新型農村合作醫(yī)療實施方案(市)

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一、目標和原則

（一）目標

以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為目標，加強縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務網絡建設，建立適應我市農村經濟發(fā)展水平和農民健康需求的新型農村合作醫(yī)療制度，逐步解決農民群眾病有所醫(yī)的問題，使我市農民平均期望壽命、孕產婦死亡率、嬰兒死亡率等主要指標達到西部地區(qū)中上水平。

（二）原則

——堅持政府組織引導，尊重群眾意愿，多方籌措資金，報銷及時兌現(xiàn)的原則；

——以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度的原則；

——住院統(tǒng)籌、低水平、廣覆蓋、解決基本醫(yī)療的原則；

——公開、公平、公正的原則；

——堅持合作醫(yī)療基金專款專用、專戶儲存、封閉管理、定期監(jiān)督、合理使用、滾動發(fā)展的原則；

——方便群眾、就近醫(yī)療、降低費用的原則。

二、組織管理

(一)分級管理。新型農村合作醫(yī)療制度以縣（市）區(qū)為單位組織實施，實行自治區(qū)、*市和縣（市）區(qū)分級管理。*市負責對轄區(qū)內各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作進行監(jiān)督、指導和管理。各縣（市）區(qū)負責具體實施。

（二）組織機構。*市和各縣（市）區(qū)成立新型農村合作醫(yī)療工作領導小組，負責本地區(qū)新型農村合作醫(yī)療的管理和協(xié)調工作。*市和各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作領導小組辦公室設在衛(wèi)生局，負責日常工作；各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心負責新型農村合作醫(yī)療管理的具體事務。

三、籌資管理

（一）參保對象。凡具有*市戶籍的農村居民（含轄區(qū)內農場具有農業(yè)戶口的居民）和被征地農民均可在戶籍登記地參加新型農村合作醫(yī)療。必須以戶為單位參合，其家庭成員全部參加新型農村合作醫(yī)療。

（二）籌資標準。中央財政對參加新型農村合作醫(yī)療的農民補助標準為每人每年40元。自治區(qū)與縣（市）區(qū)級財政補助共40元，其中自治區(qū)財政對川區(qū)參合農民每人每年補助24元、縣（市）區(qū)級財政補助16元（市轄區(qū)由市財政補助10元）；對川區(qū)的移民吊莊鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農民由自治區(qū)財政每人每年補助36元、縣（市）區(qū)級財政補助4元。農民的個人繳費標準以家庭為單位，每人每年不低于20元（移民吊莊鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農民每人每年繳納15元，由市財政補助5元）。

（三）籌資方式。各縣（市）區(qū)參合農民的新型農村合作醫(yī)療資金由本轄區(qū)政府負責收繳，農墾系統(tǒng)參合居民的新型農村合作醫(yī)療資金由所在農場負責組織收繳。

（四）籌資時間。各縣（市）區(qū)及農墾系統(tǒng)于9—10月收繳下年度參合農民的新型農村合作醫(yī)療資金，在11月28日前將農民個人繳納資金全部上交到各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金專戶。各縣（市）區(qū)財政于次年1月30日以前，將當年補助資金撥付到新型農村合作醫(yī)療基金專戶，并及時將中央和自治區(qū)財政補助資金撥付到新型農村合作醫(yī)療基金專戶。

（五）特殊人群籌資。農村低保戶、五保戶、殘疾人、重點優(yōu)撫對象，可憑有關部門的證明，經審核后免收其個人應繳資金。免繳的資金由本縣（市）區(qū)民政部門或殘聯(lián)代繳。

四、資金管理

新型農村合作醫(yī)療資金實行專戶儲存、專賬管理、獨立核算、專款專用，做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢，實現(xiàn)基金收支分離、管用分開、封閉運行。

（一）管理機構。采取統(tǒng)一招標方式，選擇網點覆蓋面廣、信譽好、服務質量高的國有商業(yè)銀行作為各縣（市）區(qū)基金銀行。財政部門必須在銀行設立基金專用賬戶。合作醫(yī)療經辦機構嚴格按照新型農村合作醫(yī)療資金管理辦法管理帳物，使用資金時報同級財政部門審核后由銀行支付。審計、監(jiān)察部門對資金使用情況進行監(jiān)督。

（二）運行方式。嚴格按照《自治區(qū)人民政府關于新型農村合作醫(yī)療工作的指導意見》做好資金籌集、支出、運行等工作，確保資金安全。

1、資金收繳。各縣（市）區(qū)政府、農墾系統(tǒng)在收取合作醫(yī)療資金時，要詳細登記《新型農村合作醫(yī)療收繳登記表》，并出具“寧夏回族自治區(qū)財政廳統(tǒng)一收據”，同時在《新型農村合作醫(yī)療證》“統(tǒng)籌資金交費記錄”一欄中登記簽名蓋章。在收繳農民個人費用時，原則上當天收費當天上繳。如遇特殊情況，三天內收繳的資金必須上繳縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金專戶。

2、資金支出。新型農村合作醫(yī)療管理中心在基金銀行設立支出賬戶，由財政局每月預撥一定的經費到支出賬戶。銀行派駐專人到新型農村合作醫(yī)療管理中心，直接給住院參合農民兌付。參合農民在各醫(yī)療單位核銷的門診費用，由各醫(yī)療單位按月向合作醫(yī)療管理中心申報，經合作醫(yī)療管理中心審核后報財政局審批，由財政局直接撥付各醫(yī)療單位。

五、基金分配

根據新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式，合理分配合作醫(yī)療基金。我市統(tǒng)籌模式分為兩種，一種是承擔寧夏人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務實驗研究項目試點工作的縣（市）區(qū)采用門診提供基本醫(yī)療服務加住院統(tǒng)籌模式；另一種是未承擔寧夏人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務實驗研究項目試點工作的賀蘭縣采用住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。

（一）門診提供基本醫(yī)療服務加住院統(tǒng)籌模式：合作醫(yī)療基金分配為門診基本醫(yī)療服務藥品基金和住院補償基金兩部分。

1、門診基本醫(yī)療服務藥品基金：以村為統(tǒng)籌單位，按參合農民每人每年30元的標準設立門診基本醫(yī)療服務藥品基金，主要用于購買基本用藥。

2、住院統(tǒng)籌基金：按參合者每人每年70元的標準，設立住院統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)藥費用的報銷和符合計劃生育政策住院分娩費用的補償。

（二）住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式：將合作醫(yī)療基金按照一定比例分配為門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金兩部分。

1、門診統(tǒng)籌基金。以縣（市）區(qū)為統(tǒng)籌單位，按參合者每人每年30元的標準設立門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金只能用于參合病人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用（包括慢性病門診費用）的補償。

2、住院統(tǒng)籌基金：按參合者每人每年70元的標準，設立住院統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)藥費用的報銷和符合計劃生育政策住院分娩費用的補償。

六、基金使用

（一）門診提供基本醫(yī)療服務藥品基金的使用（適用于承擔寧夏人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務實驗研究項目試點工作的地區(qū)）

參合農民持《新型農村合作醫(yī)療證》到本行政村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構就診，由本行政村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構為參合農民提供30種一般性疾病的診療和74種藥品的基本醫(yī)療服務，每次只向參合患者收取1元藥事費，其他費用不再收取。定點醫(yī)療機構每月將前一個月的用藥清單、處方、藥品配送統(tǒng)計報表和用藥計劃上報到各縣（市）區(qū)新農合管理中心，新農合管理中心根據定點醫(yī)療機構所上報的藥品配送統(tǒng)計報表、用藥計劃經審核后據實予以核撥。按參合農民每人每年30元的標準，實行村級統(tǒng)籌，超出不補，結余歸入縣（市）區(qū)級住院統(tǒng)籌。具體按照《*市開展人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務試點實施方案》執(zhí)行。

參合農民歷年結余的家庭賬戶資金可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及二級定點醫(yī)療機構就診核銷。

（二）門診統(tǒng)籌基金的使用（適用于賀蘭縣）

1、使用范圍。門診統(tǒng)籌基金只能用于參合病人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用（包括慢性病門診費用）的補償。

2、補償范圍和標準

（1）補償范圍：治療費、常規(guī)檢查費（限于衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室檢查項目）、材料費、藥品費（限于合作醫(yī)療目錄內藥品）。

（2）補償比例和額度：普通門診費用補償不設起付線。補償比例為20%-30%。普通門診全年累計封頂補償100-150元，慢性病全年累計封頂補償500-1000元。賀蘭縣可根據本縣次均門診費用水平、年門診人次等情況，結合當年門診統(tǒng)籌可用資金的規(guī)模，精確測算確定具體的補償比例和補償額度。

（三）住院統(tǒng)籌基金的使用（全市均適用）

住院補償按照以收定支，略有節(jié)余的原則，采取單病種定額付費和分級按比例補償兩種方式進行補助。住院統(tǒng)籌基金使用率低于85%時當年必須進行二次補償。

1、實行單病種定額付費制度，規(guī)定部分疾病的個人繳費和新型農村合作醫(yī)療報銷費用標準,具體見《*市單病種定額付費管理標準》（由市衛(wèi)生局另行制定）。

（1）在單病種執(zhí)行過程中，參合農民住院費超出最高限額的部分應由醫(yī)療機構承擔，參合農民自付及報銷標準不變。

（2）在單病種執(zhí)行過程中，參合農民住院費小于單病種規(guī)定最高限額，而大于單病種規(guī)定參合農民自付費用時，參合農民自付費用標準不變，經辦中心對定點醫(yī)院補助標準不變。

2、尚未確定為單病種定額付費標準的病種，根據醫(yī)療機構的級別不同，設定起付線或起報點，按比例進行補償。

（1）設定起付線。設定起付線的原則是定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心最低，為50～70元；定點二級醫(yī)院，為200～250元；定點三級醫(yī)院，為400～500元；非定點醫(yī)院最高，為600～700元。各縣（市）區(qū)可根據轄區(qū)實際，進行適度調整。

（2）住院醫(yī)藥費補償的報銷比例

a、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心定點機構報銷比例起付線以上，報銷70～75％。

b、二級定點醫(yī)療機構報銷比例

起付線以上，報銷60～65％。

c、三級定點醫(yī)療機構報銷比例

起付線以上，報銷30～35％。

d、非定點醫(yī)療機構報銷比例

起付線以上，報銷10～20％。

各縣（市）區(qū)可根據本地住院醫(yī)藥費補償比例的測算結果，進行適度調整。

3、新生兒費用隨參合母親享受新農合各項補償。2009年1月1日及以后出生的新生兒開始享受新農合各項補助，享受時間為半年。新生兒住院補償包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，不包括生活及與生活相關的其他費用。新生兒隨參合母親享受新農合住院補償費用與參合母親分別結算，新生兒出生時產生的住院費用不另設起付線，按比例報銷。新生兒隨母親出院后截至當年12月31日再次住院產生的住院費用按一般參合人員進行報銷。

4、在同一定點醫(yī)院門診診斷檢查（住院前3天之內）并連續(xù)住院治療的患者，屬于非單病種的門診檢查費用納入住院費用報銷，按比例報銷；屬于單病種的門診檢查費用按35％的比例報銷，（結算方式：單病種定額包干費用不變，農民只交單病種規(guī)定的自付部分減去門診檢查費用的35％，給醫(yī)療機構補償的費用應扣除門診檢查費用的65％）。參合患者住院期間，醫(yī)院不具備檢查條件，因病情需要出外檢查，由主治醫(yī)生同意后與病情相關的大型檢查費用可列入本院住院費用補償范圍。

5、設置年度補償最高限額：每人每年新農合補助不超過15000元。對達到封頂線的參合者，新農合不再進行二次補償，不再設定針對達到封頂線的特殊病例再進行補償的規(guī)定。

七、參合農民醫(yī)療住院的管理

1、實行持證就醫(yī)制度。各縣（市）區(qū)統(tǒng)一印制發(fā)放《新型農村合作醫(yī)療證》，參合農民一戶一證。參合農民必須持證到符合規(guī)定的新農合定點醫(yī)療機構就診，方可享受醫(yī)藥費用補償。

2、實行外地就診備案制度。參加新型農村合作醫(yī)療的農民患病后，要優(yōu)先選擇新農合定點醫(yī)療機構就近就診住院，縣（市）區(qū)內定點醫(yī)院就診住院在各醫(yī)院農合辦登記；需要在自治區(qū)、市新農合定點醫(yī)院就診住院的，在住院治療后3日內患者應將參合基本情況、住院醫(yī)療機構基本情況、聯(lián)系電話報所在縣（市）區(qū)新農合經辦機構備案。參合者因外出打工、經商、上學等原因需要在自治區(qū)境外急診治療，可就近在當地合法醫(yī)療機構住院治療，在住院治療后3日內將患者參合基本情況、住院醫(yī)療機構基本情況、聯(lián)系電話報所在縣（市）區(qū)新農合經辦機構備案。

3、參合農民用藥執(zhí)行《寧夏回族自治區(qū)新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄》。定點醫(yī)療機構要嚴格控制住院患者藥品費用支出比例（各級定點醫(yī)院藥品費用占住院總費用的比例由各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心以協(xié)議形式與醫(yī)院作出限制性約定）。《寧夏回族自治區(qū)新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄》以外的藥品均為自費藥品(兒科用藥除外)，定點醫(yī)療機構要嚴格控制自費藥品，若確屬病情需要，由經治醫(yī)師提出用藥方案，經患者或家屬簽字同意后，方可使用，自費藥品比例不得超過住院藥品費用的15%。出院帶藥不得超過3日用量（慢性病帶藥不得超過2周用量），每日不超過20元。

4、大型醫(yī)療設備檢查(如CT、彩超等)由醫(yī)務人員根據病情決定，每季度大型檢查陽性率必須達到75%以上。

5、參合農民在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，按相關法律、法規(guī)處理。

八、報銷管理

1、新農合報銷標準、程序、范圍等必須在公開、公正、公平、透明的原則下，實行公示，經辦機構工作人員必須按規(guī)定管理。

2、新農合住院費用實行直通車報銷制度。

（1）參合農民在*市和各縣（市）區(qū)新農合管理機構確定的定點醫(yī)療機構住院，我市開通直通車報銷的定點醫(yī)院，屬單病種定額付費報銷范圍的，在患者辦理入院手續(xù)時，患者只交納單病種定額包干費用中的自付部分費用，不交押金，不交單病種定額自付以外的其他費用。合作醫(yī)療補償部分在患者痊愈出院后，由經治醫(yī)療機構與縣（市）區(qū)合療辦結算。

（2）參合農民在*市和各縣（市）區(qū)新農合管理機構確定的定點醫(yī)療機構住院，我市開通直通車報銷的定點醫(yī)院，屬于非單病種的，住院醫(yī)療費用全部由患者先行墊付,出院時由經治醫(yī)療機構按照合作醫(yī)療的相關補償規(guī)定，將患者應該享受的合作醫(yī)療補償費用直接返還給患者。返還部分由經治醫(yī)療機構與各縣（市）區(qū)新農合經辦機構結算。

（3）自治區(qū)境外住院的參合農民，入院后應向所在縣（市）區(qū)新農合經辦中心電話備案。出院后一月內應由患者本人或委托人持村委會出具的外出證明及經治醫(yī)療機構提供的相關醫(yī)療資料（住院發(fā)票、診斷證明、病歷、每日費用清單）報戶口所在縣（市）區(qū)新農合經辦機構審核后，領取報銷資金，補償比例按照所住醫(yī)院等級比照同級醫(yī)院降低10％進行報銷。

（4）參合農民發(fā)生的慢性病門診醫(yī)藥費用，在本年度末，持經治醫(yī)療機構出具的診斷證明、專用門診處方，有效交費票據、合作醫(yī)療證、身份證或戶口本復印件到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構登記、初審，縣新農合經辦機構審核，經鄉(xiāng)、村兩級公示后，在戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農合辦領取報銷資金。

（5）跨年度住院病人，在本年度12月31日以前入院所產生的醫(yī)療費用納入本年度報銷。

（6）縣（市）區(qū)新農合經辦中心每月與定點醫(yī)療機構結算一次補助費用。

3、新型農村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金的補償范圍：

（1）參合農民在定點醫(yī)療機構就診住院，符合規(guī)定的藥品費、一般檢查費、化驗費、放射費、手術費、材料費、普通床位費、病室綜合處置費等；

（2）外出急診患病及在縣境外打工因病住院的參合農民，經批準在當地醫(yī)療機構住院治療的醫(yī)藥費；

4、不屬于新型農村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金補償的范圍：

（1）新農合不予報銷費用的服務項目

a、掛號費（包括急診掛號費、計算機預約掛號費）；

b、院外會診費（包括本地院際會診費、外阜院際會診費、遠程會診費）等；

c、尸體整容費、尸體存放費、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費；

d、眼科的驗光費、鏡片檢測費；

e、中醫(yī)辨證施膳指導費、中藥特殊調配費；

f、就醫(yī)交通費、伙食費、營養(yǎng)費、陪人費、損害物品賠償費、取暖費、電話費、空調費、新生兒費用中的生活（奶粉、尿不濕等）和與生活相關（寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎毛紀念品等）的費用；

g、住院者一人普通病床床位費之外的床位費等。

（2）新農合不予報銷的非疾病診療項目

a、各類美容、健美項目，非功能性整容、矯形手術項目。主要包括：重瞼成形術、激光重瞼成形術、雙行睫矯正術、眼袋整形術、斜視矯正術、隆鼻術、隆鼻術后繼發(fā)畸形矯正術、弱視矯治、隱形眼鏡配置、口吃矯治、計算機言語疾病矯治、計算機嗓音疾病評估、唇腭裂手術、祛斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脫毛術、電解脫毛治療、激光除皺術、胡須再造術、粉刺去除術、隆顳術、隆額術、隆頦術、頦下脂肪袋整形術、酒窩再造術、除皺術、激光除皺術、毛發(fā)移植術、紋飾美容術、隆乳術、隆乳術后繼發(fā)畸形矯正術、乳頭乳暈整形術、陰莖延長術、陰道縮緊術、處女膜修補術等項目的費用；

b、減肥、增胖、增高、增智項目的費用；

c、健康體檢（用于消化沉淀的門診統(tǒng)籌補償基金、經過批準的健康體檢除外）、婚前體檢、求職體檢、離境體檢的費用；

d、生殖與輔助生殖項目費用，產后恢復期體療費；

e、預防、保健性診療項目費用（如：疫苗接種、預防用藥、疾病普查、疾病跟蹤隨訪等）；

f、尸體解剖費用、尸體防腐處理費用；

g、醫(yī)療鑒定費（含醫(yī)療事故鑒定費），醫(yī)療咨詢費（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費等）；

h、康復功能評定、運動療法及功能訓練費用；

i、非疾病治療需要的高壓氧倉費。

（3）新農合不予報銷的診療設備、材料

a、安置、使用眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復性器具的費用；

b、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅車、各種家用檢測治療儀、背甲、腰圍、頸圍、骨托、腎托、宮托、牙托、磁療胸罩、磁療背心、磁療褲、磁療褥、磁療鞋、畸形鞋墊、護膝、護腕、護肘、疝氣袋、提睪帶、健腦器、拐杖、藥枕、藥墊、止痛泵、熱敷帶（袋）等的費用；

c、安置、使用埋藏式自動復律除顫器（ICD）的費用；

d、物價部門規(guī)定可以單獨收費的一次性醫(yī)用材料之外的其他的醫(yī)用材料。

（4）新農合不予報銷的治療項目

a、各類器官或組織移植的器官源及組織源（不含器官保護液）的費用；

b、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植外的其他器官或組織移植的費用；

c、前牙美容修復術、牙脫色術、牙齒漂白術、口腔種植治療設計、口腔種植、正畸治療、牙再植術、牙移植術、牙種植體植入術、牙齒矯正、牙齒鍍金加工、配金加工、貴金屬材料加工、牙科烤瓷等費用；

d、氣功療法、音樂療法、心理療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療、按摩和電按摩等輔助性治療項目費用；

e、眼科準分子激光治療儀的治療費用。

（5）新農合不予報銷并且應當由醫(yī)療機構全部自行承擔的項目

a、非緊急情況下，超越權限開展的業(yè)務產生的費用。如：違反《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定，超越《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》許可的診療科目開展業(yè)務所產生的費用；違反《*市醫(yī)療機構手術分級管理暫行規(guī)定》等技術準入管理政策，超越手術權限實施的手術發(fā)生的費用，等等。

b、非緊急情況下，由不具備法定資格的人員實施的診療產生的費用。如：沒有《護士執(zhí)業(yè)證書》的人員實施的護理服務產生的費用；內科醫(yī)生給患者實施的外科手術產生的費用，等等。

c、非緊急情況下，應當通過達標驗收方可開展的業(yè)務，醫(yī)療機構在沒有通過達標驗收的情況下實施的相應診療產生的費用。如：消毒供應室、手術室沒有通過達標驗收者開展手術業(yè)務產生的費用；產科沒有通過達標驗收者開展產科業(yè)務產生的費用；內鏡清洗消毒沒有通過達標驗收者開展內鏡業(yè)務產生的費用，等等。

d、由于醫(yī)療機構或其工作人員的過錯導致或者增加的費用。如：因醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯而導致或者增加的費用，等等。

e、使用上級明令淘汰的診療技術、設施設備，或者不合格的藥品、衛(wèi)生材料、診療器械、設施設備等發(fā)生的費用。

f、應當取得參合患者知情同意方可提供的服務，醫(yī)療機構或其工作人員沒有取得就提供服務產生的費用。

g、醫(yī)療機構或其工作人員誘導“參合”患者的服務需求導致或者增加的費用。

h、由于醫(yī)療機構或其工作人員過錯，導致的“搭車開藥”、“串換”藥品或者衛(wèi)生材料、“掛帳吃藥”、套取新農合基金而發(fā)生的費用。

i、過度治療、過度檢查發(fā)生的費用。

j、沒有診療依據而實施的診療發(fā)生的費用。

k、與治療疾病無直接關系的診療費用。

L、科研性、臨床驗證性的診療發(fā)生的費用。新農合藥品、衛(wèi)生材料管理政策明確規(guī)定由醫(yī)療機構自行承擔的藥品、衛(wèi)生材料費用。

m、法律法規(guī)規(guī)定應當獲得批準方可使用，但醫(yī)療機構沒有獲得批準就使用的診療設備、診療項目（或技術）所發(fā)生的費用。如：沒有取得有效的配置許可證而購置、使用核磁共振、CT、放療設施等大型設備開展診療發(fā)生的費用。

n、市以上新農合管理機構、衛(wèi)生行政部門規(guī)定，或者定點醫(yī)院與新農合經辦機構協(xié)議約定的由醫(yī)療機構承擔的其他費用。

（6）新農合不予報銷的其他項目

a、性功能障礙的診療費用。

b、、煙、酒等物質成癮癥的診療費用。

c、應由生育保險支付的診療費用。

d、應由計劃生育方面支付的計劃生育費用。

e、因刑事案件、交通事故、工傷、職業(yè)病、酗酒、打架斗毆、自殘、自殺造成的傷害所發(fā)生的費用。

f、在市內非新農合定點醫(yī)療機構診療所發(fā)生的費用（急診急救除外）。

g、在非法醫(yī)療機構診療發(fā)生的費用。

h、新農合藥品、衛(wèi)生材料管理政策明確由參合患者自行承擔的藥品、衛(wèi)生材料費用。

i、市以上新農合管理機構、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的新農合不予報銷的其他費用。

九、定點醫(yī)療機構的管理

1、市轄三區(qū)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)院由市新型農村合作醫(yī)療工作領導小組辦公室統(tǒng)一確定；兩縣一市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)院由兩縣一市新型農村合作醫(yī)療工作領導小組辦公室分別確定，并報市新型農村合作醫(yī)療工作領導小組辦公室備案。各級新農合定點醫(yī)療機構由*市和兩縣一市新型農村合作醫(yī)療管理機構按照醫(yī)院管理水平、人員素質、設備情況和診療科目確定并實行動態(tài)管理，由醫(yī)療單位自愿申報，分別經*市和兩縣一市新型農村合作醫(yī)療管理機構審查批準并簽訂《新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構協(xié)議書》后，方可被確定為新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療單位，并向社會公告。

2、*市和各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理機構通過協(xié)議方式,明確定點醫(yī)療機構與新型農村合作醫(yī)療的關系、權利、義務和醫(yī)藥費用控制的方法措施。定點醫(yī)療機構要遵守合作醫(yī)療有關制度、規(guī)定，履行協(xié)議，接受*市和各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理機構的業(yè)務指導和監(jiān)督。嚴格執(zhí)行診治原則，堅持合理用藥，因病施治。合作醫(yī)療用藥目錄、診療項目、收費標準應向農民公示，接受農民的監(jiān)督。

3、定點醫(yī)療機構要接受*市和各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會定期或不定期檢查和監(jiān)督，接受社會公開評議。經檢查對不合格或評議滿意率未達到85％的定點醫(yī)療機構，要作出通報批評、限期整改，整改仍不合格的取消定點醫(yī)療機構資格。被取消資格的定點機構在一年內不得重新申請。對違反規(guī)定虛掛病床、虛構項目收費，不合理使用一次性耗材、開大處方、不合理用藥、亂檢查、亂收費的醫(yī)療機構，*市和各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理機構和經辦機構有權追繳不合理費用并視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、取消定點醫(yī)療機構資格等處理。情節(jié)嚴重造成不良后果的依法追究有關人員的責任。

4、各級定點醫(yī)療機構確定專人負責參合農民入院、出院資格審查和手續(xù)辦理，住院費用報銷和資金墊付等日常工作，定期將有關信息和報表向*市和各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理機構上報，并將政策調整情況和補償報銷情況及時向群眾公布。

十、合作醫(yī)療的監(jiān)督與管理

1、建立縣、鄉(xiāng)、村三級信息網絡和統(tǒng)計報告制度。信息管理的主要任務是收集、整理、傳遞、貯存有關信息，為合作醫(yī)療的決策提供依據。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要確定一名專職或兼職信息員，將群眾意見定期向合療辦反饋。各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心負責對合作醫(yī)療信息進行匯總、統(tǒng)計、分析，定期向各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會和市新型農村合作醫(yī)療領導小組辦公室匯報執(zhí)行情況，及時解決合作醫(yī)療運行中存在的問題，并及時將信息反饋到基層。

2、實行公開公示和舉報投訴制度。縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心、各定點醫(yī)療機構堅持做到公開服務項目、公開服務程序、公開服務價格、公開相關政策，在行政村定期公示參合農民住院報銷名單及金額。縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心設立投訴電話，并在定點醫(yī)療機構設置意見箱。對舉報投訴，縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心要做好記錄，派專人負責調查處理，在十個工作日內將調查處理情況反饋舉報或投訴人。

3、實行資金定期審計和社會監(jiān)督制度。審計部門每年對縣（市）區(qū)新農合經辦中心的新農合基金收支和管理情況進行一次審計。聘請有關監(jiān)督機構的人員及老干部、人大代表、政協(xié)委員、村干部和有一定群眾基礎的村民代表為社會監(jiān)督員，頒發(fā)聘書，對新農合工作進行經常性的監(jiān)督。

4、實行檢查督導和考核制度。鄉(xiāng)、村兩級新農合管理組織負責對本級的新農合情況進行經常性檢查，縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心要經常開展新農合的檢查督導工作。對檢查結果進行評估并對存在的突出問題提出處理意見。各級新農合管理機構、經辦機構要向同級政府匯報工作。每年由市新型農村合作醫(yī)療工作領導小組對全市新型農村合作醫(yī)療工作進行考核，對做出突出貢獻的單位和個人，由市新型農村合作醫(yī)療工作領導小組予以表彰，對工作相對滯后的通報批評，對嚴重違反合作醫(yī)療有關規(guī)定，造成嚴重后果的，依法依紀追究責任。

5、參合農民有下列行為之一者，除追回已補償的醫(yī)療費外，視情節(jié)輕重，給予批評，暫停合作醫(yī)療待遇。構成犯罪的，交由司法機關處理。

（1）將本戶《新型農村合作醫(yī)療證》轉借給他人就診的；

（2）利用虛假醫(yī)藥費收據、處方、冒領合作醫(yī)療資金的。

（3）同醫(yī)療機構相互串通、虛掛病床、虛開住院費用，套取新型農村合作醫(yī)療基金的；

（4）因本人原因、不遵守新農合辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（5）私自涂改《新型農村合作醫(yī)療證》、醫(yī)藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥，違規(guī)檢查及采取其他弄虛作假手段騙取新農合基金的；

（6）利用新農合定點醫(yī)療機構開出藥品進行非法倒賣的；

（7）不遵照醫(yī)囑，已達到臨床出院標準而不出院的；

（8）其他違反新農合管理規(guī)定的行為。

十一、其它規(guī)定

本方案自之日起執(zhí)行，由*市新型農村合作醫(yī)療工作領導小組辦公室負責解釋。