保險理賠服務(wù):論商業(yè)醫(yī)療保險理賠服務(wù)的原則性與靈活性

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保險理賠服務(wù)

[摘要]保險業(yè)是金融行業(yè)，同時也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務(wù)是保險業(yè)各項服務(wù)的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。

在社會醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的補充。但在目前，商業(yè)補充醫(yī)療保險市場還處在初級階段，遠未發(fā)揮出商業(yè)補充醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項目和內(nèi)容一一列明。

其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結(jié)果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。

一、正確認識商業(yè)醫(yī)療保險的風(fēng)險

經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險的風(fēng)險主要是疾病風(fēng)險和道德風(fēng)險，前者是正常的風(fēng)險，是厘訂健康險費率的精算基礎(chǔ)，通常保險公司在開發(fā)保險產(chǎn)品時還會根據(jù)自己的經(jīng)驗在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對該風(fēng)險做一個前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險相對穩(wěn)定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風(fēng)險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風(fēng)險則是不正常的風(fēng)險，該項風(fēng)險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業(yè)醫(yī)療保險是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險才是保險理賠時應(yīng)重點防范的。

各家保險公司對健康險賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險決定的，是一個肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務(wù)打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產(chǎn)生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務(wù)的目的是實現(xiàn)公司價值最大化

各家保險公司的健康險條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險責(zé)任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險。保險公司的健康險條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據(jù)，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發(fā)點應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風(fēng)險做一個評定，如果不存在或道德風(fēng)險極小，那么這個風(fēng)險就是在保險公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險公司接下來應(yīng)當(dāng)做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風(fēng)險又會讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。

也許有人會擔(dān)心，過多的強調(diào)人性化理賠是不是會給公司帶來風(fēng)險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險公司的風(fēng)險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業(yè)醫(yī)療保險分項賠付和分項限額的規(guī)定就是對某一個賠付項目的最大風(fēng)險做了科學(xué)的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強調(diào)誠信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險公司經(jīng)營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經(jīng)濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。

實際上對理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險的經(jīng)營風(fēng)險大于費用型醫(yī)療險；投保檔次高的險種其道德風(fēng)險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險也越??；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時期理賠爭議的內(nèi)容。其實這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。

其實在理賠實務(wù)中，主觀惡意的客戶畢竟是少數(shù)，如果一味僵守原則，結(jié)果卻可能得不償失。因為隨著法制建設(shè)逐漸健全，人們的法制意識也在增強，如果保險公司為了堅持原則、守住一個“理”字，可能要花上很多時間、動用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費的成本，仔細算算可能已遠遠超過實際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發(fā)，還是很實際地用成本來計算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價，這個代價不僅僅是可以計算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個無形的資產(chǎn)。如果發(fā)覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會對保險公司有好處，但長期看來，將影響健康險乃至壽險業(yè)的發(fā)展。

三、服務(wù)業(yè)沒有標準化只有差異化

服務(wù)業(yè)的精致在于它的難以標準化，服務(wù)業(yè)時時處處關(guān)系到的是人的主觀感受，這就是為什么在保險業(yè)競爭日趨激烈的今天，許多公司提出差異化服務(wù)，即不要為了堅持一個原則，結(jié)果卻輸?shù)糇钪匾臇|西——誠信與服務(wù)，所以懂得靈活應(yīng)變才可能促進業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。