循證醫學的概念及意義范文

導語：如何才能寫好一篇循證醫學的概念及意義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1循證醫學概念及其在腎內科臨床教學中的必要性和重要性

循證醫學（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世紀90年代由加拿大臨床流行病學專家DavidSacker提出，意為“遵循證據的醫學”，是一種全新的醫學觀和醫學方法學，是以醫學研究證據作為臨床決策基礎的科學。循證醫學理念倡導在臨床實踐中發現問題、尋找證據、分析證據及應用分析結果指導疾病診療過程。循證醫學的思想核心在于任何醫療決策的制定都應當以科學的系統評價的臨床證據為前提，用科學的系統的醫學證據來給患者制定最佳治療方案。而不能單憑醫師個人的臨床經驗或依據個別文獻上的研究報告來處理患者。這樣不但可以豐富醫生的理論水平，還可以提高醫生的臨床實踐水平，提高醫生患者的診治能力水平，改進患者的治療及預后，提高患者的滿意度，對于構建和諧的醫患關系具有重要意義。

隨著醫學研究的進展，醫學知識更新很快，有些疾病隨著反復臨床實踐證明既往大家認為的發病機制和治療模式可能出現顛覆性改變，然而這些新知識往往在醫學教科書上可能還沒有體現出來，因為醫學教科書編寫有其時間限制的局限性，其內容往往相對滯后，因此剛進入臨床實習的醫生很難獲取。進入臨床實習之后往往發現臨床上具體到患者實際問題的時候，發現其從教科書上獲取的知識和臨床具體實踐往往不相符，這就要求實習醫生要豐富醫學知識的來源，學會獨立思考問題方法，形成不斷自我更新的學習能力。傳統的臨床醫學教學模式是采用單純主動灌輸的方式重點傳授教科書上的內容，學生的學習一般是被動性，師生之間的互動性較差，學生的積極性不高，因此傳統教學盡管能夠使學生的基本醫學理論知識較好，但是其獨立思考問題的能力和學生的創新思維能不足。然而醫學是從本質上來說是一種實踐科學，實踐的過程中需要總結經驗，歸納，系統評價，形成理論，然后再應用實踐，然后再觀察，再評價等等周而復始的過程。這個過程中需要臨床醫生具有善于發現問題和解決問題的能力，有時候需要突破傳統的理論體系，需要具有很強創新能力，然而這些能力的獲得傳統醫學教學模式給予的較少，因此改變傳統的教學模式顯得非常必要和重要，在此背景之下引入循證醫學的理念進行臨床教學改革意義重大和非常緊迫。循證醫學教學模式能培養醫生掌握臨床科研方法，利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據。借助科學方法正確評價和使用證據，從而培養獨立思考和自我更新的能力。它能夠彌補傳統教學模式的不足，其優勢主要體現在以下方面：一方面從教師層面來說，從單純的傳授知識轉變為如何教會學習，徹底改變了傳統的填鴨式教學模式。

整個教學過程體現為學生為主體，老師起到主導作用，重在培養醫生學習能力，將教會醫生主動學習的方法與途徑，使年輕實習醫生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。另一方面從實習醫生層面來說可以從機械學習轉變為最優化學習，從被動接受轉變為主動求索。此外，對二者來說也是一個雙贏的過程，通過循證醫學教學模式老師可以進一步了解本專業醫學進展，提高自身的臨床醫療水平，學生可以獲取教科書以外的專業知識，彌補了理論和實踐的脫節。

2在腎內科臨床教學中實施循證醫學

如何在腎內科臨床教學中引入循證醫學理念，首先在實習學生進入腎內科臨床后我們專門組織副教授以上職稱的業務骨干老師，對學生進行循證醫學知識專題培訓，讓學生充分了解熟悉循證醫學的概念及其核心理念思想。培訓學生如何進行證據的收集，例如如何利用現有互聯網，萬方，中國知網，PubMed，medline等等數據庫進行文獻檢索。再教會他們如何正確閱讀、分析，評價醫學文獻，獲取最佳證據，這些培訓有利于循證醫學在教學中的實施。具體實施循證醫學教學實踐的方法是通過“病例式學習”來進行教學。具體流程可以歸納為以下5個程序：（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統理論知識和臨床經驗來解決。（2）查閱相關文獻，利用互聯網及多種文獻數據庫檢索與問題相關的文獻和指南，用于分析評價。（3）對文獻進行評價、分析、歸納，根據證據的分級評分標準對文獻做出具體分析評價，獲取最佳證據，分析證據的可靠性，真實性及適用性等，確定證據是否可以幫助解決所提出的臨床問題。（4）應用最佳證據，指導臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。（5）通過臨床實踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。通過舉例說明循證醫學在腎內科臨床教學中的實踐，如以IgA腎病的治療為例，2012年KDIGO指南要求針對IgA腎病的治療，首先要評估IgA腎病的進展性危險因素，如患者的血壓，血尿的嚴重程度，蛋白尿水平，腎臟病理的嚴重程度分級等；其次治療上以降蛋白尿和降壓為主。當尿蛋白＞1g/d時，推薦使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[兒童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建議使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜125/75mmHg；當ACEI或ARB治療3～6個月且蛋白尿仍持續＞1.0g/d時，患者應接受6個月的糖皮質激素治療。因此對IgA腎病的治療，不同的臨床表現其治療方案不一樣。針對一個具體的IgA腎病患者如何給其制定最佳治療方案，我們先讓實習同學帶著問題檢索相關醫學文獻及IgA腎病的診治最新指南，并進行分析學習文獻和指南解讀，然后根據最新指南來制定患者最佳治療決策。根據KDIGO指南要求首先需要嚴格準確評估患者的病情，然后再決定患者的最佳治療方案，不同病情的患者其臨床治療方案差別較大，牽涉到患者是否需要應用激素及免疫抑制劑這類副作用比較大的藥物，以避免過度藥物治療給患者帶來藥物副作用和治療不積極導致患者的腎功能進行性惡化，另外在治療的過程中我們要積極觀察隨訪，隨時根據病情變化如蛋白尿及血壓的改善情況，再根據指南來修正治療方案，這樣患者才能獲益最大化。通過實習同學參與這樣整個患者治療方案的制定和實施過程，實習醫生可以通過閱讀大量文獻，通過對指南的解讀從而對IgA腎病診斷和治療有了一個充分的認識和理解。建立這種“病例學習”的思維方式不僅可使學生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強，極大地調動學習的積極性和主動性，且教育學生通過自我學習，提高自身的醫療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過不斷的主動學習，進一步更新醫學知識，成為一名終身的自我學習者。

3小結

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【關鍵詞】 臨床研究報告 期刊質量 臨床試驗注冊

中國分類號:R195.4文獻標識號:A 文章編號:1005-0515(2010)10-311-02

臨床醫學科學研究是以人體為對象的臨床試驗,必須嚴格按科學的科研方法學要求進行研究設計,保證研究結果的科學性、真實性、可重復性[1]。近10年來,隨著醫學科研方法和循證醫學的迅速發展,是否按照臨床醫學科學研究設計的基本原則進行臨床醫學研究顯得越來越重要,這是高質量臨床研究報告的基礎。但令人遺憾的是,越來越多的研究發現,即使在一流雜志上發表的隨機對照試驗(RCT),其質量也存在很大問題[2,3]:科研方法學存在缺陷;統計學應用不當;對P值含義理解錯誤;資料缺失;發表偏倚等等。近年,國內外開始運行臨床試驗注冊和發表機制的模式,除了可提高臨床試驗信息透明度和質量,提高醫學研究公信度外,也是繼CONSORT聲明后,建立臨床試驗注冊制度是提高臨床研究報告質量的又一重要舉措。

1臨床試驗注冊相關概念及其意義

根據WHO的定義[4,5],臨床試驗是指所有以人體為研究對象的上市/未上市藥物、裝置和設備、外科干預、咨詢等的隨機/非隨機對照試驗、對照/非對照臨床研究。

臨床試驗注冊是指在公開的臨床試驗注冊機構登記足以反映該試驗進展的重要研究的管理信息,并向公眾開放,以實現臨床試驗設計和實施的透明化。為此,世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺(WHO ICTRP)于2007年5月正式運行,中國唯一的一級注冊機構――中國臨床試驗注冊中心(CHiCTR)也于2005年10月組建,2007年7月宣布開始運行。這是臨床試驗注冊制度正式建立并運行的重要標志,也是《赫爾辛基宣言》和臨床醫學研究倫理性和科學性意義的體現。

早在2004年9月,國際醫學雜志編輯委員會就召開會議,并宣布從2005年7月1日起其成員雜志只發表已在公共臨床試驗注冊機構注冊的臨床試驗報告。中國臨床試驗注冊和發表協作網(CHiCTRPC)也于2006年4月成立,并宣布其成員期刊從2007年1月1日起優先發表、直到只發表已注冊的的臨床試驗。這是臨床試驗注冊制度建成運行、規范地公布臨床試驗報告即推進臨床試驗透明化的重要舉措。其宗旨就在于尊重和感謝那些冒險自愿參與臨床試驗的受試者,提高公眾對臨床研究的信任和信心,實現臨床試驗設計和實施的透明化,減少不必要的重復研究,從而減少醫療資源的浪費。

由于保證研究結果的準確性,公開陰性和陽性結果是研究者的責任和義務[6]。因此,實行臨床試驗注冊,公正地公開所有臨床試驗實施情況,讓任何人都可通過互聯網了解任何一個臨床試驗的在研設計信息,讓各種類型臨床試驗的研究過程和結果都清清楚楚、明明白白,使臨床試驗信息透明化,有利于公眾全球知識共享,有利于公眾了解和監督。此外,也使研究者加深對臨床研究設計和實施等科學的方法學的認識,從而提高臨床科研知識水平,進一步提高我國的科研水平。

2推行中國臨床試驗注冊和發表機制是對臨床試驗報告質量把關的又一重要舉措

醫學期刊是連接作者、讀者的橋梁,是展示科研成果、開展學術交流的重要平臺,又是開展新的科研項目的主要靈感和文獻信息來源。因此,真實、清楚地描述研究過程和結果的好文章對提高科研質量作用巨大。醫學期刊編輯肩負起嚴把文章質量關的重責,促使醫學期刊刊登一些方法嚴謹、結論可靠的研究報告,是醫學期刊編輯所面臨的重要任務。

從世界衛生組織公共臨床試驗注冊體系[5,6]中各級注冊機構的主要功能表明,通過運行臨床試驗注冊體系模式,指導完善臨床試驗的設計,提供中央隨機和隱蔽分組服務,指導臨床試驗報告和論文寫作,使研究者得到臨床科研方法學指導和培訓,從而加強實驗研究者科研素質的培養,從源頭對臨床醫學研究證據質量把關,從而保證研究設計質量和研究信息透明化,避免發表偏倚,科學規范地發表臨床研究報告。

較早前,為了提高臨床研究報告的質量,美國和加拿大等國的專家聯合,共同制定了報告臨床試驗的統一標準(Consolidated Standards of Reporting,CONSORT)聲明,用以提高隨機對照試驗的報告質量。該聲明第1版于1996年發表在JAMA上,2001年又發表了修訂版,并不斷更新,現已推出系列臨床試驗報告規范。CONSORT聲明一經推出,立即被世界500余家一流醫學雜志引入稿約。 CONSORT聲明中文版在2001年由《中國循證醫學雜志》率先發表,并引入稿約作為投稿要求,以便編輯能嚴格按有關要求審稿,及時發現試驗報告的不足。引入CONSORT聲明,可以幫助我們在文稿刊出前把好質量關,也是提高文稿和雜志質量最有效的手段之一。為促進CONSORT在中國的傳播和應用,中國循證醫學中心與加拿大安大略研究所通力合作共同發起,創建CONSORT中國傳播協作網,旨在希望更多的醫學期刊將CONSORT聲明添加到雜志的稿約中,使之象編輯規范一樣,得到推廣和應用,以提高臨床試驗報告質量和醫學期刊質量。

近年來,國際醫學雜志編輯委員會又宣布從2005年7月1日起其成員雜志只發表已在公共臨床試驗注冊機構注冊的臨床試驗報告,這是保證臨床試驗注冊制度的實施,促進臨床試驗信息透明化,是從出口對臨床試驗報告質量把關、規范臨床試驗報告的又一重要舉措。

我國醫學期刊數量眾多,每年醫學文獻產量數以萬計,且大多數研究是臨床醫師的實踐經驗總結,如果這些經驗總結不能準確報告其研究信息,將誤導讀者,對臨床試驗選題和安全監測帶來一定的負面影響。中國臨床試驗注冊與發表協作網的建立,讓臨床試驗注冊和期刊編輯部形成聯盟,共同抵制未曾注冊的研究成果,從優先發表過渡到只發表注冊過的研究成果,從而對臨床試驗研究結果的“出口”進行督導[4,5,7]。醫學期刊作為臨床試驗報告的載體,可通過對臨床試驗注冊的監督,指導試驗報告和論文的寫作和發表,科學地、規范地發表臨床研究報告,有助于編輯在文稿刊出前把好質量關,也有助于編輯核查稿件的投送和發表狀況(如果所有的期刊都加入這一協作網),避免一稿多投。這是提高文稿質量最有效的手段之一,也是提高臨床試驗報告質量和醫學期刊質量的重要舉措。當然,這只是初始的步伐,還有許許多多問題如注冊系統規范化和監管體制化等等需要有關專家和學者在日后的實踐中不斷探索和完善。

參考文獻

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文章編號：1003-1383(2006)03-0318-02中圖分

類號：R 725.6文獻標識碼：A

肺炎是全世界范圍內威脅兒童健康的一種常見且后果嚴重的疾病，20世紀70年代我國衛生部將其列為四種兒童常見病之首，雖然經過幾十年積極防治，但其在兒童疾病中“五個一”的位置沒有改變。近年國外學者提出了社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)與院內獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的概念[1]，這對指導臨床醫生進一步認識肺炎、規范肺炎的診斷和治療頗有好處，現就CAP的病原學、診斷及抗生素合理使用等作一綜述。

一、兒童CAP的概念

兒童CAP通常是指無明顯免疫抑制患兒在醫院外或住院48 h內發生的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義的肺間質)炎癥[2]。嚴格地講CAP患兒應是指未使用過抗生素,在醫院外獲得的肺炎，其就診主要在基層醫療單位或綜合醫院兒科門診。CAP在成人的發生率為4.7%～11.6%，僅美國每年就有200～300萬CAP患者。在北美和歐洲,5歲以下兒童肺炎年發病率為3.4%～4.0%,5～14歲發病率為1.6%～2.2%，發展中國家兒童肺炎更為常見,病情更加嚴重。

二、兒童CAP的病原體種類

兒童CAP常見的病原體主要有細菌、非典型病原體與病毒等。具體概括為“四菌三體加病毒”,即肺炎鏈球菌、流桿嗜血桿菌（Hi）、卡他莫拉菌、少數為金黃色葡萄球菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體;流感病毒、副流感病毒,呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、CMV、EB病毒。病原流行病學顯示, CAP病因復雜,在不同的地區、年代、季節其病原譜不一樣，確定病因不易,常造成治療困難。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是兒童CAP最常見的細菌病原[3，4]。近年來肺炎衣原體和肺炎支原體逐漸成為兒童CAP的主要致病原[5，6]。年齡是判斷兒童CAP病原體最好的指標，不同年齡CAP的微生物病因不同，生后3周到3個月，沙眼衣原體是肺炎重要的和最常見的病因；學齡前兒童呼吸道病毒感染(呼吸道融合病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)多見；而肺炎支原體是5～15歲兒童肺炎的常見病因。

三、兒童CAP的診斷

目前國內尚無兒童CAP的診斷標準，中華醫學會呼吸病學會分會制定的成人CAP診斷和治療指南（草案）可作為兒童CAP的參考[7]，其診斷依據如下：①新近出現的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，可出現膿性痰，伴有或不伴胸痛；②發熱；③肺實變體征和或濕性羅音；④WBC>10×109/L或WBC

四、兒童CAP的治療

1.抗生素的選擇目前50%以上CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體，在我國這種情況尤為突出[7]。鑒于我國兒童CAP能夠明確病原學診斷較少的現實,肺炎抗菌療法多始于經驗性選用,其主要依據是患兒年齡病原學構成譜及細菌耐藥情況,肺炎嚴重程度、胸片特征等。根據急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[8]，選用的抗生素至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌,病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄球菌。我國幅員遼闊,各地經濟水平，藥源供應差別較大,而細菌流行病學分布和耐藥性也不盡相同,因此抗生素選用只能是原則性的:①輕~中度CAP:輕度和一部分中度CAP患兒可在門診治療，首選青霉素G或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素或第1代頭孢類抗生素,如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑啉等。備選第2代口服頭孢菌素,如頭孢克洛或頭孢丙烯等。考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環內酯類抗生素,如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。②重度CAP：需要收住院治療。

2.聯合用藥對于重癥CAP或病原不甚明白的CAP初治經驗治療是聯合用藥，以增加藥物之間的協同作用或覆蓋不同的病原，以免延誤病情，聯合用藥也可減少耐藥菌的產生機會。兒童CAP中混合感染占一定比例。肺炎衣原體是混合感染中常見病原體，其中一半以上合并肺炎鏈球菌感染。混合感染特別是肺炎支原體、衣原體與細菌混合感染的增加為經驗治療方案中β內酞胺類與大環內酯類抗生素的聯合應用提供了依據, 已成為兒童CAP經驗治療方案，并得到循證醫學的肯定[9]。

3.用藥的策略近年來關于優化抗菌藥物治療提出若干策略，包括轉換治療策略、循環用藥或抗生素干預策略、降階梯、序貫等策略,而短程治療（Short-course therapy）[10，11]則是最新提出的一種，旨在減少抗菌藥物暴露時間，以減少耐藥菌的產生。抗生素的序貫療法[12]，即在治療感染性疾病過程中經靜脈給藥，病情穩定后口服藥物繼續治療的一種治療方法，在保證足夠療程用藥的同時減少長時間靜脈輸液造成的毒副作用以及給患兒造成的痛苦，減少患兒留院時間，降低院內感染機會，減低費用，臨床實踐證明在治療上取得了與每天靜脈用藥的相同效果，因此近年來采用序貫治療CAP已成為一種趨勢。

4.治療療程抗生素使用的療程應視不同病原、病情輕重程度以及有無并發癥等而異，一般抗生素用至熱退和主要呼吸癥狀明顯改善后3～7天，肺炎鏈球菌感染一般療程7～10天，流感嗜血桿菌肺炎14天，葡萄球菌肺炎14～21天，支原體或衣原體嗜肺軍團肺炎需21天或更長，真菌性肺炎療程1～2個月。然而這些主張僅是專家推薦意見，并無臨床試驗證據的支持[13]，國外資料[14]顯示短程治療同樣獲得滿意的臨床效果，雖現有的研究資料尚不很充分，但給我們以很多的啟發和思考，值得研究和借鑒。

五、兒童CAP的預防

目前臨床上用于預防CAP的疫苗有流感病毒疫苗和多效價的肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗。冬季流感流行可直接導致流感病毒性肺炎或繼發細菌性肺炎，但流感病毒疫苗可有效地控制流感病毒所致疾病的嚴重程度。由于流感病毒每年或每隔幾年就會發生變異，所以需要每年復種。多效價的肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗已被證實具有減少肺炎鏈球菌肺炎，減少耐藥菌株攜帶率的作用，現有一種新的肺炎鏈球菌多種合成疫苗上市，具有很好的免疫原性，主要用于2歲以下兒童，據報道有效率為93.9％[15]。

CAP在全世界范圍內嚴重威脅兒童的健康，如何提高患兒治愈率、降低病死率，是兒科醫生仍須探索的問題。由于對CAP較難以進行病原學診斷，且病因復雜,在不同的地區、年代、季節其病原譜不一樣，因此治療需根據患者可能的病原及其耐藥性，選用有效的抗菌藥物。對于治療效果不佳者，需根據病情及藥敏及時調整治療方案。近年來采用轉換治療策略、循環用藥或抗生素干預策略、降階梯、序貫及短程等治療策略治療CAP已成為一種趨勢。

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[關鍵詞] 臨床路徑；髖關節置換術；抗菌藥物

[中圖分類號] R969 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）10（a）-0091-04

Effect of clinical pathway on the intelligent use of antimicrobial prophylaxis in department of orthopaedics

LIU Dong JIANG Fengli LIU Ziyun ZHANG Jin LIU Shengli ZHANG Xiaoyu WU Yiping

Clinical Pharmacy Office， the Central Hospital of Baoji City， Shaanxi Province， Baoji 721008， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of clinical pathway （CP） on antimicrobial prophylaxis in patients with total hip arthroplasty in department of orthopaedics. Methods Clinical data of 196 patients with total hip arthroplasty for femoral neck fracture from June of 2012 to December of 2013 in Central Hospital of Baoji City were retrospectively analyzed. 98 patients without implementing CP were as non-CP group and 98 patients with CP were as CP group. The prevention use of antibiotics in two groups during perioperative period were analyzed and evaluated. Results The use of antimicrobial drugs in the CP group was more rational than the non-CP group， the rate of using antibiotics were 100.00% in CP group and 56.12% in non-CP group， and the rate of reasonable initial medication timing were 100.00% in CP group and 77.55% in non-CP group， the duration of prophylactic treatment were （3.94±1.31） d and （11.72±7.59） d， the average hospitalization period were （17.52±1.5） d and （23.32±3.44） d， the average cost of antibacterial agents were （624.18±435.42） yuan and （2099.87±1290.32） yuan， the average cost of drugs were （5148.78±1129.63） yuan and （7156.48±1680.66） yuan and the total cost were （49 667.87±10 171.90） yuan and （58 160.02±14 021.89） yuan， the differences between two groups were significantly （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The implementation of CP can rationalize preventive peri-operative antimicrobial using in total hip arthroplasty， shorten the hospitalization period， and reduce the cost of hospitalization.

Clinical path； Total hip arthroplasty； Antibiotics

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由醫生、護士、藥師、相關科室人員和醫院管理者等多學科專業人員根據循證醫學的原則共同制訂的，將某一特定的疾病或手術的整個診療過程進行標準化、流程化、合理化，從而規范醫療行為，保證醫療質量，促進醫療資源的合理使用，使患者獲得最佳的醫療服務[1-2]。自20世紀80年代CP在美國產生到現在，CP的發展經歷了近30年，近年CP逐漸應用于許多國家的各級各類健康服務機構[3]。

2009年我國原衛生部開始面向全國醫院推廣CP工作，成立了衛生部臨床路徑技術審核專家委員會，其中下發了骨科專業23個病種的CP。陜西省寶雞市中心醫院（以下簡稱“我院”）參照國家衛生和計劃生育委員會下發的CP，結合我院實際情況將路徑內容進一步細化，其中對于進入CP患者用藥的具體品種、給藥時機、用法用量以及療程做了詳盡的規定。并于2010年開始實施CP管理，現將我院骨科全髖關節置換術圍術期抗菌藥物的使用情況，就實施股骨頸骨折CP與非CP患者進行對比分析，旨在探討CP的實施對抗菌藥物的合理使用產生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年6月～2013年12月我院股骨頸骨折的全髖關節置換術病例中隨機抽取實施CP和未實施CP的病例，并進行回顧性分析。納入標準：①符合股骨頸骨折診斷標準；②第一診斷為單純閉合性股骨頸骨折；③擇期進行全髖關節置換術者；④年齡40～70歲，性別不限。排除標準：①不符合診斷標準者；②合并嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病者；③術前已感染者。共抽取實施CP的98例設為CP組，未實施CP的98例設為非CP組。CP組男63例，女35例，平均年齡（60.68±9.38）歲；非CP組男67例，女31例，平均年齡（61.00±11.58）歲。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病方面，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。另外，兩組患者均未發生深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經血管損傷等圍術期并發癥。

1.1 調查內容與方法

制訂調查表，主要指標包括藥物選擇、給藥時機、用法用量、療程、抗菌藥物費用、藥品總費用、住院總費用和住院天數等。采用回顧性調查方法，查閱病歷并填寫調查表。

1.2 評價標準

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]（簡稱《原則》）和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床 應用管理有關問題的通知》[5]（簡稱“38號文件”制訂全髖關節置換術圍術期預防用藥合理性評價標準。預防用藥應首選一、二代頭孢菌素，給藥時機應在術前0.5～2 h，用藥療程控制在術后72 h內。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期預防性抗菌藥物使用率

CP組與非CP組患者抗菌藥物預防使用率均為100%。

2.2 兩組患者藥物選擇情況比較

非CP組，預防用藥以頭孢二代為主，使用率為48.98%，其次為頭孢唑肟，使用率為32.65%，頭孢一代和青霉素類的使用率分別為7.14%和11.22%；CP組預防用藥頭孢一、二代使用率分別為41.84%和55.10%，對于頭孢菌素皮試陽性患者給予克林霉素磷酸酯進行預防用藥。兩組用藥選擇合理率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組患者給藥時機與用藥療程比較

圍術期預防用藥以術前0.5～2 h為給藥時機合理，非CP組和CP組給藥時機合理率分別為77.55%和100.00%，兩組比較差異有高度統計學意義（P < 0.01）。CP組預防用藥療程較非CP組明顯縮短，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者預防用抗菌藥物給藥時機和用藥療程比較

注：與非CP組比較，*P < 0.05，**P < 0.01；CP：臨床路徑

2.4 兩組患者住院時間和費用比較

CP組與非CP組的人均住院日、人均抗菌藥物費用、人均藥品費用和人均住院總費用相比較，兩組差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 CP的實施能夠促進抗菌藥物合理使用

本研究中的全髖關節置換術為Ⅰ類切口手術，但因有異物植入，加之關節手術術后一旦感染，會出現傷殘、下肢運動障礙等嚴重后遺癥，因此無論國家衛生和計劃生育委員會的髖關節置換術的CP和相關指南，還是《原則》和《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，均指出該類手術有預防用抗菌藥物的指證。對于骨科圍術期抗菌藥物的選擇，主要考慮覆蓋G+球菌尤其葡萄球菌。 雖然CP組與非CP組均以頭孢一、二代作為主要預防用藥，但非CP組存在選擇頭孢唑肟、呋布西林和美洛西林預防用藥的不合理現象。

在預防給藥時機方面，對于Ⅰ類切口手術，在術前0.5～2 h給藥，或麻醉開始時給藥，能夠使手術切口暴露時局部血液和組織中的抗菌藥物保持有效的殺菌濃度，從而殺滅手術過程中入侵切口的污染菌[12]。若術前給藥時間過早或術后才開始給藥，則不能達到預防細菌感染的目的，同時也有增加藥物不良反應和細菌耐藥性的風險。由于非CP組存在術前>2 h和術后給藥的問題，因此非CP組給藥時機合理率低于CP組，僅為77.78%。

在用藥療程方面，原衛生部《股骨頸骨折臨床路徑》[13]（衛辦醫政發[2009]139號文件）對于髖關節置換術的療程沒有明確的限定，可用至術后4～7 d。但這與原衛生部的“38號文件”及《原則》規定的“Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時”不一致。這種現象在近幾年開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動后顯得尤為突出，表現為活動方案中要求的部分內容與相應專業的CP或診療指南相矛盾。后經我院CP管理專家組反復討論，并參考基于循證醫學證據的國際權威指南，明確我院股骨頸骨折髖關節置換術的預防用抗菌藥物對于無特殊情況的患者應控制在72 h以內。本研究顯示，CP組抗菌藥物的療程為（3.94±1.31）d，雖未控制在72 h以內，但較非CP組療程[（11.72±7.59）d]明顯縮短，差異有統計學意義（P < 0.05），且臨床效果無明顯差異。目前有大量研究證實，規范化的短程用藥方案在預防手術部位感染的效果上與長時間用藥方案無顯著性差異[14]。另外，目前國家行政權威機構指出[15]，抗菌藥物專項整治活動方案中的規定高于各專業的CP或診療指南，當要求存在沖突時，應以專項整治活動方案規定為準。下一步，我院臨床醫生需繼續更新觀念，擬通過隨機對照試驗等方法，探索手術預防用藥的科學性，將預防用藥的療程盡可能控制在規定時間以內。

3.2 CP的實施能夠減少患者抗菌藥物費用，縮短患者住院時間

本研究數據顯示，CP組較非CP組人均抗菌藥物費用明顯下降，從而導致人均藥品總費用降低，另外CP組人均住院日較非CP組明顯縮短，差異有高度統計學意義（P < 0.01），因此CP組人均住院總費用低于非CP組。

由此可見，CP的實施有效促進了抗菌藥物的合理使用，在保障醫療質量和醫療安全的同時，縮短了患者住院時間，不但為患者減輕了經濟負擔，降低了藥品與醫療的費用，提高了患者對醫療服務的滿意度，而且也為國家節省了寶貴的醫療資源。

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