保險理賠服務:論商業醫療保險理賠服務的原則性與靈活性

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保險理賠服務

[摘要]保險業是金融行業，同時也是服務行業，而服務業的最高境界就是要在可能的范圍內找到讓客戶滿意的方式，理賠服務是保險業各項服務的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務的重要性是不言而喻的，如何把握好商業醫療保險理賠服務的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關鍵。

在社會醫療保障體系中，商業醫療保險是對社會醫療保險的補充。但在目前，商業補充醫療保險市場還處在初級階段，遠未發揮出商業補充醫療保險在社會醫療保障體系中應有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫療方的不規范診療，小病大治，所以各家經營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調查并充分引用相關的依據把不予賠付的項目和內容一一列明。

其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內容也都言之有據，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統一，原則是靈活的基礎，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關重要的。

一、正確認識商業醫療保險的風險

經營商業醫療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎，通常保險公司在開發保險產品時還會根據自己的經驗在此基礎上加上一定的系數對該風險做一個前瞻性的技術處理，所以在一定時期內，發病風險相對穩定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業醫療保險是否能健康地發展，所以道德風險才是保險理賠時應重點防范的。

各家保險公司對健康險賠付率的規定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務的目的是實現公司價值最大化

各家保險公司的健康險條款有許多限制性規定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發點應當是首先審查該次醫療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎之內，是完全可以承受的，保險公司接下來應當做的就是對條款規定的盲區或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務的滿意。

也許有人會擔心，過多的強調人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業醫療保險分項賠付和分項限額的規定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業屬服務行業，在強調誠信服務與追求品質的今天，客戶滿意是保險公司經營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。

實際上對理賠服務中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫療險的經營風險大于費用型醫療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入卻不錯并且從未發生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越小；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關；如果賠付率較低，則應該創造一個較為寬松的理賠環境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應成為這一時期理賠爭議的內容。其實這樣做并不是沒有原則的表現，而恰恰是在原則的基礎上很好的體現了靈活性。

其實在理賠實務中，主觀惡意的客戶畢竟是少數，如果一味僵守原則，結果卻可能得不償失。因為隨著法制建設逐漸健全，人們的法制意識也在增強，如果保險公司為了堅持原則、守住一個“理”字，可能要花上很多時間、動用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費的成本，仔細算算可能已遠遠超過實際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發，還是很實際地用成本來計算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價，這個代價不僅僅是可以計算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個無形的資產。如果發覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會對保險公司有好處，但長期看來，將影響健康險乃至壽險業的發展。

三、服務業沒有標準化只有差異化

服務業的精致在于它的難以標準化，服務業時時處處關系到的是人的主觀感受，這就是為什么在保險業競爭日趨激烈的今天，許多公司提出差異化服務，即不要為了堅持一個原則，結果卻輸掉最重要的東西——誠信與服務，所以懂得靈活應變才可能促進業務的持續健康發展。