循證醫學的實質范文

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1　增強臨床藥師的證據意識證據,乃循證醫學和循證藥學理論內涵的核心。20世紀 80年代以前,臨床藥物治療方案選擇和治療效果的評價大多以臨床醫師的經驗和推論為基礎,即根據某一藥物對疾病的臨床指標,如血壓、血流動力學、血液生化指標(血糖、血脂等)、室性早搏或持續性室性心動過速等變化來推論其對疾病的治療作用。臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料、藥物動力學研究資料為依據,憑經驗并借助TDM結果參與臨床藥物治療。這種傳統的藥物治療對預后、診斷結果、治療有效性的評價是建立在非系統觀察的臨床經驗基礎上,即對發病機理和病理、生理知識的理解基礎上,在對專家和經驗的依賴基礎上。1993年,McMaster大學科研組開始撰寫一系列有關循證醫學原理的文獻,并提出循證醫學就是利用醫學文獻解決患者的疾病問題,由大量文獻中測定、總結出的信息解決所遇到的臨床個體問題。循證醫學與循證藥學是臨床藥物治療實踐的新范例,它并不調根據直覺所得的非系統的臨床經驗,而是強調臨床證據,要求臨床醫師與臨床藥師用新的技巧廣泛搜集有效的文獻,運用正確的評價指南,篩選最有效的應用文獻(即證據)指導臨床實踐。在臨床藥學實踐中,臨床藥師面臨新藥和老藥新適應證的不斷提出,面對蜂擁而來的大量資訊,如何正確地搜集和利用有效的文獻,判斷研究報告中可能的偏倚,如何去偽存真,掌握和使用正確的文獻評價方法成為關鍵。循證藥學就是臨床藥師搜集、評價科研證據 (文獻),評估其在制訂治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。

2　增強臨床藥師的效價意識 20世紀80年代以前,藥物療效及安全性評價多以經驗和推論為基礎,即根據某一藥物對某些臨床指標的作用(通常不包括預后指標),如血壓、血液流變學指標、血液生化指標或某些臨床癥狀、體征的改善來推斷其對某些疾病的療效。如治療高血壓的短效鈣拮抗劑硝苯地平,臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的腎毒性,大多數患者也能耐受,因而被認為是一種安全有效的降壓藥。但自1995年以來,隨著循證醫學的發展,有學者從大規模、多中心、隨機對照試驗中,發現硝苯地平雖能有效降壓,但也可能促使心臟缺血事件發生,心肌梗死危險性和冠心病的死亡率增加,且劑量越大,這種危險性越大。至于藥物的經濟學與有效性評價就少有人顧及了。循證理論的問世,為臨床藥師進行藥品效價評估提供了有力的理論支持。循證模式在對藥物進行科學評價時,多采用以預后指標為終點的多中心、大規模、前瞻性的隨機對照試驗,且盡可能對臨床研究資料進行系統評價,增強了用藥的可信度和準確度。

2.1　安全性與有效性評價　循證藥學對藥物的療效及安全性研究證據有一套嚴格的分級和評價體系,療效評價注重終點指標和生存質量,其原理和方法已得到現代醫學的廣泛接受和認可。臨床藥師可選擇性或綜合性利用循證分析手段從臨床有效性、安全性、衛生經濟學、倫理學等方面綜合評價醫療干預措施的臨床療效和安全性。

2.1.1　回顧性調查研究　采用集群抽樣(cluster sampling)與分層隨機抽樣(stratified random sampling)相結合的方式,選擇公開發行的醫藥期刊、書籍、會議論文、報刊文摘、實驗報告中相關的藥物毒性、不良反應、配伍禁忌、飲食宜忌、中毒解救等文獻進行系統全面收集整理,按劑量過大、違反配伍禁忌、誤用偽品、質量不過關、分類方法進行分類,建立數據庫,進一步進行系統Meta分析提供依據。

2.1.2　薈萃分析(meta-analysis)　根據循證藥學的原則,對回顧性調查研究收集到的數據資料進行篩選、甄別與認定,通過進行系統Meta分析,總結分析藥物不良反應的發生原因、解救的方法、臨床救治的合理性、有效性,并把分析得出的結果進行多因素統計學處理,根據分析的結果與因素之間的依存關系,建立回歸方程,根據實際情況進行多元線性回歸、多元逐步回歸、Logistic回歸分析,通過數理分析,研究不良反應和藥品之間的因果關系,探討各個因素對結果作用的大小和方向,分析不良反應的發生原因及作用機制。此外,客觀分析評價目前常用藥品的安全性及有效性評價方法,總結分析其優點和不足,提出改進方案。

2.1.3　實驗驗證　對于不良反應出現頻率高的藥物進行實驗驗證,找出不良反應發生的原因,重新評價其療效與安全性。從體外相互作用、理化反應、指紋圖譜、主要藥效學、毒理學、藥物代謝動力學等方面分析,再進行實驗研究。經循證藥學嚴格評價確證其臨床療效后,充分運用基因組、蛋白質組、生物信息學等現代先進科技手段,探討藥物的整合作用,同時可以進一步優化配方,研發更安全、更有效的新型藥物。

2.1.4　前瞻性臨床試驗　藥物臨床試驗是指為了評價藥物的療效和安全性,在人體(患者或健康志愿者)進行的藥物的系統性研究,以證實和揭示試驗用藥物的作用及不良反應等。臨床流行病學認為,大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性臨床試驗(randomized conrolled tria,l RCT)是評價一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據。臨床試驗是新藥研究開發的必經階段,對評價新藥的療效和安全性起著無可替代的作用,其研究資料和結果是藥品監督管理部門進行新藥審批的重要內容和關鍵依據。

2.2　經濟學與有效性評價　藥物經濟學不僅關注藥物治療的效果,同時也關注藥物治療的成本,其核心思想是為患者提供成本-效果好的治療藥物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。藥物經濟學在國外已有20多年的發展歷史,但在我國尚處于起步階段。鑒于藥物經濟學在藥品費用控制中的獨特作用,眾多學者在衛生政策制定者已對其產生了濃厚的興趣, 部分研究人員也已在從事這方面的研究工作。目前,民生問題是社會關注熱點問題之一,尤重醫療成本問題。循證醫藥學理論不僅重視藥品安全性與有效性的權衡,也重視藥品經濟學與有效性的權衡。

臨床藥師應具備高度的責任心從事臨床合理用藥工作。藥品是一種特殊的商品,對任何一個機體來說,除非病情需要,并非多多益善,也非越貴越好,無論病人經濟狀況如何, 也不論是門診還是住院病人,都不能利用技術的優勢和職業崇拜強加于人,從而獲得非法利益,違背自己的經濟責任和職業道德。一般說來,按照臨床藥師的職責范圍,病人要求臨床藥師的責任,僅僅在于治療藥物的安全性、有效性和經濟性以及治療方案的準確性和時效性,但實踐中由于病情的變化及復雜程度、個體差異等因素,并非所有結果都在預料之中,由此產生的如住院日延長、不良反應及后遺癥狀等都可能導致超出正常經濟責任的范圍,需要臨床藥師結合每一病例的具體情況,從健康需要和科學經濟的角度為病人著想,以最少的投入獲得最佳的預后和最短的治療周期,以科學的預見性向病人提供盡可能全面的信息和結果,防止理想化、盲目性和片面性。與經濟醫學相比,這是一種高科技、高效益和高風險的職業業務活動。是醫院以病人為中心方針的具體表現。

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1一般資料與方法

1．1一般資料隨機選取本市兩家級別相當的醫院的藥房，分別作為實驗組與對照組，實驗組藥房采用循證醫學原理進行管理，對照組藥房采用常規管理方式進行管理。兩個藥房的規模、患者流動量以及藥品使用量等方面情況大致相似，同時其工作人員數量與男女比例等一般資料方面之間的差異無統計學意義（P＞0．05），表現出良好的可比性。

1．2方法對兩個藥房進行為期3個月的管理實踐，對照組藥房采用常規管理方式進行管理：僅對藥品做原始記錄并做簡單的定期分析，未對藥房工作人員進行管理。實驗組藥房采用循證醫學原理進行管理：①加強藥房原始數據記錄的管理，綜合分析數據發現問題：對藥房管理的各項原始數據進行詳細的記錄與分析。原始數據主要包括：門診藥品處方分析表、門診藥房咨詢記錄表、患者滿意程度調查表、藥品記錄與差錯分析表、退藥記錄與分析表、合理用藥調查表、不規則處方記錄與分析表、住院患者的藥房咨詢記錄與分析表、出院患者帶藥情況調查表、門診藥房糾紛記錄表。統一管理這些原始數據，并進行綜合性研究分析，對其中的突出性問題進行總結，以提出針對性的解決方案，提高藥房的工作管理水平。②制定合理的藥房管理評價標準、管理制度以及具體操作流程：按照中藥房與西藥房、住院與門診藥房等不同藥房類型，以及各個科室的用藥特點，由權威專家與經驗豐富的工作人員制定出合理的藥房工作管理的科學指標，并在此標準則指導下對藥房管理工作中的各項不足進行適當改善與調整。③基于循證醫學原理解決藥房中的突出性問題：通過對藥房的原始數據記錄以及綜合分析，發現藥房管理工作中存在眾多突出問題，如用藥咨詢、退藥、用藥差錯與藥物不良反應等問題。根據循證醫學的原理，在實際操作過程中加強藥房工作人員對藥品功效、用法、不良反應等問題熟悉指導，另外采用藥物信息聯網方式來方便藥物信息的查詢，針對老年患者等特殊人群采用針對性的講座，以提高患者對于藥物的充分認識，并加強醫保政策的宣傳。

1．3觀察指標兩個藥房進行為期3個月的管理實踐之后，分別隨機抽取兩組藥房各80例患者，采用自制的問卷調查表進行問卷調查，使用百分制評分標準，評分為80～100分即為優，評分為60～80分即為良，評分為60分以下即為差。評分優良率是指評分為優良的例數占總例數的百分比。

1．4統計學分析采用統計學分析軟件SPSS19．0對實驗數據進行處理與分析，兩組藥房評分優良率的比較采用檢驗，P＜0．05表示兩組對比差異具有統計學意義。

2結果

經過3個月的藥房管理實踐之后，分別抽取兩組藥房各80例患者進行問卷調查。在實驗組藥房的80例患者中，有51例患者評分為優，占63．75％，有27例患者評分為良，占33．75％，有2例患者評分為差，占2．50％；在對照組藥房的80例患者中，有37例患者評分為優，占46．25％，有33例患者評分為良，占41．25％，有10例患者評分為差，占12．50％。實驗組藥房的評分優良率為97．50％，對照組藥房的評分優良率為87．50％，實驗組藥房的評分優良率明顯高于對照組藥房，兩組之間的差異具有統計學意義（P＜0．05）。

3討論

醫院藥房是醫院的重要組成部分，藥房的工作與管理水平直接影響到患者用藥的合理性，又能反映出醫院的綜合管理水平，因此醫院藥房是展示醫院綜合實力的重要窗口。但是，大多數的基層醫院在藥房管理中存在眾多的實際問題：①專業知識方面：醫院藥房是處方調配服務窗口，每日的工作重復單一，又有大量的新藥不斷涌進，許多藥師無法對新藥知識進行更新，相關人員對于藥物的更新知識以及新藥品種不能做到及時掌握，可能導致許多周轉藥物與處方的局限，給患者帶來眾多不便；②藥物使用與管理方面：許多基層醫院藥房缺乏相關藥品管理制度以及監管政策，加上專業醫師指導匱乏，致使藥品濫用的情況經常出現，尤其是抗菌藥物的濫用；另一方面，由于微機操作劃價收費的方便快捷，在醫院藥房得到了廣泛使用，這樣使藥房的操作人員并非專業藥學人員，他們對大多藥品的功效與使用方法不熟悉，不能及時回答患者提出的許多藥品相關問題，也無法及時發現臨床醫師可能開錯藥方的情況，不能進行查漏補缺，給醫院的正常工作帶來困擾。

循證醫學原理是在信息時代的環境下，伴隨知識快速發展的需要應運而生的，其管理程序一般表現為：提出問題－搜集相關證據－對證據進行評估－實施證據，以發現問題的原始數據作為主要研究依據，對基本的原始數據進行綜合分析，提出改善方案，從而提高工作管理的效率，該管理方式可應用于醫院的各項管理工作中。基于醫院藥房存在的眾多問題，將循證醫學原理應用于醫院藥房管理體系中，對藥房的原始數據進行綜合分析，全面發現與了解現存問題，找出問題根源，尋找內在規律，制定出有效的解決方案，從而針對性的解決實際問題。本研究通過對比兩個醫院藥房的評分優良率發現：采用循證醫學原理進行藥房管理的評分優良率為97．50％，采用常規管理方式進行藥房管理的評分優良率為87．50％，實驗組的評分優良率明顯高于對照組，兩組之間差異具有統計學意義（P＜0．05）。這就說明通過將循證醫學原理應用于醫院的藥房管理體系中，能夠有效提高患者對于藥房管理的滿意程度。同時，通過系統的分析藥房原始數據，更有效地發現了藥房管理中存在的一些突出問題，經過針對性的解決問題，能夠有效避免同類問題的再次發生，從而使藥房管理更加順利進行。通過規范化的數據統計分析，使藥房工作人員工作態度的認真程度得到大大提高，也提高其對于藥物專業知識的理解，不斷更新知識，與時俱進。另外，制定的藥房管理的規章制度為藥房工作的順利進行提供了依據，有效減少了管理工作中的盲目性，有助于提高管理工作效率，使藥房管理更加制度化、程序化。

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關鍵詞：循證醫學模式；兒科實踐教學；臨床實習

中圖分類號：R2-0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）08-0081-02

隨著醫學科學的不斷發展和社會的進步，傳統醫學教育的缺陷日漸明顯，以往教學過程中只強調傳授知識的灌注式教學方式、經驗式的教學方式、以技能培訓為目的教學方式遠遠不能適應醫學發展的需求。以往的兒科臨床教學，學生從校園走進醫院，無論是在教室還是在病房，教學形式都是以教師為主體。對臨床實習學生們來說，除了跟著帶教的老師查房、寫病歷、記病程記錄、看操作，就是聽老師小講課，整天忙忙碌碌，收獲卻不佳。同學們所掌握的兒科理論知識與臨床工作常常脫節，實際操作能力及臨床思維能力欠缺。當問及臨床個體病例的診斷、鑒別診斷、治療及預后的相關問題時，就不會歸納總結，常常答不出來；當面臨臨床實際問題時，往往缺乏臨床思維和解決臨床問題的能力，不能夠將所學到的醫學知識橫向聯系。遇到兒科病人病史采集困難、患兒不配合體格檢查、與家長溝通時又缺乏技巧，導致寫不好病歷、不知道怎樣進行診斷和治療、醫囑也不會開。如何培養實習生主動學習的能力、臨床思維的能力、以及解決臨床問題的能力，是值得我們兒科臨床教學工作者重視，并亟待解決的問題。針對培養學生臨床實踐能力，國內已經開展了“標準化病人臨床教學法”、“以問題為基礎的教學法”、“病案式教學法”等不同的方式進行臨床教學，對學生的臨床思維能力有了一定的提高。

20世紀70年代英國流行病學家、內科醫師Archie Cochrane提出循證醫學的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以證據為基礎的臨床醫學，其核心是任何醫療措施的實施都應建立在最好的醫學科學信息的基礎上。臨床醫生必須慎重、準確地應用當前所獲得的最佳研究證據，同時結合醫生個人的專業技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完善地結合起來，制定出系統而全面的病人治療措施。循證醫學作為目前國際醫學領域興起的新型臨床醫學模式，為我國傳統臨床醫學及教學模式帶來新的啟示。處在信息技術高速發展的時代，循證醫學模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，并應用于臨床工作，指導兒科臨床實踐，也使兒科臨床醫學工作模式由經驗型向科學型轉變，使兒科醫師能及時獲得準確、可靠、前沿的醫學信息，提高了兒科疾病的診療水平，使兒科醫師能更好、更全面地為病人服務。

基于循證醫學的理念，針對提高兒科臨床實踐教學質量，培養兒科實習學生主動學習及解決臨床問題的能力。我們在兒科臨床實習教學過程中，開展以實習學生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結合病案導入式教學及問題導入式教學方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發給實習同學。學生為主導，分小組進行討論前的準備工作，運用EBM醫學模式，充分發揮學生的積極主動性，教師引導學生通過現有網絡平臺查閱國內外有價值的文獻，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關的資料，并學習對資料的準確性進行評價，引導學生把所獲得的兒科理論知識橫向聯系，分析總結出與病例相關的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關依據。

在疑難病例討論前，學生以小組為單位將分析總結的報告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學生為主導，進行知識的分享，教師引導進行重點、難點的討論。從而提高實習生學習的主動性，提高同學們的自學能力，使學生將所學知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學們解決臨床問題的能力。這一教學方法，使學生能夠在掌握兒科基礎知識的前提下，帶著問題去學習。通過網絡平臺等相關的信息技術，能充分發揮學生的積極主動性，激發學生們學習的熱情。通過對所查閱國內外文獻的收集、整理、分析，總結出與問題有關的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學生的自學能力，交給學生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實習學生的臨床思維，培養了學生解決臨床問題的能力。

基于循證醫學理念的要求，改革兒科臨床教學的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發式和誘導式教學的方法，充分調動了學生學習的主動性和積極性，使學生不僅僅單純掌握現有的醫學理論知識和技術，更進一步加強了實習學生創新精神和創造能力的培養。對實習學生提出更高的要求，不僅使學生將兒科理論知識與臨床工作緊密結合，而且讓同學們將所學到的醫學基礎理論與臨床實踐相結合，將基礎學院學到的計算機課程、文獻檢索課程的相關知識與兒科臨床實踐相結合。通過這一教學方法的改進，隨著網絡技術的產業化和普及化，醫學生將能夠運用更多的現代科學技術獲取大量的文獻信息和醫學資料，使醫學生能在以后的醫學工作中掌握更多主動學習的機會，以獲取更有價值的新知識、新技術，進一步培養了學生解決臨床實際問題的能力。這有助于培養學生科學的醫學觀，使醫學生們學到保持自我更新醫學知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學畢業后的工作中始終保持學習并不斷獲取最新信息的能力，實現醫學教育與臨床實踐相結合、終身學習的良好臨床醫學教育模式，培養出更多能適應醫學科學發展的新型臨床醫生。

在基于循證醫學理念的這一教學過程中，教師也必須查閱相關文獻、學習相關醫學資料，不斷提高，達到了教學相長的目的，從而促進兒科臨床教學從經驗型向科學型的進一步轉變，使兒科臨床教學水平不斷提高。通過這種基于循證醫學理念的兒科臨床實習教學方法的探索，我們能逐步提出更完善的運用EBM理念指導兒科臨床實習教學改革的方案，并推廣應用于兒科臨床實踐教學，進一步提高我們兒科臨床教學的質量。

醫學教育是醫學人才培養的重要載體，醫學模式的轉變對醫學教育提出了新的要求。傳統的臨床醫學教育觀念已不能適應現代醫學的醫學教育需要，引入循證醫學模式為導向的臨床醫學教育新觀念是必然的趨勢。循證醫學教育模式的采用，對促進醫學教學質量的進一步提高，培養高素質的醫學人才，提高臨床醫療質量將產生重大的影響。

參考文獻：

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[2]張莉，于瑩，吳紅梅，等.七年制兒科臨床見習教學中的問題與對策[J].醫學教育探索，2006，5（9）：856-857.

[3]萬朝敏.對循證醫學在兒科臨床實踐中應用的思考[J].中國循證醫學雜志，2004，4（9）：591-592.

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關鍵詞：會計；實踐教學；示范；基地

目前，雖然中職學校已基本配備會計模擬實驗室，硬件設施完備，可以增強學生的動手操作能力，但是中職學校的會計專業畢業生要想與高職、大學會計專業的畢業生競爭并找到一份合適的會計類工作還是很難。因為在實際工作中，會計事項都是以各種原始憑證的形式擺在會計人員面前，如何處理這些憑證全靠會計人員自己去判斷，而剛畢業的中職學生面對大量的單據和復雜的經濟業務根本無法進行正確的會計處理。如何解決這種矛盾，找出中職會計專業畢業生的就業點，這將是每個中職學校會計專業進一步發展的契機。本人根據中職會計專業的特點，結合自己七年的會計實踐教學經驗，認為利用學校的廣西壯族自治區示范生產實訓基地開展會計的實踐教學能很好地解決這種矛盾。

一、學校的廣西壯族自治區示范實訓基地參照企業模式經營管理，具備開設會計實踐教學基地的基本條件

廣西紡織工業學校（以下簡稱“我校”）服裝專業、針織專業是廣西壯族自治區級中職示范專業，服裝、針織實訓基地是廣西壯族自治區中職示范實訓基地。這兩個校內基地，設備先進、配套完善，特別是基地開始以單定產，進行任務式教學后，基地里采用了小企業經營方式管理，對產品的質量、成本都有管理的標準及要求。如：我校服裝專業與廣東嬰姿坊嬰童用品公司進行企業型生產實訓，企業派駐技術人員和學校專業教師共同組織生產型的教學，生產的成品合格率達99%，并全部上市銷售。當前，兩個示范專業利用實訓基地接受生產任務進行任務式教學已常態化，雖然這種方式受到產品批量少、品種多、訂單間斷性等因素的影響，但這種生產型實訓過程伴隨了會計的業務活動過程，可以構建成小型生產企業會計實踐教學基地，并設立相應的會計崗位，建立崗位制度。同時，通過生產流程形成的會計業務活動流程來構建課程體系，整合課程內容，調整教學計劃，使學生在做中學、學中做，通過老師引導來完成課程的學習。最后，通過對服裝、針織實訓基地的賬務處理來對知識融會貫通，進一步提高學生的會計業務處理能力并增強其自信心。

二、依托學校的廣西壯族自治區示范生產實訓基地構建的會計實踐教學基地，可以克服校內模擬實習缺乏實踐性的弊端

會計工作具有連續性、系統性、全面性和綜合性的特點，相應地要求會計人員具有良好的職業道德和相對的穩定性，以經濟業務發生的時間先后為順序，連續不斷地進行登記，對每一次經濟業務都無一遺漏地進行登記，不能任意取舍，做到全面完整，同時不應隨意更換會計人員，即使更換也要有嚴格的交接手續，以分清責任。而現在學校開設的會計模擬實訓，只是模擬某一個公司的情況，取其中幾個月的財務資料作為會計模擬實訓的內容，這種會計模擬實訓內容涉及企業會計業務的方方面面，綜合性強，學生對于企業的情況了解還不透，加上對模擬企業會計工作的全貌及會計操作流程也不完全了解，常常會感到摸不著頭緒。同時會計模擬實訓主要針對會計核算實訓，對于會計監督功能方面基本上沒有涉及，這容易造成學生實訓的內容不全面，影響了學生對會計工作的正確理解。而在學校的自治區示范生產實訓基地建立的會計實踐教學基地，采用了小企業經營方式管理，基地是根據訂單來生產，生產需要成本核算，在基地里發生的業務是實實在在的，會計操作流程也是根據實際的業務來設置的，學生可以在一個真實的環境中進行會計知識的學習、會計處理方法和流程的訓練，好學易懂。同時在基地里進行的會計實踐教學又建立了會計崗位輪崗制，參加輪崗的學生要進行綜合考核，合格后方能進行會計崗位的輪換，崗位輪換時嚴格履行交接手續。這樣，既能鞏固學生的會計理論知識，又能把學生的職業道德教育貫穿于實踐教學的始終，有利于學生形成嚴謹、仔細、務實的工作作風，同時使他們感到學習的快樂和實用。

三、依托學校的廣西壯族自治區示范生產實訓基地構建的會計實踐教學基地可以提升專業教師實踐能力

中職會計專業的教師有相當一部分沒有經歷過真實的經濟業務環境，加之社會上的企業也很少有機會提供給教師去短期實踐，因此要提高會計專業教師實踐經驗非常困難。但會計是一門專業性、技術性很強的學科，它要求教師在擁有扎實理論知識的同時還必須具有豐富的實踐經驗，熟悉企業生產經營、管理情況，否則只能根據自己掌握的理論知識和憑自己的能力來判斷會計業務處理方法和流程，這樣很容易脫離實際，也教不出高水平的、能滿足用人單位需求的好學生。利用學校重點專業采用小企業經營方式管理的實訓基地構建的會計實踐教學基地正好可以彌補這個空缺。在會計實踐教學基地中，會計專業教師負責整個基地財務工作，他們親身經歷具體的業務，熟悉環境，能在賬務的處理過程中收獲到豐富的實踐經驗。這種經驗能有針對性地對學生進行會計知識講解，及時發現自己在會計教學中的不足，并在以后的教學過程中不斷地進行調整和改進。

四、依托學校的廣西壯族自治區示范生產實訓基地構建的會計實踐教學基地可以克服校外實訓基地建設困難

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關鍵詞:大賽;實訓;職業資格證書;考試改革

餐飲管理非常重視學生的動手能力,實訓教育顯得尤其重要。所以,本課程十分注重實踐教學的方案設計。餐飲酒吧服務與管理實訓的實踐教學方案環節分為校內實訓和校外實習兩類。校內實訓包括實戰演練教學和情景教學;校外實習包括認知實習和頂崗實習。校內實訓和校外實習構筑了課程實踐教學體系,大量采用參與式教學、互動式教學、體驗式教學等方法,在教學設計的實施過程中,根據不同的實踐教學對象,采用靈活多變的教學方法。

幾年來,餐飲酒吧服務與管理實訓的教學設計采取邊實踐、邊研究、邊探索的方法,對教學模式中的人才培養目標、能力培養方式、教學模式、考核評價方法和管理機制等,進行了深入細致的剖析,其教學設計主要特點包括:

1.將能力培養貫穿于教學全過程。

2.考核以“課業”為主要形式,成績評定以“學生為中心”。

3.產學結合、工學交替,教、學、做一體。

4.強調教師“以學生為中心”的導學觀和教學內容設計。

5.雙語教學、用英語完成部分課業的同時,為同學開辟選修日語課程,從而提高學生的職業競爭力。

一、實踐教學的教學設計簡介(教學條件)

1.確立實踐教學方案設計的依據

(1)實踐教學是高職高專教育的重要教學環節,更是“零距離”上崗人才培養過程中必須經歷的重要環節。實踐教學對于提高學生的綜合素質、培養學生的創新精神與實踐能力具有特殊作用。

(2)餐飲酒吧服務與管理是一門實踐性很強的課程,課程的最終目標不僅是讓學生獲得知識還要培養學生實用餐飲服務操作技能,需要學生進行大量的實訓、實踐練習。

2.課程目標及設計思想(教學目標)

為了突出酒店服務基本技能,在全國大賽和相關職業資格證書考試中,主要考察學生對酒店主要崗位基本技能的掌握和創新以及基層管理能力。針對大賽、考取職業資格證書及未來教學工作的實際要求,做出教學設計并實施,進行課程考核的開發和強化。

3.形式和方法的教學設計

(1)形式教學設計:為了檢驗餐飲酒吧服務與管理實訓課程的教學效果,以準備和參加由中國旅游協會、教育部高職高專旅游管理教學指導委員會、中國旅游協會旅游教育分會主辦的2009年全國旅游院校服務技能(飯店服務)大賽和考取相關職業資格證書為契機,探索一條合理而標準的考核方式、方法。

(2)方法教學設計:制作了教學課件和音像資料,校內實訓室模擬真實場景為同學進行為期2個月的理論結合實踐的教學。校內教學內容包括禮儀禮貌、儀容儀表訓練,飯店英語提高,中西餐、客房、調酒等主要崗位技能的強化訓練。校外教學包括在酒店真實工作環境集中訓練等工作。最后在酒店進行了集中的賽前和考前考核展示,然后實施參賽、考證及總結。

4.教學內容及體系方案設計

內容設計:實踐聯系理論,理論指導實踐。本課程的教學內容從學生職業能力培養的基本規律和社會對人才的實際需求出發,以崗位群的工作為依據,通過循序漸進的教學與實訓,培養既有餐飲服務與管理理論知識,又有操作技能和實際工作能力,能滿足高星級飯店餐飲業務的高級技術型人才。本課程包括理論課與實訓課,采用模塊式教學。總課時目前為80學時,其中理論教學40學時,實訓教學包括10個項目40學時。理論教學與實訓教學比例為1:1。具體的教學內容組織安排見表1:

表1 教學內容及課時安排

模塊 理論課內容 理論課

學時 實訓課內容 實訓課

學時

第一章 餐飲服務與

管理概論 4 實訓項目1:現場教學 4

第二章 餐飲服務與管理 8 實訓項目2:托盤

實訓項目3:餐巾折花

實訓項目4:擺臺

實訓項目5:酒水服務

實訓項目6:菜肴服務

實訓項目7:撤換餐用具

實訓項目8:點菜服務

實訓項目9:點菜服務

實訓項目10:點菜服務 2

2

10

6

6

4

2

2

2

第三章 宴會管理 4

第四章 菜單酒單管理 6

第五章 餐飲原料管理 4

第六章 餐飲酒吧管理 6

第七章 餐飲業的營銷 4

第八章 餐飲成本費用控制 4

合計 40 40

實踐課的內容設計緊扣工作過程需要和工作任務要求,與五星級酒店聯合推行“全程產學交叉實踐教學模式”,加強學生實習環節的管理,真正體現產學研橫向互動。通過理論―實踐―理論的反復融合形成高素質、高技能型人才。

二、工學結合的大賽和考取職業資格證書設計(教學任務)

1.餐飲酒吧服務與管理實訓以職業能力培養為重點

校企合作進行基于工作過程的課程開發與設計,將學習與工作結合的思想深入到本課程的每一個環節,提煉能力需求―明確課程目標―構建課程內容―組織課程實施―課程考核,在這些環節中“工學結合”形式多種多樣,不拘一格。

2.密切校企合作,建立工學結合的人才培養模式

與著名酒店集團、品牌酒店企業開展校企合作,實現課程共建。充分利用校外實訓基地開展全真環境下的教學實踐活動,建立由企業、行業和學校共同參與、專兼結合的教學團隊。形成以“進階式”素質培養、“模塊化”技能訓練、“仿真式”能力實踐和“全真式”崗位體驗相融合的工學結合人才培養模式。

3.突出能力培養,建立“教、學、做、驗(考核)”一體化的教學體系

吸收國際通用的酒店職業培訓技術,根據“告訴你、做給你看、跟我學、檢查”(Tell you, Show you, Follow me, Check you)四步驟的學習規律建立教學內容傳授,實物和多媒體演示,系統訓練和模擬操作,以及項目測試和職業資格考核相結合的“教、學、做、驗”一體化的教學體系。

4.開展教學改革與創新

以任務驅動、項目引導為主線進行課程教學改革。通過案例教學、小組項目作業、多媒體教學、考核雙達標制等一系列教學方法的改革與創新,全面提高教學質量和教學效果。

5.酒店及餐飲企業一線經理、領班督導、服務人員對應的崗位職業技能要求(如圖1所示)

圖1 餐飲企業一線經理、領班督導、服務人員對應的崗位職業技能

三、校企合作,共同開發(教學過程)

1.成立餐飲大賽管理項目課程開發小組,由北京財貿職業學院酒店管理專業教師蔡洪勝、時永春;長富宮中心人力資源總監(原建國飯店餐飲部經理);中餐廳經理常青;北京調酒服務名師、北京職業技能鑒定專家、北京市旅游局人教處楊真組成。

2.課程考核設計與開發流程,依據以工作過程為導向的職業教育理論確定開發的流程(如圖2所示)。

圖2 基于工作過程的餐飲酒吧服務與管理實訓課程開發步驟

酒店專業2/3的教師來自于企業管理前沿,有著豐富的、實實在在的企業管理經驗,這些教師的思想、知識與能力素質本身就具備了“工學結合”的特點,我們通過各種方式將這些思想、知識與能力很好地融入餐飲酒吧服務與管理實訓課程建設中。大膽探索餐飲酒吧服務與管理實訓課程建設與考試改革,進行了系統設計和細節重構,做到課程內容體現工作實際、課程教學服務專業培養,以此來設計課程大綱、教學基本要求、教案、講課方式、考核實訓實習環節及流程。

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3.通過學生參加全國性的服務技能大賽,較好地完成校內準備、企業調研、真實環境崗位體驗、技能提升的工學結合的項目教學工作;由旅游局專家、酒店經理和我校專業教師共同組成考評組,以參加大賽的標準為依據,開創一種全新的工學結合、校企合作調研考核模式;實際參賽為酒店管理專業建設提供了非常有益的一次嘗試。

創新點:校企服務技能培訓―參加大賽考核實訓效果―綜合素養提升。

四、教學流程(教學資料)

1.實訓實習

本課程現有中、西餐服務實訓室、酒吧,確保了我校學生餐飲服務與管理實踐性教學條件,取得了良好的教學效果,課程實施、教師指導方法與教學考試效果見表2。

表2課程實施、教師指導方法與教學效果

項目名稱 組織形式 教師指導方法

餐飲服務基本技能 班級教學、分組教學、個別教學 講授、視頻、演示

中餐、西餐、宴會服務 餐飲企業頂崗實習 頂崗、角色扮演

菜單設計 班級教學、項目教學 講授、討論、輔導

宴會策劃 分組教學、現場教學 講授、啟發、輔導

餐飲管理系統 班級教學 講授、演示、實踐體驗

本課程現有長富宮中心、萬豪酒店、君悅酒店等綜合實習基地12個,為學生服務性與基層管理性頂崗實習提供了全真的實踐環境,教學效果良好。經過長期的探索與合作,北京市多家國內外知名酒店已成為本專業的校外實習實訓基地,并已簽訂協議(見表3)。這些酒店為酒店專業學生的認識實習、頂崗實習和就業提供了廣闊的天地。

表3

序

號 實習基地名稱 地點 建立時間 簽訂協議

時間

1 長富宮中心(五星級) 北京 2005年9月 2005年9月

2 京廣中心(五星級) 北京 2005年11月 2005年11月

3 嘉里中心飯店(五星級) 北京 2006年9月 2006年9月

4 貴賓樓飯店(五星級) 北京 2006年9月 2006年9月

5 天壇飯店(四星級) 北京 2005年11月 2005年11月

6 亞洲大酒店(四星級) 北京 2006年9月 2006年9月

7 君悅酒店(五星級) 北京 2007年9月 2007年9月

8 萬豪酒店(五星級) 北京 2007年9月 2007年9月

9 麗晶酒店(五星級) 北京 2007年9月 2007年9月

10 新聞大廈(五星級) 北京 2008年6月 2008年6月

11 萬豪紫檀(五星級) 北京 2009年8月 2009年9月

12 柏悅酒店(五星級) 北京 2009年8月 2009年9月

2.短期培訓

結合參賽和證書考試,酒店專業學生經過校內籌備,并在校外實習基地酒店進行短期集訓,在短訓中由酒店各部門經理、主管和我系專業教師指導,在酒店真實工作環境中集中訓練,并在酒店中進行考核的模式,將被應用到今后的教學實踐中。

3.考核內容與方法(項目評價)

(1)酒店頂崗實習,以學生小結和酒店鑒定作為考核方式并計入平時成績。

(2)技能操作測試,由教師進行記錄并計入平時成績。

(3)課業由教師按課業標準進行評判,并計入平時成績。

(4)課證融合,參加勞動局的職業資格證書取證考核,計入期末成績。

五、結論(項目總結)

通過參賽和考證,對如何通過開展職業技能競賽的方式來提高、引導和提升學生綜合職業能力,考核實訓效果,有了更加直觀的認識,對提升學生的綜合職業能力和素養,對酒店專業開展各類職業技能大賽和考證有著良好的指導、借鑒和示范作用。也為其他專業開展技能大賽、考取職業資格證書和高職職業教育發展起到良好的促進作用。

參賽和考取職業資格證書使學生完成了一次真實的校內準備,在酒店內校企積極合作,工學有機結合的籌備,并且完成了邀請旅游局業內資深專家作為指導教師共同參賽,課程考核是由旅游局專家及酒店經理和我校專業教師共同組成考評組,以參加大賽的標準為依據,取得突破性的收獲。開創了一種全新的工學結合、校企合作的課程方案設計考核模式。

餐飲酒吧服務與管理實訓考核方案設計,在酒店管理教學中得以運用。工作實踐證明,通過找準餐飲、酒店企業與學校的利益共同點,校企雙方優勢互補,相得益彰,探索了校企合作的持續發展機制,迄今為止,本課程的校企合作已取得較好成果,和酒店企業之間建立了長期穩定的組織聯系制度,與企業聯合辦學實現了合作共贏。對學校則可以提供一個良好的交流平臺使教學實踐過程更趨于合理。

本課程教學考試設計的主要特色:

1.突出理論及能力培養

針對酒店業的特點,注重培養學生的理論知識、職業素養和職業技能。

2.職業性、過程化

教學全過程突出校企合作、工學結合。校內專業技能實訓+校外四、五星級酒店頂崗實習+綜合社會實踐,讓學生在較好的實踐條件下學習,使學院與企業零距離對接,學生就業率為100%。

3.課證融合

根據酒店的要求確定教學內容,實現課程內容與企業需求的“零距離”。根據職業崗位標準確定技能要點,實現學生技能與崗位要求的“零距離”,將職業資格證書內容納入課程中,實施“雙證書”,適應了行業對高技能人才需求不斷變化的需要。

4.真實參加大賽和考證的教學設計

通過真實參加大賽和考證的校內準備,在酒店內校企積極合作,工學有機結合的籌備,并且完成了邀請旅游局業內資深專家作為指導教師共同參賽,課程考核是由旅游局專家及酒店經理和我校專業教師共同組成考評組,以參加大賽和考證的標準為依據,取得突破性的收獲。開創了一種全新的工學結合、校企合作調研考核模式。

六、結束語

通過參賽更加堅定了深入貫徹落實《國務院關于大力發展職業教育的決定》的精神,加快推進北京市職業教育改革和發展,促進人才培養方案的優化與職業教育教學改革,培養學生的動手能力與團隊合作意識,加強校企合作與交流,推動人才培養與社會需求的自然銜接,培養具有扎實專業理論知識和較強實際操作技能,兼有學歷證書和國家職業資格證書的“雙證書”學生,是當前應用型高職高專教育辦學特色和培養模式創新的集中體現。為了進一步加強學生技能培養,強化學校實踐教學環節,拓寬學生就業的渠道和增強就業競爭力,我們將進一步加強推進“雙證書”制度和以大賽與職業證書考試作為考核學生實踐能力的方法的實施。為優秀人才脫穎而出創造條件,在認真抓好實踐與理論結合教學的同時,充分發揮與企業合作的優勢,積極開辟第二課堂的方針,從而提高高職學生的實際就業能力。如何加強實訓教學的質量控制、建立完善的實訓教學評估體系,是我們進一步重點研究的課題。

參考文獻

[1]蔡洪勝.高職院校酒店服務與管理專業實訓的探索[J].東北師范大學學報,2009,7

[2]姜文宏,王煥宇.餐廳服務技能綜合實訓[M].北京:高等教育出版社,2005

[3]蔡洪勝.餐飲酒吧服務與管理實訓的探索[J].中國現代教育裝備,2009,1

[4]范智軍.酒店管理專業綜合實訓教學研究[J].中國科技信息,2006,9

Research on the teaching mode of the course practical training of bar catering service and management based on the teaching method of competition and gaining the professional qualified certificate

Cai Hongsheng, Shi Yongchun

Beijing college of finance and commerce, Beijing, 101101, China

Abstract: In order to ensure that students can master hotel service skills and service programs, two practice methods are complemented: the teaching method of competition and gaining of professional qualified certificate. The design of this project are on the purpose of participating the competition of catering service and management and in order to explore the way of how to develop different methods of vocational skills, content, form and evaluation, based on the methods of theoretical teaching, practical teaching in school, practical teaching in hotel, taking part in competition and gaining the professional qualified certificate.

篇6

【摘要】 中醫學屬于自然哲學，其思維模式、方法論和真理觀與中醫學生自小接受的辨證唯物主義觀念之間存在深刻的沖突；現行的中醫教育沿用了西醫的模式，學生缺失了中醫最寶貴的經驗傳承和臨證體會，結果是中醫教育培養了一批自己的掘墓人。中醫要走有中醫特色的教育路線，以循證為基礎，詮釋中醫，理解中醫，因材施教，培養師古不泥古的創新型中醫人才。

【關鍵詞】 中醫學； 教育； 詮釋

2005年中醫藥專業統招生12.6萬，在校生接近39萬，畢業人數7萬多，僅博士畢業生就有近千人（國家中醫藥管理局數據）。中醫教育擴大規模，培養了大批高學歷的現代中醫，但臨證水平與學術造詣上卻鮮見道高識遠者，即便博士畢業，與孔伯華、施今墨、焦樹德和鄧鐵濤等人比起來也是天壤之別，高學歷庸醫是中醫教育的一種現象。

1 當代中醫學子的困惑與迷失

中醫學形成于秦漢之際，屬于自然哲學范疇，它善于用哲學的概念和理論來推演醫學的現象和結論，而這大大異趣于與當今中醫學生的思維模式和知識結構。

1.1 落后的理論降低學習興趣中醫學的基石是元氣論和陰陽五行學說。《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，……天地合氣，命之曰人”，元氣論奠定了中醫唯物特性的自然觀和生命觀；“夫五運陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始”（《素問·天元紀大論》），五行陰陽確立了中醫具有辨證思維的方法論。

然而中醫理論畢竟產生于二千多年前，元氣論缺少對內涵的明確界定，五行學說為追求形式的對稱和完美，有嚴重的形而上學傾向。這樣一種自然哲學理論與當代學生的辨證唯物主義思維大相徑庭，中醫學理論上的落后，導致中醫學生自覺低人一等；理論中的糟粕部分經常使中醫學生成為諷刺挖苦，甚至口誅筆伐的對象，學生失去了對所學學科的興趣，自然難以學好中醫。

1.2 先驗的理論導致方法論困惑《靈樞·邪客》曰：“天有五音，人有五臟。天有六律，人有六腑……此人與天地相應者也”。因此，以取象比類、推演絡繹法構建的中醫理論體系不過是將自然哲學的普遍命題的大票面鈔票兌換成接近事實的細致分析的小零錢：首先確立一個先驗的理論框架，如五行學說，依此對事物表面現象進行抽取，合則取之，不合則視而不見，然后加以間接的邏輯推理和演繹，從而使中醫理論具備了先驗現象學的一些原則或特征，如形式性、觀念性、現象性和規定性等。

衡量一種理論的科學地位的標準是它的可證偽性或可反駁性或可檢驗性（波普），而中醫學的先驗理論具有先成性和圓融自足特點，既難以被證實，也無法被證偽：如藏象學說，證實只能是進一步證明了五行學說的生克之間關系的合理性，大多屬于同義反復；而對藏象學說的證偽實質是對生活經驗的否定，有誰能證實水不能克火嗎？這樣，中醫學拒絕了自己的自然科學屬性，拒絕被還原，而中醫學生已經習慣于應用還原的方法來分析問題，思維模式的差異和方法論的困惑導致學生對學科失去自信，甚至產生逆反厭學心理，中醫教育自然事倍功半。

1.3 實用理性導致真理觀的迷失中醫學的核心是臨床效驗。除了療效能夠看到，藥方能夠理解以外，中醫理論性的東西與現代科學幾乎沒有相容性和通約性。中醫理論成為經驗的附屬，如藏象，不是主觀與客觀的符合，而是實用性的工具，用來解釋和說明經驗與經驗之間的關系，將診斷、用藥、療效圓滿地聯系起來。

中醫理論因而缺乏主體性和真理性，理論的真實僅表現在它聯絡經驗過程的適用性、有效性和有用性上，這種實用理性與實事求是的原則相悖，與科學的精神背道而馳，在中學時曾被反復批駁過，真理觀的迷茫導致對中醫學科本質屬性的困惑，不信中醫談何學好中醫。

2 與現代教育體系的沖突

中醫學具有文化、技藝的特征，而我們卻按照自然科學的模式來實施教育，二者之間的沖突與緊張可能正是中醫教育現狀的原因。

2.1 課程設置讓經驗的臨床體系缺少經驗在先驗的理論框架下，是基于療效的、具體的、經驗主義的臨床體系，而臨床經驗的積累要靠多臨床，多看病，多接觸病人，所謂“熟讀王叔和，不如臨證多”。然而中醫教育受困于西方醫學的理論藩籬，盲目地削中醫之足，以適西醫之履：中醫院校學生超過70％的時間在學習理論，剩下的臨床時間里，有接近一半時間在西醫醫院，而即使在中醫院里，也是在病房學習如何用西醫處置病人，真正的中醫臨證可謂少之又少。這種課程設置模式無視中醫學是門經驗醫學的事實，拋棄了中醫藥學幾千年來傳承的傳統，如呂炳奎先生所說“讓牧師領導和尚”，其結果只能是中醫教育的每況愈下和中醫特色的逐漸消亡，這又如何能培養高水準的中醫呢？

2.2 授課方式使直覺的學習模式沒有直覺“人與天地相應也”體現了中醫天人合一的思想，這種思維注重直觀、直覺和頓悟，頓悟需要長期的經驗和體會，在此基礎上實現思維的躍遷和理論的突破，這需要中醫教育能夠“傳道、授業和解惑”。傳何道？辨證之道；授何業？臨證之業；惑何來？自臨證來。然而現行的中醫教育，更多的是在傳道，也就是以講述理論為主的“趕”鴨、“填”鴨、“烤”（考）鴨式教學。學生只是在課堂上對一大堆似是而非的名詞繞來繞去，沒有臨床時間，教師無業可授，學生無惑可解，不能在從體驗中學習，不能在頓悟中升華。

在與高年資中醫交談的過程中，很多人提到，年輕時更信賴西醫，然而隨著從醫時間的延長，到四五十歲時，又回歸了中醫，這種回歸本身也是對現行中醫教育的否定。

2.3 評價模式讓臨床醫學偏離臨床中醫學是一門臨床醫學，自古以來的中醫大家都是臨床大家，包括上面提到的名醫。然而，依據現行的教育模式，中醫教育培養的高層次人才，如博士、碩士要畢業，不是看他有沒有學會看病，而是看他有沒有做出高水平的實驗，發表高水平的論文。于是，中醫的碩士、博士不管愿意與否，都要泡在實驗室，用分子生物學的手段來解釋中醫藥的分子機理；不管能否，都要從基因、蛋白質水平來介說中醫，其結果是中醫教育與中醫臨床兩張皮，臨床醫學的學習偏離臨床，怎能不培養出高學歷庸醫呢？

3 認識中醫，走中醫特色的教育之路

從根本上變革中醫的屬性無異于把中醫連根拔起，可行的辦法是，認識中醫，拋棄僵化的中醫的教育模式，走一條有中醫特色的教育路線。

3.1 基于證據的循證教育循證醫學強調臨床研究證據、臨床經驗、病人選擇三者的有機結合，要求“醫生對病人的診治決策應該建立在最佳研究證據、臨床經驗和病人的選擇三方面恰當結合的基礎之上”，與中醫的辨證論治思想不謀而合。循證醫學重視“病的人”，同時注重與多因素疾病相關的老齡人口養生保健，及人們日益增多的保健需求，體現了天人合一思想。

中醫學是循證醫學，因此，中醫教育需要循證的中醫教育。循證的中醫教育從傳播中醫知識轉變為臨床學習，由知識的被動吸收者轉變為學習的設計者和主動者；變死學為巧學，在有限的時間內，以臨床問題為基礎，掌握最有用的知識，獲取最愜當的經驗；從被動接受轉為主動求索，改變學習過程中的被動地位，發揮求知的積極性和創造性，由獲取知識轉變為探究知識、從短期的“充電”轉變為終身教育［1］。在循證中醫教育中，學生提出問題、分析問題、解決問題，主動進行醫學實踐，激發內在興趣，避免填鴨式的被動接受中醫理論的舊模式，培養臨床思維能力，變革舊的中醫醫學教育體系，對于建立中醫臨床思維及服務模式有著非常重要的意義。

3.2 基于理解的詮釋學教育中醫學不能以一種對象化的眼光打量外物，缺乏對概念和功能的精確界說和細密分辨，阻礙了現代科學技術向中醫學科的滲透和對中醫研究的支持；中醫學又是非邏輯的，沒能發展邏輯學來超越經驗的觀念，影響了中醫由橫向向縱向、由宏觀向微觀的發展，故而中醫科學化進程中的證實多是同義反復，而一旦與經典不合，又是“皮里春秋”的緘口不語。因此中醫教育不能進行還原論的分析，更多的應該是從說明到解釋，從理解到頓悟，走詮釋學的教育路線。

狄爾泰認為解釋學可以作為一切人文科學的基礎，中醫具有深厚的人文底蘊，因此“理解”是學習中醫的手段。我們對于中醫的理解的深度，取決于我們能在多大程度上能夠“切身體驗”或體會中醫學的深層積淀。

理解中醫，就要回歸中醫。首先要原初資料，目的在于“辨章學術，考鏡源流”；然后“返樸歸真”，通過語義澄清、脈絡分析、前后文意的貫通、時代背景的考察等，“客觀忠實地”了解并詮釋原典；隨后跳出文本本身，進入“歷史意識”的領域，通過“交互主體性”進行教和學的對話，這樣教員的視界不斷與學生的視界交流，不斷生成、擴大和豐富，兩者的視界從差異走向融合［2］，為我們對中醫學產生新的理解、新的思想蘊涵提供可能；穿透原有思想結構的表層，追究古代醫家本來應當說些什么；思考古代醫家現在必須說出什么，從批判的繼承者轉變成為創造的發展者。

3.3 基于傳承的創新教育中醫是一門經驗醫學，臨證的體驗和領悟是學習中醫學的重要途徑，中醫幾千年來傳統的教育方法——師帶徒的傳承方式，對于中醫臨床技能的繼承和傳統文化的傳承，有著非常重要的意義，有助于突破王叔和所謂的“心中了了，指下難明”，是學習中醫的正道之一。

然而傳統傳承多是父以授子、師以傳弟，可能會導致“不念思求經旨，以演其所知”，結果是固守成規、舉世同風。因此，傳承教育不應是為“傳”而“承”，為“授”而“受”，而應為“立”而“承”，為“創”而“受”，沒有創新和發展的繼承是沒有生命力的。這就要求新的傳承教育，一是“宗經”，二是創新，在繼承的基礎上開創自己的新路，才會學有所成［3］。

創新的傳承方式的最大特點是因材施教，是個性化培養。畫家陳丹青先生說：“藝術教育是非功利的，非程序化的，是具體而細微的，隨時隨地在每位學生，每一個階段，甚至每件作品中尋求當下的溝通、指涉、領悟。師生雙方應以無休止的追問精神，探討畫布上、觀念上、感覺上、甚至心理上的種種問題”，對于中醫教育頗有啟發。然而現在可能沒有足夠多的導師支持師承制教育，因此前期的基礎課應以課堂教育為主，后期的臨床課實行導師制，主要在臨床進行。山東中醫藥大學的“傳統型中醫”班，每周至少有兩個半天到醫院臨床實踐，授課也更多地采用師傅帶徒的形式，值得借鑒。

4 結語

醫者意也。中醫理論既是人文的、直覺的、注重效驗的，又是宏觀的、模糊的、偏重個體的，實踐性很強。“問渠哪得清如許，為有源頭活水來”，中醫學的源頭就在臨床，因此中醫教育就是以臨床為基礎，從循證開始，通過“傳道、授業、解惑”的詮釋過程來理解中醫，通過個性化培養，使學生受到真正鮮活、靈動的中醫教育，培養“師古而不泥古”的創新型中醫人才。

參考文獻

1］李靜，李幼平.循證醫學與醫學教育［J］. 遼寧醫學雜志，2001，15（5）:245.

篇7

【摘要】循證護理（Evigence-based nursing，EBN） [2]意為“遵循證據的護理學”，MulhaU[1 ]等EBN定義為護理人員在計劃其護理活動的過程中，將科研結論與臨床經驗、病人需求相結合，獲取實證，作為臨床護理決策的依據，[1 ]其核心思想是護理人員認真地、明智地、深思熟慮地運用當前所獲得的最好的研究依據，同時結合護理人員本身的專業技能和多年的臨床經驗，并考慮病人的價值和愿望，將三者完美結合，制定出適合病人個體需要的完整的護理方案。然而在開展循證護理過程中，也出現了一些概念認識上的誤區，本文對循證護理的概念，方法的認識及應用方面存在的一些錯誤理解進行分析，認為循證護理既是一種工作方法，也是一種觀念，但并非一種模式或工作方式，應該加以糾正，才能切實推進循證護理在護理實踐中的應用。

【關鍵詞】循證護理應用

目前隨著我國護理領域對循證護理的深入，臨床護理人員開始將循證護理的方法整合到護理實踐中[3-5]，對推動我國護理學科的發展起到積極的作用，并給患者帶來了直接的益處。然而在認識和推廣循證護理護理的過程中，也出現了一些對循證護理概念和方法理解上的誤區，影響了循證護理的正確實施。本文通過對循證護理的實質進行一步的探討，對目前在認識上存在的一些錯誤理解進行分析，以期建立對循證護理概念和方法的正確認識，切實推進循證護理在臨床護理實踐中的應用。

1循證護理的基本概念

1.1循證護理基本概念的分析

從循證護理的基本概念上分析，作為全球第一所循證護理中心的英國York大學循證護理中心主任Cullum教授和美國Rochester大學護理學院臨床研究中心主任Ingersoll博士在界定循證護理時，借鑒循證醫學的奠基人之一的Sachett教授等對循證醫學的定義，認為循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應用最佳科學證據，并使之與熟練得臨床知識和經驗相結合，參照病人的愿望，以在某一特定領域做出符合病人需求的護理決策的過程。這一定義所闡述的是一支能夠決策的過程和工作的方法，因此循證護理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。

1.2關于對循證護理概念的錯誤理解

目前存在對循證護理概念的一些錯誤理解，如認為循證護理是一種護理模式，也有人認為循證護理是一種組織護理工作的形式。

應該澄清的是，所謂護理模式（ nursingmodel）是闡述護理現象，陳述護理命題，反映護理理念，并應用演繹系統表現概念之間相互的系列抽象結構[6]；護理模式必須具有邏輯性，例如Orem的自理模式和Neuman的系統模式，而循證護理是指導臨床護理思維方式和決策方法的一種程序，并不涉及演繹概念之間的關系結構。因此，“循證護理”并不是一種護理模式。循證護理也不是一種工作形式無論是功能制護理、責任指護理、小組護理、還是臨床路徑，均是組織護理人員、護理工作任務、工作結構的形式，循證護理并不涉及工作結構，因此不能將其與護理工作形式或護理模式混為一談。循證護理實一種工作方法，同時也是一種觀念或理念，它指導臨床護理人員在做出臨床判斷是，學會查詢研究證據、評鑒科研證據、并利用科研證據，同時將所得到的科研證據與臨床經驗、病人需求結合，做出有效的、科學的護理計劃，提高護理質量。

2 循證護理的實踐步驟

近年來，循證護理已經在我國護理領域迅速推廣，循證護理通過尋求最佳臨床證據為臨床護理實踐中的決策中的決策提供可靠的科學依據。循證護理包括五個具體步驟：1）尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化，結構化；2〉根據所提出的問題進行相關文獻的系統綜述，以尋找來源于研究的外部證據，3〉對科研證據的有效性和推廣性進行審慎評審；4〉將所獲得的科研證據與臨床專門知識經驗，病人需求相結合，即將科研證據轉換為臨床證據，并根據臨床證據做出符合病人需求的護理計劃；5〉實施該護理計劃，并通過自評、同行評議、審評等方式監測臨床證據的實施效果。

3 循證護理方法的應用

3.1循證護理應將文獻綜述后的結果應用于臨床實踐

在循證護理過程中，必須對文獻進行系統綜述，這一過程不同于一般意義上的文獻綜述，一般的文獻綜述有以下局限性[7]：1〉其選題往往是近年來又較大進展的專題，或存在較多爭議，需要整理歸納的專題；2〉 其檢索方法變異性較大，沒有統一的規范，也沒有對所選擇的文獻的真實性、可靠性、科學性進行評審的要求；3〉往往對要闡明的觀點帶有一定得傾向性，收集資料時常常會選擇于自己觀點一致的文獻；4〉只對研究結果作定性總結，很少對文獻的設計、研究方法、結果的科學性加以評論，對可能存在的偏移沒有進行糾正。

而循證護理要求對文獻進行系統綜述，該種類型的綜述是一種全新的文獻綜述，系統綜述的過程本身就是一項科學研究的過程，該過程不同于一般的文獻綜述，表現在以下方面：1〉系統綜述有規范統一的步驟，包括提出問題、檢索并選擇研究、對納入的研究進行質量評價、收集提取資料、進行定量綜合并形成結果、結果的解析、系統綜述的修正與更新等步驟，因其系統、全面、深入，并包含對文獻的系統查詢、嚴格評價，統計分析，故稱為系統綜述。2〉系統綜合要求在批判、評價的基礎上全面收集資料，避免一般綜述收集文獻上存在的傾向性；系統綜述過程是相當深入、系統的，例如美國衛生保健政策和研究署（AHCPR）在制訂“急性疼痛管理的臨床實踐指南”時，專家組曾查閱了12個大型數據庫，收集9000多條引注，并評價和綜述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系統綜述”，并從中總結出“急性疼痛管理的臨床實踐指南”[8]。

循證護理強調以證據為基礎，更強調病人的參與意識，正逐步被應用于護理實踐中[9]，循證護理是現代護理的發展方向，能運用于臨床各種疾病的護理中，并能取得疾病預防的滿意效果，特別是在健康宣教中，能取得病人及家屬的認同[10]。循證護理實踐在我國剛剛起步，但只要認識到差距，澄清認識，不斷探索和實踐，它將為護理學的發展提供了機遇，同時也使護理教育、護理管理面臨挑戰。

參考文獻

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篇8

 

關鍵詞：  教學實效 

    1  我國教學方法現狀

    教育學發展到現在，所有教學方法大致都可歸結到由赫爾巴特提出的“傳統教學法”和由杜威提出的“現代教學法”這兩大類中。傳統教學法是世界各國最早流行的教學方法。到了19世紀50年代，隨著以問題為中心的情景教學等方法的出現，逐漸形成了現代教學法體系。相對于傳統教學法，現代教學法在師生關系上以學生為本；在理論知識與實踐的關系上，以實踐為中心，以直接經驗為主。

    我國目前的教育狀況呈現出以傳統教學法為主流，以現代教學法為輔助的特點。傳統教學法注重幫助學生進行理論知識的積累和繼承，以及知識體系的構建，使我國的學生理論知識較系統完善，基礎知識扎實。但傳統教學法缺少開發性、綜合性的課程，嚴重地壓制了學生本身的主動性、創造性、積極性。實踐證明，傳統教學法重知識傳授，但對實踐能力和綜合能力培養存在不足，如缺乏人文科學、社會科學及除醫學以外的其他自然學科基礎知識，缺乏必要的創新精神和創造能力，理論與實踐脫節明顯，不能形成比較完善的臨床邏輯思維的科學方法［3］，不適應現代社會發展的需求。

    針對傳統教學方法的不足，國內的教育工作者不斷進行改革，并吸收國外優秀教學理念和方法，如醫學專業教育中的分系統按科目順序教學法，“自主學習，合作探討”式教學，以及以問題為基礎的(pbl)教學法。pbl教學法等已開始被實際運用。此外還有許多其他新型教學法也被用于實踐，為我國高等教育注入了一股清新的活力。但是在這個改革過程中不可避免地凸現出了一些問題，教學方法的改革還需進一步調試，以便與中國國情相結合，與本國學生相適應。

    2  現代教學法在我國醫學教育中的應用

    2.1  pbl教學法

    pbl的全稱是“problem-based learning”，pbl教學有如下特點：①以學生為中心，這種學習過程可以使學生養成一種積極的學習習慣，提高了理解力以及克服困難的能力，這將使學生受益終身。②培養學生將來實踐工作中需要的一般能力和技巧，包括團隊合作精神、主持能力、傾聽與記錄能力、相互尊重與寬容能力、對文獻評價能力、自我指導式學習和文獻使用能力，以及表達技巧能力等。③是一個整體性參與的課程，能夠激發學生參與課堂教學的全過程，學生把概念與實際生活中的事件關聯起來的過程中，加深了對知識的理解［1］。pbl在國內外醫學院校的基礎課、臨床課和實驗課中得到較好應用，并取得了較好的教學效果。

    國內pbl教學法的一般操作方法是先找出要學生掌握的重要問題，每個問題由不同學科的教師合作寫成一個pbl案例并確定該案例特定的學習目的［2］，上課時學生以8～15人(太多不利于組織，太少不利于展開討論，也造成教學資源的浪費)為一組，每上一次課稱為一個導師指導期，每個案例由2～3次輔導課組成。①學生學習時以一個實際(或模擬)的臨床問題為起點。如對于剛入學不久、還沒接觸多少醫學知識的學生可以提這樣的問題［2］：劉女士,50歲，心率為82 min-1，血壓21.3/13.3 kpa，請問劉女士健康方面有沒有問題?②由此問題帶出一系列相關的基礎知識和臨床技巧方面的問題。如：為回答以上問題，學生必須弄清：什么是血壓?血壓如何測量?如何表示?正常人的血壓范圍是多少?血壓與年齡有什么關系?正常血壓的意義是什么?形成血壓的基礎是什么?高血壓有什么危害?如何治療高血壓?如何預防高血壓等。③學生在歸納出必須知道的有關問題后，即分頭到圖書館和因特網上查閱有關的參考文獻，尋找答案(可由教師提供部分參考文獻的目錄)。④學生再次碰頭時，各自把自己查到的信息與眾人共享，互相補充，最終得到各個問題的滿意答案。通過這樣2～3次課程的主動學習，學生通過各自的辛勤勞動并互相交流獲得的信息，最終獲得了與心血管系統有關的解剖學、生理學、病理學、藥理學以及臨床診斷等各方面的較完整的知識。教師或導師在整個輔導過程中的作用不是給學生提供參考答案，也不是回答學生的提

問，而是啟發學生思考，引導學生提出問題，控制學生討論的范圍和時間，指導學生如何去查找有關問題的答案，記錄各學生的表現，以便明確不同學生的弱點所在并給予相應的幫助。最后教師給出每個案例的學習目的，作為學生復習掌握的重點。廣東藥學院中山教學部的黎顯林［3］嘗試將pbl教學法應用于中醫教學中，分為組織教學，指定教學內容，自學討論和歸納講評4個步驟。

    pbl教學對教案的要求比較高。只有高質量的教案才能保證pbl教學的成功。因此pbl教案需要精心準備。教師應該事先確定具體的教學目標。選取的教案事例應該能夠引導學生自然地進入規定的學習領域并且達到預想的目標。單純采用pbl教學法，學生得到的知識對于解決所選定的重要問題來說是足夠廣泛和深入的。但對于掌握系統的學科基礎知識(如解剖學、生理學、生物化學等)來說又顯然不夠［3］。所以，pbl教學法應該與其他教學方法交叉應用才能取得更好的教學效果。可見，pbl教學法并不是萬能的，同樣存在一些問題，進行pbl教學需要對教師進行嚴格的培訓，同時要求教師不斷更新知識，在師資不足的現實情況下，要很好地應用pbl教學法還需要進一步努力。其次，在pbl教學的要求下，很多學生需要同時使用圖書館及電腦網絡資源，因此對相關設施的要求比較高。

    近年來，pbl教學改革在我國醫學教育中方興未艾，但從規模和深度方面都遠遠沒有達到pbl教學所要求的最佳效果。其中的主要原因還是教師對其缺乏了解，常常把臨床見習的教學方式簡單地等同于pbl教學，誤解了pbl教學的性質，忽視了其在教學中的重要性，因此阻礙了pbl教學法的推廣和應用。這說明，對pbl教學進行深入的學習和研究，是我國臨床醫學教育改革的迫切要求［4］。

    2.2  建構主義理論在醫學教學中的應用

    建構主義(constructivism)也稱為結構主義。建構主義還吸收了杜威的經驗學習論、維果茨基的發展學習論、布魯納的認知結構學習論、奧蘇伯爾的認知同化學習理論以及圖式論等，所有這些研究都使建構主義理論得到進一步的豐富和完善，為實際應用于教學過程創造了條件。建構主義理論認為學習的本質是一個積極主動的建構過程，強調學習者的自主性、能動性，強調學習中要主動發現問題，主動收集、分析、整理有關資料，并將所獲得的新知識與已有的知識經驗建立實質性聯系，進行意義建構。學生是知識意義的主動建構者，而不再是外界刺激的被動接受者；教師是教學過程的組織者、指導者、意義建構的幫助者、促進者，而不再是知識的傳授者、灌輸者。

  建構主義教學模式將建構主義教學思想有效地轉化為活生生的教學實踐的應用模式，主要包括以下幾種：①拋錨式(anchored)教學，②交互式(reciproca1)教學，③支架式(scaffolding)教學，④隨機訪問式(random access)教學，⑤問題解決模式教學，⑥探究學習模式教學。與傳統教學模式相比，建構主義教學模式有其自身的優越性：①重視不同教學情境的創設，便于學生對所學知識展開多角度的理解，有利于知識的掌握和遷移；②特別適合不同層次學生的綜合性學習任務設計，有利于不同層次的學生完成所學知識的意義建構；③強調以學生為本，把學生看成是學習與自身發展的主體，倡導啟發式、探究式的學習方式，有利于學生主體意識、創新精神和創新能力的發展； ④重視合作學習，有利于學生合作意識和協作精神的培養；⑤重視信息技術的運用，學生的獲取、分析和處理信息的能力得到了培養；⑥強調發展性教學評價，關注知識與技能、過程與方法、情感與態度、價值觀等多項目標的實現，有利于學生的全面發展［5］。

    2.3  循證醫學在醫學教育中的應用

    循證醫學教育模式提倡在有限的時間內從解決問題中學習知識，并在應用知識的過程中不斷構建知識體系和深化理解知識的意義，掌握那些最迫切最有用的知識，實現學習的最優化。從短期的“充電”轉變為終身教育。讓學生樹立終身教育的觀念，并養成不斷學習的習慣與能力，即從終結性教育轉變為終身教育。循證醫學的醫學教育模式是以問題為導向，尋找現有最好的證據、評價和綜合分析所得證據以及正確應用結果以指導問題的解決，從而培養醫學生主動學習和解決問題的能力［5］。

    循證醫學教學正是使醫學生和醫務工作者學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法與技巧的有效途徑。循證醫學是醫學教育與臨床實踐有機地融為一體的良好模式，是實現高效終身學習的臨床醫學模式。循證醫學的教育觀

念和教學模式是當今醫學教育的重要發展方向。我們應當從實際出發，積極開展循證醫學教育，以培養學生循證思維能力和自主學習習慣，促進學生創新意識、創新思維、創新方法和創新能力的發展。將循證醫學的理念、原則和方法引入醫學教育，可培養醫務工作者、科研人員和醫學生的創新意識和創新思維方式，使他們具備系統、全面、快速、有效地獲取所需醫學文獻的能力，可掌握快速閱讀和正確評價醫學文獻的基本原則和方法，并將科學、真實和可靠的文獻應用于臨床醫療、科研和醫學教育實踐，以充分發掘和發揮其創造力，推動醫學科學技術的進步。

    3  提高課堂教學實效方法的深入思考

    我國醫學教育改革必須順應時展的要求，積極吸收國外優秀教學模式精髓，充分依靠現代信息技術提供的良好技術平臺，更新陳舊的教育觀念和單一的教學模式，努力創造出一種真正意義上尊重人的創造性、相信人的潛力，便于人與人交流與合作，體現學生本位、重視能力培養、適合時代需求的嶄新的教育觀念和教學模式。

    現代教學方法能夠使學生具有將知識融會貫通的能力、活學活用的能力和探索及創新的能力，并達到師生雙方面交流互動的目的，同時也研究對于課堂教學實效性評價客觀科學的量化指標及評價方法。目前仍有如下幾個問題需要我們進行深入的思考：①進一步探索提高課堂教學實效性策略的內部運行機制是保證課堂教學時效不可忽略的重要環節。②進行教學方法、教學內容及教學環節的更新改革：在循證醫學教學法、pbl教學法、自主學習法以及發現式、學導式等教學法都有一共同之處，即以啟發的方式向學生傳授知識，培養學生的能力。對此，在教學內容的更新上需要進一步重視智力、能力和非智力因素協調發展；教與學的關系上，強調學生學習的主觀能動性；教學進行過程中，重點放在組織、指導學生獨立學習活動，重視智能開發，使學生不僅會學，更要想學和樂于學，使教學內容由單純專業知識傳授，向專業知識與道德、心理素質培養并重方向發展。③更新教師及學生的教學理念,對教師及學生進行相關培訓及學習。④選擇優化的現代化技術與課堂教學方法有機結合：常規教學視聽設備向自動化、智能化和綜合化發展；教學軟件向靈活、多樣化、專門化和模塊化發展；將信息高速公路的建設用于教學和科研，廣泛采用計算機技術和現代信息技術教學，這些將大大推動教學方法的進步。但要注意多媒體運用不當可出現三亂：即“教者手忙腳亂，看者眼花繚亂，聽者心煩意亂”。 ⑤建立科學合理可行的能評價課堂教學實效性的量化、客觀、可操作性強的質量監控指標。如此，我們才能探索出一個既能與國際醫學教育標準接軌，又符合中國國情，既提高課堂教學實效性，又切合醫學自身特色要求的教學模式。

 

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篇9

醫學與哲學人文社會醫學版 優化乙肝治療方案真實評價治療效果劉士敬，朱倩

最佳療效的保證楊曉帆，宮劍濱，江時森，陳銳華

應用Markov模型進行臨床決策分析的思考孫曉花，劉愛忠

2型糖尿病醫療后果評價指標體系的系統論楊土保，孫振球

婦科內分泌疾病診療的從優選擇王林，辛曉燕，郭照江

關于腫瘤專科診療最優化與過度醫療李剛，梁紅娟，郭照江，閔婕，張，蘇勤

國家級繼續醫學教育“研究倫理”培訓班現在開始報名

食管癌內鏡技術最優化原則的思考李健，易會興，王立東

“向癌癥宣戰”計劃的經驗教訓李吉學，李燕杰，王立東

結核病的再燃和控制新策略王爽，郭曉明，邱淑文，劉鳳芝

現代醫學人文回歸的學術性與現實性趙美娟

論護理學是醫學中人文精神的主要承載者馬翠云

醫院門診計算機就醫流程中的人文思考谷穎成

現代醫學科學和人文精神的統一與臨床醫生綜合素質的培養李宏宇，梁斌，李榮祝

心、腦科學與醫學人道主義價值觀蘭禮吉

循證醫學對醫學不確定性的影響曹曉曼，劉秦

循證醫學發展對臨床醫學科研人員的啟示謝峻，陳大軍，王琳

關于一稿兩投問題的聲明

正確理解和應用循證醫學的思維方法段登志，段呈玉，滕毅山，張瓊

基本醫療保險制度改革與醫學適宜技術的推廣羅海彥，胡長林

“零缺陷”與醫療糾紛的防范朱少銘，周娟

納米細菌與冠心病醫學與哲學人文社會醫學版 尹倪，陳勝喜

β受體阻滯劑治療充血性心力衰竭的思考王新華，劉恒，龔曉會

慢性心力衰竭與β受體阻滯劑任延平，呂卓人

視網膜手術的發展與思考楊詠梅，吳欣怡

近視眼治療史的回顧與思考王華，劉雙珍

胰腎聯合移植的倫理透視陳新華，鄭樹森，施衛星

生殖細胞基因增強技術的倫理爭議與對策姜力駿

膚紋學研究的倫理問題張海國

異基因造血干細胞移植中的哲學思考肖毅，張東華，劉文勵

現代移植醫學與再生醫學的差異和互補高昱，高銘仁

法制環境下的現代醫學——一個必須面對的新問題王瓊書，李靈杰，宋華

新的人身損害賠償司法解釋對醫療行業的影響及醫療行業的對策溫宇英，丁乾

社會實踐在衛生法教學中的應用翁開源

中醫要有自己的金標準彭堅，吳興旺

中醫藥研究的“復雜性”辨析——兼談證候研究的思路程偉

中醫學的傳統優勢與現展的思考丁建中，張六通

試析弗蘭克爾的意義治療理論賈林祥

從對人性的關注看心理療法的整合趨勢楊文輝，姚樹橋，賀達仁

新形勢下的危機干預:2001年“9.11”事件后的新澤西MaureenM.Underwood，JohnKalafat，辛晶

也談手術速度劉泉開

模棱兩可的“準生命”——一把并不好使的剃刀樊嘉祿，劉燕

數字化醫院下的科研管理劉樹雷；

提高醫藥倫理審查質量、促進生物醫藥科技發展許嘉齊；

實質正義與程序正義——倫理委員會SOP解讀沈銘賢；胡慶澧；丘祥興；

臨床研究中的受試者權益保障面臨的挑戰茅益民；

臨床試驗的科學性和倫理問題金丕煥；

北京地區機構倫理審查委員會現狀的調查分析吳曉瑞；李義庭；趙學志；羅艷俠；

倫理委員會繼續培訓項目和質量管理伍蓉；劉海濤；鄒和建；

農村地區PLWHA心理支持項目研究江啟成；方桂霞；李佳；李珅；

農村艾滋病人心理支持典型案例分析方桂霞；江啟成；楊善發；

HIV母嬰傳播防治中的現存問題和對策高艷納；王紅紅；

河南省農村地區艾滋病衛生服務系統反應性分析魏俊濤；朱偉；吳昊；趙曉媛；張傳排；

醫學人文精神缺失的認識根源李振良；李肖峰；

論醫療行為中的職業冷漠與人文關懷許小鳳；惠礽華；

論新戒毒模式的人文內涵羅濤；郝偉；鄧奇堅；

我國公立醫院治理機制改革模式及效果研究趙明；馬進；

我國公立醫院產權改革探析王小麗；

我國醫院公益性淡化的表現及其成因分析孔祥金；李貞玉；

各國醫療鑒定制度及對我國的啟示邱實；鄧世雄；

論對患者自主決策權的限制蔡昱；

略論禪與心理治療相關的幾個主題朱浩；朱蕾；

禪宗牧牛圖對現代心理治療技術的啟示程志立；張其成；

基于正念禪修的心理療法述評余青云；張海鐘；

中藥藥性理論的哲學詮析王磊；彭勁松；楊云松；

關于耳穴的認識過程邊慧；周文琪；

淺淡《周易》與《黃帝內經》中的象數思維高立珍；孟彪；

《黃帝內經》養生思想探析何穎；

創新、奉獻精神與醫學本科生導師制的實踐黃正接；羅琪；張亞強；胡詠暉；

現代醫學發展對中西醫結合教學的影響王煒；張艷萍；朱虹；

臨床醫學科研人才培養的實踐范式研究王彬；郭啟勇；周文穎；

助產士與中國近代的分娩衛生趙婧；

論日本漢方醫學古方派的崛起楊晶鑫；

人是目的——《醫學與哲學》雜志與四川大學華西醫院的醫學人文的合作與實踐蘭禮吉；李琰；

《醫學與哲學》引領我們開展教學和研究工作王洪奇；

追尋心理問題的社會根源——評《社會角色與心理健康》胡志海；

倫理委員會的建設與運作——涉及人的生物醫學研究倫理問題國際研討會綜述劉閔；

第九次亞洲生命倫理學大會論文摘要選譯(Ⅲ)王延光；馮超；

醫學整合:增進國民健康的必由之路——在首屆醫學發展高峰論壇開幕式上的致辭尹力；

以人為本全面推進醫學整合——在醫學發展高峰論壇上的講話吳啟迪；

醫學與哲學人文社會醫學版 醫學發展高峰論壇北京共識

“醫學發展高峰論壇”新聞稿

中國人口健康轉型與醫學整合饒克勤；

中國醫改進程中的慢性病預防控制楊功煥；

醫學整合:我國醫改目標實現的關鍵李立明；

醫學整合的境界、胸懷和志氣陸廣莘；

論醫療實踐中的人文關懷凌鋒；

論醫學的人本體及其文化內核耿拔群；范群；

語義結構理論與臨床推理鄧云龍；袁道瑞；楊帆；潘辰；田勇泉；

抗原概念的內涵與外延胡濤；劉希偉；付強；張海霞；

論醫患溝通中醫生的語言溝通技能謝保群；

基于語料庫的醫生第一人稱復數指示語研究楊石喬；

社會學視角下的“醫學邁向社會”周業勤；

和諧醫患關系中醫生的言語禮貌策略分析宋振芹；

一項創新性微創手術的倫理爭議黃瑾；

新生兒疾病篩查工作中的倫理學思考周曉軍；李雪梅；

肺結核患者的知情同意權楊健；劉穎；宋文質；

性病診治中醫療告知的倫理學因素探討蔣明華；

抑郁癥:一種進化心理學的視角劉歌；趙山明；

抑郁自我圖式研究范式進展陳聰；

進食障礙亞臨床狀態的概念及診斷陸曉花；張寧；

辯證行為療法的回顧與前瞻舒姝；劉將；

臨床醫師成才規律的調查與分析袁蕙蕓；李享；周瑩；程華豐；范關榮；

判例教學法對我國衛生法教學改革的重塑與推進峗怡；賀加；

人體形態學教學中的哲學思維——以組織胚胎學為例胡軍；宮琳琳；王效軍；宋陽；楊佩滿；

通向斯德哥爾摩的“七彩拼圖”——諾貝爾醫學獎得主的成功法則田文澤；

RNA酶的發現與啟示翁屹；劉銳；

衛生法學論文狀況研究報告——《醫學與哲學》對衛生法學學科發展的獨特貢獻姜柏生；任元鵬；

《醫學與哲學》載我學海泛舟三十年高也陶；

摯友師長同行事業命運與共——情寄《醫學與哲學》30年慶徐維廉；

第九次亞洲生命倫理學大會論文摘要選譯(Ⅰ)馮超；

眾多媒體關注首屆醫學發展高峰論壇高度評價會議豐碩成果楊陽；

抓住機遇，銳意進取，期盼更多的學術大師在紀念《醫學與哲學》雜志創刊30周年暨廣州醫學辯證法講習會30周年大會上的講話馮長根；

聚焦醫學理念關注現實為繁榮醫學與人文貢獻力量在紀念《醫學與哲學》雜志創刊30周年暨廣州醫學辯證法講習會30周年大會上的報告杜治政；

在東西方交流與合作中促進醫學創新在紀念《醫學與哲學》雜志創刊30周年暨廣州醫學辯證法講習會30周年紀念大會上的講話彭瑞聰；

為病人提供適度和可及的技術服務在紀念《醫學與哲學》雜志創刊30周年暨廣州醫學辯證法講習會30周年大會上的講話胡大一；

一定給予《醫學與哲學》更多的支持在紀念《醫學與哲學》雜志創刊30周年暨廣州醫學辯證法講習會30周年大會上的講話唐建武；

中國醫學哲學30年劉虹；

醫學與哲學人文社會醫學版 醫學整合與倫理重構——祝賀《醫學與哲學》創刊三十周年范瑞平；

三十而立，走向成熟——一本雜志倡導著與醫學有關的另一種生活程偉；

寫在《醫學與哲學》辦刊30周年之際李中琳；

干細胞研究與應用中倫理問題的再調查:結果與建議丘祥興；胡慶澧；沈銘賢；田一飛；王一飛；

2010年建構中國生命倫理學研討會及中美生命倫理學暑期研討班通知

中國臨床遺傳學檢測的倫理問題陳瑛；錢吉；李紅；

論家系遺傳學研究中的倫理問題王利紅；陳曉陽；楊同衛；

“柔性支架”——社會工作方法介入醫患危機曲玉波；

“關系就醫”現象的調查與分析屈英和；田毅鵬；周同梅；

醫療團隊視角下新型醫護關系的構建于紅典；夏保京；謝鵬；

篇10

關鍵詞：PubMed；循證醫學；中醫藥；檢索

中圖分類號：R2-03

Abstract：This paper introduces the search tips and foureffective andefficientways to usePubMedto retrieveevidenceof evidence-based traditionalChinese medicine， use retrieval case to analyzethe characteristic ofeachway，in order toprovide references to evidence-basedtraditional Chinesemedicineresearchersretrieve inPubMed.

Key words：PubMed；Evidence-based medicine；Traditional Chinese Medicine；Retrieval

循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是國際臨床領域20世紀90年代誕生的一種新醫學模式，是指在臨床決策時需要慎重、準確、明智的應用當前所能獲得的最佳證據，結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，同時考慮患者的權利、價值和期望[1]。循證醫學從誕生至今短短二十幾年，在國際醫學領域得到了迅速發展，也得到了國內外中醫藥界的高度重視，越來越多的研究人員將循證醫學的思想理念引人了中醫藥的臨床研究之中。循證中醫藥研究步驟是：提出擬解決的問題檢索證據評價證據應用證據后效評價，檢索證據是循證中醫藥研究的第二個步驟且必不可少，證據檢索的好壞最終影響臨床決策，循證中醫藥的證據檢索跟一般的中醫藥文獻檢索有一定區別，主要因為循證中醫藥的證據是以患者為研究對象的各種臨床研究所得到的結果和結論，通常不包括體外細胞實驗、離體器官的研究和動物試驗[2]。本文探討世界著名生物醫學數據庫PubMed的循證中醫藥文獻檢索。

1 PubMed概述

PubMed是循證中醫藥研究證據檢索環節的一個重要外文數據庫，該庫是美國國立醫學圖書館下屬的國家生物技術信息中心（NCBI）開發的一個基于Web的免費生物醫學文獻檢索系統，學科范疇涉及生物醫學各方面，文獻量超過240余萬篇，檢索途徑多（有基本檢索、高級檢索、主題詞檢索、期刊檢索等），檢索功能強（具有自動詞語匹配功能、主題詞檢索功能、檢索結果多種限定、擴展和加權檢索等），檢索效果好（有多種方式保障檢全率和檢準率）。其數據主要來源為MEDLINE，MEDLINE是由美國國立醫學圖書館創建和維護的世界上最權威的生物醫學文摘數據庫，其文獻均使用美國國立醫學圖書館編制的《醫學主題詞表》（Medical Subject Heading，MeSH）進行主題標引。

PubMed收錄的循證中醫藥證據有原始研究證據和二次研究證據。原始研究證據是指直接以患者或健康人為研究對象，對相關問題進行研究所獲得的第一手數據，經統計學處理、分析、總結而形成的研究報告。相關的文獻類型有病例對照研究、病例分析、個案報告、隨機對照試驗等。二次研究證據是指在全面收集針對某一問題的所有原始研究證據的基礎上，經嚴格評價、整合處理、分析總結而形成的研究報告，比如：系統評價/Meta分析、臨床實踐指南、臨床路徑、衛生技術評估、衛生經濟學研究等。證據的質量可參照證據分級標準進行評價。

2 PubMed的循證中醫藥文獻檢索技巧

PubMed采用MeSH詞表進行主題標引，該此表一直在不斷增加中醫藥學方面的主題詞，因此，在PubMed的循證中醫藥文獻檢索時，不僅可以用關鍵詞檢索，還可以采用主題詞檢索。

2.1關鍵詞檢索技巧 關鍵詞檢索應該提煉檢索課題中有實質意義的詞，要把各種英文表達的可能性盡量都考慮進去，中醫藥的英文譯名往往有多個，要考慮漢語拼音名稱、英文名稱、拉丁文等，比如蒼耳子英文就有cangerzi，cangerzi，cangerzi，Cocklebur Fruit，FructusXanthii，XanthiiFructus，the ac

hene of Siberia cocklebur等。

2.2主題詞檢索技巧 進行主題詞檢索時，首先要盡可能全面的收集需要檢索的中醫藥名詞術語的不同英文表達形式，然后使用這些詞在MeSH Database中查找到對應的主題詞，并組合相應的副主題詞進行檢索。比如中醫有zhongyi，zhongyixue，Traditional Chinese Medicine，Chinese Traditional Medicine

TCM等，然后通過系統找到相對應主題詞為Medicine，Chinese Traditional。對于中藥和方劑，在PubMed中一般為補充物質概念（Supplementary Concept），比如小柴胡，在PubMed主題詞數據庫中檢索后發現系統把該詞標引為xiaochaihu [Supplementary Concept]。另外PubMed沒有諸如《中國中醫藥學主題詞表》針對中醫藥的副主題詞，比如中藥療法、按摩療法、中醫病機之類，因此，PubMed在檢索此類概念的時候只能再查找相對應的主題詞或者關鍵詞進行檢索。

2.3主題詞結合關鍵詞檢索 在PubMed中檢索出中醫藥主題詞后，為了避免漏檢（中醫藥主題詞可能會出現漏標或者標引不準確），需要再用關鍵詞補充檢索，比如"Acupuncture"[Mesh] 檢索到文獻1299篇，用Acupuncture[Title/Abstract]可以檢索出16470篇，"xiaochaihu" [Supplementary Concept]檢索到僅8篇文獻，用xiaochaihu OR xiao chai hu可以檢索到文獻35篇，關鍵詞檢索結果與主題詞檢索結果可以進行邏輯或運算。

3 PubMed的循證中醫藥文獻檢索方式

PubMed數據庫中主要提供四種方式進行快速而有效的循證中醫藥文獻的檢索：①利用檢索結果Filter功能；②利用Clinical Queries模塊；③askMEDLINE功能；④利用PICO要素檢索。

3.1利用檢索結果Filter功能進行循證中醫藥文獻檢索 PubMed的Filter將文獻類型限定為Practice Guideline（實踐指南）、Meta-analysis（Meta分析）、 Clinical Trial（臨床試驗）、Clinical Trial， Phase I（一期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase II（二期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase III（三期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase IV（四期臨床試驗）、Systematic Reviews（系統評價）、Controlled Clinical Trial（臨床對照試驗）、Case Reports（病例報告）、Randomized Controlled Trial（隨機對照試驗）、Multicenter Study（多中心研究）、Pragmatic Clinical Trial（實效性臨床試驗）、Comparative Study（比較研究）等即可獲得相關特定文獻類型的循證中醫藥文獻。具體檢索方法是在PubMed檢索結果界面對檢索結果進行Filter限定，例如檢索針灸應用于青光眼的系統評價，檢索式見表1（檢索時間為2015年11月13日）。

表1的檢索式中#1～#9檢索的是針灸相關的文獻，其中#1～#5采用針灸相關的主題詞檢索，#6～#8采用的是針灸的相關關鍵詞檢索，為了提高文獻檢準率，限定在題名或摘要字段中檢索，#9對前八項檢索結果進行邏輯或，得到了針灸相關的所有文獻。#10檢索的是青光眼做主題詞的文獻，并對其下位主題詞進行擴展檢索，#11～#13檢索的是青光眼相關的關鍵詞在題名或摘要中出現文獻，#14對#10～#13進行了邏輯或運算，得到了青光眼相關的所有文獻，#15再將針灸相關文獻和青光眼相關文獻進行邏輯與運算，檢索結果為針灸應用于青光眼的文獻，#16將針灸應用于青光眼的文獻類型限定為Systematic Reviews，即實現了針灸應用于青光眼的系統評價文獻的檢索。同理，若需檢索隨機對照試驗的文獻，在最后一個步驟Filter文獻類型限定為Randomized Controlled Trial即可，若需同時檢索幾種文獻類型的文獻，比如檢索針灸應用于青光眼的系統評價或Meta分析文獻，只需在文獻類型限定中同時選中Systematic Reviews和Meta-Analysis，此方式的優點有：可與基本檢索、高級檢索、主題詞檢索結合進行檢索，檢全率和檢準率有保障，可根據實際需要靈活選擇各種不同文獻類型。

3.2利用Clinical Queries模塊進行循證中醫藥文獻檢索 PubMed數據庫的Clinical Queries模塊專為臨床醫生設計，可檢索Clinical Study Category（臨床研究）以及Systematic Review（系統評價）。其中Clinical Study Category主要提供臨床的原始研究文獻，可選擇病因、治療、診斷、預后、臨床預測五方面進行瀏覽，Systematic Review則供檢索疾病的系統評價、Meta分析、臨床試驗綜述、指南等方面的文獻，為二次研究證據。

若用此法查找針灸應用于青光眼的循證中醫藥文獻，可以在檢索框輸入"（Acupuncture[tw] OR Electroacupuncture[tw] OR Acupoint*[tw]）AND Glaucoma*[tw]"，點擊Search后，在Clinical Study Category得到12篇臨床文獻，可選擇治療、預后等類目進行瀏覽，在Systematic Review中則直接返回命中的4條相關系統評價、meta分析等二次文獻。此方法的優點是檢索出的都是臨床循證醫學相關文獻，但是此檢索只提供一個檢索框，適合檢索式相對簡單的檢索。

3.3利用askMEDLINE功能檢索 askMEDLINE原為PubMed手持終端應用，也可在PC上檢索，網址為http：//pubmedhh.nlm.nih.gov/。該法直接輸入臨床問題，選擇文獻類型，點擊提交即可，其中文獻類型有臨床試驗、Meta分析、隨機對照試驗、系統評價或綜述、實踐指南這幾類涉及循證醫學方面的文獻。例如針灸應用于青光眼的文獻，可以直接輸入口語化的臨床問題"use acupuncturefor glaucoma"或者"acupuncture forglaucoma"等，提交問題之后選擇系統評價可得到46條結果，選擇臨床試驗有51條結果，選擇Meta分析有25條結果。該方法的優點是不需要考慮太多檢索技巧，直接用自然語言表達的問題進行檢索，并且檢索結果相對較多。

3.4利用PICO功能檢索 PICO檢索也為PubMed手持終端應用，可在PC機上檢索，網址同askMEDLINE。該法需要將臨床問題分解為循證中醫藥的PICO四要素，依據PICO四要素進行檢索。P為Patient/Problem（患者人群或臨床問題），I為Intervention（治療、診斷等），C為Compare（對照，可無），O為Outcome（結局，可無），還可選擇文獻類型，選項有臨床試驗、Meta分析、隨機對照試驗、系統評價、綜述、實踐指南。若檢索針灸應用于青光眼的系統評價文獻，利用PICO檢索可為：P為Glaucoma，I為Acupuncture，文獻類型限定為Systematic Reviews，可以檢出4篇系統評價。應用此法的前提是正確的將循證中醫藥臨床問題分解PICO要素，輸入相應檢索框即可簡便的進行檢索。

4 結語

文章所述四種檢索方法都是在PubMed檢索循證中醫藥文獻比較行之有效的辦法，法1利用檢索結果的文獻類型Filter功能可靈活滿足循證中醫藥研究對不同研究文獻的特定需求，同時又能結合基本檢索、高級檢索和主題詞檢索功能，可運用多種檢索規則和技巧，較好的保障檢全率和檢準率；法2、法3和法4各有針對性，檢索較簡單，檢索技巧較法1少，在選擇時，若要一次性獲得相關的原始研究證據和二次研究證據，并且將兩者分開顯示，則可以運用法2即Clinical Queries模塊檢索，若不想考慮太多的檢索技巧，利用自然語言進行檢索，可以采用法3即askMEDLINE檢索，若遇到的循證中醫藥問題能分解出比較明確的PICO要素，可以采用法4即PICO檢索。

參考文獻：