婦產(chǎn)科醫(yī)師對膀胱過度活動(dòng)癥的認(rèn)知

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【摘要】目的調(diào)查中國婦產(chǎn)科醫(yī)師對女性膀胱過度活動(dòng)癥（overactivebladder，OAB）的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療的認(rèn)知情況。方法于2017年8月至2018年2月通過醫(yī)院內(nèi)發(fā)放自行設(shè)計(jì)問卷，對全國23個(gè)城市1061例從事婦科臨床工作的醫(yī)生進(jìn)行女性O(shè)AB相關(guān)認(rèn)知的調(diào)查。結(jié)果共收回有效調(diào)查問卷1056（99.5%）份。87%（919/1056）的婦科醫(yī)生清楚地知道多種婦科疾病常伴有尿急、尿頻等OAB癥狀；41%（433/1056）不清楚女性O(shè)AB的發(fā)生與其特殊生理因素有關(guān)。在有OAB可能的患者就診時(shí)，約51%（539/1056）婦科醫(yī)生不完全清楚女性O(shè)AB患者的病史問診信息；50%（528/1056）不完全清楚導(dǎo)致女性O(shè)AB癥狀的病因，并且40%（422/1056）不會對每一例可能出現(xiàn)OAB的患者進(jìn)行癥狀問詢。83%（876/1056）不會準(zhǔn)確使用膀胱過度活動(dòng)癥狀評分（overactivebladdersymptomscore,OABSS）判斷患者OAB癥狀的嚴(yán)重程度。在OAB的診斷調(diào)查中，僅有13%（137/1056）的婦科醫(yī)生完全清楚女性O(shè)AB患者的篩選性檢查項(xiàng)目，7%（74/1056）完全清楚急迫性尿失禁與混合性尿失禁的區(qū)別，76%（803/1056）認(rèn)為M受體拮抗劑是OAB的首選藥物治療方案。結(jié)論婦產(chǎn)科醫(yī)師對有關(guān)女性O(shè)AB的主要癥狀表現(xiàn)、發(fā)病相關(guān)的特殊生理因素、常見病因、檢查內(nèi)容、鑒別診斷及治療方案的認(rèn)知不強(qiáng)，不能準(zhǔn)確使用OABSS判斷女性O(shè)AB患者的癥狀嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】膀胱過度活動(dòng)癥；婦科醫(yī)生；調(diào)查問卷；認(rèn)知

國際尿控協(xié)會2001年9月將膀胱過度活動(dòng)癥（overactivebladder,OAB）定義為一種以尿急癥狀為特征的癥候群，合并或不合并急迫性尿失禁，常伴有尿頻、夜尿，尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)，或其他形式的尿道-膀胱功能障礙，實(shí)驗(yàn)室檢查無明確感染證據(jù)和其他明顯的病理改變。中國婦產(chǎn)科醫(yī)師目前對OAB的認(rèn)知存在明顯不足，使得許多OAB患者在婦產(chǎn)科門診失去診斷治療的機(jī)會。本研究通過問卷調(diào)查，了解婦科醫(yī)生在女性O(shè)AB診療中的認(rèn)知現(xiàn)狀，為提高中國婦產(chǎn)科醫(yī)生對OAB的認(rèn)知和規(guī)范治療提供理論支持。

資料與方法

一、調(diào)查對象。于2017年8月至2018年2月由北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科通過醫(yī)院內(nèi)發(fā)放問卷方式，在全國23個(gè)城市對從事婦科臨床工作的婦產(chǎn)科醫(yī)生共發(fā)放了自行設(shè)計(jì)的OAB調(diào)查問卷1061份，收回有效問卷1056份（99.5%）。二、問卷設(shè)計(jì)。問卷主要包括關(guān)于OAB的常見病因，主要癥狀（尿急、尿頻、夜尿及急迫性尿失禁），發(fā)生OAB相關(guān)的特殊生理因素（絕經(jīng)雌激素水平下降、產(chǎn)后、分娩），女性O(shè)AB癥狀的相關(guān)疾病（如子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）、壓力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂（POP）、盆腔腫塊、無張力陰道吊帶術(shù)（TVT）后、子宮切除術(shù)后、放射性膀胱炎/放射性纖維化）。膀胱過度活動(dòng)癥狀評分（overactivebladdersymptomscore,OABSS）使用、篩選性檢查和選擇性檢查內(nèi)容、與SUI及混合性尿失禁的鑒別診斷及藥物治療方案等方面問題。并由獨(dú)立的第三方對所有原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

一、基于定義與病因的調(diào)查。87%（919/1056）的婦科醫(yī)生清楚多種婦科疾病常合并OAB癥狀，90%（950/1056）認(rèn)為自己了解OAB的主要表現(xiàn)，但仍有18%（190/1056）未能準(zhǔn)確描述OAB癥狀；還有76%（803/1056）未能完全正確地判斷OAB的各種癥狀。1.發(fā)病的特殊生理因素：41%（433/1056）的婦科醫(yī)生不清楚女性O(shè)AB的發(fā)生與某些特殊生理因素有關(guān)，67%（708/1056）不完全清楚與女性O(shè)AB發(fā)病率高的特殊生理因素的種類。51%（539/1056）不完全清楚女性O(shè)AB患者的病史問診需要的重點(diǎn)信息。2.病因：84%（887/1056）的婦科醫(yī)生認(rèn)為一些常見婦科疾病或盆腔手術(shù)后易出現(xiàn)OAB癥狀，57%（602/1056）自認(rèn)為熟悉導(dǎo)致女性O(shè)AB癥狀的常見婦科疾病或手術(shù)，然而，進(jìn)一步調(diào)查顯示：50%（528/1056）并不完全清楚導(dǎo)致女性O(shè)AB癥狀的相關(guān)疾病。并且近40%（422/1056）不會對每一例可能出現(xiàn)OAB的女性患者進(jìn)行癥狀問詢。3.癥狀嚴(yán)重程度：96%（1014/1056）的婦科醫(yī)生認(rèn)為OAB癥狀對女性患者的影響較大。47%（496/1056）的婦科醫(yī)生認(rèn)為會使用OABSS評分表來衡量女性O(shè)AB癥狀嚴(yán)重程度，然而，調(diào)查顯示：83%（876/1056）不會準(zhǔn)確使用OABSS判斷患者OAB癥狀的嚴(yán)重程度。39%（412/1056）不會對內(nèi)異癥患者伴發(fā)的OAB癥狀進(jìn)行正確處理。二、診斷評估的調(diào)查。83%（876/1056）的婦科醫(yī)生認(rèn)為通過篩選性檢查和選擇性檢查后才能確診OAB，且有45%（475/1056）醫(yī)生會采用常規(guī)的篩選性檢查方法對OAB進(jìn)行初步評估，但僅13%（137/1056）醫(yī)生完全清楚女性O(shè)AB患者的篩選性檢查項(xiàng)目，75%（792/1056）未能選擇正確的選擇性檢查項(xiàng)目來診斷女性O(shè)AB。84%（887/1056）醫(yī)生認(rèn)為婦科疾病或手術(shù)后患者伴發(fā)的OAB癥狀與SUI癥狀不完全一樣，54%（570/1056）能熟練地鑒別診斷急迫性尿失禁與混合性尿失禁癥狀，但僅7%（74/1056）完全清楚急迫性尿失禁與混合性尿失禁的區(qū)別。三、治療認(rèn)知的調(diào)查76%（803/1056）的婦科醫(yī)生認(rèn)為M受體拮抗劑是OAB的首選藥物治療方案，42%（444/1056）熟知不同M受體拮抗劑的適應(yīng)證和禁忌證。82%（866/1056）醫(yī)生選擇使用索利那新治療女性O(shè)AB，然而，仍有19%（201/1056）的婦科醫(yī)生不知道索利那新是一種高選擇性M3受體拮抗劑。

討論

美國OAB患者超過3400萬（17%），歐洲研究數(shù)據(jù)顯示40歲以上人群中OAB總患病率為16.6%[1]，我國2014年發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，41歲及以上人群OAB的患病率為11.3%[2]，其中女性O(shè)AB患病率略高于男性。OAB嚴(yán)重影響女性患者生活，2/3患者病程長達(dá)2年以上，在中國僅不到20％尋求醫(yī)療幫助，而80％未得到及時(shí)診斷、治療。究其原因，患者方面：尷尬、習(xí)慣、忍耐、對治療效果缺乏信心，且懼怕有創(chuàng)治療方法和高額費(fèi)用。醫(yī)生方面：對OAB認(rèn)知缺乏，診斷率低，所以廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)更多地關(guān)注OAB的病因和治療。從本調(diào)查顯示，87%的婦科醫(yī)生清楚地知道多種婦科疾病常會伴有尿急、尿頻等OAB癥狀，說明對OAB疾病的認(rèn)知度是高的，但是76%的婦科醫(yī)生卻未能完全正確地判斷OAB的各種癥狀，50%的婦科醫(yī)生并不完全清楚導(dǎo)致女性O(shè)AB癥狀的相關(guān)疾病，并且近40%的婦科醫(yī)生不會對每一例可能出現(xiàn)OAB的女性患者進(jìn)行癥狀問詢。育齡女性的OAB癥狀與SUI之間存在強(qiáng)相關(guān)性；11%~16%伴有SUI癥狀的女性存在逼尿肌過度活動(dòng)[3]；OAB與POP之間亦存在強(qiáng)相關(guān)性，近70%的POP患者伴隨尿急、尿頻等OAB癥狀[4]；絕經(jīng)亦是女性O(shè)AB癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素；患有內(nèi)異癥的女性，發(fā)生尿急、尿頻等癥狀的概率是正常對照組的3倍（57.4%vs18.2%）[5]；TVT會增加絕經(jīng)后婦女尿急、尿頻等癥狀的發(fā)生率；抗壓力性尿失禁手術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁可高達(dá)27%。據(jù)此，基于定義與病因部分的調(diào)研結(jié)果，需要強(qiáng)化以下認(rèn)知：女性O(shè)AB的主要癥狀表現(xiàn)，女性O(shè)AB發(fā)生相關(guān)的特殊生理因素，女性O(shè)AB的常見相關(guān)疾病。OAB是以臨床表現(xiàn)為主的一種排他性、癥狀性的診斷。具有典型尿急（多伴有尿頻，可伴/不伴尿失禁）的患者，在排除感染、結(jié)石、膀胱原位癌等病理狀況后，可作出OAB的診斷。日本東京大學(xué)YukioHomma教授采用病患自我報(bào)告的問卷表形式，建立的一個(gè)綜合癥狀評分表——OABSS，對OAB的癥狀進(jìn)行量化，用于診斷及評價(jià)OAB的嚴(yán)重程度。OABSS量表簡單，適合門診患者的簡單評估。本研究顯示僅有13%的婦科醫(yī)生完全清楚女性O(shè)AB患者的篩選性檢查項(xiàng)目。SUI和OAB是婦產(chǎn)科最常見的下尿路癥狀，關(guān)于二者的鑒別診斷，僅有7%的婦科醫(yī)生能夠準(zhǔn)確診斷，需要加強(qiáng)相關(guān)概念的培訓(xùn)，需要強(qiáng)化女性O(shè)AB患者的篩選性檢查和選擇性檢查內(nèi)容，使醫(yī)生能準(zhǔn)確鑒別診斷女性O(shè)AB癥狀與SUI及混合性尿失禁。OAB的治療包括膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋治療及藥物治療[6-7]。研究表明，行為和藥物聯(lián)合的效果好于單一方案，聯(lián)合方案的有效率可提高至85%[8]，為OAB一線治療方案。抗膽堿能藥物（M受體拮抗劑）被廣泛用于治療OAB。

本研究有42%的婦科醫(yī)生熟知不同M受體拮抗劑的適應(yīng)證和禁忌證。膀胱中的M3受體主導(dǎo)膀胱逼尿肌的收縮，是與OAB癥狀密切相關(guān)的受體亞型，高選擇膀胱的M3選擇受體拮抗劑，療效更好，副作用更低[9]。本研究有19%的婦科醫(yī)生不知道索利那新是一種高選膀胱的M3受體拮抗劑。OAB是一種慢性狀態(tài)，應(yīng)長期使用M受體拮抗劑治療以改善患者的生活質(zhì)量。在國外主要是由婦產(chǎn)科醫(yī)生開抗膽堿能藥物，且80%的M3受體拮抗劑是婦產(chǎn)科醫(yī)生處方，而在國內(nèi)M3受體拮抗劑80%是泌尿科醫(yī)生處方，婦科醫(yī)生處方的占有率僅1%。隨著我國人口老齡化及人們對生活質(zhì)量的不斷追求，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該具備OAB相關(guān)診療知識，對婦科醫(yī)生開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，最終達(dá)到推動(dòng)女性O(shè)AB診療規(guī)范化、提高臨床診治水平的目標(biāo)。

作者:郭文萍 楊欣 單位:1.北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)2.北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科