臨床。師承名醫，少走彎路，縮短成才周期。名老中醫以自己的經驗不斷豐富學生的中醫經典理論學習，經典與臨證的相結合，繼承和發揚名老中醫經驗。⑥在教師的指導下，學生通過自己的學習和探索，尋找中醫方證對應規律，形成自己的概念。其次，對于中醫拔尖人才管理采取基礎和臨床雙導師制培養的小組式管理模式，不僅注重了學生個性化的培養，同時還提高中醫拔尖人才的科研與臨床實踐等能力。⑦研究生階段學生可以向基礎導師請教理論問題，還可以跟臨床導師臨床學習，跟小組老師請教其他問題，充分彰顯“以學生為中心”的個性化培養模式，而且能做到資源共享，優勢互補。

注釋

① 姚魁武，薛燕星，熊興江，等.師承教育在中醫學發展中的作用探討[J].世界中西醫結合雜志，2013.8（9）：952-954.

② 陳楚淘，李點，何清湖.中醫專業研究生創新人才培養體系的研究[J].湖南中醫藥大學學報，2011.31（6）：39-43.

③ 王嵐，劉中興，郭靜，等.中醫專業學位研究生畢業技能考核模式探索[J].中醫教育，2014.33（3）：56-58.

④ 李友白，郭勝偉，李愛民.中醫學七年制學生臨床能力培養的幾點思考[J].中國高等醫學教育，2010.44（10）：115-116.

⑤ 劉慧萍，喻嶸，葛金文等.基于研究性教學培養七年制學生創新能力的初探[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014.12（6）：62-63.

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關鍵詞：循證醫學；研究生培養；科學思維；創新

中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據的醫學，它是國際臨床領域近年來迅速發展起來的一種全新的醫學模式，是一種重證據的科學思維方法[1]。隨著臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學、計算機互聯網等學科和技術的迅速發展，循證醫學在臨床醫學領域迅速興起，經驗醫學向循證醫學的轉變已成為21世紀臨床醫學發展的必然趨勢。

當前我國醫學研究生的培養分為“醫學科學學位”（科研型）和“醫學專業學位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統的科學思維模式的訓練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學的思維模式解決工作中遇到的實際科學問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養尤為必要。臨床型研究生的培養不能只限于臨床能力的培養、導師經驗的總結和臨床綜述的寫作，還應立足于運用循證醫學的思維方法培養其全面的臨床思維能力、嚴謹的科研思維意識、系統的科研方法和綜合的創新能力和素質。通過運用循證醫學思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫學的思維方式發現臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫學的重視證據的科學思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。

一、以循證醫學思想加強理論知識的培養

擁有扎實的基礎理論知識是臨床型研究生培養的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學的臨床型研究生的質量參差不齊，高分低能的現象較為普遍。因此，研究生入學后，要更加重視基礎知識的學習與積累，重視知識結構學習的廣度和深度，特別是充分利用學校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學習掌握一些跨學科的綜合知識，尤其加強循證醫學理論知識的培養，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進行歸納總結并進行系統的文獻檢索，了解相關臨床問題的研究進展，并對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據，從而深刻理解循證醫學思想指導臨床實踐的科學性。以循證醫學思想為指導，加強理論知識的培養，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養科學的思維意識，為今后利用循證醫學知識提高臨床醫學研究生的綜合素質與能力，以及發現、分析和解決臨床科學問題奠定堅實的知識基礎。

二、以循證醫學思想拓展醫學研究生的臨床思維和創新能力

臨床科學是一門基于實踐的科學，而臨床思維能力是臨床實踐科學中決定臨床醫生醫療水平高低的關鍵，也是醫生對疾病理性認識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現出來。臨床思維的質量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質量的臨床經驗和敏銳的觀察能力。循證醫學作為基于臨床證據的醫學，其本質是一種實踐，是將醫學研究產生的原始證據不斷總結、提煉、整合，進行二次應用的過程。循證醫學可以把臨床思維的模式科學化、系統化，可以更好的為臨床思維的創新提供動力。將循證醫學引入醫學教育是臨床醫學發展的必然趨勢，有利于培養具有人文精神、綜合能力、創新能力強的合格醫學生。一般認為，臨床思維能力的培養最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習和實習以及遵循循證醫學研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機系統的掌握扎實并系統地應用循證醫學思維模式加以指導，同時盡可能多地參加各學科的臨床疑難病例討論、會診、術前討論及術后總結等，進一步擴大知識面，理解并掌握許多書本上學不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創新能力。

三、以循證醫學思想改變傳統的教學模式，創新教學機制

傳統的教學模式禁錮了臨床型研究生的創造性思維，培養的絕大部分是知識型人才而非創造性人才。因此，在臨床型研究生培養過程中，積極采用循證醫學的手段和觀念改革傳統的教學模式，實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學問題，運用循證醫學思想進行系統的文獻檢索，分析匯總相關的解決科學問題的證據，并客觀評價研究證據的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內容以及學生的學習效果通過正確的教學方法串聯起來，同時，根據患者的具體情況與臨床專業課知識組織研討，歸納總結病例并進行系統的分析與思考。帶教老師通過讓學生利用各種數據資源查詢相關臨床的研究證據，審慎、客觀地尋找出最可信的證據，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫學的思維模式對案例進行深入剖析，進一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學思維與創新能力的培養。

四、以循證醫學思想加強臨床型研究生科研能力的培養

（一）重視培養醫學研究生的科研意識和創新能力

臨床型研究生經過系統科學的培養與訓練，是未來臨床學科帶頭人和學術骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質，牢固樹立創新意識，培養創新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫學的理念。即要求其研究選題一定要結合臨床實踐，并將科學訓練與創新思維能力的培養貫穿臨床實踐的全過程，通過培養研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發現問題、提出問題、運用科學手段與方法解決問題，從而達到培養臨床型研究生科研創新能力；通過運用循證醫學的思想與方法對待現有的醫學理論，敢于質疑與挑戰現有的學術觀點，通過尋找各種科學證據，解決自己遇到的疑問，提高科學思維與綜合能力，提高自己的專業知識水平。因此，臨床型研究生在進行科學選題時，以循證醫學的科學思想為指導，發現提出和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統科學思維和創新能力的重要途徑。

（二）加強研究生文獻閱讀的能力

循證醫學是利用新的最佳證據指導臨床實踐，是科學、系統的思維研究方法論。醫學研究生對于專業文獻的閱讀是提升專業素質不可或缺的關鍵一環，醫學研究生對于專業知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學習獲得以外，還可以通過大量閱讀相關專業文獻，汲取他人寶貴的經驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業務水平。臨床型研究生在進行科學選題時，在導師的指導下，也要經過大量閱讀相關文獻，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫學研究生缺乏提出自己科學問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻過少、不善于總結有關。通過大量調研閱讀相關文獻，以循證醫學的科學方法找到提出科學問題和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統科學思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養醫學研究生科研寫作能力

現代的科學文化知識是人類智慧的結晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發表是科學文化知識的承載與傳播。人類的醫學知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導師通過指導學生撰寫個案報道、病案分析、文獻綜述等，逐步提高學生的閱讀總結與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業知識的提高和綜合業務能力的增強，從而真正達到研究生培養的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫學思想指導科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業知識的提高和綜合業務能力的增強；通過協助導師進行各項基金課題的撰寫，根據導師提出的思路進行相關資料的收集與知識凝煉，進一步鍛煉學生的綜合科學思維和創新思維能力，從而真正達到研究生培養的目的，也為社會輸送合格的醫學研究生奠定堅實的基礎。

循證醫學是新世紀醫學發展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫學的手段進行教學改革并加強醫學研究生綜合素質能力的培養，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫學生不但應具有精湛的醫術，還要具有嚴謹的科學態度，并能及時產出高水平的科研成果。將循證醫學知識運用于臨床教學以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應進一步普及循證醫學理念和知識，在研究生學習期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學嚴謹的思維意識，從根本上促進臨床決策的科學化、合理化，為推動醫學科學的發展提供不竭的動力。

參考文獻：

[1]馬寬生.循證醫學思想與臨床研究生科研[J].循證醫學，2003，3（1）.

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1.旨在把中醫學融入現代科學之林的中醫現代化事業是150 多年來一個連續不斷，并已取得很大進展的進程。

盡管中醫現代化有多個側面，如教育體系現代化，科研體系及程序現代化，診療技術現代化，臨床病種現代化等，中醫理論現代化卻是其唯一決定性部分。

傳統中醫理論是具有自然哲學特征的非實證性為主要表現的理論，這種理論只有形式上的意義，中醫學的實質是長期積淀的經驗，中醫理論現代化就是建立新的與現代各種科學理論有共同特征的以實證性為主要表現的中醫理論，使中醫從自然哲學、經驗科學成長為理論科學。簡言之，即"夫業醫診病，當先明臟腑。"（王清任）

理論科學相對于經驗科學的優勢，一是真理性強；二是在發展上常呈質的飛躍的加速型發展。就醫學而言，即"基礎醫學每前進一步，臨床醫學就會前進十步。"這是中醫理論現代化的意義。

2.經驗和理論是人類認識自然界的兩種知識類型。經驗是人對客觀事物的直接觀察體驗，屬感性認識。經驗蘊含著真理，但具有表象性，主觀性，偶然性等缺點。理論是人對客觀事物內在的、本質性規律的認識，屬理性認識。

理論科學以"大"理論為標志。即①學科的知識體系以理論為中心構成 ，理論是學科的代表；②理論發展是學科發展的動力【1】。經驗科學則相反。

自然科學發展史表明，古代科學技術的發展以經驗性知識為主，如灌溉技術，造紙術，歷法，火藥及指南針的發明，鐵的熔煉法，絲織技術等；而近、現代科學技術發展主要則是理論，如太陽中心說，萬有引力定律，光的波動與微粒說，氧化理論，進化論，能量守恒與轉換定律，相對論，量子力學，板塊構造理論，系統論等以及在理論指導下的技術如電力技術，放射線技術，原子能技術，分子生物學技術等【2】。醫學的發展也是如此，古代總結了許多治病經驗， 而近、現代醫學則是從《論人類機體的構造》開始【3】。

3.現代中醫理論研究已完成了相當大的工作量，①研究全方位采用了從現代哲學、科學哲學、現代科學各學科的原理及技術、方法。如80年代初興起的中醫多學科研究；②研究在中醫學各領域如生理、病理、治則、藥理、經絡等全方位展開及發展；③研究形成了從宏觀到微觀的、符合現代科學理論實證性特征的多種現代中醫理論；④上述理論已有相當成熟度而有大量現代中醫理論專著出版。如：《現代中醫生理學基礎》（季鐘樸）、《中醫免疫》（劉正才），《中醫病理研究》（匡調元），《中醫體質學說》（王琦），《祖國醫學腎的研究》（姜春華）、《中醫理論現代研究》（沈自尹）、《舌診研究》（陳澤霖）、《中醫脾胃學說應用研究》（危北海）、《中醫藥藥理毒理與臨床》（李廣勛）等。上述幾方面表現甚至在現有水平上出現了"飽和"跡象。這些工作無疑是中醫現代化事業的最重要進展。

但是，現代中醫理論研究的豐碩成果并未使中醫學出現從自然哲學、經驗科學向理論科學的轉變，①中醫學框架沒有改變，顯示其知識體系仍以經驗為中心；經驗是學科的代表。②中醫學的發展動力仍是經驗的總結。新的辨證方案、新藥的產生仍靠臨床醫生個人經驗積累。中醫學仍呈緩慢的經驗積累型，而非理論科學的變革、加速發展型。

總之，現代中醫理論研究產生的現代中醫理論呈現與其學術性質、成就不相稱的"小"理論特征。

"小"理論特征損害了對這一事業的信任。理論研究可有可無的想法帶有普遍性。在證候實質研究領域，出現了以"藥方法理"研究及"病－方"研究取而代之的想法，經絡實質研究的必要性更經歷了大的波瀾。證候發生機理研究在國家"八五"攻關項目中未受重視。中醫多學科研究轉入低潮，等。

"小"理論問題直接阻礙中醫理論現代化及中醫現代化進程。

二、現代中醫理論發展的非主體定向

1.現代中醫理論處于上述從理論上應該發揮作用而實際上并未發揮作用的困惑之中。對這一現象之原因分析及解決方法探討習慣上從三個方面進行：應用現代科技，接受實證性方法論，中醫特色與優勢。但在這三個方面上，現代中醫理論在很大程度上已與現代科學理論同步，而問題仍未解決。這是因為這三個方面涉及的分別是形成理論的新、老方法關系，新、老方法論關系，中、西醫理論關系，而未涉及這一現象的實質－－理論與經驗的關系。

2.現論科學之所以具備"大"理論特征，是因為在理論與經驗的關系上，理論發展具有主體性。表現在：①理論發展的目標是無止境地追求對事物內在規律的認識，其起點是這種認識的不完備性的存在。理論發展的目標、起點包含但又不局限于對經驗的解釋和經驗提出的問題。例如：對大西洋兩岸地形的相似性這一現象的解釋在大陸漂移說受證實以后已完成，但大陸漂移說的內在邏輯要求把其研究擴展到海底，從而形成海底擴張說。大陸漂移說和海底擴張說的整合、統一則形成板塊構造學說。而板塊構造學說今后又面臨著自身運動機制及運動歷史兩個理論問題。從狹義相對論到廣義相對理論的演變則起源于把相對性原理推廣于非慣性系的邏輯合理性。廣義相對論更提出了引力波、光線在引力場中偏轉、引力場影響時間快慢、物質場統一理論等超出當時或現在經驗、實驗可及范圍的預測。②由于經驗具有表象性和理論具有本質性，對同一事物所形成的經驗知識體系和理論知識體系必然不同且以后者為判斷標準。所以，理論知識體系對于經驗知識體系關系的本質是改造而不是證實。例如：進化論的產生改變了生物的人為分類法。

3.現代中醫理論研究之所以有"小"理論的困惑，是因為在理論與經驗關系上，理論發展失去了主體性，成為經驗的附屬。①把理論發展的起點和目標局限于對經驗的解釋；②以經驗知識體系作為取舍理論知識體系的標準，認為后者對于前者關系的本質是證實。

對現代中醫理論研究的一貫、最高要求就是理論解釋、證實經驗。匯通學派的惲樹玨鑒于"中醫盡能愈病，總無人能以其愈病之理由喻人"而倡"若要捍衛中醫，則需將其晦澀之處詮釋明白，使舉國皆能明了，然后能伸其說。"至當代之研究，雖所用科學技術與惲氏時代不可同日而語，但指導思想卻無有出其右者。如"把中醫黑箱變成白箱"，"用現代語言闡明中醫科學內涵"，經絡研究上"肯定現象，掌握規律，提高療效，闡明實質"方針，控制論證明了"中醫是世界科學史上的一個奇跡"，環核苷酸研究"證實了陰陽學說"，證候理論研究均稱為"實質研究"，"機理研究"，"藥理研究為'通里攻下法'提供了科學依據"，中醫急癥研究上"臨床提要求，劑改走在頭，全力奪高效，說明跟在后"，"宏觀病理微觀化"等，均是僅僅把理論作為一種說理工具。

在這種思想指導下，現代中醫理論研究公認地在很大程度成了一種解釋，證實性研究。陰陽學說研究，肺與大腸相表里研究，中藥理論研究，復方藥理研究，治則原理研究等，述其要者均只是對中醫已發現之經驗，做出"從現代科學技術來看也是有道理的"這一說明。

對現代中醫理論與經驗不相吻合之處則認為不宜接受。如在證候實質研究中微觀指標的低符合性一直是導致否認這一研究的重要理由，而不認為這正是理論超越經驗的起點【4】。或是以"求同思維"，避而不談。

這就使現代中醫理論失去其理論意義，而成為經驗之現代訓詁。

三、中醫理論的第二次主體型發展

1.所以現代中醫理論的發展應建立主體性，從而使中醫具有"大"理論特征而成為理論科學。

2.中醫理論的主體型發展并非于今斯有。《內經》即是典型的第一次。《內經》的陰陽五行、精氣神學說、臟象氣血學說、經絡模型、術數理論均直接移植自古代哲學【5】，這種移植所考慮的是理論本身的邏輯自洽及完善， 并不囿于對醫學經驗的解釋，甚至并不考慮多少醫學經驗。并依理論體系而重構其經驗。

《內經》理論的主體性使其能發揮理論的作用。后世之醫學經驗（如《傷寒論》均依靠與此理論建立聯系而被納入中醫學體系，經驗的變革與發展（如金元四大家，溫病學說，當代之腎實證，肝陽虛論）均要先在此理論中找出依據。

但《內經》之理論缺乏實證性，故其主體性及作用僅是形式上的。這也是中醫理論現代化工作之緣由。

3.現代中醫理論的主體型發展是中醫理論的第二次主體型發展。這種發展即：從發展的起點看，不受經驗范圍之限制，可啟于中醫經驗未達之任何領域，可啟于理論進一步發展的需要，也可啟于解決理論在邏輯上不完善性之需要。從發展的目標看，不受解釋經驗之限制，而在更深更廣地把握醫學有關事物的內在、本質規律，并在此基礎上提出超出經驗范圍的預測，產生超出經驗范圍的應用技術。故研究主題也不限于"××證（藥、治法、經絡等）機理研究"，而多是"人體生理（病理、藥理、遺傳等）學研究"。在理論知識體系對于經驗知識體系上，應著重在"求異"，并發揮前者對后者的判別，改造功能。

4.現代中醫理論的主體型發展已有一些例子。王清任在《醫林改錯·自序》中開宗明義的說："余著《醫林改錯》一書，非治病全書，乃記臟腑之書也。"即說明其研究主旨是不受臨床經驗束縛之純理論研究。

一些"中西醫結合新理論概念"如微觀辨證，潛隱性證，生理性腎虛等，均在理論研究成果基礎上擴大了經驗性診斷的范圍，雖然這種擴大并未改變原有經驗性知識框架。

證病結合研究提供了單純證、病研究所不能揭示的許多信息，據此有人提出應建立中西醫統一之"疾病狀態組合學"，研究中醫病、中醫證、西醫病、西醫證之分期或分型等疾病狀態自身及相互之間更廣泛組合之病理意義。這是現代宏觀中醫理論研究對辨證施治體系之改造和擴展。

從證候機理研究成果看，證候間各微觀指標之改變互有交叉，因此可依據微觀指標改變對原有的證候體系進行多角度重新分類，以輔助或代替原有分類。

從經驗表象而言中醫證候與西醫病之間似有明顯區別，但多年來對此之證實性理論研究并未給二者建立具有本質性差異的定義。這從反面推動了對證、病的統一認識。

5.現代中醫理論與現代西醫理論必然是一體的，或：只有唯一的現代醫學理論。所以，現代中醫理論發展除了無止境的創新外，一大方面工作就是引用已有之現代西醫理論。后者同樣存在理論主體性問題。

參考文獻

【1】[蘇]п·д·拉契科夫著 韓秉成等譯 科學學－－問題·結構·基本原理 科學出版社 1984

【2】潘永祥主編 自然科學發展簡史 北京大學出版社 1984

【3】[西德]文士麥著，馬伯英等譯 世界醫學五千年史人民衛生出版社 1985