過度醫療的解決措施范文

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[關鍵詞]醫患關系 影響因素 應對措施

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2014）08-0004-01

我國近期醫患矛盾不斷升級，醫患危機頻發，給廣大衛生行政人員、醫院管理者、醫務人員和廣大學者等敲響警鐘。為什么醫患現象頻發？如何應對醫患關系中的不良行為？

一、醫患關系現狀

醫患危機，是指重大醫療事件之后，患方或患方聚眾大鬧醫院事件，或者通過媒體過度渲染或炒作，損害醫務人員名譽及生命健康權的事件。[1]我國目前的醫患關系不甚樂觀，形形的不良醫患事件屢見不鮮。首都醫科大學2007年做了一項醫患關系的調查，對全國10個城市的調查顯示：醫患關系很好或較好的比例是36.4%，一般的比例是42.9%，不好或很不好的比例是20.7%。[2]醫患危機已經成為一種高風險性、高擴散性、高關注性的國計民生問題，合理有效地緩解醫患危機，改善醫患關系，對構建社會主義和諧社會有著重大意義。

二、醫患關系的影響因素分析

（一）從“醫”的角度界定

1.醫療商業賄賂。商業賄賂是隨著商品經濟的發展而逐步產生和發展起來的不正當經濟競爭現象。醫療商業賄賂主要發生在藥品、設備采購等方面，醫療人員為了從中獲得回扣、折扣、捐贈等不合理經濟收入，購買昂貴藥材、藥品。

2.過度醫療。過度醫療就是不必要的醫療、多余的醫療，甚至不良后果和危害的醫療，是與醫療目的背道而馳的名義上“醫療”。與過度醫療有關的概念，還有過度檢查和防御性治療等。“走廊醫生”事件就是過度醫療的典型案例，醫院為了獲得更多的經濟利益，對患者進行諸多不必要的檢查、治療，甚至還是有害的治療。

3.醫療資源不規范獲得。醫療資源不規范獲得是指醫療機構和醫務人員未經患者同意，泄露患者隱私，變賣患者器官等非法利益行為。

4.不規范收費。由于醫院具有收取醫療費用的權利，醫療機構在向患者收取醫療費用之時，沒有嚴格按照國家的物價政策，不按照醫療收費標準收費，沒有依據收費，由此造成看病貴等問題。

（二）從“患”的角度界定

1.醫療“紅包”現象。由于社會醫療資源匱乏，社會信任度不高等原因，醫療“紅包”現象蔚然成風，甚至不送“紅包”反而不正常。更有甚者，醫務人員公然向患者索要“紅包”，這勢必給經濟條件比較差的患者帶來沉重的經濟負擔。

2.“被精神病”現象。“被精神病”現象是指地方政府、有關單位和個人，為了某種特殊利益關系，給予與該目的相關的當事人精神壓力，甚至送往精神病醫院。患者自身因身體原因，已經受到巨大的精神壓力，再“被精神病”嚴重影響患者心理健康。

3.受傳統文化影響。由于我國傳統文化的影響，普通百姓存在這一種身份卑微之感，沒有眾生平等的生命意識，在嚴重疾病的極端情況下，不僅有輕生的心理，甚至帶有同歸于盡的報復心理。

（三）從“醫療行為”角度界定

1.溝通交流不暢。醫療過程是一個不斷溝通交流的過程，患者向醫務人員反映體征，醫務人員向患者傳遞治理措施。但由于知識層面的不對稱，加大了醫療過程中互動交流的困難度，甚至出現醫務人員厭煩、置之不理等極端現象。

2.管理措施不嚴。醫院關系僅限于醫生與患者，缺乏第三方監督管理部門，由于醫患關系特殊，患者在很大程度上處于一種被動地位，缺乏有效的監督管理機制。

三、醫患關系應對措施

（一）加強醫療衛生體制改革，建立科學合理的衛生服務體系

政府加大財政投入，完善合作醫療保障機制，充分考慮中低收入水平的醫療服務需求。改變城鄉醫療服務資源不合理局面，加強基層衛生服務體系建設，推動城鄉衛生服務體系均等化、均衡化發展。此外，加大對醫療服務的監管力度，嚴格規范醫療行為，抵制商業賄賂、過度醫療、醫療紅包等惡性就醫現象。

（二）完善醫患糾紛法律法規，加強醫德醫風建設

目前，我國醫療衛生領域的法律法規還不是很完善，醫鬧和非法行醫時有發生，對于醫療問題要依法解決，加強法律對醫患雙方權利的維護，加強對“醫鬧”等擾亂醫療秩序行為的法律懲罰，加快建立健全醫療衛生法律法規，制定醫患關系法律條例并嚴格執行。同時加強醫德醫風的制度化建設，以解決醫患沖突，打造和諧的醫患關系。[3]

（三）建立第三方監管機制，公正監管醫療行為

建立第三方醫療服務監管機制，避免醫患之間特殊的關系而給患者帶來不為人知的過度就醫、醫療賄賂、不規范收費等現象發生。同時，加強醫院內部醫務人員之間的相互監督，切實維護廣大患者的知情權。

（四）加強醫患溝通，解決醫患矛盾

醫生與患者加強溝通交流，醫生應理解患者治病心切，患者也應體諒醫生忙碌，理性看待治病過程中潛在的風險，形成一種相互理解、相互尊重、相互信任的和諧醫患關系。

【參考文獻】

[1]王佳，王偉，程實，高凱.中國醫患危機管理體系研究[J].醫學與社會，2013（3）.

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[關鍵詞]社會醫療保險；道德風險

一、社會醫療保險中的道德風險主要表現形式

1、事前道德風險

保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫療費用方面的支出，給醫療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發生的概率和損失幅度的因素。事前道德風險的發生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象。

2、事后道德風險

個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大，因此，在醫療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發生與疾病費用的價格彈性有關。價格彈性大的醫療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。

二、道德風險對社會醫療保險產生的負面影響

1、造成社會醫療保險效率低下，進而影響制度的長期運行

當前在第三方付費制度存在的情況下，醫療服務需求方追求醫療資源利用的最大化，造成了其對醫療資源的過度消費：而醫療服務供給方追求自身經濟利益的最大化，迎合和刺激醫療服務需求方的過度需求。道德風險引起的醫療費用的上漲給政府和社會帶來的沉重負擔，將會在一定程度上阻礙我國社會醫療保險覆蓋面的擴大。醫療保險覆蓋面的擴大將減少醫保卡冒用帶來的社會保險基金的非正常轉移，而隨著我國社會醫療保險覆蓋程度的加深，更多的人將納入該體系中，若道德風險問題得不到很好的治理，將會導致更大的財政負擔。因此，道德風險對社會醫療保險制度的運行和完善，有重大的影響。

2、醫療資源供給不均勻，造成社會福利的損失

由于道德風險的存在，社會將承擔這巨額的與其所維持的健康水平不相稱的醫療費用，進而占用了用于其他方面的資源，破壞著醫療市場的均衡，導致醫療服務提供的低效率。社會醫療保險機構在一定時期所收繳的醫療保險基金是有限的，而道德風險使得醫療保險基金出現差額。這一差額就要由財政來補貼，最終使得社會醫療保險成為財政負擔。而政府想要彌補財政赤字，就要么通過提高醫療保險費率，要么降低整個社會的醫療保險水平。然而，降低醫療保險水平不符合建立社會醫療保險制度的初衷，因此，只能提高醫療保險費率，在我國社會醫療保險的繳費主要是由個人和企業來承擔的，繳費水平的提高必然將加重個人和企業的負擔，并形成一種惡性循環。

3、破壞社會公平，違背誠信原則

社會醫療保險制度是一個旨在實現社會公平的制度，而道德風險的存在使得誠信原則在醫患關系中受到了嚴重破壞，在整個社會形成了對醫護人員的信任危機，增加了社會運作的總成本。醫療服務供給方道德風險的存在是醫療服務供給方在利用自身資源優勢、信息優勢、社會地位優勢，賺取在醫療保險中不應得的利益，使社會保險制度在實施過程中產生種種不公平，對社會醫療保險制度的公平性原則的形成直接挑戰。因此，社會醫療保險的道德風險問題應得到及時有效的解決。

三、醫療保險道德風險的防控體系的建議

1、加強醫療保險機構能力和制度建設

適當增加工作經費，充實醫療專業人才，加強業務培訓，提高發現道德風險行為的能力：及時總結工作經驗，改進監管工作方式，提高工作效率：加強信息網絡建設，減少由于信息障礙導致的道德風險：建立、健全對定點醫療機構的各項管理制度，使監督檢查活動有法可依、有章可循。制定科學、合理的結算辦法。

2、加大檢查和懲罰力度

建立日常巡查、重點專查和年終考評相結合的監管機制，完善相關的各項管理規定。建立定點醫療機構防范道德風險行為責任制，當出現有關行為時，要逐級追究責任。運用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實施社會懲罰和市場懲罰創造條件。

3、加強部門間合作，形成監管合力

對道德風險有關行為的監管，涉及到多個部門的綜合管理問題，僅僅依靠醫療保險機構是不夠的，同一行為，往往會違反多個部門的管理規定。醫療保險機構應與衛生、物價、藥監等部門密切配合，協調聯動，堅決查處各種違規行為。要充分發揮各部門在各自領域的專家作用，提高整體查處能力，加大聯合處罰力度。

4、打破醫療壟斷，引入競爭機制

疾病的多樣性和復雜性會導致醫療服務的多樣性和復雜性，同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫療服務機構受到利益驅動往往會偏向于選擇高費用的治療方案，造成醫療過度供給。通過進行醫療機構信用等級評價，以及允許參保人自主選擇醫院和醫療服務，引發醫院之間為吸引參保人而展開有關質量服務和節約費用方面的競爭。

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【關鍵詞】 兒童；醫療資源；現況

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0341-01

基金項目：2012年池州市社會科學界聯合會資助課題

“看病難”問題已成為社會的焦點，并且帶來嚴重的后果，如醫患關系的緊張、群眾的抱怨、政府的焦慮等，而以兒童“看病難”尤為突出[1-2]。近年來，關于看病難的報道較多，而關于兒童看病難特別是經濟發展相對滯后的地區兒童看病難的報道較少。本研究旨在

通過對安徽省某市兒科醫療資源狀況和140名兒童家長進行調查，了解該市兒科醫療資資源現狀和需求，為制定兒童醫療保健政策和措施提供依據。

1對象與方法

1.1調查對象：安徽省某市轄區內所有市、縣區、鄉鎮醫療保健機構及私立醫院和140名兒童家長。

1.2 調查內容與方法：醫療機構兒科資源調查采用自編的醫療機構兒科資源調查表，內容包括兒科醫護人員人數、年兒科門診和住院人數、床位數等，對該市所有的醫療機構進行調查。

兒童看病現狀及需求調查使用自行設計的兒童就醫情況調查問卷采用分層隨機抽樣的方法選取140名兒童家長進行調查，內容包括家長年齡、最近一年兒童患病就醫頻率、選擇就醫醫院的首要標準、就醫場所、兒童有無參加醫療保險、藥品價格和兒童醫療費用有無降低、有無感到兒童看病難、造成兒童看病難主要原因等。采用一對一進行匿名問卷調查，調查結束后調查員逐一核對答卷的每個項目，發現有填寫遺漏或存在邏輯錯誤，即時補充和糾正。

1.3 統計分析：調查資料采用EpiData 3.0建立數據庫并錄入數據，用SPSS 13.0（Statistical Product and Service Solutions）軟件包進行描述性分析。

2結 果

2.1 兒科醫療資源現狀：2012年全市擁有衛生機構994家。其中縣級及以上醫院9家，社區中心（站）40個，鄉鎮衛生院59家，民營醫院18家。各類衛生機構衛生技術人員6400人。其中，專職兒科醫生45人，占2.00%；其中高級職稱10人，占22.22%；該市各類衛生機構床位數5052張，其中醫院、衛生院床位數4818張，而兒科住院病床數290張，占6.01%。兒科醫生床位配置比為：0.16：1。

2.2 兒童就醫狀況及需求調查：

2.2.1 兒童就醫狀況：140名兒童在近一年生病3次以上的占35.7%。有44.3%的調查對象選擇去縣級及以上醫院就醫，20%的自己買藥吃。去基層醫療單位、私人診所的分別占17.1%和18.6%。72.9%的調查對象將醫生水平作為擇院的首要標準。

2.2.2 調查對象兒童看病難看病貴狀況及其對看病難看病貴的原因的主觀感受：

140名接受調查的兒童家長中，一半以上的家長（61.4%）認為兒童看病既難又貴，僅有8.6%的兒童家長認為兒童看病不難也不貴；造成兒童看病難的主要原因中，排名前3位的

是醫療水平低，兒科醫生、專家少，沒有大型兒童醫院或婦嬰保健院和掛號難、候診時間長、流程復雜；認為藥品貴是造成看病貴的主要原因的占27.1%，認為檢查費高是造成兒童看病貴的主要原因的占21.4%；本次研究發現，僅有4.3%的調查對象認為醫改后兒童藥品價格降低，僅有10%的兒童家長認為醫改后兒童看病費用降低。

3 討 論

全國目前共有兒科醫生6.17萬人，但0至14歲的兒童卻有2.3億，比例約為0.2598個兒科醫生/千兒童，該市比例僅為0.2個兒科醫師/千兒童。各類醫療機構床位數4818張，而兒科住院病床數290張，占6.02%，低于安徽省平均水平（6.9%）。全市2012年度活產新生兒15208人，出生率9.72 ‰。通過本次調查發現35.7%的兒童近一年來生病在3次及以上，42.9%的兒童近一年生病1～2次，其就診量遠超過目前該市兒科醫護人員的服務能力。提示該市兒科醫療資源嚴重匱乏，亟須加強兒科人才隊伍建設和增加兒科門診、床位及相關檢查設備等硬件的配備。本次研究結果顯示，91.4%的調查對象認為兒童看病難或貴，明顯高于宗健陽等[3]人對蘇州200名就診兒童家長看病難看病貴研究的率（71.0%），可能因為該市與蘇州相比，經濟落后，部分患兒處于山區交通不便，兒科醫療資源相對匱乏等，兒童看病難和看病貴顯得更為突出。

在兒童看病難的主要原因中，分別有32.9%的調查對象認為醫療水平低，兒科醫生、專家少和沒有大型兒童醫院或婦嬰保健院兩者為兒童看病難的主要原因，說明存在著兒童家長對兒童醫療服務需求與現有的兒科醫療資源匱乏的矛盾，同時表明加強該市兒科醫療資源建設是解決兒童看病難主要措施之一。全國范圍內兒科人才稀缺且難以引進現象較普遍 [4]。該市作為欠發達地區更為嚴重，2012～2013年全市兒科醫護人員離職或轉至其他崗位7人，其中醫師5人，占兒科醫師總數占8.88%，從某一方面揭示了兒科醫療環境形勢的嚴峻。

在兒童看病貴的主要原因中，選擇藥品貴的占首位（27.1%），進一步調查發現，95.7%的調查對象認為醫改后藥品價格沒有降低或降幅不大，90.0%的調查對象認為醫改后兒童看病費用沒有降低或降幅不大，提示醫改后藥品價格虛高現象雖得到一定程度的控制，但兒童醫保服務尚不完善[5]，在醫保報銷方面患兒享受的報銷比例不大，特別是新生兒患者很多情況下未列入報銷范圍，一部分藥物如固爾蘇（豬肺磷脂），無論國產還是進口藥品價格均居高不下。受市場經濟的影響，醫院存在著“逐利性”以及由于醫療環境形勢的嚴峻所致醫生保護性的過度醫療、醫療場所流程的不合理等在某種程度上加劇了“看病難”。以上情況表明，有效控制藥品價格及防止過度醫療是解決兒童看病貴的重要措施之一。

參考文獻

[1] 張艷萍. “兒童看病難”躋身“看病難”、“看名醫難”社會民生問題行列 兒科發展令人堪憂 完善基層醫院兒科呼聲最勁[J]. 中國社區醫師，2011，16：4-5.

[2] 呂諾， 朱旭， 賈釗. 醫院“逐客令”折射兒童看病難[N]. 新華每日電訊，2012-06-02004.

[3] 宗健陽.2010.蘇州市區少年兒童看病難、看病貴的現狀及影響因素研究[D]. 蘇州大學碩士學位論文

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不對稱信息理論又稱之為契約理論，是研究在不對稱、不確定信息條件性當事人雙方的行為，并且尋求一種均衡的制度和契約來規范雙方的經濟行為的理論。信息不對稱理論作為微觀經濟中非常活躍的理論，它能夠解決傳統的經濟理論所無法解決的問題，在現實生活和生產中得到了廣泛的應用，特別是在醫療保險行業中[1]。信息不對稱理論的發展和保險市場具有密切的關系，保險市場上的信息不對稱是經濟學在最為典型的一種不對稱現象。對于保險企業來說，信息不對稱不僅影響到了企業的正常經營和管理，而且也改變了保險企業經營的基礎，的保險企業的正常發展具有重要的影響。在信息經濟學中不對稱信息指的是某些參與人要有一些其它的參與人所不擁有的信息，只有自己了解而其它人所不了解的信息稱之為私人信息，擁有私人信息的參與人稱之為人，沒有私人信息的參與人稱之為委托人。信息不對稱又可以分為不對稱信息內容和不對稱發生的時間。不對稱信息內容指的使某些參與人的知識或者行動，在某種環境性人所擁有的私人信息是指其本身所不能控制的外生學習，例如保險推銷人員雖然知道他所推銷產品的好壞，但是真正能夠決定保險質量的是保險公司的行為，這不是由保險推銷人員的行為所能夠決定的[2]。不對稱信息的發生時間可能發生在簽約之前，應當可能發生在簽約之后，事前的不對稱信息稱之為逆選擇的模型，事后不對稱信息稱之為了道德風險模型。道德風險和道德具有直接的關系，它是由于當事人在追求利益最大化的時所采取的行為。

二、不對稱信息下的醫療保險市場分析

醫療保險是保險逆選擇發生的重要區域，由于投保人對自己的健康狀況具有足夠的了解，而保險人則很難得到明確的相關信息。在確定的保險價格之下，會發生健康不佳者積極投保的現象。投保逆選擇發生的主要原因在于投保人對保險的標的的質量、環境以及風險等因素以及和個人的損失期望具有密切關系的私人信息等具有足夠的了解，而且保險人由于成本和知識的約束，職能按照醫療保險標的的大類來確定保險費率。當標的的風險水平高于保險費率時，被保險人就傾向辦理醫療保險，反之則自留保險。投保人的逆選擇會導致其后果不斷的循環加強，由于逆選擇提高了保險的平均損失率，導致保險企業虧損。保險人為了減少虧損，就會相應的提高保險費率，這又會導致低風險水平的投標人退出醫療保險。這樣不斷的循環最終將會影響到醫療保險市場的發展，降低了保險市場的效率和質量[3]。投標人的道德風險也是影響保險市場發展的關鍵因素，辦理醫療保險的投標人由于投保的影響，而降低了在事故發生之前的投入，例如堅持不好的生活習慣等，對自己的身體狀況放松警惕等，這在一定程度上造成了事故的發生率。保險欺詐也是醫療保險中常見的消極現象，投標人以騙取保險金為目的，偽造保險事故的原因、故意夸大自己的損失、故意制造醫療保險事故等方式，使保險人因為認識錯誤而支付保險金的行為。保險欺詐是對保險市場信息不對稱的非法利益，是投標人道德風險的違法保險，是違法法律的道德風險行為。由于醫療保險市場中存在高度的信息不對稱現象，所以醫療保險出現之后欺詐也隨之出現。同時這種信息不對稱的現象，還具有比較高的隱蔽性，導致了欺詐隨著醫療保險的不斷壯大而不斷的上升[4]。道德風險增加了醫療保險事故的發生率，提高了保險標的的損失，同時也提高了保險的成本，破壞了保險市場的平衡。在我國的醫療保險市場發展中，由于信息不對稱而導致了一系列的問題，例如過度醫療的問題，表現在對新技術的過度使用、臨終過度治療等不僅浪費了大量的醫療資源，而且也影響了醫療保險的發展。為了降低我國醫療保險中的道德風險，應當在吸取國內外保險檢驗的基礎上，根據我國的醫療保險市場發展黨員實際，從建立完善的制度，把醫患雙方作為解決問題的根本，解決道德風險的問題。在信息不對稱理論下，要努力的保持信息的透明、公開和自由，避免在醫療保險的發展在出現信息扭曲、失真。因此對我國的醫療保險體制進行改革，是解決道德風險的重要措施。

三、結束語

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醫療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分，起著促進國民收入再分配，保障民眾健康，維護社會穩定和改善民生福利的重要作用，歷來備受世界各國政府的重視。中國的醫療制度改革自建國以來就已經開始了，從1978年改革開放之后進入到了一個嶄新的階段，三十多年過去了，時至今日，“中國醫療保險制度改革”三級跳“基本完成了從公費醫療及勞保醫療到社會醫療保險制度的歷史性轉變”。建立了城鎮職工基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度以及城鎮居民基本醫療保險制度。

長久以來，“看病難，看病貴”的問題，一直是我國醫療改革中的頑瘤，是一個重要的民生福利問題，也關系著我國的健康穩定發展。其中，“看病難”的問題通過國家不斷地對醫療基礎設施的合理規劃與建設已在一定程度上得到有效解決，但目前仍然有許多民眾因為“看病貴”而不敢走進醫院。如何解決“看病貴”的問題成了當務之急。

2高藥價的原因分析

“看病貴”主要體現在藥品價格昂貴，導致個人衛生支出占衛生總支出的很大比重，藥品收入成為了醫院最主要的收入，筆者認為高藥價的原因存在于以下幾個方面。

2.1政府財政投入的不足

隨著國家財力的增長和醫療保障體系的不斷完善，政府在醫療事業上的投入不斷增加，但是增長幅度較小，占GDP的比重依然很低。從下圖中可以看出，衛生總費用逐年增長的幅度明顯大于政府的衛生支出增長幅度，從而也說明了政府投入力度的不足。

2.2以藥養醫和加價率的客觀存在

“以藥養醫”指醫療機構通過藥品價格增加收入，用以彌補政府財政對醫療機構投入不足和醫療服務價格過低的缺口，它誕生于計劃經濟時代，政府財政投入不足的背景下。

（1）“以藥養醫”政策的實施給予了醫院通過藥價加成來獲得高額利潤的權力，以彌補財政補貼的不足，使得藥品收入成為醫院的主要收入來源。在市場競爭的壓力下，公立醫院逐漸變得“姓公行私”，并利用這一政策追逐利潤最大化，造成了藥品價格的進一步攀升。

（2）醫院工資改革制度的落后，使得獎金成為醫生收入的重要組成部分，醫院甚至實行科室預算，醫療收入尤其是藥品收入直接跟獎金掛鉤，加劇了醫生違背職業道德逐利行為的發生，導致了開貴藥、亂開藥的情況頻發，惡化了醫患關系。

（3）醫療機構沒有嚴格的成本控制體系，導致流通費用、管理儲存費用相對較高，為了維持醫院的經營，必須采取高藥價的策略。申銀萬國2010年6月醫藥月報顯示從2008年到2010年第一季度整個醫藥行業毛利率高達29.67%，而凈利潤只有6.72%。可見醫療行業的成本費用之大。

2.3醫療機構的雙向壟斷導致的藥品費用的虛高

醫療機構與藥品的供應、管理、定價、買賣緊密聯結，形成了一種特殊的雙向壟斷結構：買方壟斷和賣方壟斷，即對藥品供應渠道的壟斷以及對藥品技術、信息的壟斷。

（1）醫療機構作為買方，對藥品供應渠道形成壟斷。統計資料顯示，在我國藥品零售的終端市場，醫療機構的份額占到了80%，剩下的留給零售藥店的市場份額僅僅只有20%。這樣的現實狀況，造就了醫療機構對醫藥廠商的壟斷型買家地位。面對這樣一個龐大的壟斷買家，在采取價格招標的政策下，醫藥廠商要想中標，需要一大筆“營銷”費用（引起“回扣”的一個重要原因），這筆“營銷”費用自然被醫藥廠商計入了藥品成本之中，造成最終的投標價格高出初始投標價格數十倍之多。

（2）醫療機構作為賣方，對藥品技術、信息形成壟斷。由于民眾在醫藥方面專業知識的欠缺，大部分醫患消費者與醫師之間存在著嚴重的信息不對稱，普通消費者并不知道該如何用藥，更不知道藥品的價格。一切專業技術知識和信息完全由醫師壟斷，開什么樣的處方用什么樣的藥完全由醫師決定，將醫患消費者置于極其被動的地位。

3高藥價的對策分析

從前文分析中我們可以得出，高藥價的形成受諸多因素的影響，因此要解決高藥價這一重大民生問題，必須從多方面進行分析。

3.1從“以藥養醫”到“以醫養醫”

（1）加大政府投入。首先，醫療衛生事業是具有社會福利性質的公益事業，承擔著為人們提供醫療和衛生保健服務的社會責任。雖然醫院不是企業，但其仍然是以盈利為目的，要讓其承擔社會責任，政府必須給予財政補貼，才能發揮其職能作用。

（2）加大社會支出。可以主要從兩方面加大社會支出

第一，擴大保險的覆蓋范圍，國務院總理在“十二五”規劃演講中提出到2020年要基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度；第二，加大保險的保障程度，擴大保障范圍和加強保障力度。

（3）提高醫療服務價格。醫院的收入主要來自政府補貼、醫療收入、藥品收入，目前我國醫療服務價格相對較低。醫療服務價格的提高不僅可以緩解醫院對藥品收入的嚴重依賴這一不合理現象，還可以調動醫生的積極性和提高服務質量。但是醫療服務價格的提高要適合中國的國情，不能出現以高醫療收入取代高藥品收入的不合理現象。

3.2醫藥分離，發展藥品零售商，打破醫療機構壟斷

“以藥養醫”政策是有特定歷史背景，在我國政府投入不足的情形下，要發展醫療事業必須采取的措施，如今這種特殊的國情已經發生了改變，因此，政策也必須作相應的變動。

要解決藥品價格過高，必須打破“以藥養醫”的模式，切斷醫院、醫生與藥品之間的利益關系，將醫生排除在藥品經濟利益受益者之外。一方面，減少醫院和制藥企業之間的暗箱操作和通過“回扣”抬高藥品價格等不合理行為，另一方面，如果不切斷醫藥關系，必然會引發醫生為了自身利益而帶來的道德風險。因此，要做到“醫者務醫”才能從根本上解決高藥價這一現實難題。前文提到的加大政府投入、社會支出和提高醫療服務價格，都是解決醫藥分離的有效措施。

建立多渠道的藥品銷售模式，充分發展藥品零售商。發展零售商有利于打破醫院在藥品銷售領域的絕對壟斷地位，既可以削弱醫院對于藥品價格的賣家壟斷地位，也能降低醫院作為最大的買家對制藥企業的買家壟斷地位，從而使得藥品的定價更加市場化，合理化。

3.3整合并優化制藥產業

藥品的價值鏈主要由四部分構成，分別是“研發”，“生產”，“配送”以及“營銷和銷售”。藥品價格構成的四要素中剛性成分是研發和生產，彈性成分是營銷銷售和配送。針對當前我國藥品市場低水平重復建設和過度競爭的現狀，應鼓勵有實力的藥企通過兼并等途徑擴大自身實力，達到規模經濟效益，從而改變藥企過度競爭和基本藥物無序供應的現狀，提高制藥工業集中度，達到“促進基本藥物向優勢企業集中”的效果。

3.4加強藥品監管，保證藥品質量，規范藥品價格，重樹藥品消費信心

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在現階段醫療過程中，醫護人員與患者僅作為兩個獨立的群體而存在，期間缺乏必要的溝通，從而造成了在某些方面患者與醫護人員的誤解，從而使得醫患關系不良。部分醫療單位僅以營利為目的，缺乏一定的公益心與同情心，致使在醫療過程開展中，沒能切身體會到患者的感受，從而造成不良的醫患關系。而就患者而言，當其需求無法得到滿足或者與醫護人員之間存在一定的誤會時，其采用的方式不是合理地進行溝通，而是采用較為極端的方式進行解決，這一方面無法從根本上解決自身的困擾，還會對患者自身的病情造成影響。

2患者對醫院信任程度的減弱

由于相關醫療單位自身行為的不規范以及輿論的過度描述，目前患者對于醫院的信任程度直線下降。患者將去醫院就醫當作一種強迫性的行為進行實施，甚至有些患者不顧自身病情，也不愿前往醫院就醫。在醫護過程中，正常的醫護環節在患者眼里，也是醫療機構在想方設法賺取利益。這都是信任度不良的表現。

3和諧醫患關系的構建要點

和諧醫患關系的構建是醫療服務體系建立過程中的核心問題。在和諧醫患關系的構建過程中，政策制定與實施部門、醫院醫護人員以及患者本身都應做出改變，為醫患關系的改良做出應有的貢獻。本文從醫療護理服務理念的轉變、有效溝通體制的建立以及社會醫療體系的不斷晚上等方面對和諧醫患關系的構建要點做出了探討分析。

3．1醫療護理服務理念的轉變在醫療護理服務中，良好的、先進的服務理念是醫患關系能夠得到有效改善的保證。在護理服務中，工作人員應該切實從自身服務力度出發，改善對待患者的態度，真正將護理的過程當作為別人服務的過程，從而用自身的態度化解醫療過程中較為僵化的醫患關系。另外，理念的轉變也在于醫院開設目的的轉變。醫院的目的不僅僅在于盈利，更在于救死扶傷。醫療單位切實改善自身的行為，也是醫患關系得到提升的重要部分。

3．2有效溝通體制的建立醫療護理人員與患者之間的溝通缺乏是造成醫患關系不良的重要原因。因此，在醫療護理服務過程中，有效的醫患溝通體制應該得到建立，工作人員在醫療行為實施過程中，應積極地與患者進行溝通，向患者解釋清楚自身行為的合理性與必要性，讓患者真正感受到自身在服務過程中的用心，從而起到溝通的作用，以改善不良的醫患關系。

3．3社會醫療體系的不斷完善醫患關系長期無法得到實質意義上的改良很大程度上在于社會醫療體系的不完善。因此，有必要對社會醫療體系進行改革，將更多的公益性質引入到醫療體系中來，從而代替其盈利性質。相關管理部門應對醫院的醫療行為做出合理的管束與監控，防止以單純盈利為目的的醫療行為的出現。"看病貴，看病難"問題是造成醫患關系緊張的最為重要的問題，該問題的解決是一個長期性的過程。在這個過程中，政策制定部門應該切實制定合理有效的措施，改善醫療體制，從而使醫患關系緊張問題從根本上得到解決。

4結語

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（一）醫務人員過分注重經濟利益，喪失職業道德。很多醫務人員在工作中因受到經濟利益誘惑，只注重個人的得失榮辱，沒有正確認識到自己應承擔的社會責任，放松了對自己的嚴格要求，喪失了自己的職業道德。例如收受患者紅包、增加不必要的檢查項目、為經濟利益放棄救死扶傷的社會責任等。這些行為是醫務人員的整體形象受到嚴重損害。

（二）醫務人員的付出與回報嚴重不對等。雖然醫務人員既需要有精深的專業知識和高度的責任感，又需要承擔超長的工作時間和沉重的心理負擔，但是其職業得不到社會應有的理解和尊重，以及相應的勞動回報，致使醫務人員缺乏職業自豪感和工作的成就感，從而造成心態失衡，出現收受賄賂和工作態度懈怠等情況。

（三）過度依靠設備，缺乏人文關懷。很多醫務工作者沒有堅持“以人為本”的服務原則，在工作中過度依靠醫療設備，忽視了與患者的溝通交流，沒有對患者進行合理的心理疏通和引導，無法讓患者感受到來自醫務人員的熱情與真誠，從而對醫務人員的工作產生了不利影響，為醫患矛盾埋下了隱患。

二、醫務人員要自覺加強學習，增進自身人文素養

醫務人員要注重學習專業知識，掌握談話和溝通的技巧，學會站在患者的角度去看待和思考問題，對于患者和家屬的要求，要盡可能的予以滿足，從而拉近自身與患者及家屬之間的距離，讓患者和家屬對醫院的服務感到滿意和放心。醫務人員要落實醫師查房、危重病例分析、術前討論、工作交接等相關制度，嚴格按照《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》的要求進行病歷填寫與手術核對工作，確保手術的質量和患者的安全。同時，醫院要推行“先治療，后結算”的服務模式，簡化患者就診流程，落實各項便民、利民措施，促進醫療服務水平的提升。醫務人員在服務的過程中，要注意服務的態度，與患者和家屬交流的時候，語言要得體大方，動作要舒緩輕柔，解答患者及家屬的問題要簡明扼要，以專業的語言和動作指導患者和家屬配合各項工作。醫務人員要始終堅持微笑服務，消除患者和家屬的緊張情緒，在化解醫院和患者之間產生的分歧和矛盾的時候，要把握好合理的分寸，做到有禮有節。醫務人員要加強傳統文化的學習，深刻了解醫德形成的哲學內涵和文化要求，全面提升自己的醫德修養和人文素養。在工作中，醫務人員要堅持以救死扶傷為己任，尊重生命、敬畏生命，始終秉持以人為本的觀念，認真領會醫德中以義節利的思想和人文特征，為提高服務質量奠定堅實基礎。

三、醫院要加強醫院內部管理，規范醫療行為

醫院要建立和完善相關的道德規范、工作規章制度和獎懲措施等條文條例，如《加強公立醫院反腐倡廉建設》、《醫療衛生管理違紀違法行為的處分規定》、《執業醫師法》和《醫療機構院務公開監督考核辦法》等，對醫務人員的行為進行嚴格的約束，從制度上保證醫務人員廉潔從醫。對于藥品比例的控制、抗生素的使用和儀器設備檢查等容易出現醫療腐敗現象的方面，醫院要制定相關的管理制度，如果發現有違規問題，堅決依照規定進行處理，無論任何人或者任何部門絕不姑息。醫院要建立嚴格抽查制度，定期或不定期的對醫務人員的工作情況進行檢查，或者要求醫院各部門進行自檢，并將檢查的結果記錄在案，作為實施獎懲措施的依據。醫院要建立嚴格的考核制度，定期對醫務人員的專業技能、服務水平和工作態度進行考核，增強醫務人員的危機感和緊迫感，使他們不斷的學習和進步，以滿足工作的實際需要。醫院要將考核的結果和工作績效、職位變更和職稱評定相掛鉤，以提高醫務人員的責任心，調動他們工作的熱情和積極性。醫院要加強對醫務人員工作的監督和管理，確保各項規章制度的貫徹執行，對于醫務人員可能在職業道德上出現的問題，要防患于未然，對于已經出現的問題，要采取有效措施妥善的解決，努力營造健康向上、融洽和諧的工作環境和氛圍，使醫務人員敬崗愛業、樂于奉獻。同時，醫院要通過群眾調查研究、召開醫務人員道德建設座談會、設置群眾意見箱和開通網絡交流平臺等措施，了解群眾對于醫務人員工作不滿意、對醫院衛生條件不放心的地方，及時加以改正和解決。醫務人員要規范醫療行為，對患者進行合理用藥和治療。例如醫務人員要貫徹落實《臨床技術操作規范》、《醫療機構藥事管理規定》、《臨床診療指南》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范要求；醫師的臨床處方行為要做到合理有效；推出單病種付費措施，簡化臨床路徑，促使醫療管理科學化和專業化，減少患者的不合理醫療費用等。

四、醫院要加強部門協作，推進醫務人員職業道德建設

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（一）健全醫院內部管理制度，加強內部審查

對于醫療費用較高的病患要提前告知費用，并且要及時的進行監控，病患的主治醫生也要嚴格的控制費用，以保證病患在診療過程中避免出現治療中斷的情況。對于醫患所做的檢查也要嚴格控制，減少重復檢復收費的事件發生。還要強化收費管理制度，由護士長負責收費監督，杜絕重復收費，私自增加收費項目、提高收費標準的情況出現。醫師要控制藥品處方量，超過預算的部份需要承擔責任，和相應的費用。增強醫師的職業道德。

（二）建立科學合理的醫院分配制度

醫生的收入影響著醫生工作的積極性，如果單純的按照工作量進行分配，則會導致醫生過度醫療或者專門開高價處方的情況出現。如果完全按照統一的薪酬進行分配則會大大降低醫生工作的積極性。所以最好的辦法是，固定醫生的基礎報酬，并在此基礎上加有提成。

（三）通過適當調整不同級別醫療，加強雙向逐級轉診制度

要想減輕農民的醫療費用要加強轉診制度，將病人進行合理的分配，節約醫療資源。農民會診多在臨近的鄉里或者村里的衛生所，而病情嚴重需要住院的農民會選擇縣里面醫療條件更為健全的醫療機構。一些下級的醫療機構由于醫療條件達不到或者其他原因，會選擇將病患轉移到上一級的醫療機構。正在恢復期的患者也會由上一級的醫院轉回下一級醫院，這樣的做法是十分合理的。一方面可以節約醫療資源，讓需要及時治療的病患可以得到治療，另一方面也可以減輕農民的住院費診療費等等的費用。不同級別醫療機構的起付費，農民醫療補助比例也要按照級別的不同進行劃分。

（四）加強對定點醫療機構的監督考核

對于定點醫療機構的選擇要經過多個部門的審核，藥品監督機構，物價管理機構，衛生局等多方機構要經過嚴格的考察之后才可以設立新型農村合作醫療的試點。在確立試點之后也要定期的對其進行監督考核。按照法律要求對醫院的收費情況和藥品采購情況全面監督。其中，合作醫療積木用藥目錄和基本診療目錄要作為重點檢查對象。也可以定期收集患者的治療收據和治療過程的反饋作為對醫療機構考核的一部分。

二、需方——參合農民的控制措施

為了有效的對參合農民進行控制，首先要讓農民明確新型農村合作醫療的用途和使用方法。讓農民清楚這項政策是幫助他們在生病時可以更好的就醫，而不是讓他們隨意利用國家的補貼。加強對參與合作醫療享受的服務和承擔的義務的宣傳，讓農民在得到醫療救治補助的同時，及時的上繳參合費用。在參合農民的治療過程中要按照規范的就醫流程，以及后期的報銷流程。管理和經辦機構也要加大檢查力度，找出那些鉆新型農村合作醫療空子謀取利益的農民。在參合農民就診時，作為醫療機構也有義務審核其合作醫療證的真實度，杜絕一證多人用或者是假證的出現。一旦發現不法人員要予以法律的制裁。一證多用的情況要對醫療證的所有人進行法制教育，嚴重時可以暫停他的參合資格。利用假證騙取醫療基金的不法人員要追究其刑事責任。加強對參合農民的控制，樹立參合農民正確的消費觀，規范參合農民的治療流程，才能讓參合農民可以更好的利用衛生資源和醫療服務。

三、第三方——管理及經辦機構的控制措施

（一）努力提高管理水平

新型農村合作醫療管理人員的選取要經過嚴格的篩選。首先需要管理人員具有責任心，可以公正的處理自己的事務，公平的進行監督。其次，管理人員還需要有相應的醫學知識儲備，對于醫療體系的運作有些了解。在提高管理水平的過程中可以采取獎懲模式，提高管理人員的積極性。

（二）加強檢查審核

管理人員的檢查審核環節對于整個新型農村合作醫療體系的運行來說極為重要。盡快完善相關制度有利于更好的行使監督這一指責。作為管理人員要能鑒別患者的身份，核查出其是否真的為參合人員，還是想利用合作醫療謀取利益。管理及經辦機構也要定期的考察定點醫療機構，考察其是否存在誘導患者過度消費，謊報藥品收據等情況。

（三）建議

針對如何加強新農村合作醫療費用的控制，真正的為農民的健康著想，提出如下幾條看法和建議。

1.正確引導和教育政府的有關部門要切實的對定點醫療機構進行引導和教育，充分發揮其控制的作用

對于不同級別的醫療機構要出臺不同政策和制裁方法，不可同一而論。要引導參合農民參與到監督醫療機構和醫療人員的過程中去，提高醫療人員的自覺性。多方面的監督，可以有效地避免過度收費，私自增加收費項目等的情況發生。如何讓醫院的工作重心從增加醫院的經濟收益到提高醫療水平中去，需要醫藥衛生體系不斷的改革。在藥品管理上應該要求使用價廉的藥品，嚴格控制貴藥，回扣藥，治療上嚴格因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不準套餐式檢查。

2.分級診療和逐級轉診分級診療和逐級診療有助于合理的利用醫療資源

讓更多的參合農民得到醫療救助。根據患者的患病程度，選擇是鄉級衛生機構還是市級衛生機構。讓各個級別的衛生機構都充分得到利用才能減少醫療資源的浪費。國家為參合農民提供醫療保障，并不是一味的讓參合農民享受最好最優質的治療，而是想解決農民“怕花錢，不敢治”的難題。

3.加快合作醫療制度立法進程新農合制度雖然得到推廣

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7月10日，在社科院經濟研究所的午餐研討會上，經濟所前所長、“十五計劃”起草小組成員張卓元介紹了“十五計劃”的背景情況。他說，十五規劃的主題是發展。規劃對農業、工業的改造和改組、發展服務業、實現國民經濟的信息化、加強基礎設施建設、地區結構、城鄉結構等七方面的問題做了深入討論，形成了一些基本共識，但還有很多問題沒有得到解決。其中包括：（1）國有獨資商業銀行要不要股份制；（2）利率要不要市場化；（3）積極的財政政策還要實施多長時間；（4）是否應該開征遺產稅、贈予稅等新稅種。他指出，所有未解決的問題都是對經濟研究工作者智力的巨大挑戰。

現代跨國投資的新模式

7月14日，在天則經濟研究所的雙周學術論壇上，加拿大西安大略大學的徐滇慶教授做了“中國的資本流入和流出”的學術報告。在報告中，他以在羅馬尼亞投資成功的中資私人企業F＆J公司為例，對傳統的跨國公司理論提出不同看法。傳統理論認為，跨國投資必須具備所有權優勢、內部優勢、區位優勢中的任何一種。而徐滇慶認為，現代跨國投資并不需要墨守三個優勢的成規。傳統理論是根據發達國家對不發達國家投資的經驗得出來的，即跨國投資總是從資金充足、技術水平高的國家投向資金匱乏、技術水平相對較低的國家。根據徐滇慶的研究，在資金和技術狀況差不多的經濟體之間，如果在發展程度、市場化程度上存在差別，也可以進行跨國投資，比如在80年代的港臺和大陸之間、中國與波蘭、匈牙利等比自己“慢半拍”的國家之間。

醫療改革的成本制約應從需求策略轉為供方策略

7月16日，上海社會科學院的左學金在北大中國經濟研究中心的海峽兩岸經濟討論會上做了題為“面臨人口老齡化的中國養老和醫療保障：挑戰與政策選擇”的發言。他認為，與其他國家相比，我國衛生支出中藥物支出所占的比重異常之高，醫院過度用藥和過度使用醫療服務資源與現行的不恰當的創收激勵有關。中國目前的醫療保險改革措施主要是成本制約，即對需求方的制約：醫療保險基金分設社會統籌基金和個人賬戶，醫療費用先由個人賬戶支付，超過一定比例，由社會統籌基金支付，個人要承擔一定百分比的醫療費用。他認為，由于供需雙方信息不對稱，如果供方傾向于過度使用醫療資源，需求策略所能發揮的作用極為有限，因此，應從需求策略轉向制約供方成本的策略。“合同制”（醫療保險機構和醫療服務機構簽訂合同，對服務內容和償付標準做出規定）和“醫療服務與醫療保險一體化”（由一家機構同時控制醫療保險經費和醫療服務的提供），可能是更有效的策略。

中國需要什么樣的中小金融機構

7月9日，加拿大多倫多大學的朱小冬教授在北大中國經濟研究中心做了題為“從中國的銀行體制看經濟增長率的下降和通貨緊縮”的演講。他通過比較20年的統計數據認為，通貨膨脹與通貨緊縮的波動與對國有企業的支持度密切相關。未來即使銀行的呆壞賬減少了，判斷項目好壞的能力增強了，中小企業貸款難的問題仍然難以解決。原因在于中國現行的銀行體制中決策層次太多，而權力下放又會產生預算軟約束問題。因此，中國需要的是地方性的金融組織，直接面對客戶的信貸員就是決策人，這樣才能有效地解決中小企業貸款難的問題。這種地方性的金融組織既不能是國有的，也不能有存款保險，利率要由市場決定，并且只能在本地運作，不能跨地區拆借資金。負責人必須在金融組織擁有一定的股份。

日本為什么無法度過金融危機？

2000年第5～6期的《國際經濟評論》雜志發表了對美國著名經濟學家萊斯特?瑟羅的訪談。其中，他談到了對日本金融危機的看法。他說，每一個資本主義國家都會有金融崩潰，為什么美國能度過儲貸危機，而日本經過將近10年仍無法擺脫金融危機？根本原因在于日本是一個全體一致的社會，先天不足的制度無法對付金融崩潰。雖然很多學者都知道日本應該做什么：包括清償債務、減少凈資產、強迫破產、讓政治家下臺等等，但在像日本這樣的全體一致的社會里根本做不到。因為他們全都上過東京大學，相互通婚、相互認識。所以，日本無法解決金融危機。

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關鍵詞：小病大醫；醫療資源；相互轉診；醫保付費機制

中圖分類號：C913.4 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）32-0098-02

通過新醫改，我國實現了全民醫保的改革目標。老百姓從醫保制度改革中享受了很多實惠，對醫保制度改革大加稱贊。但是我們也應看到近年來醫保基金雖實現了高額積累，但在支付實踐中，醫保基金卻面臨諸多博弈：社保部門想讓參保人多看病少花錢，醫院則認為看好病，該花的錢就得花；患者可能認為花自己醫保賬戶的錢理所當然，大病小病都要往大醫院跑；大夫可能認為，反正病人有醫保，可做可不做的檢查都做做吧。多方博弈的結果往往導致“小病大醫”，最終造成醫療資源“過度使用”與“嚴重浪費”并存的現象。因此，扭轉“小病大醫”局面，合理配置醫療資源，提高醫療保險基金的使用效率勢在必行。

一、“小病大醫”現象的主要表現

（一）無論病情輕重，病人就醫主要流向大城市和大醫院

患者總是愿意到大醫院就診，以致造成大醫院內“人山人海”，而面向社區的中小醫院及基層醫療機構卻門可羅雀。衛生部統計顯示，2011年我國公立醫院病床使用率為93.5%，其中三級醫院105.2%，二級醫院91.1%。在農村三級醫療衛生服務網中，縣醫院病床使用率為87.1%；鄉鎮衛生院病床使用率為57.8%；社區衛生服務中心病床使用率為54.3%。根據我們抽樣調查，2012年1―10月份，某市三級醫院門急診386252人次，同比增長46.3%；住院人數28094人，同比增長24.7%；病床使用率達到125%。但一些鄉鎮衛生院病床使用率卻只有30%至40%。

（二）完全可以在門診解決的一些小病患者卻進行住院治療，占著床位

我們在調查中發現，一些患大病想住院的患者排長隊等候，而一些完全可以在門診解決的小病患者卻長期占著床位。有些科室一大早每個病房都是滿滿當當，但到了上午11點以后，一些床位就已經空空蕩蕩，一些小病患者掛完水就回家了。

（三）一些醫務人員提供過度醫療服務

如在醫療檢查方面，用費用昂貴的高精尖技術取代簡單方便的檢查技術；在治療過程中，用高檔藥品取代普通藥品，用高級昂貴的技術材料取代普通安全的技術材料。

二、“小病大醫”現象形成的主要原因

造成“小病大醫”現象的原因主要來自以下方面。

（一）市民的認知問題

很多市民總是相信大醫院的實力。大家在看病的時候總是持有這樣一個信念：“看病一定要看最好的醫生，好醫生都在大醫院里”。部分市民對基層醫療機構的認知度不足，對基層醫療機構的認同度也不夠。在對社區醫院信任度問題的調查中，80%的受調查者都知道離家最近的社區醫院的位置，并認為社區醫院服務意識不錯，但是只有45%的人表示只會在感冒發燒等常見病的時候，選擇到社區醫院看病；30%的人覺得社區醫院只適合去配藥。

（二）經濟利益的驅動

根據現有的醫保制度，醫保人員看門診只能用個人賬戶部分，其余全部自費。如果住院，則在自付一定的門檻費后，費用報銷80%以上。如果看病費用超過門檻費，一些人就要想方設法住院，這樣才能減輕負擔。如，在調查中有1/3享受醫保的患者表示在就診時會考慮醫保，并因此增加醫療開支。當然，如果醫務人員不提供方便，沒有利益驅動，也不會放任小病大醫。另外，醫務人員多開檢查多開藥，皆是為了獲得更多的經濟利益。近七成的患者認為診療費用高居不下的原因在于醫生有意要求做大量檢查、有意開高價藥、有意開大劑量的藥。

（三）基層醫療機構技術水平相對低下

我國的優質醫療資源分配不均，80%以上的醫療資源集中在城市，其中優質醫療資源又都集中在城市的大醫院里。城鄉之間的基本醫療服務差距也很大。從醫療設施上看，全國仍有近10%的行政村沒有衛生室，全社會每千人口醫療機構床位數為3.31張，而每千農業人口鄉鎮衛生院床位數僅為1.06張；從醫師數量上看，城鎮社區衛生服務中心平均擁有3.2個執業醫師，而在村衛生室僅為0.12。基層醫院的設備相對落后、醫生的技術力量較弱，藥品種類相對較少。

（四）醫保付費方式落后

我國的醫保付費主要是按服務項目進行。這是一種落后的醫保付費方式。即，醫生做一個項目，醫保就付一次費。醫生做得越多，獲利就越多。這種醫保付費機制實質上是一種“浪費型醫療制度”，其弊端就是多用藥多獲利，多檢查多獲利，這必然導致過度醫療、小病大醫等亂象，醫療費用不斷攀升。

（五）醫生自我保護心理作祟

通過普法教育和接受宣傳，廣大民眾的法律意識增強，對醫療過程提出異議和由此產生的醫療糾紛也在明顯增多[1]。為了防止因工作過失而出現糾紛，醫生往往采取各種方式在醫療過程中保護自己，這也是醫生多開藥多開檢查，提供過度醫療服務的原因所在。

三、“小病大醫”的負面效應

“小病大醫”會造成以下不良后果。

（一）增加了患者看病的費用

病人不分疾病的輕重緩急，舍近求遠去大醫院看急診，不僅延長了就診時間，而且增加了看病的費用。因為同樣的病癥，大醫院的收費標準往往大大高于社區醫療機構。如，急性闌尾炎住院治療，一級醫院費用不到3000元，三級醫院卻要5000多元。

（二）增加了醫保基金的開支，加大了醫保基金的支付壓力

對于一些常規疾病，在三級醫院住院治療比一級醫院住院治療花費要大得多，這無形中增加了醫保基金開支。

（三）更容易造成優質醫療資源的短缺

大病小病皆到大醫院診治，大醫院疲于應付，醫療資源緊張，重癥病人的救治將受到影響。

（四）社區醫療機構沒有發揮應有的作用，浪費了醫療資源

社區醫療機構的設備利用率病床使用率長期低于60%，有的甚至低于30%，醫療資源沒有得到充分合理利用。而基層醫療機構留不住病人，醫護人員實踐經驗就少，醫術水平長期得不到提高，患者就更不信任基層，如此必然形成惡性循環。

四、消除“小病大醫”現象的對策措施

為了提高醫療保險基金的使用效率，扭轉“小病大醫”局面，確保醫療保險事業持續健康發展，我們應采取以下措施。

（一）通過政策傾斜的方式引導參保人員盡可能到社區看病

可以采取提高社區醫院看病報銷比例，社區醫院平價銷售藥品，提高三級醫院的起付標準等措施。如，安慶城鎮職工醫療保險實施辦法規定了一級及以下定點醫療機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構、異地急診轉診轉院的起付標準分別為300、500、800和800元，“范圍內費用”醫療保險支付比例，在職職工分別為93%、88%、86%和75%，退休人員為96%、91%、89%、80%。其政策思路正是越到基層醫療機構，起付標準越低，醫保報銷比例越大，這些規定有利于引導參保人員盡可能到社區看病。為了合理分流病人，可以考慮進一步拉開各級各類醫院醫保支付比例的差距。

（二）加強對社區衛生服務中心的指導和管理

社區衛生服務中心具有大醫院無法比擬的優勢，如貼近老百姓、診療方便快捷、可提供綜合服務、價格便宜，所以，應盡量將符合政策的社區衛生服務中心列為城鎮職工基本醫療保險定點機構。另外，可以針對社區衛生服務中心工作人員學歷較低、素質偏低、醫療技術水平不高等問題，進一步加強對他們的指導和培訓。具體措施為：一是建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構之間縱向合作機制，引導一般診療下沉到基層。通過采取簽訂長期合作協議等多種形式，鼓勵大醫院醫生到基層出診。二是可以發揮大型醫院的優勢，在基層醫院建立廣泛的遠程網絡醫療培訓服務平臺。三是積極鼓勵基層醫生到大醫院進修、培訓，提升基層醫生的能力。

（三）實行相互轉診制度

政府可制定相關政策鼓勵并引導一級醫院與三級醫院相互轉診，以合理分流病人。如果經過一級醫院的診治后，由于一級醫院技術水平較低、條件不足而轉到上級醫院診治的住院病人，起付線與個人分段自付比例應按一級醫院標準執行；而那些沒有經過一級醫院診治，自行直接到三級醫院診治的病人，其起付線與個人分段自付比例應該按三級醫院標準執行[2]。醫保機構與醫院應協商確定平均住院天數的控制指標，并實行超標拒付政策，從而實現縮短病人在三級醫院住院時間的目的，以促使病人在病情緩解后及時轉一級醫院康復或輔助治療。同時，對于部分診療項目特別是康復診療項目，不同級別醫院個人自付比例應有區別，如一級醫院個人自付比例可制定為20%，三級醫院比例應確定的高些，可制定為90%，從而鼓勵患者在病情緩解后及時轉一級醫院康復或輔助治療。

（四）調整醫保付費機制

改變按服務項目付費的方式，可參考北京市的做法，采取按病種付費方式。也就是，某一種病，醫保機構和醫院談判出一個價格，今后，凡是這種病，醫保就以這個價格為基礎，加權病人年齡、并發癥的因素，來進行支付。這種支付方式最大的好處是，能有效控制診療費用，因為過度診療的費用必須由醫院來扛。

參考文獻：