新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施方案

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民群眾自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

（一）工作目標(biāo)

全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村為單位達(dá)到100%，參合農(nóng)民人口覆蓋率達(dá)到95%以上。

（二）原則

1、自愿參加原則。農(nóng)民以戶(以公安機(jī)關(guān)戶籍登記為準(zhǔn),下同)為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并按照有關(guān)規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療資金。

2、堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則。既保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，又保證農(nóng)民享受最基本的醫(yī)療服務(wù)。

3、保障適度原則。堅(jiān)持門診補(bǔ)償與大病統(tǒng)籌相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主，科學(xué)、合理確定住院及慢性病大額門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的起付點(diǎn)、封頂線和補(bǔ)償比例，防止基金透支或基金沉淀過多，影響農(nóng)民受益。

二、參加對象及其權(quán)利和義務(wù)

（一）參加對象：凡不享受公費(fèi)勞保醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，本縣所轄區(qū)域內(nèi)具有農(nóng)村常住戶口的農(nóng)民均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

（二）權(quán)利：在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用，按照規(guī)定的補(bǔ)償范圍及比例享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償；對合作醫(yī)療基金的收支、使用情況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督和質(zhì)詢。

（三）義務(wù)：按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)足額繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人籌集部分的資金；自覺遵守縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的各項(xiàng)規(guī)定。

三、實(shí)施方法

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集

1、籌集標(biāo)準(zhǔn)：采取農(nóng)民個人自愿出資與政府資助相結(jié)合的方式，籌集建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。農(nóng)民個人出資20元，國家、省、市、縣財(cái)政補(bǔ)助資金80元，共計(jì)100元。

2、籌集方法：農(nóng)民以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2008年12月13日為繳納2009年度參合資金的截止日期。個人繳費(fèi)部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府組織、村委會配合按戶籌集，逐級上繳。對農(nóng)村低保戶、五保戶、百歲以上老人、老復(fù)員軍人、三屬、七級以下傷殘軍人及持證殘疾人的個人繳費(fèi)部分，由縣財(cái)政給予全額資助。享受全額資助人員由村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐級申報(bào)，民政部門及縣殘聯(lián)審核確認(rèn)。

3、農(nóng)民繳費(fèi)以戶為單位，一次到位，在一個實(shí)施年度內(nèi)，中途不予退還、補(bǔ)辦，參合農(nóng)民在參合年度內(nèi)亡故的，個人繳費(fèi)資金不予退還。

（二）基金分配

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分為門診基金、大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。門診基金用于設(shè)立家庭賬戶基金，大病統(tǒng)籌基金分為住院統(tǒng)籌基金、住院分娩補(bǔ)助基金和慢性病大額門診統(tǒng)籌基金。參合農(nóng)民繳納的參合資金10元用于家庭賬戶基金，10元用于大病統(tǒng)籌基金。今年各種合作醫(yī)療基金占基金總額的比例分別為門診家庭賬戶基金占10%、住院統(tǒng)籌基金占82%、住院分娩補(bǔ)助基金占3%、慢性病大額門診統(tǒng)籌基金占1%、風(fēng)險(xiǎn)基金占4%。

1、家庭賬戶基金。每人每年10元，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。家庭賬戶余額可轉(zhuǎn)下年使用，但不能提取現(xiàn)金，不抵頂下年度個人繳費(fèi)。

2、大病統(tǒng)籌基金。大病統(tǒng)籌基金用當(dāng)年籌資總額扣除門診基金和風(fēng)險(xiǎn)基金后的部分建立。根據(jù)補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)用于農(nóng)民住院、分娩及慢性病大額門診補(bǔ)償，全縣統(tǒng)籌使用。

3、風(fēng)險(xiǎn)基金。根據(jù)河北省規(guī)定的提取標(biāo)準(zhǔn)和方法，風(fēng)險(xiǎn)基金分三年從合作醫(yī)療基金中按比例提取，風(fēng)險(xiǎn)基金的規(guī)模保持在當(dāng)年合作醫(yī)療籌資總額的10%左右，風(fēng)險(xiǎn)基金達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后不再繼續(xù)提取。今年按籌資總額的4%提取，用于彌補(bǔ)基金不足。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

補(bǔ)償

機(jī)構(gòu)

補(bǔ)償起付（元）

補(bǔ)償比（%）

補(bǔ)償封頂線（元）

鄉(xiāng)級

100

70

30000

縣級

400

55

市級

1500

45

市以上

2000

35

封頂線為每人每年30000元。不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，全年累計(jì)計(jì)算。（包括住院補(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)助、慢性病大額門診補(bǔ)償和住院二次補(bǔ)償）。住院補(bǔ)償比、起付點(diǎn)、封頂線、累計(jì)封頂線原則上在本實(shí)施年度內(nèi)不作調(diào)整。

2、門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：每人每年門診補(bǔ)償限額10元，戶內(nèi)成員可共同使用，不用可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。

3、慢性病大額門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：今年由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心確定17種慢性病。對慢性病大額門診費(fèi)用給予補(bǔ)償，補(bǔ)償起付點(diǎn)為300元，補(bǔ)償比為50%，封頂線為每人每年3000元。

4、住院分娩費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：正常產(chǎn)住院分娩每例定額補(bǔ)助200元，剖宮產(chǎn)每例定額補(bǔ)助300元。

5、住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償：如當(dāng)年大病統(tǒng)籌基金結(jié)余（含風(fēng)險(xiǎn)基金，下同）超過15%或歷年大病統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過25%，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心根據(jù)結(jié)余情況，制定二次補(bǔ)償方案，報(bào)市衛(wèi)生局審核，由縣政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（四）補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償程序

補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償程序仍按《*縣2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。

（五）參合農(nóng)民的就醫(yī)及轉(zhuǎn)診

1、持證就診，定點(diǎn)就醫(yī)。全縣統(tǒng)一制發(fā)《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，一戶一證。參合農(nóng)民必須持證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，方可享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

2、轉(zhuǎn)診規(guī)定。縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診不作限制，如需轉(zhuǎn)市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，由縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫轉(zhuǎn)診申請表，并由經(jīng)治醫(yī)生和負(fù)責(zé)人簽字，經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)診就醫(yī)，否則不予補(bǔ)償。急危重癥病人的轉(zhuǎn)診可以先就診搶救，于3日內(nèi)持有關(guān)證明補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)診申請表經(jīng)審批后一次使用有效。因事外出期間患病，可就近入院治療，但需在入院5日內(nèi)向縣合作醫(yī)療管理中心書面報(bào)告，否則不予補(bǔ)償。

四、階段安排

（一）宣傳發(fā)動階段（11月28日--11月30日）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要充分利用各種渠道和形式，大張旗鼓地宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的新形勢、新政策和對參合農(nóng)民的益處，努力營造良好的輿論氛圍。印發(fā)《致全縣農(nóng)民的一封信》，并全部發(fā)放到戶。

（二）資金收繳階段（12月1日--12月13日）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織力量深入到村戶開展資金收繳工作，并及時(shí)將參合資金上繳縣財(cái)政專戶儲存。做好方案規(guī)定的弱勢群體的匯總、審核和補(bǔ)助工作。

（三）信息錄入階段（12月14日--12月24日）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織人員做好參合農(nóng)民的信息錄入核對工作。

（四）證件發(fā)放階段（12月25日--12月31日）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好新參合農(nóng)民的合作醫(yī)療證的填寫發(fā)放工作。

五、管理與監(jiān)督

（一）基金的管理和監(jiān)督

1、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會確定中國銀行作為基金機(jī)構(gòu)，縣財(cái)政在中國銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，用于接收新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的各項(xiàng)收入，向支出戶劃撥基金或直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站辦理基金結(jié)算。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心在中國銀行開設(shè)基金支出戶，向域外（*市以外）住院參合農(nóng)民支付醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用。基金的使用由被授權(quán)人簽字方可支付。實(shí)現(xiàn)基金收支分離、管用分開、封閉運(yùn)行。任何單位和個人不得擠占、挪用基金。

2、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)虧損時(shí)，次第啟動以下補(bǔ)救措施：經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會研究，使用基金結(jié)余進(jìn)行彌補(bǔ)，基金結(jié)余不足以彌補(bǔ)虧損，使用風(fēng)險(xiǎn)基金，仍然不能彌補(bǔ)虧損，由縣財(cái)政給予保障，同時(shí)對下年度補(bǔ)償方案進(jìn)行調(diào)整。

3、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會定期對基金的收支進(jìn)行檢查。縣審計(jì)局列入年度審計(jì)計(jì)劃。基金的收支情況定期向社會公布，實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村三級公示制度，接受社會監(jiān)督。縣級每半年公示一次，鄉(xiāng)村每季度公示一次，住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月公示一次。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

1、由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，根據(jù)《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門診和住院兩種。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心確定的，為參合農(nóng)民提供門診醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心確定的，為參合農(nóng)民提供住院醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合相應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由縣衛(wèi)生局公布。省級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不確定。

2、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心通過協(xié)議方式,明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的關(guān)系、權(quán)利、義務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用控制的方法措施，及時(shí)為參合農(nóng)民提供服務(wù)。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵守合作醫(yī)療有關(guān)制度、規(guī)定，履行協(xié)議；接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督；嚴(yán)格掌握診治原則，堅(jiān)持合理用藥，因病施治。合作醫(yī)療用藥目錄、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向農(nóng)民公示，接受農(nóng)民的監(jiān)督。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會定期或不定期的檢查和監(jiān)督。對違反規(guī)定開大處方、不合理用藥、亂檢查、亂收費(fèi)的單位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)追繳不合理費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評、取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理。情節(jié)嚴(yán)重造成不良后果的，依法依紀(jì)追究有關(guān)人員的責(zé)任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)每年底對住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，對連續(xù)兩年考核位居后兩名，或違規(guī)套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金且情節(jié)嚴(yán)重的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接取消定點(diǎn)資格。

（三）信息管理

建立縣、鄉(xiāng)、村三級信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度。信息管理的主要任務(wù)是收集、整理、傳遞、貯存有關(guān)信息，為合作醫(yī)療的決策提供依據(jù)。縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)對合作醫(yī)療信息進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報(bào)執(zhí)行情況，及時(shí)解決合作醫(yī)療運(yùn)行中存在的問題，并及時(shí)將信息反饋到基層。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一名專職或兼職信息員，將群眾意見及有關(guān)報(bào)表定期向新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心反饋，并將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心反饋的信息及時(shí)向群眾公布。

六、保障措施

為保證我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利實(shí)施，維護(hù)廣大農(nóng)民群眾利益，采取以下保障措施。

（一）加強(qiáng)組織管理。縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會要加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和宏觀管理。縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心也要加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常管理工作，確保工作的健康開展。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站的建設(shè)，對抽調(diào)到管理站的工作人員，要與原工作完全脫鉤，同時(shí)保證管理站工作經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額到位，確保管理站的工作正常運(yùn)行。

（二）明確職責(zé)，密切配合。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)與管理，制定各項(xiàng)規(guī)章制度，積極組織人員培訓(xùn)。財(cái)政部門要保證配套資金及時(shí)足額到位，確定基金管理流程和管理辦法。民政部門及縣殘聯(lián)要搞好對農(nóng)村享受財(cái)政全額資助人員的資格認(rèn)定工作，做到應(yīng)保盡保。農(nóng)經(jīng)、廣播電視等部門要做好宣傳工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)嚴(yán)格按本實(shí)施方案要求收繳農(nóng)民自籌資金，采集、反饋相關(guān)信息；各行政村要大力配合有關(guān)的宣傳和資金收繳工作。

（三）積極宣傳，廣泛動員。各相關(guān)部門要采取多種方法，利用廣播電視、櫥窗板報(bào)、宣傳標(biāo)語等多種形式，大張旗鼓地宣傳實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的優(yōu)越性、參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)、補(bǔ)償方法和流程，引導(dǎo)廣大農(nóng)民不斷增強(qiáng)互助共濟(jì)意識，自覺自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

（四）落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格考核。將新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作納入縣政府目標(biāo)考核，有關(guān)單位制定考核方法和標(biāo)準(zhǔn)，加大考核力度，嚴(yán)格落實(shí)獎懲，對不能按要求完成工作任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，將給予通報(bào)批評。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要將各村新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作與村干部年終考核掛鉤，嚴(yán)格考核。各相關(guān)部門要各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動，確保資金收繳按時(shí)到位，基金運(yùn)行平穩(wěn)安全。

七、本實(shí)施方案與法律、法規(guī)有抵觸的，以法律、法規(guī)為準(zhǔn)。

八、本實(shí)施方案由*縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

九、本實(shí)施方案自2009年1月1日起施行。

十、2009年繼續(xù)執(zhí)行《*縣2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施細(xì)則》。