循證醫學的重要性范文

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仔細數來，芪藶強心膠囊的眾多研究已相繼發表于《細胞免疫學》、《心血管藥理學雜志》、《美國高血壓雜志》、《循證補充和替代醫學》等國外雜志。多項芪藶強心膠囊研究的發表，打破了國際醫學領域鮮有來自我國中醫藥臨床研究數據及證據的尷尬現狀。事實上，這些年通過醫藥同仁的不斷探索與研究，中醫藥已經逐步走上國際化舞臺。

中醫藥循證醫學探索嶄露頭角

長期以來，以辨證論治為主要特點和診療模式的中醫藥臨床研究水平難以提高，一直是業內人士關注的熱點之一?？梢哉f，中醫藥防治疾病的水平尚過多依賴臨床經驗的積累。迫切需要建立科學的防治對策和方案。而問題主要糾結于科研設計存在缺陷、試驗過程的質量控制元保證、缺乏適合中醫藥特點的臨床研究方法、缺乏適合中醫藥特點的療效評價方法。

循證醫學研究是近年來在世界范圍內新興起的一種最權威、最科學的醫學研究方法，以大范圍、多樣本、隨機、雙盲為特點，通過循證醫學研究可得出國際公認的具有良好有效性和安全性的藥物。

近年來，隨著中醫藥的學術發展。中醫藥的循證醫學研究得到不斷發展。但應該說，國內中藥極少開展循證研究，因為對已上市的品種開展循證醫學研究不僅投入巨大，更冒著一旦研究結果不佳則產品市場將面臨巨大打擊的風險。

隨著中醫絡病理論的發展，在脈絡學說指導下，以嶺藥業勇敢地邁出了這一步，這不僅僅體現了勇于探索的膽識，更展現了以嶺藥業對于中醫藥治療有效性和安全性的堅定信心。

中醫藥臨床研究已叩響國際化大門

參松養心膠囊初戰告捷

最早開展循證醫學研究的是參松養心膠囊，其早在2008年即完成了“抗心律失常循證醫學研究”。該研究由阜外心血管病醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、南京醫科大學第一附屬醫院等36家大型三甲醫院進行，參與的醫學專家多達500余位。武漢大學人民醫院黃從新教授表示，該研究結果表明，參松養心膠囊治療非器質性室性早搏顯著優于對照藥物，治療器質性室性早搏顯著優于西藥慢心律，治療陣發性房顫療效與西藥心律平相當，并且對目前尚無有效藥物治療的緩慢性心律失常具有良好療效，填補了緩慢性心律失常藥物治療的空白。這標志著通絡中藥在某些心律失常治療領域堪比西藥甚至超過西藥，尤其凸顯長期用藥安全優勢。

以嶺藥業中醫藥循證藍圖

心腦血管病

由山東大學齊魯醫院張運院士牽頭，國內30余家三甲醫院參與的“應用通心絡干預頸動脈斑塊的前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究”，旨在觀察通心絡膠囊延緩頸動脈粥樣硬化的作用，為心腦血管病一級預防提供依據。本項目已在世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺一級注冊機構注冊。

由首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授為主要研究者發起的“通心絡膠囊治療缺血性腦卒中的隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床研究（TISS）”，擬在國內60余家三甲醫院神經內科開展，計劃入選2000例患者。本研究將在規范藥物治療基礎上，早期應用通心絡膠囊，評價其缺血性卒中患者急性期和恢復期的改善程度，綜合評估缺血性卒中患者的功能水平和生活質量，進而評價缺血性卒中患者早期應用通心絡膠囊的臨床療效。

“參松養心膠囊治療輕中度收縮性心功能不全伴室性早搏隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究”和“參松養心膠囊治療竇緩伴室性早搏隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究”為國家“973”子課題，研究已于美國Clinical trials.gov登記注冊，高潤霖院士、張伯禮院士、張澍教授擔任研究顧問，黃從新教授和南京醫科大學第一附屬醫院曹克將教授牽頭，全國60家三甲醫院參與。主要評價參松養心膠囊對心衰伴室性早搏患者可有效治療室性早搏的同時保護心功能，評價參松養心膠囊對竇緩伴有室性早搏患者可減少早搏次數，提高心室率。

腫瘤

“養正消積聯合化療治療晚期非小細胞肺癌的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照循證醫學研究”由山東腫瘤醫院于金明院士和北京腫瘤醫院王潔教授牽頭，在全25家三甲醫院開展。該研究旨在評價養正消積膠囊聯合化療治療晚期非小細胞肺癌提高患者生活質量、減輕化療毒副作用的臨床療效。

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關鍵詞：循證醫學；胸外科；臨床帶教；課程設計

胸外科學是一門重要的三級學科。教學過程中既要學生掌握大量的理論知識，又要掌握基本臨床技能，有較強的動手能力，同時又要注意各學科之間的交叉。在傳統的教學中，理論知識與臨床實踐結合不緊密，很多學生認為這門課枯燥，難度大，難以掌握，為了應付考試，往往死記硬背，而在臨床實踐中，難以與所學知識相結合，容易出現高分低能得情況。要培養高素質的學生， 必須更新教學法和教學內容，在保證學生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎上， 注意加強基礎與臨床的銜接。循證醫學即遵循證據的醫學，是現代醫學領域新興的臨床醫學模式，循證醫學倡導以“最可靠的證據”來指導臨床醫療實踐，其目的足為患者提供現代醫學證實的最理想的醫療服務。本文擬探討將循證醫學理論運用到胸外科臨床帶教課程設計中，以提高醫學院學生的循證醫學水平。

1 循證醫學的概念

循證醫學要求在臨床實踐中整合最好的研究證據，臨床專業知識，患者價值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結果和生活質量[1]。循證醫學的核心是，任何醫療決策的確定都應基于臨床科學研究所獲得的客觀證據。也就是說，臨床醫生所做出的任何有關疾病的診斷和治療決定，醫學專家們所制定的各種診療指南，政府部門制定的各項衛生決策，都要依據現有的最可靠的科學證據進行。

循證醫學的實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫學模式[2]。這就對醫務人員的素質提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計算機上獲取信息的能力，將基礎科學應用于醫學實踐的能力，在處理疾病時會考慮社會有關因素的能力，學會在工作中考慮醫學倫理和專業精神相結合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫學的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。

2 胸外科臨床培養帶教中體現循證醫學理念

循證臨床決策需要醫患雙方權衡治療方案的利弊，醫生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據，患者希望決策的方式等。因此要強調學生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實地體會臨床醫生的神圣與責任。其次，查房前認真閱讀病歷，仔細了解患者病史，熟悉患者各種相關檢查，仔細為患者做好體檢，以便及早發現問題，修正診斷，制定科學合理的手術方案。在查房過程中，提出明確的臨床問題，并應勤于思考，善于在臨床實踐中認真觀察、發現問題和提出問題，選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務是幫助學生學會學習，不僅學習新的知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力。要指導醫學生在學科實習中要進行探索性、研究性的學習[4]。

胸外科解剖結構復雜，相應并發癥多，不能把胸外科手術看做簡單的基本操作，而是要進行科學的臨床思維，查房也是是加強醫患溝通，減少醫患矛盾，構建和諧醫患關系的重要途徑[5]。

3 尋求“最佳”證據，制定“有據可循”、“有法可依” 的手術治療方案

循證醫學強調獲取可靠的科學證據。在決定手術方案時，由于胸外科疾病多病情復雜，有時可能缺乏經實踐證明切實可行的醫療原則，治療指南，應強調可靠的科學證據，即“最佳證據”，真正做到“有據可循”。要根據各種文獻，找出可靠的根據。要正確處理好最佳證據同現行的法律法規的關系， 從而為患者提供最合理合法的醫療服務。帶教醫生既要傳授給學生臨床經驗，也要幫助學生建立臨床思維，并培養其過硬的心理素質。

4 培養學生終身學習的理念

高質量的證據、高素質的醫生和患者的參與是實踐循證醫學的關鍵高質量的臨床證據是實踐循證醫學的物質基礎，而臨床醫生是實踐循證醫學的主體。新的醫學模式要求臨床醫生具備：①較高的理論水平及專業知識和技能；②一定的臨床流行病學、統計學和衛生經濟學基礎；③較強的協作和交流能力；④專業技術的繼續發展和提高。因為醫學研究非?；钴S，很少永恒不變的“真理”?，F代臨床醫生應終身學習，隨時更新知識，跟蹤本領域最新研究進展，才能保證為患者提供高質量的醫療服務。而層出不窮的臨床科學證據，只有為臨床醫務工作者所熟知和應用，才能對診治產生有利影響。因此，要引導學生把精力放在學習上，利用實習階段打牢醫學實踐基礎。并在考試中加大實踐內容，以此來鞏固臨床實習內容。

5 尊重患者權益

患者的參與醫生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫學的實施是要求醫生充分地關心愛護病人，尊重病人的人權和正當權益，與患者建立起平等友好的合作關系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產生最佳效果。在臨床課程設計中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術方案時，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權利交給患者，在保證醫療安全的前提下，一定要從患者的利益出發，兼顧患者的意愿及經濟承受能力，做出最讓患者滿意的方案。

總之，在胸外科課程的設計中，一定要引入循證醫學教學理念，讓學生積極主動學習，不僅要鞏固理論知識，也要提高臨床技能，培養學生臨床思維的方式，并養成終身學習的習慣。

參考文獻

[1]趙繼懋.臨床醫學教學中應用循證醫學的意義[J].中華綜合臨床醫學雜志，2005，7(4):41-43.

[2]陶軍，楊天德，劉禹蓮等.循證醫學與臨床醫學教學模式的改革[J].中華醫院管理雜志，2004，20(9):549-551.

[3]秦孝智，關立克.循證醫學理論在臨床教學中的應用[J].中國醫學理論與實踐，2005，15(9):1314-1320.

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臨床醫學教育的最終目標是培養人才，提高臨床醫療水平。其中醫學教育中的重要環節之一是臨床教學與實踐，這也是培養醫學生理論聯系實踐，培養臨床思維以及獨立工作能力的重要階段。其教學效果的好壞關系著將來臨床醫療水平的發展。傳統醫學教育模式的核心是“以教為主”，即教學的進行是以教學大綱為綱，以課堂教學為主，臨床見習為輔。但是這一教學模式限于有限的授課學時，教師僅能做到傳播知識，少有機會通過深刻的問題促使學生主動思考，掌握知識。久而久之，學生們習慣了被動接受知識，而不會運用知識解決問題。目前這一教育模式已經不能適應現代醫療發展的需要［1］。循證醫學(evidence－basedmedicine，EBM)的發展為改變現有的醫學教育模式開創了一條新的道路。2000年，國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidSackett)將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年的經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合起來，制定每個病人最佳的診治措施”［2］。短短的半個世紀，循證醫學不斷發展壯大，已經成為醫學的主流，改變著傳統的醫學模式，而且這一臨床醫學模式的變革也正在逐步融入臨床教學實踐中，改變著教育模式。首都醫科大學已經開展了循證醫學教學，我們對首都醫科大學第二臨床學院的醫學生和指導教師進行了有關循證醫學的調查，以了解目前神經病學教學中師生對循證醫學的態度和實踐狀況，為今后進一步深入教學打下基礎。

1對象和方法

1．1研究對象

首都醫科大學2006級七年制醫學生和2007級五年制醫學生、神經病學授課教師和見習指導教師。

1．2方法

本研究采用封閉式問題和開放式問題相結合的自填問卷調查。問卷內容包括個人基本情況，循證醫學及實踐的態度，可獲得的信息資源和使用技能，臨床指南的使用等。每項問題為5分制，分別依次為否(1分)到是(5分)。分別為問卷調查在神經病學教學結束后2周內進行。

1．3統計學

處理使用SPSS11．5軟件建立問卷調查結果數據庫。所有資料分為3組，分別為七年制學生組、五年制學生組和教師組，并對此進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用方差分析，P＜0．05為差異有顯著性。

2結果

2．1基本情況教師組:13人，其中男性4人，女性9人;年齡:43．31±6．68歲(35～58歲);文化程度:大學本科3人，碩士1人，博士9人;技術職稱:主治醫師2人，副主任醫師6人，主任醫師5人;臨床工作時間:19±6．44年(10～33年)。2006級七年制醫學生組:27人，其中男性13人，女性14人，年齡21．19±0．83歲(19～23歲)。2007級五年制醫學生組:34人，其中男性14人，女性20人，年齡22．38±0．95歲(20～25歲)。

2．2循證醫學及實踐的態度調查3組對循證醫學的態度上沒有顯著性差異(P＞0．05)，均認為循證醫學是必須且必要的臨床實踐。

2．3可獲得的信息資源和使用技能3組在循證醫學實踐的技能掌握上存在差異。教師和七年制學生對循證醫學所必需的應用技能，如熟練地使用醫學文獻檢索工具以及對專業文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學生則相對信心不足(P＜0．05)。

2．4臨床指南的使用情況3組在臨床指南的使用情況方面差異無顯著性(P＞0．05)。

3討論

當前醫學研究處于信息爆炸的時代，新的大量的研究結果不斷問世，使知識的更新更快。如何適應這一變化，對大量的研究成果進行科學合理的分析，并應用于臨床，在這一方面，循證醫學模式為我們指出了新的道路［3］。循證醫學始于上世紀80年代，距今不超過半個世紀，但目前已經在世界范圍內蓬勃發展，而且隨著臨床實踐還在不斷地發展深化中，而這一臨床醫學模式的變革同時也在改變著臨床醫學教育的目標、體系、內容和方法。因此，在神經病學教學中引入循證醫學的方法，不僅有助于轉變授課教師的觀念、以及知識的更新與再提高，而且也有助于學生對知識的理解、掌握以及工作后自我知識的更新［4，5］。

循證醫學應用于教學，在這一過程中涉及的最重要的兩個因素是授課教師和學生。從問卷調查表1師生對循證醫學應用的態度調查中可以看出，師生對循證醫學的態度基本上沒有差異，均認為循證醫學是必須且必要的臨床實踐。這一點是循證醫學能夠順利應用于臨床教學并獲得成功的前提。從表2可以看出師生在循證醫學實踐的技能掌握上存在差異，教師和七年制學生對循證醫學所必需的應用技能，如熟練地使用醫學文獻檢索工具以及對專業文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學生則相對信心不足。這可能與學習的信心和能力有關。“熟能生巧”，“一事通則百事通”，這提醒我們在今后教學中不僅要為學生創造更多的機會實踐，以達熟能生巧的地步，還要教會他們學習的方法，授人以漁。

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2•循證醫學教育:作為臨床醫學的基礎學科之一,循證醫學已納入醫學生的必修課程,此外,全科醫生(開業醫生)及臨床各科醫生必須接受循證醫學的繼續教育,通過挖掘其基本理論和方法,使循證醫學在日常醫療實踐中得以應用,如查房、會診、病例討論、學術活動、科學研究等過程實施循證實踐,從而有力促進了臨床醫療質量和水平。據筆者接觸和了解、很多醫生掌握了網上文獻檢索、數據庫查詢、文獻評價的方法。如果醫生們在臨床實踐中碰到不能解釋的問題,需要尋求研究證據和答案,也可求助于“臨床療效中心”(CenteforClinicalEf-fectiveness),中心根據醫生需求可提供諸如文獻檢索、文獻評價、系統評價及研究課題、項目咨詢等方面的服務,如該中心曾為政府部門“水質量與處理研究”項目提供技術咨詢。由于中心由州政府部門和所在大學醫學中心提供經費,向全州醫生提供服務,均是免費的,用戶只需通過電子郵件(或信件)發往該中心,可在一定時間內得到所需服務。

3•循證醫學信息資源:目前,全世界有3萬種生物醫學期刊每年發表約200萬篇文章,其中僅1%文章科學性正確無誤,醫學干預文章僅15%~20%得到肯定的科學證據支持(引自BMJ編輯Smith,1991)。繁忙的臨床醫生如何從浩翰的醫學信息海洋中獲得所需證據,這就是循證醫學所要解決的主要問題之一。至今,有關防治研究效果的大型數據庫有Cochrane圖書館,為一年4期的電子光盤雜志,如1999年第3期錄有228篇系統、253篇系統評價的指南(Portocol),13萬篇對照試驗注冊目錄等信息;“BestEvidence”是類似的另一本電子光盤雜志,它收集其他雜志已發表的臨床試驗;此外,以下期刊雜志也提供循證醫學的重要信息,包括:Evi-dence-Basedmedicine、ACPJournalClub、ClinicalBMJ、JAMA、Lancet、AnnlnternMed、OnlineJCurrClinTrials等,以上電子雜志和期刊在澳州各大醫院和醫學中心圖書館已廣泛使用,如安在因特網上進行文獻檢索,MEDLINE和EMBASE為循證醫學的重要信息資源。根據循證醫學證據編制的指南也成為循證實踐的信息來源。如澳州普通在臨床使用的“最佳實踐臨床治療指南”(BestPracticeClinicalManagementGuidelines)和“臨床實踐指南”(ClinicalPracticeGuidelines)。

4•澳大利亞Cochrane中心:居于對醫療衛生資源的有限性和醫療干預效果需用隨機對照試驗評價的認識,在英國著名流行病學家ArchieCochrane的倡導下,以他的名字命名的國際Cochrane協作網于1992年在英國注冊成立,開展對醫療衛生干預措施的系統評價并將結果予以傳播。由于對該組織工作重要性的認識,歐洲和北美紛紛相繼成立了協作網之下的Cochrane中心,澳州政府的“國家醫療衛生研究委員會”于1995年初出資在阿德萊得大學和南澳弗林德大學共同成立了澳大利亞Cochrane中心,次年該中心又得到新西蘭衛生部的資助。中心致力于制作、更新和傳播醫療干預措施的系統評價,通過應用而促進臨床實踐。通過參與國際Cochrane協作網的工作,將政府機構、醫療衛生工作者和用戶(病人)聯系起來,訓練系統評價者和系統評價的使用者,促進有效干預措施檢索、評價和推廣應用,并開展系統方法學研究,澳大利亞Cochrane中心在循證醫學領域已開始顯示其重要地位,在衛生行政決策、新藥開發、促進臨床實踐、改進醫療質量、醫學教育等方面正發揮越來越大的作用。目前,國家醫療衛生研究委員會正在制定實施要求所有臨床試驗都先在Cochrane中心注冊,以推動循證醫學在澳大利亞的進一步發展。

中心的研究集中在以下幾方面:(1)臨床決策和決策支持系統;(2)循證醫學對臨床實踐影響的評估;(3)社區為基礎的生活方式干預;(4)創新的循證健康促進;(5)醫療衛生決策中用戶的權利;(6)醫療干預的費用效益和經濟模式分析。新近成立的Monash公共衛生與衛生服務研究所更將循證醫學推向寬廣的領域,從臨床醫療擴大到社區三級醫療網,從疾病治療擴大到預防和健康促進,從傳統醫學擴大到補充醫學(ComplementaryMedicine),通過醫療、預防干預的費用和效益系統研究使衛生行政決策更加科學化、系統化。

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“循證醫學”從文字的表述上可以認為指的是“以證據為基礎的醫學”。圍繞著什么是“證據”?如何獲取“證據”?如何利用“證據”?“證據”的價值是什么?這是循證醫學討論的焦點。

(1)循證醫學強調臨床醫學的實踐和診療、醫護決策必須建立在醫生個人的優良臨床知識、經驗、技能與從系統研究中獲取的最佳的臨床證據的完善結合基礎上[3]。從系統研究中所獲取的證據,也稱之為“外部證據”(Externalevidence)。個體的診療知識、經驗與技能來源于醫學教育和醫學實踐,同時必須在不斷地學習和利用外部證據時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫學是醫護人員終身自我學習的過程。為了改善對病人的診療結果,兩者缺一不可。不從系統研究中獲取最佳外部證據,診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應用;沒有以個人的診療知識、經驗為基礎,易為外部證據所左右,因為即使是最佳的外部證據,也不一定適合某一具體病人。循證醫學是“科學治病”(臨床決策科學化)的醫療模式。

(2)系統研究包括基礎醫學研究,但更主要指的是臨床上有關疾病診斷、治療、預后、康復、預防措施以及衛生資源利用等方面的研究。循證醫學強調應用臨床流行病學方法開展上述的研究,以使研究結論建立在具有充分說服力的證據基礎上,從而使研究成果具有可應用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機對照臨床試驗中所獲取的證據被認為其真實性和可靠性最強,而來自應用Meta分析對多個隨機對照試驗的綜合結論對比于單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。下述關于證據的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據來源于所有相關的隨機對照試驗的系統綜述。Ⅱ級,證據來源中至少有一個試驗應用了正確的隨機對照設計。Ⅲ_1級,證據來源于設計良好的對照試驗,但未用隨機方法。Ⅲ_2級,證據來源于設計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據來源于多個時間序列,或有干預或無干預措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經驗的描述性研究或專家委員會報告的意見。當然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應用隨機對照試驗,應針對不同的研究目的選擇合適的、可應用的設計。例如,評價診斷方法的價值,通常應用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)臨床流行病學強調臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]。基于這一觀點,循證醫學認為從臨床試驗中獲取的證據必須具有重要的臨床意義。應將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結局指標(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態、生存質量(Qualityoflife)和衛生經濟分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學指標包括實驗室理化檢測和體征發現諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(Secondaryoutcome)或替代指標(Surrogateoutcome)。次要指標只有在被證實與真正重要臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫學和臨床流行病學這一理論,對推動社會—心理—生物醫學模式的建立具有積極的意義。

(4)循證醫學強調診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統一。循證醫學的創始人英國流行病學家ArchieCochrane正是因其1972年發表論著“療效與效益:健康服務中的隨機反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關于在健康服務中如何才能達到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫學的發展產生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強調隨機對照試驗的重要性,提倡開展進行系統性綜述(Systematicreview),指出系統性綜述在臨床研究結論和衛生健康服務的結果這兩者間的連接中所占有的關鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關孕婦和新生兒的醫療保健的隨機對照試驗系統性綜述是“在隨機試驗研究的歷史上和衛生健康服務評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業也應遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應該合理地被應用于衛生健康的服務中,擔心這些資源不能為那些需要用它來進行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質量低劣的研究和過時的研究對健康服務決策帶來的危害。20世紀80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認同,并推動著世界范圍內臨床醫學的許多重大變革,多中心的隨機對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫學文獻系統性分析合作網絡已經形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫學基礎之上的新的研究結論正在被應用于臨床實踐,改善了患病人群的預后[13~15]。獲取最佳的外部證據,并與個人診療經驗相結合,其最終目的在于合理地利用衛生資源,改善病人的診療結果,取得療效與效益的統一。

2循證醫學與臨床流行病學的關系

循證醫學與臨床流行病學是關系十分密切的姊妹學科。臨床流行病學一詞的提出始于20世紀30年代,至80年代初期,臨床流行病學發展為臨床醫學的基礎學科。臨床流行病學方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準確、系統地獲取臨床研究中的信息,并應用概率論和嚴格的邏輯推斷,以定量與定性相結合推導研究結論,使研究結論建立在嚴謹的科學基礎之上。臨床流行病學強調在回答臨床問題的科學研究中,應用嚴謹的科研設計、合理解釋研究結論,應用最佳證據指導臨床決策,同時也十分重視臨床醫師對醫學文獻的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養。這些原則與方法都為循證醫學的發展奠定了基礎。我們在談及循證醫學的時候,往往無法離開臨床流行病學。循證醫學與臨床流行病學的關系可用圖1表示。3中醫藥學臨床研究的基本特點眾所周知,中醫藥學具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發展。筆者認為,中醫藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:

(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫藥學臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫藥學理論體系和治療方法的構建和發展中具有不可估量的價值。這一點與西醫學從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結論避免了結論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫學倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復雜性,科學的研究方法對中醫學的臨床研究和中醫的學術發展具有重要意義。

(2)中醫藥的臨床研究以疾病防治與養生保健的方法、理論為重要內容。“辨證論治”集中體現了中醫藥學對人體生理、病理規律的認識和臨床治療水平,是有別于現代醫學診療體系的一大特色和優勢。“辨證”是論治的前提?！白C候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫學中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機體對內外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合,是從整體觀出發對疾病內在變化的概括。抓住“證候”這一關鍵環節開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領域的進展,并推動中醫藥學術的發展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標或定性指標為依據,并很大程度上還有賴研究者的個人經驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學方法學的應用。

(3)中醫藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質、心理活動(七情)以及社會環境、自然環境對健康與疾病的影響。中醫臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫學的重要醫療模式,同時也決定了中醫對人的健康與疾病的認識規律,臨床治療學(例如,多種治療方法的綜合,復方的應用)等具有多維的性質和豐富的內容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應的評價上不應僅限定于生物學發病機理微觀指標的改變,更應重視其自身整體功能的調節及對于環境(自然、社會)的適應能力。這些方面,反映了中醫藥臨床研究的難度與復雜性;另一方面,也向現有的臨床科研方法學帶來了新的挑戰。

(4)中醫藥學的傳統研究方法對中醫藥理論體系和診療體系的形成和發展發揮了極其重要的作用。傳統的研究方法內容極其豐富,既有哲學方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現代科學方法論的雛形或者是其重要組成部分?？梢哉f,中醫學的形成和發展正是中醫學獨具特色的思維模式和研究方法相結合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統治,束縛了生產力和科學技術,許多已經萌芽或初步形成的方法沒有得到進一步發展和完善?？偟膩碚f,中醫藥傳統科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點?！叭唷笔瞧鋬瀯?而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫藥學的發展。正確地應用現代科研方法學,合理地繼承中醫學傳統研究方法,促進兩者的有機結合,將對發揮中醫藥學的固有優勢有十分重要的價值。

4循證醫學與中醫藥學

循證醫學和中醫學分別形成、發展于不同年代,并且有各自不同的哲學基礎、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯系,或可相互為用和結合?循證醫學的方法能否應用于中醫學臨床實踐和科學研究?這是值得思考和探索的問題。

4.1循證醫學與中醫藥學的若干共同特點

從上述關于循征醫學基本特點和中醫藥學臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學科有著許多共同點,可能也應該可以互用。有學者認為,從某種意義上說,循證醫學無任何新意可言。雖然這個術語在20世紀90年代已經成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標準、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫療實踐以來,就一直在尋找有關證據以揭示疾病與健康的規律,尋找和發現防病、治病的有效方法。中醫藥學在其發展過程中也十分重視在獲取臨床證據的基礎上,運用中醫藥理論進行思辨。中醫學關于證候的理論和實踐就是明證?！白C”是“證據”、“證明”,“候”是外觀、是表現。從四診獲取信息、證據,進而進行辨證、施治。中醫學還十分重視醫學文獻的收集與整理,并強調歷代醫著在理論、實踐上的指導意義。這和循證醫學強調從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結局指標,和中醫學關于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫藥學的發展、循證醫學的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認為兩門學科之間無法互相滲透。有學者認為,循征醫學和傳統醫學并不是相互對抗的術語[16]。事實上,國內外應用臨床流行病學、循征醫學的方法開展傳統醫學的研究已取得了初步的進展,在提示和證明包括中醫藥、針灸在內的傳統治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。

4.2循證醫學方法在中醫藥臨床研究中的應用

總的來說,循證醫學方法可廣泛地應用于中醫藥臨床研究的各個領域。從推動中醫藥學術發展的關鍵環節看,下述有關領域的研究,循證醫學方法的應用顯得特別重要。

4.2.1中醫藥治療性研究文獻系統性分析(Systematicreview)醫學文獻的系統性分析是醫學科研的基礎性工作,對指導臨床醫學的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫學文獻的系統性分析進入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網絡。在我國國家自然科學基金委及衛生部的支持下,華西醫科大學已加入該合作網絡。我國中醫藥臨床醫學研究文獻的系統性分析工作可以說還處于初始狀態。醫學文獻的系統性分析不同于傳統的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應用臨床流行病學和循證醫學方法對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統的質量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準確地掌握該項研究的現狀,研究結論的真實性程度及其可應用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據。傳統的文獻綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規定系統的方法以獲取原始數據或綜合其發現,而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質量和結論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數據,當發現相同幾個研究具有不同的結果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應用臨床流行病學、循證醫學方法進行中醫藥治療性研究文獻的系統性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發揮其重要作用:①全面了解中醫藥臨床科研方法學的應用狀況、存在問題,對研究質量的總體水平作出評估;②對中醫藥或中西醫結合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策,也可為患者、衛生管理部門、醫療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設性意見;④為進一步開展中醫藥臨床研究在方法學上提出指導性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛生資源利用的合理性,提高衛生經濟效益;⑥由于文獻系統分析法是國際醫學界公認的研究方法,本研究將有利于與國際學術界進行交流,促進中醫藥走向世界。有關系統性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。

4.2.2探討建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表,推動證候的標準化和客觀化辨證論治是中醫治療學的核心,是中醫學有別于西醫學的特色和優勢。隨著歷史的發展,中醫學的辨證體系也在不斷發展和完善,對指導臨床實踐和治療發揮著極其重要的作用。辨證是在中醫理論指導下,應用一定標準對于疾病或亞健康狀態的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學意義上說,作為度量客觀事物的標準,必需具備準確性和可靠性的特點。然而,由于學科的特點和歷史的原因,中醫學的證候標準在上述的兩個特性上仍有相當的距離。50年代以來,我國衛生管理部門、中醫藥界在證候的標準化、規范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進展。但由于這一工作的難度和研究方法學上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎上,選擇若干中醫學的“基礎證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻的基礎上,通過設立問卷,在全國范圍內開展專家咨詢(“老手法”)。并經過嚴格的數理統計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表。證候的標準化和客觀化不僅對于指導臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫學界認識中醫學證候的客觀存在,對推動中醫藥走向世界也有重要的作用。

4.2.3中醫藥的隨機對照臨床試驗直至目前為止,隨機對照臨床試驗仍然為醫學界所公認是對干預措施有效性評價提供最有力支持強度的研究方法。應用隨機對照臨床試驗對中醫藥有效性進行評價,也具有同樣的價值。近年來,隨著臨床流行病學/DME方法在中醫系統的引入,國家《新藥審批辦法》的公布與實施,中醫藥的隨機對照臨床試驗逐步得到重視,試驗設計水平在不斷提高。然而其應用范圍仍相當有限,方法學上也存在諸多問題,加之中醫藥治療特點給研究帶來的難度,以至不少中醫藥療效評定未能得到廣泛的認可,阻礙了中醫藥走向世界。中醫藥的臨床試驗應遵循隨機、對照、重復、盲法的一般原則,同時必須結合中醫藥的理論與臨床特點,進行專業設計,尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價,對進一步揭示中醫藥的辨證論治規律將具有重要的價值。多中心隨機對照臨床試驗對研究結論的真實性具有無可置疑的價值,將使中醫藥有效性的評價建立在牢固的科學基礎上,并加速中醫藥走向世界的進程。

篇6

（一）理論考試評價

統一對兩組學生進行理論測試，成績以百分制評分。與傳統教學比較，P<0．05

（二）開題報告評價

對兩組學生規定時間內完成的開題報告進行評價，評價結果以優秀、合格、不合格表示。與傳統教學比較，P<0.05

二、討論

（一）循證醫學指導下CBL教學能有效提高教學效果

GreenML將循證醫學描述為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”?，F代醫學教育因為循證醫學的出現而出現了一種新的教學模式，循證醫學應用于臨床教育時，會提供一種以問題為基礎的自我教育學習方式，其基本的解決步驟包括：依據臨床病歷資料提出需要解決的問題；依據提出的問題尋找最好的臨床證據；評價證據的真實性、合理性和實用性；結合病人的具體情況和臨床專業知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中。循證醫學可為多因素疾病的預后及有效治療提供有力的指導，眾多研究者認為循證醫學是臨床醫學教育發展的必然趨勢，它必將逐步取代傳統的經驗醫學。以病例為基礎的學習(casebasedlearning，CBL)模式是基于以問題為基礎的學習(problembasedlearning，PBL)模式發展而來的全新教學方法。1969年Barrows教授首先創立了以學生自學為中心，老師為引導者，自我指導學習及小組討論為教學形式的PBL教學法。循證醫學和CBL教學都強調：尋找發現問題、查找參考資料、解決問題的循環式學習方法。因此循證醫學導向下采用CBL教學是打破傳統教學模式，提高教學效果的有效方法。

（二）循證醫學指導下CBL教學可激發學生創造性思維

目前我國的醫學教育，無論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學習、臨床見習再臨床實習，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進的道理，但是卻忽略了理論和實際結合思維能力培養以及學生自己分析解決問題能力的培養。而且目前我們的教材大多落后于實際醫學前沿發展，傳統的理念固然重要，但是接受醫學最前沿發展動態對于醫學生，特別是研究生是不可或缺的。因為只有了解和掌握了最新的知識才能激發其創造性思維。缺乏創造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經外科專業而言其醫療技術和理念更新很快，如果僅僅是停留在書本上的知識，那將永遠不可能有自己的創造性成果和獨特的見解。因此而對于神經外科研究生來說重要的是要學會查閱并運用最新的醫學證據來驗證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對傳統經驗積累的思考。這正符合循證醫學的理念和要求。而對于導師，也不能再停留在傳統的教學模式，而是要運用更為開放和互動的教學方式，例如CBL、PBL等教學法進行授課，這樣才能“授之以漁”。有學者在本科臨床教學中運用循證醫學取得了良好效果，也說明了循證醫學對于醫學教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實踐教學中引用CBL教學法也取得了良好效果。

（三）循證醫學指導下CBL教學更易調動師生的積極性和互動性

篇7

    消化內科臨床實習中實施循證醫學教育模式的方法

    循證臨床實踐主要包括五個方面的內容,具體做法如下:①提出臨床實踐中需要解決的問題。結合臨床工作中所遇到的病例,組織學生進行分組討論,就該病例提出需要解決的問題。如對于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時又有類風濕性關節炎,長期服用非甾體類抗炎藥,針對病人的狀況,可相應提出長期服用非甾體類抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發病的危險因素?如果是其危險因素,如何預防?老師“以問題為中心”開展教學;②尋求解決問題的最佳科學依據。針對所需解決的問題,指導學生通過萬方數據庫、PubMed網站及其他文獻檢索途徑,查尋最新、最佳的證據,尤其注意檢索臨床隨機對照研究的結果和系統評價;③嚴格評價證據的真實性和可行性。指導學生參照循證醫學方法評價文獻的原則,嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性和適應性,并結合具體病例,闡述自己的診斷和治療思路;④將評價結果用于臨床實踐,作出臨床決策。指導教師組織學生集中進行點評和小結,提出最終的臨床處理原則;⑤對進行的臨床實踐作出后效評價。密切觀察和隨訪患者,及時總結臨床經驗,進一步評價已經進行的臨床實踐。

    為評估上述教學效果,對學生進行問卷調查以了解學生對循證醫學理念指導下教學的評價。問卷內容包括循證醫學教學是否能夠將基礎理論知識與臨床實踐相結合,是否有利于拓展知識面、增加學習的興趣,是否有利于提高臨床思維能力等。問卷結果顯示,大多數學生對循證醫學教學模式滿意,認為該模式有利于促進理論知識與臨床實踐相結合,能提高文獻檢索和閱讀能力、拓寬知識面、培養臨床思維能力。

    消化內科臨床實習中實施循證醫學教育模式的體會

    首先,在實施循證醫學教育模式時,要處理好與傳統教育模式的關系。我們認為循證醫學教育模式與傳統醫學教育不同,其更加注重“學生為主體、教師為主導”的教學理念,但是循證醫學教育并不是完全摒棄傳統教育,而是對既往傳統醫學模式的有益補充。通過在教學中實施循證醫學的批判性思維和科學的方法論,可以啟發學生善于發現實際問題,促使學生主動學習,培養學生的自學能力和創新意識,使學生的思維得到良好的鍛煉。循證醫學教育是一種更加注重培養學生終身學習和主動學習的新的高效的醫學教育模式,是臨床醫學教育模式的發展方向[4]。

    其次,循證醫學教學能進一步提高教師教學水平。學生在學習過程中提出的每一個問題,教師都應科學地實事求是地回答,答案必須要有真實可靠的證據,這就要求教師不斷學習,不斷更新知識,立足于學科前沿;而對于更深層次的問題,師生可以共同查找資料探討,這樣不僅激發學生的興趣和探索欲望,也是對教師的挑戰,起到相互促進的作用。

    第三,循證醫學教學有助于學生充分利用圖書館和互聯網收集有關的最新證據,更新總結教材中尚未涉及的知識內容和治療新技術。如通過檢索文獻發現長期使用NSAIDs患者內鏡下潰瘍發生率可高達40%,有系統評價對前列腺素類似物(PA)、H2受體拮抗劑(H2RA)和質子泵抑制劑(PPI)進行了研究。結果顯示,米索前列醇800μg/d比400μg/d預防內鏡下胃潰瘍的效果好,標準劑量的H2RA僅減少十二指腸潰瘍而非胃潰瘍的發生,PPI和雙倍劑量的H2RA對兩者均有效[5]。因此,通過對如何預防消化性潰瘍的臨床循證醫學教學,可指導學生應用循證醫學的思維方法主動更新知識體系。

篇8

1.1研究對象

研究對象為我院2010級本科臨床醫學專業學生，共16個班，每班學生平均65人。循證醫學是臨床醫學專業的專業基礎課，大三開設，此時學生已完成流行病學、醫學統計學及文獻檢索等基礎課程的學習，具備學習循證醫學的基礎。開設時間具體為大三第二學期，開設9周，2學時/周，共18學時。

1.2研究方法

在循證醫學教學中對所有學生采用形成性評價，具體包括平時表現評價、作業評價、教學實踐活動評價（主要是根據循證醫學實踐的五步法完成一個循證病案撰寫）和學生自我評價。此外，教研室建立了循證醫學網絡課程，開啟循證醫學課程資料查閱公用郵箱，創建各授課班級的QQ群，通過多種途徑給學生提供網絡學習溝通的平臺，以便及時反饋，適當調整教學內容和進度。

2結果

2.1平時表現評價

平時表現從以下3方面綜合評價。

（1）課堂出勤：隨機點名并進行相關章節理論知識提問，并做相應記錄；

（2）課堂表現：教師進行課堂觀察，主要觀察師生互動效果，每次課進行相應記錄；

（3）小組學習：分組完成一個主題的循證學習，每名學生參與討論，最后形成小組學習書面記錄。結果顯示，學生課堂出勤率接近100%，課堂紀律良好，互動效果良好，各小組學習報告詳細、清楚。

2.2作業評價

在學習過程中，教師在講授完相應理論知識后，給學生布置了3次作業并進行批改。結果所有學生都認真完成了3次作業，約50%的學生作業質量較好。

2.3教學實踐活動評價

教學實踐活動評價是讓學生利用課外時間查找自己感興趣的病案，提出臨床方面的問題，然后針對所提問題查找文獻、篩選文獻并評價文獻質量（主要根據課堂上所學理論知識評價文獻，即從文獻的真實性、重要性和適應性3方面進行評價），最后分析總結病案，按照格式及要求完成循證病案撰寫，裝訂成冊，于學期結束前上交，由授課教師仔細批改，給出相應反饋意見。結果100%的學生在規定時間（4周）內完成，所有學生的案例撰寫沒有雷同，循證病案撰寫過程中體現了循證醫學實踐的五步法，有50%以上的學生查找的是英文文獻，且能根據證據的分類、分級標準篩選文獻。

2.4學生自我評價

最后一次理論課結束后給學生發放自我評價調查問卷。該問卷采用序列法（即選擇題的所選答案具有不同程度的差異并排序，學生選出適合自己的答案）和自由式（即開放性問答題，學生自由回答）相結合方式，調查學生基本情況、課程認識程度、各章學習效果評價、形成性評價反饋、學習收獲、困難或困惑及對教學的建議等。結果100%的學生都認真完成了自我評價調查問卷，并對教學情況進行了反饋。調查結果顯示，73%的學生認為循證醫學對自己以后的學習、工作很有幫助，25%的學生認為可能會有幫助，2%的學生認為無幫助或不知道。調查結果還顯示，對于形成性評價效果，92%的學生認為優秀，7%的學生認為良好，1%的學生認為一般。關于教材，這幾年我們已先后換了3版教材，現在2010級臨床醫學專業學生使用的教材是李幼平教授主編的《循證醫學》第2版，我們對授課內容進行了選擇及調整。

3討論

循證醫學是21世紀醫學實踐的新模式，Naylor將其譽為醫學實踐領域的人類基因組計劃。我國臨床學科設置尚需完善，高層次臨床工作人員的培養力度尤需加強，建議臨床與其他學科協作，提倡循證臨床，提高衛生服務質量和病人滿意度。從醫學教育角度看，循證醫學課程有別于傳統醫學課程，它傳播一種理念與技能，通過以問題為基礎、自我教育式的學習，使學生成為一名終身自我教育者。學校醫學教育為傳播循證醫學思想提供理論課堂。循證醫學課程在我國開設時間不長，到目前為止還有不少醫學院校尚未單獨開設該課程，只是在流行病學課程中進行簡單介紹，關于該課程的教學內容、教學方法和教學評價尚在探索之中。高校教學質量已成為社會各界關注的熱點，而教學評價作為評估和提高教學質量的重要手段也受到普遍關注。循證醫學教學評價的最終目的是為教師科學衡量和培養學生臨床能力提供參考和導向，以進一步提升循證醫學教學質量和醫學人才培養質量，同時也激勵學生依據科學的評價指標改進自己的行為，促進自身臨床實踐能力的提高。國內外循證醫學課程教學評價主要通過小組討論和問卷調查方式進行，或者采用學生自我評價量表，或者通過理論考試，或者對醫學文獻評價能力進行考核，或者對循證醫學技能進行考核，或者根據循證醫學實踐的五步法原則制定循證病案評價方案，或者通過立項科研課題質量和數量進行評價。形成性評價是針對傳統終結性評價提出的一種適應素質教育發展的評價方式，它能真實反映教學情況和學生成績，科學評價教學效果、反饋教學質量。平時表現評價是督促學生出勤的一種有效方法，很多學生自我評價中提到，這門課程雖不是專業課，也不是考研課，但是他們沒逃過一次課。

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關鍵詞：婦產科學；臨床教學；循證醫學；

    為了更好地培養醫學接班人，在婦產科臨床教學的不斷探索中，我們引入了循證醫學的理念和方法，取得了良好的教學效果，現報道如下：

1 研究對象和方法

1.1 研究對象：在我院婦產科實習2009級的助產班學生160人。

1.2 研究方法：采用隨機分配的方法,把在玉林市衛生學校實習的助產班80人學生隨機分為觀察組和對照組。觀察組80 名實習生,采用循證帶教法帶教。循證帶教法帶教的方法：采用循證醫學理念指導下進行臨床教學，以學生為中心，以問題為導向，利用既往病案資料、典型病例的病史、體格檢查和輔助檢查結果，對學生進行臨床診療和思維的訓練。而對照組80名實習生，采用傳統帶教方法帶教。傳統帶教方法：采用傳統醫學理念指導下進行臨床教學，以教師為中心，課堂經驗講授為主，教師憑靠著自己的醫學理論知識和臨床實踐經驗指導學生從事日常的診療活動，每周集中進行小講課1次。兩組間的學生在性別、年齡、專業基礎學習成績方面及兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱比較無統計學意義。(P>0.05)。

1.3　評價指標：1）問卷調查：實習結束后對教學滿意度進行無記名問卷調查。2）成績評估：實習結束后進行終合考試，題目為病案分析題及相關理論知識，分為相關理論筆試、病案分析口試及臨床技能操作三部分，采用雙盲法評閱考卷。

1.4　統計學方法  采用SPSS13.0 軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗,計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 兩組實習生的出科成績比較：觀察組的筆試分數（89.50±1.25）分、病案分析口試分數（87.250±2.35）、臨床技能分數（88.70±3.55）；對照組的筆試分數（71.10±2.55）分，病案分析口試分數（70.50±1.25）分，臨床技能分數（88.70±3.55）分。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1所示： 

 

表1 兩組實習生出科成績的比較( 例%)

組別

理論筆試分數

（分）

病案分析口試分數

（分）

臨床技能分數

（分）

觀察組

對照組

89.50±1.25

71.10±2.55

87.250±2.35

70.50±1.25

88.70±3.55

69.55±2.10

2.2　兩組實習生的問卷調查結果比較：觀察組的教學滿意度96.25%，對照組的教學滿意度72.5%，兩組的教學滿意度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2  兩組實習生教學滿意度的比較( 例%)

組別

例數（n）

教學滿意例數( n ) 教

教學滿意率(%)

觀察組

對照組

80

80

77

58

96.25

72.5

 

 

3  討論 

傳統醫學是以經驗醫學為主, 即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。傳統教學模式是教師太過注重書本上知識和自己經驗的傳授，教師照本宣科, 學生被動地記筆記, 被動地接受教育，沒有養成思考、探索的習慣。憑借自己有限的經驗, 盲目地聽從上級醫師的意見來處理病人。學生只機械地接受現有的經驗和知識，但不知所以然，事實上患者不是按著書上的癥狀、體征生病的，導致理論與實踐脫軌。

循證醫學( evidence- based medicine, EBM) 即遵循科學證據的醫學。循證醫學是最佳證據、臨床經驗和患者價值的有機結合，即任何臨床醫療決策的制定僅僅依靠臨床經驗是不夠的，應當給予當前最佳的科學研究成果，并充分考慮病人對治療的選擇、關注和期望，此即所謂的循證臨床決策[1]。循證醫學強調證據,要查閱大量文獻資料。循證醫學實踐的實施步驟[2] ①依據有關( 預防、診斷、預后、治療、病因等等) 的信息需求，提出相關的問題; ②檢索相關的醫學文獻，收集資料，尋找上述問題的最佳證據; ③評價證據的可靠性、缺點和可用性; ④應用最佳成果，指導臨床決策;⑤對所做的工作進行評估，提高臨床學術水平和醫療質量。對傳統醫學模式挑戰的循證醫學，使現代醫學從傳統的經驗醫學向循證醫學方向發展，而婦產科教學也應該轉變醫學教育觀念：由傳統教學模式走向循證醫學教學模式。循證教學實踐的基本操作步驟如下[3]:從患者的病史、體征、輔助檢查結果出發，提出診斷、治療、預后、預防等需要解決的問題, 再根據提出的問題查找現有最好的臨床研究證據, 評價研究證據的真實性、臨床重要性, 使臨床專業知識與患者的具體情況有機結合, 將現有的最好研究證據應用于自己主管的患者的診斷、治療決策中。婦產科學具有較強的?？菩院蛯嵺`性，要求良好的理論基礎和較強的動手能力，必須通過臨床實習把醫學理論和臨床實踐密切地結合起來，才能培養出合格的婦產科接班人。因此, 在臨床教學過程中, 運用循證醫學教學，以問題為中心, 采用啟發式教學，有利于培養學生實事求是的科學作風和嚴謹的臨床思維方式。在臨床實習的學生每天都會面對患者，遇到各種疾病的診療, 應引導學生發現問題,帶著問題去查找相關的證據, 指導他們如何能了解到更新、更有益的診療信息, 培養學生臨床思維能力。通過循證醫學, 做到從具體的患者具體的病情出發，以人為本，為患者量身定做安全、有效、最省錢的理想治療方案。同時教師利用網絡教學收集典型病例, 組織解剖圖片、病理標本、各種影像資料等,將循證到的證據作為教科書有效的補充和延伸, 將婦產科領域最先進的理念呈現給學生，使教學從死板的課本變得生動、真實，充滿活力與新意, 有利于培養學生的興趣, 有利于調動學生學習的積極性和主動性，有利于培養學生的循證思維能力和臨床思維能力。學生不僅學會知識, 更重要的是終身受益的學習方法。亦促進教師的自我完善，推動醫學的不斷前進。

本研究表明，在婦產科開展循證醫學教育,有利于提高學生們的理論和實踐能力,值得推廣。

參考文獻：

[1] 詹思延.循證醫學與循證保健[M].北京：北京醫科大學出版社，

2002.189

[2] 曹文艷,朱有森,曹明宇.我校留學生醫學教育的困境及對策[J].

篇10

1．1兒科實習共4周實驗組在PBL教學法的基礎上開展循證醫學教育。第1周:由固定的教師進行循證醫學基礎知識講座和示教，對一實際病例操作演示、分析、討論，按如下步驟進行:①提出臨床問題;②檢索回答相關問題的最佳證據和資料;③根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，簡單講述Meta分析方法，嚴格評價研究證據的真實性和臨床重要性;④應用研究證據結合臨床專業知識、病人的選擇解決問題，指導醫療決策，在臨床上實施結果;⑤評價實踐后的效果，進一步提高。再聯機醫學文獻分析與檢索系統(外文PubMed、中文維普和CNKI檢索系統)，讓學生熟悉、掌握網絡醫學技術。授課時間為周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位學生結合其分管病床的病情提出一個主要的臨床問題，按查閱的中、英文關鍵詞進行文獻查閱，然后對被查閱的文獻作批評性評價，尋找相關證據并進行小結，經多次接觸臨床病例，結合查閱的相關信息和有效的臨床信息對病例進行分析討論，做出判斷，觀察效果，寫出心得。第3周:重新提出新的臨床問題，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教師進行效果評價和考核。包括學生出科理論與操作考試成績，解決臨床實際問題的能力(包括病歷書寫能力，病案分析能力，與病人溝通能力)，自學能力(其文獻檢索能力包括Pub-Med運用，查閱中文資料能力，查閱英文資料能力，批判性評價，對Meta分析了解);學生問卷調查，專門設計問卷調查表，內容包括對開展各組教學方法的態度(贊成、不贊成、無所謂)，對自學能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)，對臨床實踐能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)。對照組按LBL教學法帶教，不另外進行上述活動安排。第4周考核評價同實驗組。

1．2文獻檢索示范病例小兒長程發熱的診斷、激素治療小兒喘息性疾病、新生兒感染性休克的治療、小兒急性心功能衰竭的治療。

1．3循證醫學實踐教育的部分內容①循證醫學的概念及發展;②循證醫學三要素。醫師技能、患者需要、最佳證據;③重視POEMs(針對患者的證據)文獻，避免DOEs(針對疾病的證據)文獻;④循證實踐的五個步驟:提出需要解決的問題，系統全面查找證據，嚴格評價證據、綜合分析證據，用于決策，后效評價決策效果;⑤舉例檢索。PICO檢索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);關鍵詞/主題詞檢索、導航檢索、臨床查詢;⑥文獻分級。系統綜述、薈萃分析(Meta分析)、隨機對照試驗、一般綜述、多中心試驗、評價研究、有效性研究、對比研究、臨床試驗、臨床指南、病例報告、隊列研究、橫斷面研究、血清流行病學研究、同行會議共識、基金項目。

1．4教學效果評價教學效果評價從四方面進行:學生出科考試成績、解決臨床實際問題的能力、自學能力以及學生的問卷調查情況。①出科考試包括理論和技能操作考試，成績各占50分，滿分為100分，理論試卷每輪從兒科試題庫中抽樣出題，技能操作按兒科實綱要求抽考，每輪學生難度一致;②解決臨床實際問題的能力包括三項，每項滿分為100分。病歷書寫按實綱要求評分，分值內容包括病史采集、主訴、現病史、體格檢查、病史小結、診斷及鑒別診斷等方面。病例分析從病例特點、診斷及診斷依據、鑒別診斷、輔助檢查、治療及預后等方面評分。醫患溝通能力從給病人家屬交待病情和治療方案的詳略、要點、邏輯性、語言表達及溝通效果等方面評價;③文獻檢索能力從查閱雜志上發表的文章、Medline等數據庫運用、批判性評價、查閱中文資料能力、查閱英文資料能力、對Meta分析了解等方面逐一評分，滿分100分。上述每一項成績的評定由同一位教師客觀公正地進行，該教師未參與授課和帶教，且不知道實驗組和對照組的分組情況(在盲態情況下評分)，以排除主觀因素干擾。其中，優:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比較兩組各項成績的優良率，即成績為優和良的人數比率;④學生問卷調查。專門設計問卷調查表，內容包括對開展各組教學方法的態度，對自學能力和臨床實踐能力的提高是否有幫助，比較兩組的贊成率和有幫助率。

1．5統計分析率的比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2研究結果

按照課題設計和安排，該研究過程相對較順利。實踐運行中，每年年底(第29-40周)學生由于考研復習、報考住院醫師規范化培訓、找工作、春節放假等原因請假，使此期間兒科實習時間不足4周。但實驗組所有學生基本完成了第一周循證醫學講座和示教環節，第二周結合臨床觀察提出一個主要的臨床問題，課后按查閱的中、英文關鍵詞進行文獻查閱環節，并初步學習了通過多次接觸臨床病例，應用所學的理論知識并收集有效的臨床信息對病例進行分析討論，做出判斷。

2．1兩組實習學生出科考核情況比較兒科實習結束后考核結果顯示，理論與操作考試成績優良率實驗組與對照組無顯著差異(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，兩組比較，病歷書寫優良率(100%∶80．0%)、病例分析優良率(100%∶72．9%)、醫患通優良率(86．7%∶66．1%)和文獻檢索優良率(100%∶0)，差異顯著(P＜0．05，如表1所示)。

2．2兩組實習學生問卷調查結果比較結果顯示，實驗組對該教學方法全部持贊成態度，而對照組對該教學方法的態度24人(40．7%)贊成，18人(30．5%)不贊成，17人(28．8%)無所謂，贊成率兩組比較差異顯著(P＜0．05);實驗組全部認為對臨床實踐能力和自學能力的提高有幫助，而對照組14人(23．7%)認為對臨床實踐能力的提高有幫助，41人(69．5%)認為無幫助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)認為對自學能力的提高無幫助，4人(6．8%)表示不清楚。兩組學生認為對臨床實踐能力和自學能力的提高有幫助率差異顯著(P＜0．05)。

3討論

PBL教學法作為促進醫學教育的措施，已被教育界和廣大醫務工作者認同［4］。而開展循證醫學教學活動，是PBL教學模式的深入。它不僅教給學生技術，更教給學生科學治病的概念，促進學生全面提高素質［5］。開展循證醫學教學實踐，能使學生通過大量的病案診療實踐，將醫學知識、科學思維、各種技術操作、創新能力與發現形成一種特定的行為方式，使學生養成不斷學習的習慣［6］。臨床實習中，病歷書寫和病案分析能較好地反映學生的臨床邏輯思維和語言組織能力，與病人及家屬的良好溝通有利于疾病診治的順利開展。因此，學生的病歷書寫能力、病案分析能力和與病人溝通能力能綜合反映其解決臨床實際問題的能力。網絡技術的發展和普及，網絡資源的豐富為實現循證醫學教育提供了條件，而學生的文獻檢索能力能反映其一定的自學能力。該研究結果表明，在兒科實習中應用基于PBL教學法的循證醫學教育，與LBL教學法相比，對學生解決臨床實際問題的能力和自學能力的提高具有明顯的促進作用，也得到了學生的肯定。例如:激素治療小兒喘息性疾病，兩組學生首先查閱了第七版《兒科學》教材，采用的是2003年修訂的GINA方案，而目前國內采用的最新方案為2008年修訂版，第八版《兒科學》教材已進行了修改。實驗組學生通過進一步查閱文獻，針對吸入糖皮質激素治療小兒哮喘，結果發現，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究結果均顯示增加吸入激素的劑量并不能增加中重度持續哮喘的療效。因此，學生不僅掌握了課本知識，而且通過查閱文獻，自學了新知識，拓寬了知識面，加深了知識的難度。在書寫病歷和分析病案時內容自然就更全面，質量和水平也就更高。同時在與病人家屬溝通時顯得自信，也容易得到家屬的信任，溝通效果自然會非常好。同時，循證醫學的醫療模式也是人性化的醫學實踐過程。它有效地融合了患者的價值觀和意愿選擇，使醫師不僅要關心疾病能否治愈，生存期有多長，還須關心患者的生活質量，更加重視治療的全面合理性［7］。例如:科室曾收治兩名leigh綜合征患兒，實驗組學生查閱文獻后，全面了解了該病的治療方法。該病為線粒體疾病，無根治辦法，以對癥保守治療為主。