循證醫學實踐的基本步驟范文

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篇1

關鍵詞 特殊教育 循證實踐 證據 最佳實踐

分類號 G760

循證實踐（evidence-based practice，EBP），亦稱為“基于證據的實踐”或“證據本位的實踐”。目前，循證實踐已成為社會學、心理學和教育學等領域中干預和服務的“黃金標準”。在特殊教育領域，包括美國特殊兒童委員會（Council for Exceptional Children，CEC）在內的權威機構均已認識到遵循科學證據來進行決策的緊迫感，相關法律法規甚至對特殊教育領域實施循證實踐做了明確規定。例如，美國《不讓一個孩子落后法案》（the No Child Left Behind，NCLB）的四大支柱之一就是“證實為有效的教育方法”（proven education method），并且在法案中有100多次提及教育者必須使用科學本位的研究（scientifically based research）來支持其干預措施；《殘疾人教育法案》（the Individuals with DisabitiesEducation Act，IDEA）則有80余次提到學校專業人員必須使用科學的研究本位的干預（scientific，researchbased intervention）。近些年來，隨著對循證實踐的重視，特殊教育研究設計、研究方法等質量標準愈加受到重視，特別是，高質量的特殊教育研究應具備怎樣的指標、怎樣評價特殊教育實踐的有效性等問題受到學者們的關注。厘清這些問題對于提高特殊教育實踐成效、構建科學的特殊教育循證實踐體系，具有重要的價值。基于此，本文擬就循證實踐的概念、內涵與緣起、循證實踐在特殊教育領域中的應用、循證實踐的基本過程以及實施和推廣等進行探討，以期對我國特殊教育循證實踐的研究與實施提供參考。為行文方便，文中會靈活采用“循證實踐”、“基于證據的實踐”或“證據本位的實踐”等不同術語表達方式。

1 循證實踐的概念與內涵

循證實踐的概念脫胎于循證醫學（evidence-based medicine，EBM）。在醫學領域，循證實踐是指受最佳依據（best available evidence）、臨床專業知識（clinical experrise）和患者價值（client value）等三方面影響的決策過程。美國心理學會（American Psychological Association，APA）、美國言語語言協會（American Speech and LanguageAssociation，ASHA）和全美自閉癥中心（National AutismCenter，NAC）等權威機構均采用了與以上循證實踐相似的定義。Spencer與Detrich等人借鑒相關領域中循證實踐的成熟定義，將教育領域的循證實踐定義為：結合了最佳證據、專業判斷（professional judgment）、個人價值和背景（cntext）的決策過程（decision-making process）。Cook與Odom等則認為循證實踐是指由高質量的研究所證實的，能對學生產生積極影響的實踐和方案。在這些定義中，實踐（practice）一方面是指整體的專業活動，同時還指特定的方法和技術（spencer，2012）。在特殊教育領域，實踐（practice）包含課程、行為干預、系統改變或教育方法等，既可以是一項正式的干預措施，也可以是一項龐大的教育計劃。

美國特殊兒童委員會則認為，從專業視角來看，循證實踐既可以用作名詞，也可以用作動詞。作為名詞，循證實踐是一種基于科學的干預。而作為動詞，循證實踐是指從業者以科學為基礎，對干預進行選擇的決策過程。也就是說，循證實踐主張“遵循最佳證據進行實踐”，以科學實證為干預的基礎。最佳依據、臨床專業知識和患者價值是循證實踐的三大核心要素，全美自閉癥中心在此基礎上增加了第四個要素，即正確地實施循證實踐的能力。實際上，循證實踐的邏輯很簡單，即認定和使用被普遍認可的、最有效的實踐能提高學生的成就。循證實踐強調將研究證據進行整合對于決策過程的重要性，盡管領域不同，但是判斷循證實踐的研究標準一般涉及研究設計、研究數量和研究質量等方面。而特殊教育領域中鑒定循證實踐的常用方法包括團體實驗研究（group experimental studies）、準實驗研究（quasi-experimental studies）、單一被試研究（single-subject studies）以及質性研究（qualitativestudies）等。

2 循證實踐的緣起

循證實踐最先興起于20世紀七八十年代的醫學領域，并催生了循證醫學，而循證醫學起源于英國流行病學家Archie Cochrane。1972年Cochrane在他所著的《療效與效益：健康服務中的隨機反應》（Effectivenessand efficiency：Random reflections on health services）一書別強調隨機控制實驗（randomized controlled trial，RCT）的重要性，并指出臨床執業者應使用經過嚴謹研究檢驗后證實為有效的治療法去治療患者，才能為患者提供優質的臨床服務。Cochrane的這一建議得到醫學界的積極響應，循證醫學迅速成為臨床決策和臨床實踐的主要范式。循證醫學是指臨床干預者在做臨床干預決定之前，需透過詳盡地辨認、評估和應用最適當的臨床相關證據去治療他們的個案，即治療者做干預時在意識上與行為上應該使用當前最新的研究證據，用最受支持的療法去治療他們的患者。治療者的任何治療的決定是出自于目前具有最強證據支持的方法，并且考慮患者的最大利益。1992年英國牛津大學成立了以流行病學家Cochrane名字命名的“Cochrane中心”，1993年10月，正式建立了世界范圍的“Cochrane協作網”（Cochrane Collaboration），對各研究進行系統性綜述（systematic review）及元分析，為臨床決策提供最佳證據，這在全世界引起了熱烈的響應。1996年第四屆年會在澳大利亞召開，9個國家412名代表參加，成立了13個Cochrane中心。

為最大程度地減少干預決策失敗的風險，受循證醫學影響，循證實踐在社會學、心理學等領域得以推廣和發展，形成了循證社會工作實踐（evidence-based social work practice，EBSWP）、循證公共衛生（evidence-based public health，EBPH）以及心理學循證實踐（evidence-based practice in psychology，EBPP）等范式。目前，美國特殊兒童委員會也正致力于特殊教育領域循證實踐標準的開發與應用研究，作為特殊教育研究的權威機構，美國特殊兒童委員會在特殊教育實踐分類標準的界定中發揮主導作用，相關的手冊將于2013年問世；而成立于2002年，由美聯邦政府資助的“有效教育策略資料中心”（What Works Clearinghouse，WWC）是最全面、著名的教育領域的循證實踐資源中心。盡管WWC最近沒有確定針對障礙學生的循證實踐，但是現在已經開始著手，對學習障礙學生、情緒和行為障礙學生以及早期特殊教育環境中學生的實踐研究，進行證據審查。

3 循證實踐在特殊教育中的應用

盡管循證實踐在專業期刊和法律法規中受到極大的關注，但是研究發現，特殊教育領域中的研究與實踐脫節（research-to-practice gap）現象嚴重，研究與實踐相脫節使得特殊兒童無法接受有最佳實證依據的教育服務，而只能接受效果較差的教育服務，這無形中增加了教育負擔并錯過了最佳干預時機。許多特殊教育教師經常抱怨許多研究在教育現場往往沒有可操作性，并且許多研究僅僅出現在為研究者量身定做的專業期刊上，沒有考慮一線教師。權威期刊《特殊兒童》（Ex-ceptional Children）甚至曾為努力解決這一問題刊登過專刊，通過謀求實施高質量、持續的循證實踐，以期消除研究與實踐之間的隔閡。

在實踐領域，特殊教育很早就有成功的教育干預個案。然而，特殊教育教師經常遇到許多種干預方案，但卻無法確定每種干預方案的有效性，在選擇時無所適從，極具隨意性。結果特殊教育教師往往直接依據自身專業能力和經驗來做干預，導致未能參照實證研究的結果主觀性太強，直接影響到干預的效果。元分析研究也顯示，特殊教育學生接受的許多干預方法收效甚微或有負面效應，其中一個重要原因就是教師使用的是缺乏研究證實的實踐，尤其是有些特殊教育實踐被研究證實是無效或低效的。例如，Carter等對捷克531名特殊教育教師所使用的8種教學策略進行研究，結果發現，90.8%的教師幾乎每天都使用直接教學法（direct instruction），77.6%的教師幾乎每天都使用應用行為分析（applied behaviour analysis），這兩種方法均是在研究實踐中被證明是有效的教學策略。然而71.3%的教師幾乎每天使用社會技能訓練法（social skills training），該方法卻被認為是沒有效果的；Burns等的研究結果也較為一致，直接教學法是使用最頻繁的教育方法，知覺動作訓練（perceptual-motor training）則是用的最少的教學方法。同樣，有些方法（如應用行為分析）具有堅實的研究基礎，在教學中使用頻繁，但是社會技能訓練等方法使用盡管非常頻繁卻沒有效果。

為努力消除研究與實踐之間的脫節問題，提高特殊教育實踐的有效性，循證實踐主張把最佳研究證據納入實踐視野，這有利于平衡研究者的研究和實踐者個人經驗對實踐的影響，循證實踐也成為解決研究與實踐脫節問題的重要路徑；另外，特殊兒童學業失敗、輟學率增加、特殊學生生存能力下降和獨立性差等不良成果使得為特殊教育實踐提供證據支持成為必要。加之《不讓一個兒童掉隊法案》和《殘疾人教育法》等法律對有證據支持的實踐的倡導，這些都促進了特殊教育領域循證實踐的實施和發展。例如，《不讓一個兒童落后法案》要求教師使用科學的、研究本位的方案（scientific，research-based programs），該方案應：（1）有理論依據；（2）第三方評價；（3）在同行評審的期刊上發表；（4）具有可持續性；（5）在環境不同的學校中具有可復現性（replicable）；（6）具有能證明其有效性的證據。

4 循證實踐的基本過程

Schlosser和Raghavendra等提出了循證實踐的7個步驟：（1）提出問題；（2）選擇證據來源；（3）執行檢索策略；（4）證據檢查和綜合；（5）應用證據；（6）評價證據應用的結果；（7）傳播研究結果。Torres等人則根據特殊教育實際，提出特殊教育工作者實施循證實踐的十個步驟：（1）確定學生、環境和指導者特點；（2）檢索循證實踐的相關資源：（3）選擇一項循證實踐；（4）鑒別所選定的循證實踐的基本要素；（5）實施一個周期的有效指導實踐；（6）監控實施的保真度；（7）對學生學習成果進行進步監控；（8）需要的情況下對實踐進行調整；（9）在進步監測數據的基礎上做教育決策；（10）成為一名領導或一名倡導者。而根據循證實踐首倡者們的觀點，循證實踐遵循5個基本步驟：（1）生成可回答的問題（create answerable questions）；（2）調查證據（investigate the evidence）；（3）評估證據（appraise the evidence）；（4）調整和運用證據（adapt and apply the evidence）；（5）評價結果（evaluate the result）。

4.1 問題形成

問題形成是循證實踐的首要環節，Len Gibbs認為問題應滿足3個根本性品質：以人為本、具有實踐性和證據易于電子檢索。同時，Gibbs還界定了5類基本類型的實踐性問題：評估問題（assessment question）、描述性問題（description question）、風險問題（risk question）、預防問題（prevention question）和干預問題（intervention question）。Spencer則認為，一個高度結構化的問題應準確界定：要研究的人群或學生、要取得的成果以及環境的主要特征，并且往往采用問題導向的問題（Dmblem-based question）或干預治療導向的問題（treatment-based question）兩種表現形式。

4.2 尋找當前最佳證據

證據是可獲得的事實或信息集合，用以表明一種理念或建議的真實性或有效性。許多學者倡導一種金字塔形的證據等級，并獲得美國教育部的認可。該證據依據質量和可靠性強度從低級到高級依次為臨床判斷（clinical wisdom）、定性分析的個案研究（qualitativecase studies）、后測設計（posttest only design）、前后測設計（pretest-posttest design）、準實驗設計（quasi-expefimental design）、隨機控制實驗（RCT）和元分析。其中，元分析（或系統化文獻回顧）可以針對特定問題，綜合分析過去對該問題的不同研究結果。而在證據尋找過程中，應保證所需資料的有效性和充分性。以電子‘數據庫為例，目前許多期刊被同時收錄在多個數據庫中，而另外一些期刊卻只收錄在一兩個數據庫中，因此不同數據庫會出現不同的檢索結果。因此，信息搜索時盡可能多地包括重要數據庫。并且，證據尋找過程中，特殊教育工作者要想把握特殊教育研究的前沿，就應定期閱覽至少包括像《特殊兒童》（Exceptional Children）、《特殊教育》（Journal of special Education）和《矯正教育與特殊教育》（Remedial and Special Education）等10余本特殊教育領域的權威專業期刊。

4.3 證據評價

循證實踐要求對已有研究證據提供一個可以評價其質量優劣的標準，以此來以判斷與衡量實踐中的最佳研究證據。Mitche～綜合了多方觀點，認為理想情況是把證據建立在詳細的研究基礎上，并且滿足以下指標：（1）干預治療的保真度（treatment fiddity）；（2）行為結果（behavioral outcomes），研究應包括對行為結果進行可靠而有效的測量；（3）學習者特點（learner characteristics），研究應清晰地描述學習者的年齡、發展水平、可能具有的障礙性質和程度，研究應盡可能關注同質性學習者，樣本之間異質性越大，教育者就越難決定哪個學習者能從策略中受益；（4）控制變量（control of variables），研究應確保結果是由干預所導致的，而不是源于其他的干擾變量；（5）免受污染（freedom from contamination），影響研究結果的“污染”因素應該完全杜絕或者降到最低程度；（6）可接受的副作用（acceptable side effects），對可能的副作用進行評估并保證其產生積極影響或至少不是消極的影響；（7）有理論依據（theory-based），應詳細闡述相關策略的心理機制和學習過程，以便能推廣到其它情境中；（8）后續（follow-up），應有對行為收益能否維持進行確認的后續研究；（9）針對自然環境的研究（research versus natural conditions），研究應在日常教學環境中得以實施；（10）同行審查（peer review），研究應發表在經過嚴格同行評審的權威期刊上；（11）復制（replication），至少應包括兩項顯示積極效果的研究；（12）成本效率（cost effectiveness），采用的干預措施費用不能過高；（13）實踐價值（practical significance），研究應具有一定的實踐價值；（14）可利用性（accessibihty），教育工作者能比較容易地獲得可利用的教學策略。

一般來說，完全隨機控制實驗研究最佳。但是由于特殊教育的特征以及許多障礙的低出現率，單一被試研究成為對特殊教育實踐有效性進行評價的常用方法。Honer等人提出高品質的單一被試研究應最低滿足七個指標：對參與者和環境的描述、自變量、因變量、基線、實驗控制/內部效度、外部效度和社會效度（social validity）。并且，證據本位的實踐應：（1）滿足以上標準的至少5項單一被試研究，并且對照試驗已經在同行評審期刊上發表；（2）以上研究應由至少3個不同的研究者，在3個不同的實驗情境中實施；（3）5個或5個以上研究的全部被試至少在20人以上。然而，單一被試實驗研究設計雖然可以直接探討干預所造成的影響，掌握變量間的因果關系，但由于被試樣本過少，需要有多個研究實驗結果的支持才能證實其效果。也就是說，單一研究成果，即使具有較高的研究質量，也不足以證明一項特殊教育實踐具有實證本位的效果。

實際上，任何一個教育研究都無法為一項干預有效與否提供絕對證據。質性研究和量性研究都能對教學提供重要的觀點，但是它們無法確定一項實踐是否是有證據支持的，也就是無法確定實踐能否使學生成就取得預期的改變。而實驗研究則能為干預有效性的假設提供一定的依據。因此，支持某項實踐的高質量實驗研究數量越多，我們則更有把握地判定該實踐能使得學生取得預期進步。Gersten與Fuchs等認為，特殊教育實踐要具有實證本位，應借助于數個不同實驗、不同的研究者或不同受試，并且最少要有四個品質可被接受或是兩個高品質的研究結果來支持該實踐。

4.4 調整和運用證據

循證醫學中，最常被提及的問題是：結果是什么，它們能否對自己治療患者產生幫助？而在特殊教育領域，證據調整的最主要原因則是特殊兒童的復雜性。由于特殊兒童是一個異質性群體，每一個兒童具有獨特的特殊教育需要，任何一項經過研究證實的教育實踐也不能保重對任何環境中每一個兒童奏效。在絕大多數探討最有效干預的效果的研究中，盡管被試都接受了干預，往往仍有少數的被試無法取得進步。Torgesen發現，即使是最有效的早期閱讀干預對2%-6%的兒童也不一定奏效。并且，特殊兒童的年齡和發展階段往往不同步，例如超常兒童的發展水平超出正常同齡群體的平均水平。因此，干預措施則需要充分考慮特殊兒童的發展水平，并在干預實施之前對特殊兒童的發展水平進行評估。例如，認知行為療法在不同年齡群中使用時具有某些共同元素，但是，考慮到認知能力的根本差別，認知行為療法必須針對兒童做出相應調整。

4.5 結果評價

如前所述，干預方案做調整之后，接下來應對證據是否持續支持其應用進行評估，也就是要進行循證實踐的結果評價。結果評價是從“基于證據的實踐”走向“基于實踐的證據”（practice-based evidence）的重要一環。結果評價可以采用單一被試實驗研究和團體研究設計兩種方式進行。單一被試實驗研究設計則非常適合對個別兒童的進步進行評估，并利于教師對干預方法的有效性進行測量并及時做出調整；團體研究設計主要包括三種類型：探索性設計（exploratory design）、描述性設計（descriptive design）和解釋性設計（explanatory design）。

5 特殊教育循證實踐的實施與推廣

特殊教育領域中循證實踐的實施與推廣不是一蹴而就的，目前，許多的教學技術和干預方法并未被認定為具有證據本位之效果，主要是因為：（1）尚未就該實踐的有效性實施足量的高品質實驗研究；（2）研究者尚未對涉及特殊教育實踐的現存文獻進行系統回顧分析。而證據本位的實踐最有可能促進特殊兒童的發展，特殊教育教師任何時候都要盡可能地使用基于證據的實踐。

而作為研究和實踐之間的聯結，循證實踐的實施具有極其重要的意義。如果沒有正確高效的實施，即使最有效果的干預也不能產生成效。Fixsen等提出來干預和效果之間的關系：有效干預×有效實施=成效（Effective interventions×effective implementation=improved outcomes）。Malouf和Schiller則提出了影響研究與實踐之間關系的三個因素：教師知識和學習、教師態度和信念、環境因素。研究發現，教師對實踐的認知與實踐運用呈顯著正相關，一般教師都傾向于使用自己熟悉擅長的教學方法，卻對教育方法有效與否關注不足。現實中，許多最有效果的實踐在現代課堂中往往并未得到運用，證據本位的實踐活動的實施則需要特殊教育教師改變他們往日的教學常規，轉而采用新的教學方法。同時，大規模地推廣實施經過實證的實踐，特殊教育教師需要得到系統的支持。Klingner等則建議對有證據支持的實踐的推廣應該首先在小范圍實施，證明其合理有效，然后才能在真實情景中大范圍地推廣。最終決定對特殊兒童是否實施證據本位的教育實踐，以及如何對特殊兒童正確地實施，最終都要取決于教師。因此，為滿足特殊兒童的個別化需要，特殊教育教師不能盲目實施所謂的循證實踐，而是應充分發揮自己的專業智慧（professionalwisdom）來審慎地選擇和正確地實施循證實踐，并在保證循證實踐核心要素的前提下對其進行調整以滿足特殊兒童的個別化需求。

篇2

教師是循證醫學教育的實施者，因此教師首先要從思想上更新醫學教育觀念，認識到循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學教育發展的趨勢，并通過各種方式的學習和培訓掌握循證醫學的相關理論知識，循證醫學資源分布與互聯網檢索，循證醫學文獻檢索特點以及文獻評價方法和原則，薈萃分析與系統評價的方法與原則，循證醫學實踐的基本程序與方法。要充分認識循證醫學教育的本質、目的和意義，掌握循證醫學的教育方法并靈活地運用到教學實踐中。

二、傳授循證醫學的基本知識

以講座的形式向實習學生講授循證醫學的基本理論、原則和實踐方法，使其認識到:

1．循證醫學的核心思想將醫生個人的臨床專業知識和臨床經驗與現有的最佳臨床研究結果及患者的選擇三者完美地結合起來，為患者制定最佳的醫療決策。

2．循證醫學的實踐包括5個步驟:①提出明確的臨床問題;②系統檢索相關文獻;③嚴格評價文獻質量，找出當前最佳證據;④應用最佳證據，指導臨床實踐;⑤后效評價臨床實踐及結果。

3．循證醫學證據根據其來源、科學性和可靠性分為5個等級(可靠性依次降低):Ⅰ級，所有設計良好的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統評價/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗;Ⅱ級，單個設計良好的RCT;Ⅲ級，單個設計良好的非隨機對照試驗;Ⅳ級，無對照的病例觀察;Ⅴ級，病例報告和臨床總結及專家意見。

4．循證醫學并不否定經驗醫學，并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。

三、指導學生獲取循證醫學證據

證據是循證醫學的關鍵，證據的獲取必須通過文獻檢索。絕大部分學生對于文獻檢索缺乏相關的知識，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻，因此所獲得的文獻資料較局限，專業性不強。為了使學生能夠快速檢索到合格的文獻，首先向他們介紹一些循證醫學資料數據庫和網絡資源，如Cochrane圖書館、Campbell協作網和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數據庫。并教會他們怎樣用主題詞、關鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻類型等方法使用網絡資源檢索文獻。由于醫學文獻檢索中所獲得的證據常常種類繁多、結果多樣化，因此，還要教會學生如何利用循證醫學網站，查閱有關新研究、新技術的系統評價和二次摘要文庫，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以便快速、有效地獲取所需要的知識，了解本專業最新動態，發現目前存在的問題和不足，及時更新、豐富醫學專業知識體系。

篇3

【摘要】

在中西醫結合臨床思維方法授課過程中引入循證醫學概念，講解具體操作步驟，并結合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關鍵詞】 循證醫學 臨床思維方法 中西醫結合 教學改革

臨床診斷思維，是醫生運用已有的醫學理論和經驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫結合臨床教學中，培養學生臨床思維能力是醫學生實踐技能要求的重要內容和主要環節，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫結合專業學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養，同時結合現代方法學引入循證醫學的概念進行了初步的嘗試。

循證醫學是指在各種醫療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據。被譽為“21世紀臨床醫學新思維”，也必將是指導中西醫結合的臨床思維方法。循證醫學(evidence-based medicine，EBM)理念產生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫療措施的確定，即醫生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫療衛生政策等，都應根據現有客觀的、最可靠的科學依據進行。EBM已被當今醫學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫學教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫學思維和方法培養的必要性

1.1 循證醫學是發展中醫藥學，提高臨床療效的需要中醫藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優勢，更是中醫藥學生存和發展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統的評價，嚴重束縛著中醫藥現代化的發展。中西醫結合臨床思維體現在辨病與辨證結合，宏觀與微觀結合，治標與治本結合，局部與整體結合；西藥與中藥結合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫結合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發展傳統醫藥途徑。中西醫結合專業的在校生，肩負著提高中醫藥療效、促進中醫藥實現現代化、推動中醫藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫結合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫學的理念，促進中醫藥與世界接軌。只有把中醫藥大量寶貴的臨床經驗變成具有確切科學依據的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫專家寶貴的臨床經驗進行嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀證據，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫結合臨床方面有了突飛猛進的發展，大量報道使臨床醫生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候學、治療學研究，中醫藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質量較高。中西醫結合臨床思維方法教學中引入循證醫學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫藥學會各分會為規范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據就是參考符合EBM原則的多中心RCT結論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫結合臨床醫師。

1.2 循證醫學是評價中西醫結合臨床教學改革的依據 循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統的經驗醫學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經驗對學生講授，考試也是強調理論知識，學期結束時以分數高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據和實踐的機會。近年針對以往醫學教育教學內容陳舊、教學方法死板、人才培養模式單一等問題，各種醫學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫結合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據、檢索文獻、評估和利用證據，培養學生一種全新的醫學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫學一方面有利于臨床教育創新；另一方面，還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與中西醫結合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫學方法。

1.3 循證醫學知識尚未普及目前在臨床醫學教學中循證醫學方面幾乎還是空白，大多數醫學生在學習階段尚未接觸循證醫學， 臨床醫生對循證醫學的認知現狀不盡如人意，中西醫結合臨床研究課題的設計方案缺乏經過大規模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫學也不甚了解，更談不上主動培養學生實踐循證醫學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫學融入中西醫結合臨床思維方法的教學設計

2.1 教學目的通過本節學習使學生掌握循證醫學的基本概念，初步掌握循證醫學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養成科學的思維習慣，為將來從事中西醫結合臨床工作奠定基礎。

2.2 教學方式根據華西醫學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫學生應盡早開設循證醫學課程，介紹循證醫學理念與原理，我們在中西醫結合專業二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫結合臨床思維方法時適時引入循證醫學理念。計劃用3個學時講授循證醫學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫學方法收集資料、評價證據。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學內容首先介紹循證醫學理念與原則，讓學生從思想上認識經驗醫學缺陷與循證醫學優勢，把握住循證醫學的精髓，避免陷入誤區。這是循證醫學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據——評價證據——應用證據——后效評估進行循證醫學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結論：①血脂異常是冠心病發生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發生和發展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結果不一致，尚需擴大規模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發揮中醫藥的優勢調節血脂，防治心血管疾病等危險事件發生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫學與中西醫結合臨床教學融合的思路對于提高中西醫結合醫學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結果也必將為醫學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據。我們必須進一步轉變教育教學思想觀念，將循證醫學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質量，為推動現代醫學教育、培養高素質的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質高”的綜合醫學人才而努力。

參考文獻

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篇4

普遍采取椎管內麻醉作為教學重點，這就使臨床專業學生在麻醉科實習時很容易產生輕視麻醉技術的思想，缺乏對麻醉學內涵的理解。而現代臨床麻醉的工作重點在于對病人圍術期生理機能的監測、調節與控制，保證病人安全、無痛的順利完成手術。無論臨床專業學生今后從事何種醫學工作，麻醉學的氣道控制技術、呼吸循環功能的監測控制技術及容量治療方法和基礎生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們在實習帶教中轉變教學重點，強調學生對麻醉學內涵的理解，重點側重于呼吸循環調控、監測，氣道、心肺復蘇技術的實踐，以提高醫學生的臨床思維和技能操作能力。

2積極開展多媒體教學、模擬教學

麻醉學是一門實踐性很強的學科，但臨床醫學專業學生在麻醉科實習時間短，對于一些基本操作不一定有時間觀摩和實踐。而現今的醫療環境下，病人拒絕實習生檢查和操作的情況時有發生，還有一些麻醉技能如心肺復蘇、氣管內插管，客觀上不允許在病人身上進行訓練。因此，我們積極開展多媒體教學、模擬教學，既節省了教學時間，又達到了教學目標，彌補了目前實習生臨床實踐的不足[4]。多媒體教學方式生動、形象，我們借助多媒體對教學的一些重點、難點進行補充。例如，讓學生觀看動脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學生獲得感性認識。隨著科學技術的發展，仿真技術不斷完善，一些接近于真實的模擬醫療教具應運而生。因此，我們根據學生實習的需要，積極創造條件開展臨床技術模擬教學，如配置心肺復蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負責學生的模擬訓練，給學生創造反復模擬臨床練習技能的機會，培養學生各種規范化的操作技能。

3結合臨床路徑進行帶教

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫師、護士與其他人員對一特定的診斷或手術做最適當的、有順序的、時間性的照顧計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳照顧品質[5]。將CP理念引入臨床教學工作過程之中，以CP為平臺對臨床醫學生組織教學的方法，稱之為CP式教學法。根據臨床醫學專業的實習要求，我們選擇制訂了剖宮產手術麻醉、腹腔鏡手術麻醉和上肢骨折手術麻醉的臨床路徑，分別進行椎管內麻醉、全身麻醉和神經阻滯麻醉的臨床路徑教學。帶教教師結合病人和手術講解每種麻醉方法的適用對象、術前訪視和評估、麻醉前準備、麻醉管理、術后病人的鎮痛和隨訪，對實習醫生進行系統化、規范化的培訓。

4結合循證醫學進行帶教

它能促進臨床醫學的發展，使臨床醫學教育從傳統的經驗醫學模式轉變成以證據為基礎的循證醫學模式。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查尋證據分級評價證據篩選證據應用證據。教師指導學生針對循證醫學的各個環節，有目的、有計劃地開展系統訓練。教師與學生一起診察病人，教師根據病人的病史、體征和實驗室檢查結果提出需要解決的問題，讓學生給出診治意見，并詢問學生診斷的依據和治療的合理性在哪里（提出問題）；讓學生講解聯機醫學文獻分析與檢索系統（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統、Cochrane圖書館資料庫的使用方法（讓學生熟悉、掌握網絡醫學技術）；讓學生講解如何對被查閱的文獻做批評性評價，指導學生把相關的信息應用到臨床情景中去，要求學生通過網絡查詢文獻、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據）；詢問學生有沒有其他類似的診斷和治療的方法（分級評價證據）；讓學生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據）；讓學生綜合分析問題的答案，并要求其在以后臨床遇見類似問題時能進行分析和應用（應用證據）。我們結合循證醫學進行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進行啟發式教學，有助于提高學生思考問題和解決問題的能力，幫助學生培養良好的臨床思維，從而提高教學效果。

5小結

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一、對象與方法

1．對象:隨機選取2012年7月至2014年7月安徽醫科大學第二附屬醫院胃腸外科臨床教學的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學生在性別、年齡構成等方面差異無統計學意義。對照組實施傳統方法帶教，實驗組應用循證醫學教學，兩組學生在第一年都修完醫學的理論課程，對照組的平均理論成績為(87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學生的基礎知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統的醫學教學，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫學教育。選定小組作為單位，把提前準備的病例發給學生，所有病例均有較精練的本專業醫學知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據循證醫學的每個步驟，并對其系統培訓。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結果進行分析和研究，讓其尋找、提出相關疾病的病因、臨床診斷、治療、預后及預防等方面的問題;(2)依據所提問題的需要，運用學校圖書館的資料以及互聯網搜索并收集相關證據;(3)應用現代臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關文獻信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結論具體提出，并就解決臨床相關問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結和評價。并對相關醫學證據的真實性加以評價和鑒定，其具體內容包括:臨床資料的設計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關指標、收集并統計相關的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據的臨床意義進行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評價:為確保訓練的質量，培育管理委員會將持續進行總結，對考核施行規范化的管理，考核指標實行量化標準，對各時期訓練的考核時間、內容、評價標準、負責部門、工作程序等均作出具體規定。考試內容有:針對臨床學生和相應科室進行雙向考核。臨床學生考核有平時考核和培訓末期考核。平時考察由醫院科教部門輪流向輪轉科室及臨床學生發放《考核表》和《臨床輪轉自我小結表》。培訓中期和末期，對實習學生考核要求包括:臨床實習的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內、外的學術活動等分別予以統計，同時對醫學專業基本理論的學習、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務態度以及對其醫德醫風等多方面進行自我總結，最后由指導老師進行審核和簽字。科室建立培訓管理小組，并根據以上二種考核表的要求，對臨床學生進行平時綜合評價。培訓期末考核由醫院統一組織實施，從外語、專業基礎知識、臨床實際操作能力等方面進行考核和面試，科室負責人向考評小組匯報培訓具體情況。科室考核實行由專業人士評估和臨床學生評議相結合。專業人士通過對臨床學生掌握本專業的工作進行考核;臨床學生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓指導小組的管理、組織醫學知識和專業外語的學習、基本技能的培訓以及教學和科研的培養等)，對輪轉相關科室給出書面評價，并對指導工作提出自己的意見，第一年實習結束時，按要求對所實習過的科室，按優、良、中、差四個等級進行統一評價。

4．統計學方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進行統計和處理，實習學生的考核成績采用均數和標準差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統計學意義。

二、結果

1．實驗組與對照組在基礎理論考試成績方面，相比無統計學差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優于對照組，有統計學差異(P＜0．01)。

篇6

循證醫學(evidence-based medicine，EBM )是20世紀90年代在臨床醫學實踐中迅速發展并受到廣泛關注的一門新興學科，其核心是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮病人的價值和愿望，把三者完美地結合制定治療措施。循證醫學在世界醫學領域的蓬勃發展給傳統醫學教育和實踐模式帶來了極大的震動。將循證醫學應用于口腔醫學，則產生了循證口腔醫學。走循證醫學之路，將循證醫學理念引入口腔醫學教育中，也就成為必然的發展趨勢。

1 循證醫學對口腔醫學教學的意義

1.1 傳統口腔醫學教育的不足 傳統的口腔醫學教育模式以經驗醫學為主，在醫療實踐中，醫生根據自己的專業知識與實踐經驗，聽取專家的意見、結合教科書或權威參考書籍的觀點處理病例。由此培養出來的醫學生基礎理論和基本技能較好，但創新精神和創造能力不足。隨著科技的飛速發展，傳統的醫學教育暴露出很多缺陷：教學內容滯后，不利于新知識的傳播；教學方法單一，重視知識的傳授而不注重學生思維的培養；教學模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學生對口腔臨床知識的學習主要表現為被動地接受現成知識和死板的記憶過程，對問題不會質疑，學習沒有積極性、主動性和創造性。醫學生歷來受這種經驗醫學的教育與熏陶，并在畢業后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫學快速發展的今天，若不注重自身的知識更新，其知識很快就會老化，從而影響醫療質量。

1.2 循證醫學的價值

1.2.1 循證醫學是一門遵循科學證據的學科 循證醫學意即遵循科學依據的醫學，是由加拿大McMaster大學20 世紀80 年代提出的一種臨床學習策略，是提出疑問，檢索和評價相關數據，并將此信息應用于臨床實踐的一種方法。循證醫學就是尋找、評價與合理使用當前條件下所有最有效高質量的證據，針對每一位患者的診治過程進行決策，以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關的醫學文獻；③嚴格的文獻評價；④應用最佳證據，指導臨床決策；⑤通過實踐，提高臨床學術水平和醫療質量［1］。循證醫學提供的證據是指人體試驗的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的證據，追求證據的高質量和不斷補充完善。治療性試驗證據根據其質量和可靠程度分為五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統評價或Meta-分析，可靠性最高；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果，可靠性次之；三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫學教育中引入循證醫學的必要性 循證醫學教育的模式首先要啟發和鼓勵學習者善于從實踐中發現問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻，并對文獻中的結論進行分析和評價，提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎的循證醫學教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者。口腔醫學是一門實踐性極強的學科，許多疾病由于病因和發病機理不明，治療手段多種多樣，爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎醫學與材料科學的發展，新的技術、方法、藥物、材料不斷涌現，如何針對病人的實際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經驗為基礎的醫療技術可能顯得蒼白無力［3］。口腔醫學實踐中循證醫學的引入，為臨床醫生進行醫療決策提供可靠證據。口腔醫師應自覺運用循證醫學的理論，使用當代最佳證據，結合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫療水平，使患者受益。

2 循證醫學在口腔醫學教育中的應用

2.1 循證醫學教學即以“問題為中心”的教學模式 循證醫學被譽為“21世紀的臨床醫學”，是以“問題”為基礎的醫學教育模式。從醫學教育的角度看，循證醫學以解決臨床問題為出發點，它提出了一整套在臨床實踐中發現問題，尋找現有的最好證據，評價和綜合分析所得證據及應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，這有助于培養學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎。教師要引導學生積極參與“提出問題、尋求證據、系統評價”的全過程。結合循證醫學的口腔醫學教育，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生學會提出問題，獨立思考問題，通過選擇性、批判性地評價醫學文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據。循證口腔醫學教育模式重在能力的培養，教會學生如何學習，變“死學”為“巧學”，使學生從被動的接受者轉變為學習的設計者和主動者，由接受知識轉變為探究知識，培養學生終身學習的習慣和能力。

2.2 引入循證醫學理念，制定最佳治療方案 在口腔醫學教育中引入循證醫學理念，對學生的思維方式、動手能力、綜合素質的提高起到了很大的作用。在循證的過程中，學生是實踐的主體，在掌握一定的專業理論知識的基礎上，要學會利用計算機網絡技術，獲取臨床最佳證據。循證口腔醫學指導的臨床實踐要求自覺地將以下四個要素有機地結合起來進行臨床診療決策，即：①臨床相關的科學證據；②牙科醫師的經驗和專業判斷；③患者的價值觀和需求；④所處的社會環境［4］。口腔臨床診療決策制定，不是口腔醫師單方面的決策，患者也應該能夠充分參與。在循證醫學中，培養以病人為主的人本主義思想。醫生有義務將自己獲得的證據如實告知患者，告訴對方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價格等，幫助病人依據其價值觀，作出知情的選擇。通過循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發癥少、經濟節省的最佳治療方案，充分體現“以人為本”的精神。

2.3 實施循證醫學的條件

2.3.1 循證醫學實施所需的醫學文獻資源 循證醫學是臨床流行病學、醫學統計學、現代信息學與臨床醫學的結晶。為保證循證醫學的實施，學校要創造必要的條件，使研究證據的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫學文獻數據庫如Medline數據庫、Embase數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)外，還應提供二次研究證據的數據庫如Cochrane圖書館、循證醫學評價(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關的雜志如循證醫學雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。

2.3.2 循證醫學對教師和學生的素質要求 循證醫學教育實踐，對臨床醫學教師和醫學生提出了較高的要求。首先，要培養一批能實踐循證醫學和傳授循證醫學知識，并具有豐富的臨床經驗和技能的臨床教師。循證醫學是一門新興學科，許多臨床醫生對其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫學教師應該轉變醫學教育的觀念，可以通過自學、參加學習班及進修等方式學習和掌握循證醫學的相關知識，并在教學中貫穿循證醫學教育理念。其次，要求醫學生在醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機等方面具有較高的水平，并對臨床流行病學和循證醫學有一定的認識，同時還應具備扎實的英語基礎和醫學專業知識。對臨床實習前的學生，要熟悉循證醫學的理念和原則、正確評價醫學文獻，特別要學會文獻檢索的方法及技巧和網絡醫學資源的利用；對臨床實習的學生，要善于在口腔醫學實踐中發現問題，運用循證醫學的方法和思想自己獨立地解決問題，在實踐中培養自主教育和學習的能力。

3 口腔循證醫學實踐面臨的問題

循證口腔醫學在我國尚處于掃盲階段，人們對其認識和掌握還需要一個過程。在循證實踐過程中，還存在一些問題。首先，循證醫學證據尚需進一步發展和完善，當前并非所有臨床問題都能找到相應的高質量的循證醫學證據；其次，循證醫學作為新型醫學模式的出現，在醫學界引起廣泛爭議，一直受到傳統醫學模式和專家意見的排斥；此外，臨床醫務人員信息資源獲取的困難，對循證醫學了解貧乏，及過多看重經濟效益等也將影響循證醫學的實施。

總之，循證醫學是臨床醫學發展的趨勢，它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化。在口腔醫學教學中引入循證醫學理念是培養21世紀新型醫學人才的要求，必將對現代口腔醫學教育產生巨大的推動作用。

參考文獻

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［2］ 史宗道.循證口腔醫學［M］.北京：人民衛生出版杜，2003：166-167.

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摘 要：目的：循證醫學是90年代在醫學領域內形成的一門新興學科。其定義是基于現有的最好證據，兼顧經濟效益和價值取向，進行醫學實踐的科學。也指慎重、準確、明智地應用臨床試驗證據、資料文獻等，作出最佳治療決策的方法。循證醫學是結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的愿望，對患者作出醫療決策而發展起來的新興臨床學科。高質量的證據是指盡可能保證結果真實性的、以患者為中心的臨床研究數據。證據及其質量是循證醫學的關鍵。研究人員應該盡量提供高質量的證據，臨床醫生應盡可能使用現有的最佳證據。循證醫學在進行診斷和治療決策時，考慮患者的愿望，從而體現以患者為中心的醫療服務宗旨。高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識及患者的參與是循證醫學的基礎。循證醫學實踐包括提出問題，檢索證據，評價證據，結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理和效果評價5個步驟。本文探討循證醫學的應用在院內感染控制上和建立醫院感染管理的意義。

關鍵詞：循證醫學；醫院感染；意義

循證醫學是一門遵循科學證據的醫學。任何治療方案和醫院預防感染的措施都應根據客觀的臨床科學研究。從而達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。循證醫學在臨床實踐上的應用是指臨床醫生對具體病人查證用癥的過程。循證醫學應用到醫院感染控制中，具體做一下幾點：

1循證醫學現狀

（1）提出問題：找出醫院感染控制工作中存在的問題。分析探討關于病房、手術室等在實踐中存在問題，觀察現行的工作狀況 ，找出醫院感染控制工作中急需解決的問題，要注重采集資料的真實性和可靠性。

（2）獲得最佳臨床證據：通過最新臨床科研成果及應用文獻檢索系統和網上電子圖書館檢索系統[2]，如世界公認的最具權威的生物醫學文獻數據庫醫學文獻分析檢索系統、國家級醫學信息研究中心及專門的循證醫學網站等。根據提出問題中包含的關鍵詞或類似的關鍵詞進行檢索，并找出與問題相關的資料。

（3）評價證據：現在最具說服力的臨床證據是大樣本的對照試驗(RCT)。將研究對象隨機分組，對各組實施不同的方法行干預，得出結果，進行系統的評價和薈萃分析。在研究對象的數量相當大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響，具有可比性。循證醫學的證據質量是分級的，而決策的制定與證據的級別有很大關聯。指導臨床決策的證據質量是由臨床數據的質量以及這些數據的臨床“導向性”綜合確定的。盡管證據分級系統之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應用者明確哪些研究更有可能是最有效的。

（4）應用證據：一般根據隨機試驗得出的結果與實踐結合對醫院工作的情況進行具體地分析與評價，并制定出符合衛生部消毒技術規范要求的操作流程，達到對醫院感染的控制。

（5）后效評估：　將實施具體操作流程后產生的效果進行評估，去其糟粕，避免資源浪費，使醫院感染管理水平得到進一步的提高。

2循證醫學應用于醫院感染的意義

（1）通過實施循證醫學，可以取得真實可靠的證據，可提前制定切實有效地預防決策，做好醫院感染發生的預防。

（2）提高醫護人員對醫院感染的認識，提高重視程度，指導醫院各部門醫院感染控制工作。同時降低醫護人員被感染的風險。醫院感染已嚴重危害患者、醫務人員的健康，同時還會帶來不穩定社會因素。引起醫院感染的因素很多，而手衛生則是控制醫院感染散發和暴發的非常重要的因素之一。醫護人員對患者的診治和護理離不開雙手。目前手衛生存在以下問題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導致再次感染。為改善手衛生存在的問題，防止因洗手原因而造成醫院感染。 因此，首先查找原因，改變醫護人員一些傳統的洗手方法，采用國際通用的六步手清洗的方法，達到降低醫院感染發生的目的。

（3） 通過獲得的最佳證據，制定可行性措施，以最低成本創造最大效益。

（4）推進醫院感染學的理論研究，發表更多高質量的醫院感染論著和成果，促進醫院感染學的快速發展。

3討論

循證醫學的概念是由加拿大麥克馬斯特大學DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫學為醫院感染控制工作提供一種新的模式，對醫院感染控制工作進行系統的表述，并與實踐經驗結合起來，為醫院感染控制工作的決策提供真實有效的證據，并對改善效果進行論證。醫院感染控制工作就是以患者為中心，預防與控制醫院感染。注重實施過程， 以科學的方法建立醫院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和嚴重急性呼吸綜合征的暴發已給人們敲響警鐘。醫院感染越來越嚴重，管理難度加大，醫院感染給患者在身體和經濟上帶來極大的損害，浪費了有限的衛生資源。社會各界對醫院感染控制工作的重視程度和對醫院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫院感染控制事業改革和發展外有壓力，內有動力力，壓力大于動力。各級醫院感染控制機構面臨著如何利用短缺的衛生資源向社會提供最佳服務的問題。而只有根據科學證據制定的決策才能實現這一目標。因此，無論從宏觀和微觀上講，實施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。

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篇8

【關鍵詞】分析；循證藥學；應用于藥學信息咨詢；過程；效果

【文章編號】1004-7484（2014）06-3449-02

臨床藥師從有關的臨床藥學問題中找到適合的證據，對所獲得的信息資料進行合理評價，確定這些信息資料和證據的真實性和可靠性，使得臨床藥師也參與到臨床藥物的使用和治療方案的制定過程中，從而更好地促進醫院的發展，實現合理用藥，不斷地提高醫院的醫療服務水平。

1 循證藥學的作用和實施流程[1]

1.1 循證藥學的作用

在當前的臨床藥學工作開展過程中，應用循證藥學原理和評價方法，能夠實現在藥物臨床實驗、基本藥物選擇和利用、藥物利用評價等方面起到很好的指導作用。

1.1.1 指導藥物的臨床實驗

循證藥學模式主要就是通過獲取相關的資料信息和證據，從而有助于在未來的臨床藥物使用和臨床醫療方案的制定過程中，能夠對藥物的臨床試驗做出科學系統的評價，從而在當前的臨床藥物使用和臨床醫學研究的基礎上做出更加有效地科學指導。

1.1.2 指導藥物應用評價

在臨床藥學工作開展過程中，通過利用循證藥學模式對藥物進行科學的指導和評價過程中，主要是通過建立以預后為終點的多中心、大規模、前瞻性的隨機試驗[2]，從而提高臨床資料的應用水平。

1.1.3 指導臨床實踐

在臨床醫師和護理人員進行臨床用藥的實踐過程中，通過利用循證藥學模式形成有效的臨床藥學工作理念，在結合患者的疾病，從而制定有效地治療方案，在充分利用臨床藥學資料信息和證據的基礎上，能夠根據不同患者的疾病情況，廣泛地收集證據，從而對臨床藥物的使用進行準確的定位和評價[3]，能夠有效地提高用藥的準確性、安全性，同時對于患者的疾病治療也有著較好的促進作用，實現了臨床中患者用藥的安全有效。

1.2 循證藥學的實施流程

循證藥學，顧名思義，在開展臨床藥學服務咨詢工作過程中，必須要做到的就是堅持循證藥學的基本本質和要求，它最主要的特點就是證據和遵循，那么就要求我們在實際利用循證藥學模式開展臨床藥學信息咨詢工作的過程中，需要找到證據，對證據進行充分的分析和整理，從而做出科學合理的決策，其實施過程中主要分為以下幾個步驟，第一，提出臨床藥學問題；第二，針對該臨床藥學問題，尋找相關的信息資料，并且獲取有效的證據[4]；第三，對證據進行篩選和評價；第四，結合臨床用藥經驗和用藥實際情況，以及個體案例的患者病癥特點等，制定科學合理的用藥決策；第五，臨床用藥效果評價。

2 利用循證藥學原則指導藥學信息咨詢工作的方法探討

2.1 建立藥學信息的收集途徑

在應用循證藥學原則指導實踐的過程中，首先需要做的就是獲取臨床藥學信息，那么就需要尋找適合的臨床藥學信息的收集途徑，通過和患者以及醫護人員等建立良好的關系，在藥師將藥物提供給醫護人員或者是患者時，藥師能夠準確的從醫護人員或者是患者方面獲得有關的信息資料，患者可以明確的將用藥情況、用藥的安全性、用藥體會等告知藥師，這樣藥師就可以獲得比較準確的第一手資料，完成藥學信息的記錄和收集。

除了上述提到的直接從臨床中獲取信息資料以外，還可以通過專門的調查和檢索來獲取有關的信息資料，當前，出現的很多循證文獻檢索庫都可以利用，通過在文獻庫中獲得別人已經完成的研究，從而對其資料進行總結和整理，將符合循證醫學要求的臨床藥學信息資料和證據進行記錄和管理，從而拓寬藥學信息的收集途徑。

2.2 建立完善的信息收集表[5]

對于臨床藥學信息必須要建立完善的信息收集表，比如藥物的名稱、試驗患者的例數、年齡、性別，同時還應該包括對照藥物、治療時間以及藥物的不良反應率等都應該進行充分的記錄，只有建立完善的信息收集表，才能夠更好地開展藥學信息的收集工作，更好地開展藥學信息咨詢工作。

3 結果

通過循證藥學模式的有效利用，能夠實現在臨床藥學咨詢和服務過程中，實現從發現臨床藥學問題、尋找資料和證據、證據和資料進行評價和總結分析、實施循證藥學模式等不同工作內容實施全面且系統的工作管理，從而有助于臨床中制定正確的藥物治療方案。

4 循證藥學應用于藥學信息咨詢的效果分析

運用循證藥學方式開展藥學信息咨詢工作能夠有效地提升醫院臨床藥學服務水平，不斷地優化醫院的藥學信息咨詢工作模式，更好地推動我國臨床藥學服務質量的提高。根據以往的臨床醫師的實踐經驗以及一些經驗比較豐富的臨床醫師的指導，教科書和醫學期刊上的一些報告顯示，通過循證醫學模式的實施，能夠有效地促進藥學信息咨詢工作的開展，能夠在臨床藥師的日常工作中，不斷地對藥物的使用情況和個體病患的使用效果進行充分的分析和探討，對于藥物臨床使用過程中出現的問題，能夠通過循證藥學的分析方式進行信息資料和證據的獲取，從而有效地促進臨床全面工作的開展和運行。

參考文獻：

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1資料

一般資料：自2010年7月2011年5月，共收治急診洗胃患者119例，其中男72例，女47例；年齡1579歲，平均（37.9±8.0）歲。有機磷農藥中毒14例，鼠藥中毒6例，其它藥物中毒15例，食物中毒5例，酒精中毒79例。本組患者中，輕度中毒22例、中度中毒86例、重度中毒11例。所有患者均應用循證護理，利用文獻報道中最科學實用的搶救方法，經過精心救護，除1例服藥劑量大時間長而死亡，5例自動出院外，其余患者均痊愈出院。

1.1 方法:循證護理的步驟包括包括4個方面：1.確定臨床護理工作中要弄清的問題；2. 通過計算機網絡根據文獻資料和臨床資料，搜索最佳證據；3. 評判性評價研究證據的有效性和可操作性，根據臨床專家決定是否將最好的證據用于護理計劃并實施于患者；4. 根據最佳的研究證據，結合自己的專業知識和技能以及多年的臨床經驗，評價患者的意愿和實際情況，把最佳證據應用于臨床護理并作出護理決策。通過并發癥的發生率、醫生評估、自我反映來評價其效果[1]。尋找急性洗胃中需要解決的問題，形成確切的結構化的提問。主要有洗胃時的、置管長度、洗胃液的選擇、留置胃管方法、洗胃方式等問題。針對以上提出的問題一一進行文獻檢索，確認相關的研究證據。

2護理

2.1的選擇：有學者認為：患者在洗胃時宜采取左側頭低足高臥位，這種胃底處于最低位，十二指腸及幽門的位置相對抬高，可使洗胃液流速加快、排液徹底、排空延長，可縮短洗胃時間，節省人力，防止洗胃液通過幽門進入十二指腸。同時減少腸道對水份的吸收，減少了腎臟對水的吸收和排泄，從而達到防止水中毒[2]，以及毒素的重吸收和低鈉血癥的發生。同時輕揉胃部有利于毒物的消除[3]。經過觀察發現洗胃液變澄清的時間明顯縮短，減少了洗胃時間。但更換時應注意保持呼吸道通暢。本組有12例因由左側位變成平臥時胃管牽拉刺激引起惡心、嘔吐，由于及時吸除口腔異物，避免了誤吸。

2.2 置胃管長度:傳統胃管插入長度是4555CM。因身高差異，臨床常以患者耳垂至鼻尖再到劍突的長度為插入長度。從解剖學的角度看此長度胃管側孔不能完全進入胃內，胃液不能漫過側孔，洗胃液流出緩慢，吸出胃液時間長，殘留液體多，洗胃不徹底。有學者[4]認為，將胃管插入長度增加到5570CM時胃管頂端可達胃竇部，各側孔全部在胃內，保證了有效的灌注，不論患者采用何種，均能達到洗胃流出快、時間短、洗胃充分徹底。考慮到個體差異，我們留置胃管長度為患者鼻尖至耳垂再到劍突的（長度為插入長度。）距離，在鼻孔處用膠布固定，以便拔時測量長度。本組患者中留置長度在5560CM87例；在6170CM32例。均能達到洗出液流出快而通暢。

2.3 洗胃液的選擇 :目前國內普遍使清水洗胃，但近年來許多文獻報道，大量清水短時間內進入胃內，可因水分大量吸收而致低鈉血癥，使血液處于低滲狀態，可能是其導致腦水腫、肺水腫的主要機制。在緊急情況下，未確定藥物中毒種類時，如果選用不當可產生不良反應。洗胃液的溫度過高，入胃后促使血管擴張，加快毒物的吸收；溫度過低，刺激胃蠕動，促使毒物移向遠端腸道，毒物吸收增加。故我們采用3741C?生理鹽水洗胃更適合人體的生理特點。預防低鈉血癥的發生。一次灌入量成人以300500CM，直至洗出液澄清為止。

3 置管的方法

口服中毒患者搶救的重要環節是洗胃[5]。將胃管經口腔或鼻腔插入均可，對清醒合作的患者，囑作吞咽動作，快速將胃管置人胃內；昏迷患者因咽喉部肌肉松弛，而出現舌墜、分泌物增多、食道粘膜水腫等因素造成胃管插入失敗，檢索國內文獻研究表明應用舌鉗拉舌插管法，在舌鉗牽拉下將舌根完全拉出，口腔氣道比正常情況下還要增大，故胃管插入較順利[6]。或應用喉鏡明視下將氣管插管插入食管而后從氣管導管中插入胃管洗胃，此法胃管插入時間短，成功率高[7]。119例中有8例因同時呼吸衰竭用喉鏡插氣管導管，再置胃管。患者去枕平臥，麻醉師立于患者頭側，使用喉鏡充分暴露聲門和食管，在喉鏡直視下插入胃管。更多資料顯示反復洗胃加間斷胃腸減壓方法具科學性，實用性，在常規洗胃后保留胃管24h以上，每46h洗胃1次，間隔期間予胃腸減壓術，可進一步清除經腸肝循環而排入胃腸內的毒素，防止和阻斷毒素的進一步吸收[8]。

4心理護理

服藥自殺患者多因對生活失去信心，對現實悲觀失望而引起的自殺傾向，中毒后來醫院往往是被迫的，有較強抵觸情緒，因此，我們在搶救的同時通過親切的目光，溫和的語氣，輕柔的動作，使患者減輕其煩躁、緊張、恐慌、生氣、憤怒等情緒；使患者感受到醫生護士對他（她）的關愛、重視。同時做好家屬的思想工作，讓他們多陪伴、關心患者，使患者感受到家庭的溫暖，增強其求生的意識，化解了抵觸情緒，使患者樹立信心配合治療。

5生命體征的觀測

心電監護進行生命體征監測，密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、面色、皮膚、尿量及肺部變化，注意各項指標的前后對比及整體觀察。避免了強行插入損傷粘膜、窒息、水中毒及胃穿孔的發生。

總之，循證護理是近年來提出最具科學實踐力的護理模式，采用最科學實用的護理措施對口服中毒患者進行急診救護，可在短時間內有效清除胃腸道毒物并保持呼吸道通暢，縮短搶救時間，在臨床護理工作中值得借鑒應用。將循證意識滲透到急救洗胃的過程中，一方面可以減輕患者痛苦，提高搶救成功率；另一方面也可以培養護士的創新意識和評判性思維，以提高工作效率，使護理工作更加科學、規范。縮短了首次吸出液體時間和總洗胃時間，且洗胃不良感覺與并發癥的發生率明顯降低。參考文獻

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[6]徐亞金。舌后墜病人插胃管方法探討。中華護理雜志，1999，5（34）

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關鍵詞：護理研究；教學改革；教學質量

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）03-0055-02

在醫學領域中，護理學是一門學科性很強的專業，而且在衛生保健事業中與醫療有著同等地位，但一直以來護理學科的科研工作與其他學科存在著很大的差距。在這種形勢下，護理專業研究意識的加強及護理科研人才的培養，特別是本科生科研能力及素質的培養，將會在很大程度上影響護理的發展[1]，況且科研能力也是我們教育過程中反映綜合素質的重要指標，也是高等護理專業改革的目標和方向[2]，因此我們應注重護理專業的科研能力的培養[3]。護理研究是護理專業的主要課程之一，是指從實踐中發現需要研究的護理問題，通過科學方法有系統地研究或評價該護理問題，并直接或間接的用以指導護理實踐的過程[4]。理論教學作為基本的和必不可少的教學手段，其教學改革對于提高教學質量有著十分重要的意義。為了提高教學質量，培養出真正實用、高素質、具有創新能力的護理人才，近年來我們結合實踐對護理研究教學進行了改革和探索。

一、教學內容改革

主要是優化課程體系，突出護理研究教學的特點與需要，并且根據教學大綱，教材、教學設施、學生情況，制訂授課計劃、內容與目標。在改革實施過程中根據護理專業對本學科的要求，對教學大綱、教學內容進行了調整，由于護理專業同期還開設了流行病學的課程，對科研的方法也有一定程度的講解，因此，在護理研究的理論授課過程中，我們將科研設計方法及影響科研質量的相關因素等部分內容進行精簡，增加了循證醫學部分以及循證醫學在護理專業的應用。眾所周知，循證醫學是近年臨床實踐工作中逐步發展起來的一門新興學科，其核心內容就是“循證實踐”，通過在實踐中發現問題，并尋找證據，之后作為衛生保健領域制定決策的依據[5]。循證護理是循證醫學在護理學科的應用，隨著學科的發展，部分臨床護理人員也開始重新思考某些傳統的護理操作和護理形式，如，長期臥床的病人是否要定期對背部皮膚按摩以防止褥瘡？臨床中尿袋的刻度是否準確地代表尿量？但限于傳統觀念以及基本循證知識的缺乏，護理學科的發展一直落后于其他醫學學科。因此，在教學改革過程中，我們將該部分內容作為講授的一個重點并將學時數增加，讓學生在學習階段充分了解這些知識，以便于他們今后在工作中開展相應的研究。

二、教學方式的改革

在教學過程中，教師仍是主導作用，學生是受教的主體[6]，為了提高學生的學習熱情和學習效果，就得改革傳統的教學方式，如填鴨式、封閉式教學模式，取而代之以啟發式、問題式教學，輔助多媒體等現代化教學手段，從而提高教學質量。另外，把傳授知識與培養科研意識結合起來，激發學生的求知欲和積極性，使教與學達到最佳結合。如為了讓學生熟悉護理論文的寫作形式以及網絡資源的利用，筆者在2010級護理班中開展了設計性實驗，學生以小組為單位進行自行選題，每組10人左右，2周之內進行選題，所選題目應與護理專業相關而且是自己感興趣的問題，通過查閱文獻，進行歸納總結，最后每組有一名學生在全班進行報告，由老師及同學進行提問，該組的成員進行答辯。實驗結束后，老師指導學生撰寫實驗報告。在這一系列過程中，教師的作用主要是負責科研基本步驟的指導，以及提供相應的網絡資源、文獻數據庫以方便同學的查閱。通過這樣的教學形式，不但提高了學生動手能力和分析問題、解決問題的能力，而且充分發揮了學生的主體作用，增強了主體意識，由于所選的題目都是自己感興趣或者急于想知道的問題，在課堂的互動中，大家表現很踴躍，課堂氣氛格外活躍，效果不錯。當然，這樣的課堂改革是為了讓學生熟悉一種新的方法，畢竟大家都沒有工作過，沒有臨床經驗，不是很清楚現在護理領域存在哪些問題或哪些理論急需驗證，所以最后選到的題目并不是非常好，但這并不影響同學們學習的熱情，而且今后必定會學以致用。此外，教學時我們要充分考慮到今后護理專業人員在工作實踐中可能會用到的一些方法，并針對性地進行培訓。比如，面對多種多樣的護理方法，傳統的、現代的、中醫的、西醫的……護理人員究竟該如何選擇應用，到底是哪一種或哪幾種護理方法對患者更加有益。這時候護理專業人員就需要結合患者的具體情況進行循證分析，掌握不同方法的利弊及適用性，找出最佳證據，為患者提供最佳的診療方案。因此，在教學過程中，護理專業應培養循證醫學教學理念，從而為今后的護理實踐打下基礎。為了讓學生充分了解循證醫學在護理中的應用，筆者讓2010級護理專業學生在課外自選題目，針對目前護理實踐過程中存在的有爭議的問題進行Meta分析。通過這些，使學生把從課堂學的理論知識有目的地進行應用，讓學生善于分析證據、善于根據這些證據解決臨床實踐中的問題，進而充分調動學生的學習興趣，由被動轉變為主動，相信他們在以后的護理實踐中不再迷信專家，敢于質疑和喜歡思考，善于總結及分析。

《護理研究》是臨床流行病學與護理實踐相結合的一門學科，因此，為了較好地完成教學內容的講授，這就要求我們的知識結構體系要更完善合理，既要有相關的護理專業知識以及臨床知識，又要有流行病及基礎醫學相關學科的知識。就教師本身而言，應該以認真負責的態度積極學習相關學科的知識，博覽群書，爭取做到理論扎實、技術過硬，業務能力提高，做到一專多能，可隨時指導學生學習，并且在課堂之外設計一系列實驗，以補充理論教學內容。

三、取得的成效

該課程的教學改革反饋意見表明，學生對多樣化的教學方式持支持態度，自己動手搜索文獻使他們的學習積極性較改革前有所提高。實踐結果表明這種教學方式有利于提高護理研究的教學效果，提升學生科研意識及檢索文獻進行選題的能力，學生綜合素質的提高大大縮短了理論教學與護理實踐工作間的距離。

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