循證醫(yī)學(xué)要素范文

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篇1

循證決策作為一種以循證醫(yī)學(xué)思想為核心、為內(nèi)涵的醫(yī)學(xué)問題處理方法，對于提高醫(yī)學(xué)決策科學(xué)性水平而言意義顯著。將其作用與對醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系的構(gòu)建中同樣具有重要價值。本文即對其展開系統(tǒng)分析與研究。

1 循證決策構(gòu)成要素分析

（1）循證證據(jù)

具有多中心、前瞻性、以及大規(guī)模特點的研究報告是獲取循證證據(jù)的最主要方式。這些研究報告建立在大量的臨床患者病例資料上，通過長時間的隨訪獲取信息支持。可以說，循證證據(jù)是循征決策服務(wù)于醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系過程中需要首先考慮的要素。

（2）循證資源

循證資源的健全性會對循證決策的實施產(chǎn)生物質(zhì)環(huán)境的影響。在對循證證據(jù)外部有效性水平進行評價的過程當(dāng)中，需要將是否具備可用循征資源這一問題作為重點考量要素。

（3）循證價值取向

價值取向需要考慮兩個方面的內(nèi)容：其一是干預(yù)人群的價值取向，若接受性良好，則意味著效果較佳；其二是法律法規(guī)的價值取向，若相互一致，則意味著效果較佳。

2 循證決策下的醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系構(gòu)建分析

（1）醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系建設(shè)原則“交互性”的體現(xiàn)

在循證決策的支持下，醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系的構(gòu)建應(yīng)當(dāng)遵循“共知”、“共建”、“共享”這幾個方面的基本原則。在計算機網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的干預(yù)下，通過級聯(lián)的方式，實現(xiàn)對各省、區(qū)域性信息服務(wù)中心的全面構(gòu)建。使整個醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系中的群體性優(yōu)勢得到有效的發(fā)揮，體現(xiàn)整個體系的互補性、互通性優(yōu)勢。

（2）醫(yī)學(xué)信息服務(wù)平臺“一站式”的體現(xiàn)

醫(yī)學(xué)信息資源建設(shè)工作中，需要以廣泛、全面的醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫為支持，通過對各種原始數(shù)據(jù)、信息、文獻的收集整理，形成集中且科學(xué)的信息資源，并將這部分?jǐn)?shù)據(jù)信息成功作用于循證醫(yī)學(xué)的實踐工作當(dāng)中。為達到這一發(fā)展目標(biāo)，要求構(gòu)建基于一站式的醫(yī)學(xué)信息服務(wù)平臺。在循證決策的支持下，醫(yī)學(xué)信息服務(wù)平臺要求滿足以下幾個方面的要求：首先，每一獨立的醫(yī)學(xué)問題均需要與相關(guān)專家學(xué)者所給出的推薦意見、事實證據(jù)形成對應(yīng)關(guān)系，按照醫(yī)學(xué)問題問題搜索問題答案專家學(xué)者推薦方式的流程，對醫(yī)學(xué)問題加以解決；其次，在按照該模式解決醫(yī)學(xué)問題的過程當(dāng)中，醫(yī)學(xué)信息服務(wù)平臺支持根據(jù)專家所提出證據(jù)質(zhì)量的高低，自動設(shè)置意見推薦的強度水平。在按照該模式循環(huán)運作的條件下，產(chǎn)生綜合優(yōu)勢最為突出的證據(jù)。在長期的使用與干預(yù)下，能夠使醫(yī)學(xué)問題與獨立、最佳的事實證據(jù)形成對應(yīng)關(guān)系，從而更加良好的服務(wù)于醫(yī)療實踐以及群體性決策活動當(dāng)中。

（3）醫(yī)學(xué)信息服務(wù)質(zhì)量評價“系統(tǒng)性”的體現(xiàn)

從醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的角度上來說，要求對于具體的醫(yī)學(xué)問題，能夠使用系統(tǒng)且明確的方法在系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫當(dāng)中進行檢索，實現(xiàn)對該醫(yī)學(xué)問題研究質(zhì)量的評價。相關(guān)實踐研究經(jīng)驗顯示：在醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系的建設(shè)中，只有確保服務(wù)質(zhì)量評價的系統(tǒng)性與燕歌行，方能夠使相關(guān)醫(yī)學(xué)決策與可靠的循證證據(jù)相互對應(yīng)，并達到提高醫(yī)學(xué)信息服務(wù)質(zhì)量的目的。在此基礎(chǔ)之上，可以對應(yīng)的在數(shù)據(jù)庫當(dāng)中檢索并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，經(jīng)由質(zhì)量評估的方式獲取可靠證據(jù)，配合對證據(jù)強度水平、研究可行性水平、以及成本效益水平的分析，更加良好的服務(wù)于醫(yī)學(xué)決策。

篇2

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；異位妊娠

【中圖分類號】G642.0 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0239-02

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)[1]。其經(jīng)典定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施” [3]。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)包括：病人資料，基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，隨即對照實驗和系統(tǒng)綜述。就是這些證據(jù)成為了臨床決策的指南。[4]循證醫(yī)學(xué)中指出了當(dāng)前所能獲得最好的研究依據(jù)，就包涵了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，因此在循證醫(yī)學(xué)革新時代到來的同時，堅守基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究則是格外的重要。

循證醫(yī)學(xué)帶來了臨床專業(yè)的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅持教科書，但是觀念就從此開始轉(zhuǎn)變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎(chǔ)知識、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無法真正很好地應(yīng)用到臨床解決實際問題，因此重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究和文獻的檢索，則會開啟更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)，真正的對循證醫(yī)學(xué)進行“真理”式的膜拜。

身處既往開來的一代醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)院校對其教學(xué)模式、培養(yǎng)方法的攫取，貼近循證醫(yī)學(xué)，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、研究做起，也是更加清晰認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)在臨床上的科學(xué)性、實用性和未來性，循證醫(yī)學(xué)正在改變整個醫(yī)療環(huán)境；而循證醫(yī)學(xué)也在實現(xiàn)更加科學(xué)的“醫(yī)病更要醫(yī)人”的理念[8]。

循證醫(yī)學(xué)最早始于婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域，同時婦產(chǎn)學(xué)科是第一個受益于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科。[8]1987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產(chǎn)孕婦，促進胎兒肺成熟的系統(tǒng)評價表明，早產(chǎn)兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產(chǎn)兒生命，這充分說明循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛(wèi)生資源消耗，提高效率[8]。

循證醫(yī)學(xué)有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：通常基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到科學(xué)的準(zhǔn)確合理的疾病診斷方法，進而實施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。②扎實的臨床經(jīng)驗：深入學(xué)結(jié)臨床醫(yī)積累的臨床經(jīng)驗，迅速對就診病人的健康狀況做出綜合評價，進而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對每個病人對就醫(yī)的選擇，及對疾病的耽心程度到對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]

只有將上述三大要素進行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診和治療上面獲得共識，達到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。然對于醫(yī)學(xué)教育的起始（本科）教育中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的勢頭將以循證醫(yī)學(xué)的角度開展新的教學(xué)法，將循證醫(yī)學(xué)的思維方式，結(jié)合于啟發(fā)式等教育方法，以循證思維來扎實基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，為后來的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床實踐打下堅實的理論基礎(chǔ)和更加科學(xué)的臨床思維[3]。來以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。

患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量少，自認(rèn)為月經(jīng)來潮，昨日出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以月經(jīng)不調(diào)給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無效，疼痛加劇而今日來院就診。

看到這個病例時，會讓我們想起與之有關(guān)的有多少種疾病，然其基于的大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識和研究，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進行診療：

首先，提出問題。如何明確診斷，是對該病治療的關(guān)鍵[2]。我們必須進一步了解其癥狀：（1）有無停經(jīng)史；（2）有無陰道流血；（3）有無腹部包塊；（4）有無暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)；（2）腹部檢查：有無病變部位的壓痛、反跳痛，有無腹部包塊，有無腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科專科檢查：了解宮頸有無舉痛、有無搖擺痛，了解子宮有無壓痛及雙側(cè)附件有無壓痛、反跳痛、有無包塊；最后若懷疑有腹腔內(nèi)出血者，可行陰道后穹窿穿刺術(shù)，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內(nèi)出血，有剖腹探查的手術(shù)指針。當(dāng)然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對該患者的情況有一個大體認(rèn)識；要明確診斷，還需要依靠科學(xué)的客觀依據(jù)―及輔助檢查。對于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準(zhǔn)確性較腹部B超高，其特點是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，與HCG測定相配合，對確診意義很大；（2）HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽性則需根據(jù)B朝鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，動態(tài)監(jiān)測對診斷及評估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂流產(chǎn)早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時進行治療。綜上所述，根據(jù)患者有無停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、是否發(fā)熱、有無休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結(jié)果，后穹窿穿刺結(jié)果等綜合評估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。

其次，查閱當(dāng)前解決問題的最佳證據(jù)。根據(jù)最新最好最方便的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究依據(jù)，確診異位妊娠后，治療就成為了關(guān)鍵。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價，最重要的是評估每個患者的綜合情況，綜合考慮擬定個體化治療方案。

再次，評價證據(jù)。得到證據(jù)后首先根據(jù)基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的評價原則和方法，對單個病因、診斷、防治等方面的證據(jù)進行評價、鑒別。從研究設(shè)計、資料收集、結(jié)果觀測、統(tǒng)計分析等方面判斷證據(jù)是否真實可靠；從臨床效用指標(biāo)如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應(yīng)發(fā)生率相對或絕對危險降低率等方面判斷結(jié)果的重要性；從患者的實際情況出發(fā)，了解該證據(jù)是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對其每一步驟加以評價，因其質(zhì)量受作者水平的影響。但高質(zhì)量的sR已對單個研究的質(zhì)量進行了嚴(yán)格評價，故使用更加方便。

最后，使用證據(jù)，實施方案。證據(jù)的使用，綜合臨床醫(yī)生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術(shù)治療分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)[5]。

1 保守治療：

（1）期待療法：對于腹痛輕微、陰道流血少；無或有少量腹腔內(nèi)出血、無輸卵管

妊娠破裂的證據(jù)；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。

（2）藥物治療：對于生命體征平穩(wěn)；腹痛不明顯，無輸卵管破裂和腹腔內(nèi)活動性

出血的表現(xiàn)；停經(jīng)時間短，流血時間長，估計腹腔內(nèi)出血少小于150ml；B超檢測包塊小于3.5cm且無明顯胎心搏動；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規(guī)正常；無藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。

2 手術(shù)治療：對于破裂型（腹腔內(nèi)有出血征象，生命體征不穩(wěn)）；無生育要求或要

求結(jié)扎者；藥物保守治療失敗；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除患側(cè)輸卵管（根治性手術(shù)治療）；保留患側(cè)輸卵管（即保守性手術(shù)）[12]。

（1）根治性手術(shù)：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴(yán)重；腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于出血并發(fā)休克的急重癥患者；

（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時，可行保守性手術(shù)治療；

另外，若異位妊娠破裂后出現(xiàn)大量腹腔及盆腔內(nèi)出血時，應(yīng)盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進行剖腹探查術(shù)。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，對于一個異位妊娠的患者，我們必須根據(jù)患者就醫(yī)的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療等，在評估了適應(yīng)癥的情況下，選擇對該患者最有效、最安全、最廉價的治療。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人[10]。循證醫(yī)學(xué)則強調(diào)證據(jù)，注重查閱大量文獻資料。就在這差別之處顯現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會真正植入我們醫(yī)生的職業(yè)精神中；而循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，在婦產(chǎn)等醫(yī)學(xué)科學(xué)中，也給廣大醫(yī)者提出了更高的要求；作為婦產(chǎn)科醫(yī)生進入臨床實踐工作中，面對諸如異位妊娠的婦產(chǎn)科疾病診療問題，我們在發(fā)現(xiàn)問題的同時，還應(yīng)歸納總結(jié)，將問題變?yōu)楹喢鞫笠膯栴}；此外，我們還應(yīng)查證資料（循證醫(yī)學(xué)稱：尋找證據(jù)），不斷學(xué)習(xí)積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉(zhuǎn)化為診療方法。

總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科發(fā)展的一個方向。作為醫(yī)學(xué)院校的園丁，我們應(yīng)積極開展高質(zhì)量的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，創(chuàng)造證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供“原料和營養(yǎng)”；為推進醫(yī)療改革創(chuàng)新貢獻應(yīng)有的責(zé)任；然而國情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應(yīng)用診療。使現(xiàn)代各學(xué)科早日走入循證醫(yī)學(xué)的軌道，實現(xiàn)有據(jù)可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來必將實現(xiàn)更加規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，國內(nèi)的醫(yī)療體制也會因此得到更多科學(xué)的制定，循證醫(yī)學(xué)必將止于盡善盡美，我國的衛(wèi)生事業(yè)也將會因為基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)等研究，使未來的循證醫(yī)學(xué)例證更加具有活力和魅力！扎實基礎(chǔ)從源頭做起！

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篇3

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；婦產(chǎn)科；卵巢腫瘤；教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是近些年新興的一門臨床學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)強調(diào)要以臨床經(jīng)驗、知識為基礎(chǔ)，在最佳證據(jù)指導(dǎo)下進行臨床實踐。循證醫(yī)學(xué)以病人為中心的理念使臨床醫(yī)學(xué)研究、實踐發(fā)生了顯著轉(zhuǎn)變[1]。為適應(yīng)這種變化，我們在卵巢腫瘤臨床教學(xué)課程設(shè)計中引入了循證醫(yī)學(xué)理念及模式，并取得了一些教學(xué)體會如下。

1 循證醫(yī)學(xué)與卵巢腫瘤

循證醫(yī)學(xué)的定義即慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生本人專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗，同時考慮患者的意愿，將三者完美結(jié)合從而制定出適合患者的治療措施[2]。從定義看來，循證醫(yī)學(xué)包括三大要素：（1）收集最新最準(zhǔn)確的研究依據(jù)，通常主要通過基礎(chǔ)研究、隨機雙盲臨床試驗等找到更敏感更準(zhǔn)確的診斷方法、治療手段及防治措施。（2）熟練、豐富的臨床經(jīng)驗，臨床醫(yī)生積累的豐富的臨床經(jīng)驗，能幫助醫(yī)生迅速而準(zhǔn)確的對患者病癥作出初步診斷及處理。（3）患者的個人狀況及意愿，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分考慮到患者的個體特征，進行針對性診治。只有將以上3點全面有機結(jié)合，醫(yī)生與患者才能在診斷、治療上達成共識，并取得最佳治療效果。

婦產(chǎn)科屬于第一個運用循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科[3]，從1987年皮質(zhì)醇激素應(yīng)用于先兆早產(chǎn)孕婦并挽救了大量早產(chǎn)兒生命開始，循證醫(yī)學(xué)一直在婦產(chǎn)科疾病的臨床決策中發(fā)揮了巨大作用。卵巢腫瘤屬于婦產(chǎn)科常見腫瘤，卵巢癌的高死亡率引起了人們的廣泛關(guān)注，如何更有效的早期篩查出卵巢腫瘤患者？如何進行有效治療并取得最佳療效？如何處理治療中遇到的矛盾性問題？這一系列的問題目前都是臨床醫(yī)生在實踐工作中遇到的難題，而對這些問題的合理科學(xué)解答，都將從循證醫(yī)學(xué)收集的科學(xué)證據(jù)中獲得[4]。

2 循證醫(yī)學(xué)對卵巢腫瘤教學(xué)的積極影響

2.1 有利于循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗、醫(yī)生對疾病的理解來進行診治，而循證醫(yī)學(xué)主要強調(diào)治療證據(jù)，通過收集大量科學(xué)合理準(zhǔn)確的文獻資料以支撐和完善臨床醫(yī)生對不同患者的診治，因此在卵巢腫瘤臨床教學(xué)課程設(shè)計中引入循證醫(yī)學(xué)可有助于培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，使他們在臨床實踐中，以患者為中心，通過發(fā)現(xiàn)問題、查找資料、歸納總結(jié)并進行求真務(wù)實的基礎(chǔ)研究，進而在前人基礎(chǔ)上進行開拓創(chuàng)新。學(xué)生通過問題式循證醫(yī)學(xué)課程的訓(xùn)練，無形中掌握了終身學(xué)習(xí)的技巧和能力[5]，進而為以后的醫(yī)學(xué)實踐道路中不斷進行科學(xué)準(zhǔn)確合理的臨床診治奠定基礎(chǔ)。 轉(zhuǎn)貼于

2.2 有利于教學(xué)相互促進

教學(xué)是相輔相成的，是互相促進的，通過在卵巢腫瘤臨床教學(xué)課程設(shè)計中引入循證醫(yī)學(xué)觀念，能有效地將醫(yī)學(xué)教育、臨床實踐融合起來。這對教師自身要求更上了一個臺階，教導(dǎo)卵巢腫瘤課程的老師不僅自身需要有豐富的臨床經(jīng)驗，還需要其充分利用網(wǎng)絡(luò)收集各種病例、標(biāo)本、影像學(xué)資料等，只有這樣才能讓學(xué)生接觸到最新最準(zhǔn)確的觀念、方法，從而使教學(xué)過程充滿活力和新意。因而循證醫(yī)學(xué)的引入有利于教學(xué)相互促進，從而共同為患者提供有效、安全、經(jīng)濟的治療方法。

3 循證醫(yī)學(xué)在卵巢腫瘤教學(xué)課程設(shè)計中的具體應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)被稱為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)，其鼓勵以問題為基礎(chǔ)進行醫(yī)學(xué)教育。在卵巢腫瘤臨床實踐中，臨床實習(xí)生每天都會面臨卵巢腫瘤的許多診療相關(guān)問題，在課程中教師要鼓勵學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)問題，或教師提出某一個卵巢腫瘤相關(guān)問題，以組為單位進行探討，學(xué)生針對問題根據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進行資料的收集、文獻查找，以尋找最科學(xué)最準(zhǔn)確的依據(jù)，并最終了解和掌握卵巢腫瘤的臨床癥狀、診斷方法、標(biāo)準(zhǔn)及治療等相關(guān)知識。通過這樣的方式，學(xué)生學(xué)習(xí)了如何正確處理臨床問題的思維方法，將被動接受醫(yī)學(xué)知識變成了主動思考解決辦法，將死記硬背真正意義上變成了活學(xué)活用，將被動接受變成了主動探究。

4 結(jié)語

將循證醫(yī)學(xué)引入到卵巢腫瘤臨床教學(xué)課程設(shè)計中是大勢所趨，是推動醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展的具體表現(xiàn)，是對新世紀(jì)從事醫(yī)學(xué)教育工作人員的新的要求。然而，卵巢腫瘤循證醫(yī)學(xué)課程還剛開始起步，還要面對許多現(xiàn)實問題及困難，這還有賴于教師及教育部門的共同努力。

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篇4

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM )是20世紀(jì)90年代在臨床醫(yī)學(xué)實踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門新興學(xué)科，其核心是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮病人的價值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和實踐模式帶來了極大的震動。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)，則產(chǎn)生了循證口腔醫(yī)學(xué)。走循證醫(yī)學(xué)之路，將循證醫(yī)學(xué)理念引入口腔醫(yī)學(xué)教育中，也就成為必然的發(fā)展趨勢。

1 循證醫(yī)學(xué)對口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義

1.1 傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)教育的不足 傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)教育模式以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗，聽取專家的意見、結(jié)合教科書或權(quán)威參考書籍的觀點處理病例。由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。隨著科技的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育暴露出很多缺陷：教學(xué)內(nèi)容滯后，不利于新知識的傳播；教學(xué)方法單一，重視知識的傳授而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng)；教學(xué)模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學(xué)生對口腔臨床知識的學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為被動地接受現(xiàn)成知識和死板的記憶過程，對問題不會質(zhì)疑，學(xué)習(xí)沒有積極性、主動性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)生歷來受這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的教育與熏陶，并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，若不注重自身的知識更新，其知識很快就會老化，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 循證醫(yī)學(xué)的價值

1.2.1 循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的學(xué)科 循證醫(yī)學(xué)意即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是由加拿大McMaster大學(xué)20 世紀(jì)80 年代提出的一種臨床學(xué)習(xí)策略，是提出疑問，檢索和評價相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實踐的一種方法。循證醫(yī)學(xué)就是尋找、評價與合理使用當(dāng)前條件下所有最有效高質(zhì)量的證據(jù)，針對每一位患者的診治過程進行決策，以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻；③嚴(yán)格的文獻評價；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過實踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量［1］。循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)是指人體試驗的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，追求證據(jù)的高質(zhì)量和不斷補充完善。治療性試驗證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析，可靠性最高；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果，可靠性次之；三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性 循證醫(yī)學(xué)教育的模式首先要啟發(fā)和鼓勵學(xué)習(xí)者善于從實踐中發(fā)現(xiàn)問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻，并對文獻中的結(jié)論進行分析和評價，提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者。口腔醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，許多疾病由于病因和發(fā)病機理不明，治療手段多種多樣，爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與材料科學(xué)的發(fā)展，新的技術(shù)、方法、藥物、材料不斷涌現(xiàn)，如何針對病人的實際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)可能顯得蒼白無力［3］。口腔醫(yī)學(xué)實踐中循證醫(yī)學(xué)的引入，為臨床醫(yī)生進行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)。口腔醫(yī)師應(yīng)自覺運用循證醫(yī)學(xué)的理論，使用當(dāng)代最佳證據(jù)，結(jié)合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使患者受益。

2 循證醫(yī)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)即以“問題為中心”的教學(xué)模式 循證醫(yī)學(xué)被譽為“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)”，是以“問題”為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點，它提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，這有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)。教師要引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評價”的全過程。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的口腔醫(yī)學(xué)教育，既注重基礎(chǔ)知識的掌握，又鼓勵學(xué)生學(xué)會提出問題，獨立思考問題，通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學(xué)文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)教育模式重在能力的培養(yǎng)，教會學(xué)生如何學(xué)習(xí)，變“死學(xué)”為“巧學(xué)”，使學(xué)生從被動的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，由接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。

2.2 引入循證醫(yī)學(xué)理念，制定最佳治療方案 在口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)理念，對學(xué)生的思維方式、動手能力、綜合素質(zhì)的提高起到了很大的作用。在循證的過程中，學(xué)生是實踐的主體，在掌握一定的專業(yè)理論知識的基礎(chǔ)上，要學(xué)會利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，獲取臨床最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的臨床實踐要求自覺地將以下四個要素有機地結(jié)合起來進行臨床診療決策，即：①臨床相關(guān)的科學(xué)證據(jù)；②牙科醫(yī)師的經(jīng)驗和專業(yè)判斷；③患者的價值觀和需求；④所處的社會環(huán)境［4］。口腔臨床診療決策制定，不是口腔醫(yī)師單方面的決策，患者也應(yīng)該能夠充分參與。在循證醫(yī)學(xué)中，培養(yǎng)以病人為主的人本主義思想。醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實告知患者，告訴對方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價格等，幫助病人依據(jù)其價值觀，作出知情的選擇。通過循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發(fā)癥少、經(jīng)濟節(jié)省的最佳治療方案，充分體現(xiàn)“以人為本”的精神。

2.3 實施循證醫(yī)學(xué)的條件

2.3.1 循證醫(yī)學(xué)實施所需的醫(yī)學(xué)文獻資源 循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。為保證循證醫(yī)學(xué)的實施，學(xué)校要創(chuàng)造必要的條件，使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫如Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)外，還應(yīng)提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫如Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評價(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關(guān)的雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學(xué)雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。

2.3.2 循證醫(yī)學(xué)對教師和學(xué)生的素質(zhì)要求 循證醫(yī)學(xué)教育實踐，對臨床醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生提出了較高的要求。首先，要培養(yǎng)一批能實踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識，并具有豐富的臨床經(jīng)驗和技能的臨床教師。循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，許多臨床醫(yī)生對其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫(yī)學(xué)教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育的觀念，可以通過自學(xué)、參加學(xué)習(xí)班及進修等方式學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，并在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)教育理念。其次，要求醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)文獻檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計算機等方面具有較高的水平，并對臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識，同時還應(yīng)具備扎實的英語基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。對臨床實習(xí)前的學(xué)生，要熟悉循證醫(yī)學(xué)的理念和原則、正確評價醫(yī)學(xué)文獻，特別要學(xué)會文獻檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用；對臨床實習(xí)的學(xué)生，要善于在口腔醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)問題，運用循證醫(yī)學(xué)的方法和思想自己獨立地解決問題，在實踐中培養(yǎng)自主教育和學(xué)習(xí)的能力。

3 口腔循證醫(yī)學(xué)實踐面臨的問題

循證口腔醫(yī)學(xué)在我國尚處于掃盲階段，人們對其認(rèn)識和掌握還需要一個過程。在循證實踐過程中，還存在一些問題。首先，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚需進一步發(fā)展和完善，當(dāng)前并非所有臨床問題都能找到相應(yīng)的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；其次，循證醫(yī)學(xué)作為新型醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)界引起廣泛爭議，一直受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和專家意見的排斥；此外，臨床醫(yī)務(wù)人員信息資源獲取的困難，對循證醫(yī)學(xué)了解貧乏，及過多看重經(jīng)濟效益等也將影響循證醫(yī)學(xué)的實施。

總之，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐發(fā)生了巨大的變化。在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念是培養(yǎng)21世紀(jì)新型醫(yī)學(xué)人才的要求，必將對現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大的推動作用。

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篇5

1中醫(yī)藥臨床試驗的同質(zhì)性

1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評價的核心問題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的關(guān)鍵在于臨床試驗的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個問題。現(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評價中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來說，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進行嚴(yán)格的系統(tǒng)評價。事實上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點值得進一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗中的辨證分型異質(zhì)性問題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評價而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評價在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗頂層設(shè)計方案應(yīng)對有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評價以及系統(tǒng)評價的結(jié)論具有更好的可信度。

1.2從經(jīng)方入手進行中醫(yī)臨床試驗現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統(tǒng)評價勢必存在異質(zhì)性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評價臨床試驗間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統(tǒng)評價中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗的方法學(xué)問題

隨機對照試驗越來越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計本身的特點決定其有很多優(yōu)勢:內(nèi)在真實性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗未對隨機序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機風(fēng)險評價時多數(shù)研究所存在的風(fēng)險是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區(qū)組隨機等隨機方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機方案的專屬信封，隨機系統(tǒng)單獨管理并設(shè)立權(quán)限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結(jié)論。

2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優(yōu)于對照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質(zhì)量控制對于臨床試驗的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。

2.3對照循證醫(yī)學(xué)的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結(jié)論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導(dǎo)致依從性較差，這對安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應(yīng)使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫(yī)學(xué)中隨機對照試驗的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據(jù)并不只有RCT。國內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗存在一些低質(zhì)量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設(shè)計、Nof1(單病例隨機對照試驗設(shè)計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機對照試驗結(jié)果進行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗的統(tǒng)計學(xué)問題

3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評價的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評價結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學(xué)基金、973計劃、行業(yè)專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結(jié)論統(tǒng)計分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統(tǒng)計方法。而統(tǒng)計學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內(nèi)外學(xué)者主張在所有臨床試驗在統(tǒng)計分析時應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統(tǒng)計結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對臨床試驗的目標(biāo)變量進行統(tǒng)計分析時，統(tǒng)計者應(yīng)同時對ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時，可認(rèn)為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設(shè)計，同時安全性評價也成為中醫(yī)藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗中鮮有設(shè)計，患者的長期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫(yī)藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對中藥的安全性評價應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點的關(guān)鍵問題卻鮮有評價。現(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的最終意義在于：醫(yī)學(xué)文獻的海洋之中有龐大的醫(yī)學(xué)信息，對同一問題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗結(jié)果的出現(xiàn)而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認(rèn)為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗在試驗的同質(zhì)性、隨機對照方法學(xué)、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計學(xué)等方面存在諸多問題，解決問題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

篇6

循證護理(evidencebased nursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的一種新的護理觀念，即護理人員通過技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，獲取實證，作為臨床護理決策的依據(jù)，其強調(diào)證據(jù)，是在科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)上制定并執(zhí)行護理方案。我們將循證護理運用于住院糖尿病患者，觀察其實踐效果，探討循證護理在糖尿病低血糖護理中的意義。

1 臨床資料

2005年6月至2006年5月，在我院內(nèi)科住院的糖尿病患者共179例，男116例，女63例，平均年齡64歲，均為2型糖尿病患者。將所有患者隨機分為循證護理組(90例)和非循證護理組(89例)。兩組在年齡、性別、空腹血糖等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。對循證護理組實施系統(tǒng)的循證護理，對非循證護理組實施常規(guī)護理。結(jié)果循證護理組與同期非循證護理組比較，循證組低血糖的發(fā)生率13.33%(12/90)低于非循證組38.20%(34/89)，兩者差異有顯著性(P

2 循證護理方法

2.1 提出問題

利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，針對責(zé)任護士提出的糖尿病患者治療中為何會經(jīng)常發(fā)生低血糖，系統(tǒng)地查閱有關(guān)方面的文獻進行循證，了解此類患者發(fā)生低血糖的原因及預(yù)防方法，從而確定與本研究關(guān)系密切的要素，為護理工作提供科學(xué)、有效的理論依據(jù)，并制定循證護理方案，應(yīng)用于循證護理組。

2.2 循證

根據(jù)查及的有關(guān)文獻，分析糖尿病治療中低血糖的原因有以下兩大方面。

(1)胰島素用量絕對或相對過多：①胰島素用量過大;②注射胰島素部位改變，引起的胰島素吸收過多;③注射后進餐延遲或食量不足。

(2)長期患糖尿病的患者發(fā)生低血糖反應(yīng)的危險性增加：①頻繁或大量使用胰島素及口服降糖藥物;②患糖尿病10～15年后，少數(shù)患者失去了低血糖反應(yīng)分泌腎上腺素的能力;③夜間低血糖(黎明現(xiàn)象)，50%的嚴(yán)重低血糖發(fā)作出現(xiàn)在夜間或早晨。

2.3 護理

患者絕對臥床休息，保持病室安靜，備齊搶救藥品、器械等便于搶救。及時采集血糖、尿糖標(biāo)本，并注明采樣時間送檢。發(fā)生低血糖時，對于可進食者，囑其進食糖類食物;不能進食者，應(yīng)立即靜脈注射25%～50%葡萄糖注射液20～40ml，必要時繼續(xù)予10%葡萄糖注射液維持靜脈滴注。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔變化，并認(rèn)真作好病程記錄。昏迷者立即給予吸氧，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，糾正缺氧狀態(tài)，促進代謝，維持機體生命。并根據(jù)病情變化，隨時抽取血標(biāo)本，觀察血糖動態(tài)變化。準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，特別應(yīng)記錄糖類食物、藥物的用量及尿糖排出量。

指導(dǎo)患者用糖尿病治療飲食，使患者及家屬意識到飲食控制的重要性，自覺遵守治療飲食的要求。可通過看影碟、小講座等形式，開展健康教育，教會患者留尿時間、方法及尿糖測定方法，了解病情，防止降糖藥物使用劑量過大。住院期間，護士注射胰島素要準(zhǔn)時，劑量準(zhǔn)確，并囑患者注射胰島素半小時內(nèi)必須及時進餐。患者出院時，應(yīng)教會其自行注射胰島素，并根據(jù)血糖、尿糖水平及進餐狀況，及時調(diào)整胰島素用量，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。餐前半小時服用磺脲類藥物如：美吡達、達美康、糖適平等，餐中或餐后服用雙胍類藥物如：二甲雙胍、降糖靈等。交待藥物的作用機制與副作用，使患者配合治療。患者應(yīng)了解低血糖的特殊癥狀，一旦出現(xiàn)虛弱、出汗、震顫、煩躁等低血糖癥狀，應(yīng)及時采集血、尿標(biāo)本備檢，進食糖類食物，及時與醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系。

篇7

摘要：文章選取蚌埠醫(yī)學(xué)院A屆和B屆本科生作為對照組和觀察組，分別對其進行常規(guī)教學(xué)和引入EBM的教學(xué)。結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生授課后的信息素養(yǎng)總分高于對照組，觀察組學(xué)生授課后的科研能力總分高于對照組。因此，在醫(yī)學(xué)文獻檢索中引入EBM知識，有助于促進醫(yī)學(xué)生對EBM進行全面的理解和應(yīng)用，激發(fā)其學(xué)習(xí)科研技能的興趣，從而達到提升醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)和科研能力的目的。

中圖分類號：G252.7文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1003-1588（2016）07-0095-03

循證醫(yī)學(xué)（EBM）是一種新型醫(yī)學(xué)決策模式，其主要理念是基于最佳研究證據(jù)，綜合考慮個人經(jīng)驗，制訂科學(xué)、全面的臨床決策，這種醫(yī)學(xué)決策模式避免了傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式中依靠醫(yī)師個人經(jīng)驗、動物試驗或基礎(chǔ)研究理論推導(dǎo)等制定醫(yī)學(xué)決策的方式，摒除了經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式可能帶來的無效或錯誤診治決策，使醫(yī)學(xué)決策過程更多地依據(jù)臨床實證研究結(jié)果，能夠更加科學(xué)地應(yīng)用于臨床。EBM模式的核心活動是對醫(yī)學(xué)科研信息進行合理評價和科學(xué)利用，學(xué)習(xí)和實踐EBM對醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)和科研能力的提升有著積極的意義。然而，與美國、澳大利亞、英國等發(fā)達國家將EBM作為醫(yī)學(xué)生的必修課程范圍相比，中國醫(yī)學(xué)生的EBM教學(xué)相對不夠規(guī)范，多是以講座培訓(xùn)及選修課的形式出現(xiàn)在學(xué)生面前，學(xué)生對其重視程度較低，只有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校將EBM納入臨床醫(yī)學(xué)本科生和研究生的必修課程[1]。在這種情況下，作為醫(yī)學(xué)生的傳統(tǒng)必修課程和循證醫(yī)學(xué)核心方法之一，醫(yī)學(xué)文獻檢索就擔(dān)負(fù)起了傳播循證醫(yī)學(xué)知識、滲透循證醫(yī)學(xué)理念的任務(wù)。但在目前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)文獻檢索教學(xué)中，教師多是以簡介EBM數(shù)據(jù)庫檢索方法來作為該部分課程的主要內(nèi)容，而未能在檢索醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)性地引入EBM知識，這也使教學(xué)效果大打折扣。

1 資料與方法

1.1 研究對象

筆者選取蚌埠醫(yī)學(xué)院A屆和B屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在校本科生（五年制）作為研究對象，分別為60名和64名。其中，A屆本科生于2013年接受醫(yī)學(xué)文獻檢索課程教育，B屆本科生于2014年接受醫(yī)學(xué)文獻檢索課程教育，筆者將A屆學(xué)生作為對照組，將B屆學(xué)生作為觀察組，兩組學(xué)生在年齡、性別構(gòu)成、醫(yī)學(xué)專業(yè)分布等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 教學(xué)方法

對照組學(xué)生采用常規(guī)醫(yī)學(xué)文獻檢索教學(xué)課程內(nèi)容進行教學(xué)，涉及EBM教學(xué)內(nèi)容時，以講解Cochrane圖書館檢索方法作為主線，必要時針對系統(tǒng)評價（SR）、薈萃分析（Meta分析）、隨機對照試驗（RCT）等研究類型及EBM相關(guān)知識時進行補充簡介；觀察組學(xué)生采用新編的醫(yī)學(xué)文獻檢索教學(xué)課程內(nèi)容進行教學(xué)，主要是在引言部分詳細(xì)講解EBM觀念，在涉及EBM教學(xué)內(nèi)容時，由流行病學(xué)教師講解臨床流行病學(xué)及EBM相關(guān)基礎(chǔ)知識，主要從試驗設(shè)計、偏倚的產(chǎn)生和消除、Meta分析或SR統(tǒng)計學(xué)等方法學(xué)層面進行講解，而后根據(jù)學(xué)生的專業(yè)以小組討論和案例分析形式對Cochrane圖書館及其他常用生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中RCT、SR、Meta分析文獻的檢索方法進行教學(xué)和講解。兩組學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)文獻檢索課程教育的同時，均未接受其他有關(guān)流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)及EBM相關(guān)知識的教學(xué)或相關(guān)培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價依據(jù)

對兩組學(xué)生接受醫(yī)學(xué)文獻檢索課程教育前及教育后的信息素養(yǎng)和科研能力進行評價和比較。信息素養(yǎng)的評價運用李玉玲等[2]制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，主要分為信息意識與需求、信息知識與技能、信息評價與利用、信息行為規(guī)范四個維度，每個維度共有25個調(diào)查問題，滿分25分，總分為100分；科研能力的評價運用彭波等[3]采用的評價標(biāo)準(zhǔn)，主要分為科研基礎(chǔ)知識（總分39分）、統(tǒng)計軟件操作技能（總分33分）、論文寫作知識（總分27分）、統(tǒng)計學(xué)知識（總分21分）等四個維度，總分為120分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表示，同組授課前后的比較應(yīng)用配對t檢驗進行處理，兩組之間的比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗進行處理，均以P

2 結(jié)果

2.1 檢索醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)性引入循證醫(yī)學(xué)知識對醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)的影響

評價結(jié)果顯示，兩組學(xué)生授課前的信息素養(yǎng)總分和各子項評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.102～0.657，P>0.05），兩組學(xué)生授課后的信息素養(yǎng)總分和各子項評分均較授課前顯著提升，授課前、后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.518～7.116，P

2.2 檢索醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)性引入循證醫(yī)學(xué)知識對醫(yī)學(xué)生科研能力的影響

評價結(jié)果顯示，兩組學(xué)生授課前的科研能力總分和各子項評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.095～0.723，P>0.05），對照組學(xué)生授課后的科研能力總分和科研基礎(chǔ)知識子項的評分均較授課前顯著提升，授課前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.362、3.845，P0.05），觀察組學(xué)生授課后的科研能力總分及科研基礎(chǔ)知識、論文寫作知識和統(tǒng)計學(xué)知識三個子項的評分均較授課前顯著提升，授課前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.758～5.238，P

3 討論

3.1 循證醫(yī)學(xué)是連接文獻檢索技能與醫(yī)學(xué)實踐的橋梁

EBM模式要求醫(yī)生根據(jù)臨床實踐和可靠的臨床研究結(jié)果作為主要依據(jù)，最終達到發(fā)現(xiàn)和解決臨床問題的目的。在醫(yī)學(xué)研究技術(shù)日新月異的今天，醫(yī)學(xué)科研文獻所承載的醫(yī)學(xué)信息的生命周期越來越短，EBM迫使醫(yī)學(xué)工作者擺脫零散臨床經(jīng)驗或指導(dǎo)意見的束縛，根據(jù)不斷更新的研究信息制定醫(yī)療決策。所以，EBM不僅可以優(yōu)化臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)決策，同時還能促進醫(yī)生專業(yè)知識和操作能力的提升。在校醫(yī)學(xué)生接受的大多是教材上的知識，這些知識雖然具有權(quán)威性，但與實際的醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿之間存在著嚴(yán)重的脫節(jié)現(xiàn)象，滯后性較為突出。EBM可以促進在校醫(yī)學(xué)生查閱最新的研究文獻，提高其專業(yè)知識的更新速度[4]。在EBM模式下，文獻檢索技能是其中必不可少的知識技能，EBM讓醫(yī)學(xué)生將以往認(rèn)為枯燥無趣的文獻檢索課與本專業(yè)知識密切聯(lián)系起來，提升了其學(xué)習(xí)興趣，也使其在今后的學(xué)習(xí)乃至工作過程中養(yǎng)成了對最新文獻信息進行檢索、評價和利用的好習(xí)慣。

3.2 循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是對文獻信息的方法學(xué)評價體系

針對文獻信息的評價和利用是EBM的主旨觀念，EBM從本質(zhì)上是一個“求證、評證、用證”的綜合過程，其中“評證”是核心環(huán)節(jié)。EBM要求醫(yī)學(xué)研究者以臨床流行病學(xué)方法為基礎(chǔ)，在提高研究質(zhì)量的同時利用高質(zhì)量的研究結(jié)果作為證據(jù)，這才引申出了以SR、Meta分析、RCT為核心的高質(zhì)量證據(jù)定義，文獻信息的獲取只是循證醫(yī)學(xué)的次要過程，而對文獻信息的方法學(xué)評價過程則是EBM的靈魂所在。因此，要想使醫(yī)學(xué)生通過接受醫(yī)學(xué)文獻檢索課程教育接受并理解EBM，不能讓醫(yī)學(xué)生將其簡單地理解為擴充對Cochrane圖書館等新型文獻數(shù)據(jù)庫的檢索，而是要讓學(xué)生注重對證據(jù)評價體系方法學(xué)基礎(chǔ)的理解，做到“知其所以然”，這樣才能達到較好的教學(xué)效果。

3.3 在檢索教學(xué)中系統(tǒng)性引入循證醫(yī)學(xué)知識有利于提高醫(yī)學(xué)生的信息素養(yǎng)

信息素養(yǎng)一般被定義為“能夠利用大量的信息工具及主要信息資源使問題得到解答的技術(shù)和技能”或“一種了解提供信息的系統(tǒng)并能鑒別信息的價值、選擇獲取信息的最佳渠道、掌握獲取和存儲信息的基本技能”[5]。在信息化社會信息已被作為一種新型生產(chǎn)要素而受到廣泛重視，醫(yī)學(xué)生必須具備足夠優(yōu)良的信息素養(yǎng)才能在競爭日益激烈的社會中生存和發(fā)展，而文獻檢索教學(xué)在形成和提升醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生授課后的信息素養(yǎng)總分及信息意識與需求、信息評價與利用兩個子項的評分均顯著高于對照組（t=5.417、4.775、4.308，P

3.4 在檢索教學(xué)中系統(tǒng)性引入循證醫(yī)學(xué)知識有利于提高醫(yī)學(xué)生的科研能力

經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向EBM模式的轉(zhuǎn)變過程，使臨床科研成果成為醫(yī)學(xué)決策的重要依據(jù)，因而重視和加強對醫(yī)學(xué)生臨床科研能力的培養(yǎng)已成為新形勢下醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)，盡早使醫(yī)學(xué)生具備較好的辯證思維和科研能力、樹立其通過科學(xué)研究來解決醫(yī)學(xué)問題的觀念對于提高當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的整體創(chuàng)新能力和醫(yī)學(xué)科學(xué)整體發(fā)展水平都是有利的[6]。文獻檢索教學(xué)本身就是形成醫(yī)學(xué)科研能力的重要課程，本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生授課后的科研能力總分及科研基礎(chǔ)知識、論文寫作知識和統(tǒng)計學(xué)知識三個子項的評分均顯著高于對照組（t=3.615～4.875，P

3.5 及時更新循證醫(yī)學(xué)知識是提高檢索教學(xué)效果的必然選擇

目前，高校醫(yī)學(xué)檢索教學(xué)普遍存在著一些亟待改革的問題，現(xiàn)行的醫(yī)藥文獻檢索課程主要包括文獻檢索基礎(chǔ)知識、手工檢索工具、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息查詢等，教學(xué)內(nèi)容安排通常不靈活、教學(xué)形式缺乏生動、教學(xué)內(nèi)容與專業(yè)知識結(jié)合不夠[8]。此外，入學(xué)起點不同、學(xué)制學(xué)歷不同及專業(yè)學(xué)科不同的醫(yī)學(xué)生對文獻檢索教學(xué)的需求也存在著較大的差異。因此，文獻檢索教師應(yīng)該有針對性地對不同的學(xué)生制訂不同的教學(xué)方案，這樣才能更好地開展文獻檢索課的教學(xué)[9]。同樣，不同醫(yī)學(xué)生對于檢索課程中的EBM知識需求也存在著顯著的差異性，因此，就要求文獻檢索教師在借助其他學(xué)科師資力量的同時加深對EBM的理解，以靈活多變的教學(xué)方式及時更新知識體系，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升教學(xué)效果。近年來的國內(nèi)研究已證實，案例分析和小組討論等教學(xué)方式在EBM的教學(xué)中能夠發(fā)揮較好的作用[10]，這種方案能夠使檢索中的EBM教學(xué)與醫(yī)學(xué)生的專業(yè)更加貼近，因此，在本研究的嘗試中，也采取了這種方式。

4 結(jié)語

在醫(yī)學(xué)文獻檢索中系統(tǒng)性地引入EBM知識，可以消除單純講解檢索知識給醫(yī)學(xué)生帶來的陌生感，有助于促進醫(yī)學(xué)生對EBM進行全面的理解和應(yīng)用，提高其對文獻信息的利用能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)科研技能的興趣，從而達到提升醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)和科研能力的目的。

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篇8

【關(guān)鍵詞】 循證護理;困境

【中圖分類號】 R473.5【文獻標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0181-01

循證護理(evidence-based nursing)EBN是上世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想產(chǎn)生的全新的護理工作方法。最早由加拿大Alba Dicenso教授1991年提出,是循證醫(yī)學(xué)的重要分支,意為“遵循證據(jù)的護理學(xué)”。可定義為慎重,準(zhǔn)確,明智當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時結(jié)合護理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值和原理,將三者完美的結(jié)合,制定護理措施,其核心是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開展護理工作 [1]。循證護理模式包括四個連續(xù)的過程:循證問題(Evidence triggered)、循證支持(Evidence supported)、循證觀察(Evidence observed)、循證應(yīng)用(Evidence based)。此模式針對在護理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實踐和理論問題,通過權(quán)威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進一步開展研究。如此循環(huán),不斷地上開,達到持續(xù)改進護理質(zhì)量的目的。

3 循證問題提出的限制

循證問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的同題難以截然區(qū)分。循證問題的提出,是循證護理的開始。在基層醫(yī)院,從事護理工作的人員多為中專學(xué)歷,依照經(jīng)驗式,直覺式護理仍占主導(dǎo)地位。遇到問題,大多向年資深,經(jīng)驗豐富的護理人員請教或查閱教科書。從觀念上,阻礙了問題的提出。加之,因醫(yī)院從運行資本方面考慮以及重醫(yī)輕護等觀念的局限,導(dǎo)致護理人力資源不足。不論是從每千戶人口護士比,醫(yī)護比例,護士床位比還是從高層次的護理人員來看,都嚴(yán)重不足。護理人員的勞動強度,工作疲勞度以及心理壓力很大,心理上跟生理上都很疲乏。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:臨床護理人員未把循證護理應(yīng)用于臨床54.1%是由于工作疲乏。

2 循證支持來源的不足

循證支持是指針對問題進行實證文獻檢索,得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定相關(guān)的證據(jù)。可作為實證的有:循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。其中來自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照試驗的系統(tǒng)評價的可信度級別最高。而專家的經(jīng)驗意見級別最低。對護理人員而言,最常用的實證信息來源包括教科書,期刊,聯(lián)機文獻數(shù)據(jù)庫,因特網(wǎng)等。大多數(shù)的教科書因為需要時間來準(zhǔn)備編輯和出版,因此教科書發(fā)表之時至少“2”歲多了,因此教科書往往用于相對穩(wěn)定信息和基本問題的檢索,而不能提供最新的信息和知識。期刊為讀者跟蹤不同領(lǐng)域當(dāng)前研究進展提供了便利,基層醫(yī)院的護理現(xiàn)狀決定了期刊種類和數(shù)量的不足,不能及時全面的為護士提供問題的答案。文獻數(shù)據(jù)庫包括CINAHL,Embase,Medline,這些數(shù)據(jù)庫為讀者提供有關(guān)文獻的線索,以及文章的摘要,但沒有文章的全文,有的提供全文的鏈接,一般需要注冊和收費。導(dǎo)致護理人員因不愿意支付額外的費用而無法檢索到文獻。基層護理人員還通常通過檢索因特網(wǎng)來獲取各種信息。雖然因特網(wǎng)為專業(yè)人員和病人提供了獲取眾多有價值的信息源的機會,但由于因特網(wǎng)增長的速度太快,網(wǎng)上發(fā)表的信息質(zhì)量缺乏控制,往往魚龍混雜,良莠難辯。由于無法及時全面準(zhǔn)確的獲得實證信息和缺乏判斷研究質(zhì)量高低的能力,循證支持不足。

3 循證觀察的制約

循證觀察是設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實循證支持來源的不足踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查,護理新產(chǎn)品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調(diào)查等。基層醫(yī)院對護理科研重視程度不夠,研究經(jīng)費匱乏,護理人力資源不足,均制約著循證觀察的進行。而護理人員素質(zhì)整體偏低,在衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué),衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué),科研設(shè)計,外語等方面知識能力非常薄弱,直接限制了循證觀察的開展。

4 循證應(yīng)用的局限

應(yīng)用實證是在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,對所要改變的護理干預(yù)或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式它基于什么證據(jù)”。這一階段,護理人員有責(zé)任將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流,也可以出版相關(guān)文獻的方式進行交流與推廣。然而,護理專業(yè)獨特的人文性決定了護理既是一門科學(xué)又是一門藝術(shù),其特有的人文性、藝術(shù)性、倫理性,在基層醫(yī)療環(huán)境里還有著由顯突出的地方性和時效性。循證護理最終的目的是為患者提供護理,構(gòu)成循證護理三要素之一的病人的實際情況、價值觀和愿望,如果不能同步的更新和提高,循證應(yīng)用仍無用武之地。

參考文獻

[1] 胡雁,揚英華.關(guān)于“以實證為基礎(chǔ)的護理”的理論與實踐 .中華護理雜志,2001,36(4)

篇9

循證護理是一種理想的護理模式,可有效地減少或避免甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,減少患者痛苦,提高護理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 循證護理;甲狀腺手術(shù);并發(fā)癥

循證護理(Evidence-based nursing,EBN)是近年來護理學(xué)科發(fā)展起來的一種提高護理實踐科學(xué)性和有效性的方法[1]。其核心就是運用現(xiàn)有最新、最好的科學(xué)證據(jù)為病人提供服務(wù),是新的醫(yī)學(xué)模式下護理實踐的工作模式,是護理發(fā)展的趨勢[2]。甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,甲狀腺周圍的解剖復(fù)雜,變異多[3],加強術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護理,可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,是保證甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們將循證護理應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)52例患者中,取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

我院腺體外科于2008-07―2009-07收治甲狀腺手術(shù)患者52例,男17例,女35例;年齡25～58歲。手術(shù)方式:患側(cè)腺葉部分切除術(shù)25例,患側(cè)腺葉大部分切除術(shù)13例,患側(cè)腺葉全切除術(shù)8例,患側(cè)腺葉加峽部加對側(cè)腺葉部分切除術(shù)5例,甲狀腺全切加一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。術(shù)后發(fā)生出血1例,聲音嘶啞1例,甲狀腺功能低下1例,甲狀腺危象1例。

2循證護理方法

2.1出血

2.1.1循證問題患者為甲狀腺腺瘤病人,行甲狀腺大部切除術(shù),術(shù)后2 h患者表現(xiàn)為煩躁不安、口唇青紫、呼吸困難、切口有滲血,引流管引流出鮮紅色血液約300 mL。

2.1.2循證支持根據(jù)提出的問題,應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻,找出相關(guān)資料,對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價。甲狀腺的血管較多,血運豐富,術(shù)后咳嗽、嘔吐、頸部活動、吞咽、說話過多過頻等均可造成結(jié)扎線的脫落或因皮瓣廣泛滲血,造成皮下血腫,通常發(fā)生在術(shù)后24～48 h以內(nèi)[4]。

2.1.3護理干預(yù)①術(shù)前做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備,對患者及家屬進行健康指導(dǎo)。②術(shù)后48 h內(nèi),患者不宜過多說話,頸部不宜過頻活動,以減少切口內(nèi)出血。術(shù)后痰多且不易咳出者,給予霧化吸入,幫助患者咳痰。③術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者呼吸、脈搏、血壓及切口滲血情況,有引流管者應(yīng)注意觀察引流液的色、質(zhì)、量,如24 h內(nèi)引流量超過150 mL,頸部有緊壓感,呼吸費力,口唇發(fā)紺,說明有活動性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生進行床旁搶救,拆除縫線,清除積血,如出血嚴(yán)重,應(yīng)急送手術(shù)室徹底止血。本組患者因及時發(fā)現(xiàn)病情變化,重新徹底止血治愈。

2.2喉返神經(jīng)損傷

2.2.1循證問題患者為甲狀腺腺瘤病人,行患側(cè)甲狀腺腺葉全切術(shù),患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。

2.2.2循證支持查閱相關(guān)文獻58篇。文獻報道喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)中切斷、縫扎、擠壓和過度牽拉等引起,一側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞,雙側(cè)損傷表現(xiàn)為失音、呼吸困難甚至窒息,應(yīng)及早手術(shù)[5]。

2.2.3護理干預(yù)①預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中操作輕柔,避免過度牽拉血管。②正確評估患者的聲音變化,清醒后向患者提問,力求回答簡短,以早期判斷有無神經(jīng)損傷。③對聲音嘶啞者予以安慰解釋,使患者消除恐懼心理。囑患者少說話,以利于聲帶的休息,或給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、理療、針灸等治療。本組患者喉鏡檢查未見聲帶運動障礙,聲門閉合良好,未經(jīng)治療自行恢復(fù)正常。

2.3甲狀腺功能低下

2.3.1循證問題患者甲亢術(shù)后第4天表現(xiàn)為手足麻木感。

2.3.2循證支持檢索相關(guān)文獻,獲得實證手術(shù)后低鈣血癥和手足抽搐的發(fā)生率為2%,主要是由于甲狀腺受到損傷或血運受到影響,導(dǎo)致暫時性或永久性甲狀腺功能低下。

2.3.3護理干預(yù)①術(shù)后3～5 d注意觀察患者低鈣血癥的發(fā)生,抽搐發(fā)作時,靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣,癥狀緩解后應(yīng)繼續(xù)口服鈣劑。②對反復(fù)或嚴(yán)重的低鈣血癥患者同時給大劑量維生素D制劑預(yù)防發(fā)作。③飲食應(yīng)當(dāng)限制含磷較高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予高鈣低磷食物,如綠葉蔬菜、海產(chǎn)品等。本組患者經(jīng)上述處理癥狀緩解治愈。

2.4甲狀腺危象

2.4.1循證問題 患者甲亢術(shù)后24 h出現(xiàn)高熱(體溫39 ℃)、脈搏快(120次/min)、煩躁、大汗淋漓。

2.4.2循證支持 檢索相關(guān)文獻35篇,甲狀腺危象是關(guān)系患者安危的嚴(yán)重癥候,多發(fā)生于術(shù)后12～36 h,多數(shù)與術(shù)前準(zhǔn)備不充分及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。

2.4.3護理干預(yù)①做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,待基礎(chǔ)代謝率正常,循環(huán)系統(tǒng)癥狀改善后再施行手術(shù),術(shù)后繼續(xù)給予碘劑是預(yù)防甲狀腺危象的重要措施。②降溫:配合冬眠藥物物理降溫,使患者體溫盡量保持在37 ℃左右。③吸氧:以減輕組織的缺氧。④保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及補充碘溶液,緊急時可用10%碘化鈉5～10 mL加入500 mL 10%葡萄糖液中靜脈滴注,以減少甲狀腺素的釋放。⑤鎮(zhèn)靜劑常用魯米那或冬眠合劑肌肉注射。⑥有心衰者可給予毛地黃制劑,如有肺水腫可給予速尿。本組患者經(jīng)積極對癥處理治愈。

3體會

通過對甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥實施循證護理,護士根據(jù)循證護理的“3個要素”廣泛地查詢資料,尋找當(dāng)前最新最實用的研究依據(jù),結(jié)合患者的需求,制定最佳護理方案,使對甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的護理措施更具科學(xué)性,提高了甲狀腺手術(shù)患者的護理質(zhì)量,同時也提高了患者對護理工作的滿意度。

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篇10

1 檢驗人員應(yīng)積極主動與臨床科室溝通

首先強調(diào)實驗室管理的要素是交流、對話。檢驗技師與臨床醫(yī)師要共同制定、宣傳和執(zhí)行標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送的操作規(guī)范[2]。檢驗科在進行臨床標(biāo)本檢測的過程中，若發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)適時與臨床聯(lián)系，決定報告能否發(fā)出[3]，檢驗科應(yīng)積極參與臨床對結(jié)果進行分析和解釋，并指導(dǎo)臨床。與臨床醫(yī)師定期交流，交換意見，這對只接觸實驗室標(biāo)本的檢驗人員尤為重要，因此除了合格的標(biāo)本、準(zhǔn)確的操作外，臨床用藥等治療措施也會影響檢驗結(jié)果。如判斷血氣酸堿分析結(jié)果就與病人的輸液、特別是堿性液相關(guān)，不了解此情況就會做出錯誤的判斷。又如應(yīng)用過速率法座測定的檢驗人員都知道由于其靈敏度高于過去的賴氏法，使得臨床醫(yī)師很難適應(yīng)，如今的血液分析儀測得的直方圖、MCV、MCH、MCHC、RDW 等對血液病有很好的診斷意義，而有的臨床醫(yī)師仍僅會應(yīng)用個別項目，許多藥物及生理性波動對檢驗結(jié)果影響較大而臨床醫(yī)師又誤認(rèn)為檢驗結(jié)果不正確。實驗室人員必須要求自己不斷學(xué)習(xí)新知識，開展新的實驗方法，才能在與醫(yī)師對話過程中提出新觀點。

此外，檢驗人員要多深入臨床，了解臨床上的一些具體情況，才能對臨床提出的一些疑問做出科學(xué)合理的解釋，例如：很多臨床醫(yī)生都囑咐病人，第二天早晨抽血化驗，第一天晚上就要禁食禁水（可能是受做消化系統(tǒng)B 超需要禁食禁水的影響），有的病人甚至早晨都不敢洗臉?biāo)⒀溃谥贫z驗參考值時并不要求禁水，再加上禁食時間過長，膽紅素測定結(jié)果往往都偏高，臨床誤認(rèn)為檢驗結(jié)果不正確。還有，少數(shù)不負(fù)責(zé)任的護士直接從輸液管放血等都是造成誤會的常見原因。

檢驗科應(yīng)建立與臨床溝通的熱線，實時地與臨床交流，過去那種臨床醫(yī)師總是處于問責(zé)地位，用曾經(jīng)發(fā)生而又無法進行臨床實時（現(xiàn)場）調(diào)查的問題，來指責(zé)檢驗科如何工作不到位或水平不高的局面必須改變，檢驗科應(yīng)爭取主動，與臨床平等協(xié)商和研討問題，促進臨床醫(yī)學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)與時俱進。

2 臨床醫(yī)師主動到實驗室與檢驗人員對話

讓新分配的臨床醫(yī)師（特別是內(nèi)、兒科）到實驗室輪轉(zhuǎn)一段時間，以了解檢查項目和檢驗科工作特點，這是一種很好的方法，它是有助于加強醫(yī)檢聯(lián)系的好辦法。臨床醫(yī)師在開展科研課題時要主動與實驗室人員聯(lián)系，制定方案，共同努力完成。也可以邀請醫(yī)學(xué)檢驗專家為臨床開展講座，對新開展的實驗項目的標(biāo)本要求、參考值、影響因素、臨床意義等進行講述。最好由臨床出面邀請相關(guān)實驗人員到病房參加病例討論及查房。討論對話不僅活躍學(xué)術(shù)氣氛，也可以加深相互了解與支持，共同努力做好工作。

總之，當(dāng)代醫(yī)學(xué)是多門學(xué)科互相交叉滲透的、是建立在信息基礎(chǔ)上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。它要求各醫(yī)學(xué)科室應(yīng)加強溝通，協(xié)同攻關(guān)，協(xié)調(diào)發(fā)展。加強檢驗醫(yī)學(xué)與臨床的聯(lián)系時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要，刻不容緩，我們應(yīng)在與臨床的溝通聯(lián)系中，促進檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有所作為。為此檢驗人員應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)與臨床醫(yī)師多溝通交流，臨床醫(yī)師也應(yīng)擴大自己的知識面，以后檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向是檢驗人員不僅要會檢測技術(shù)，還要會分析結(jié)果，對臨床或病人要提供咨詢服務(wù)。

參考文獻

[1] 顧可梁.加強醫(yī)學(xué)檢驗與臨床的溝通[J].臨床檢驗雜志，2003，21(4):282-284.