新型農村合作醫療統籌補償方案

導語：新型農村合作醫療統籌補償方案一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、基本原則

（一）堅持以家庭為單位參加的原則，以為民、利民、便民為出發點，努力提高參合農民的受益水平。

（二）堅持以縣為單位進行統籌。

（三）堅持以收定支、略有結余的原則，合理規避透支風險，充分發揮基金效益。

（四）堅持以大病統籌為主，提高大病統籌補償的受益水平，積極擴大受益面。

二、參合對象

持有農村戶口的公民（包括外出務工、經商的農民）均可在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為單位參加，選聘到村任職的高校畢業生在任職期間列入參合對象。

每年第四季度開始收繳農民次年參合自繳費用，年底基本完成，外出務工、經商農民的個人參合費用收繳時間可根據實際情況延長至春節前后。在收繳農民個人參合自繳費用后，應給農民開具由省級財政部門統一印制的基金繳款專用收據。新生兒參合政策由各統籌地區自行制定。

三、基金管理

（一）基金籌集

繼續實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。從2010年開始，新農合籌資水平每人每年提高到150元，各級財政對參合農民的補助資金為120元/人，其中，中央財政60元，省財政54元（省直管縣57元）、設區市財政3元（省直管縣0元）和縣財政3元，農民個人繳費每人每年30元。

各鄉鎮要積極探索符合當地情況，農民群眾易于接受，簡便易行的新農合個人繳費方式?？梢圆扇∞r民定時定點交納、委托鄉鎮財稅所等機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經農民同意后由金融機構通過農民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導農民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。

農村低保對象、五保供養對象等對象參加新農合，個人繳費按相關文件要求執行。

積極鼓勵企業資助農民參加新農合。

（二）基金分配

1、風險基金

風險基金的提取、使用和管理等按《江西省新型農村合作醫療試點縣風險基金管理辦法》（贛財社〔2004〕124號）和《江西省新型農村合作醫療基金財務制度》（贛財社〔2008〕30號）要求執行。

2、大病統籌基金

中央及地方財政對參合農民的補助資金全部計入大病統籌基金，設立家庭賬戶的統籌地區農民參合自繳費用不低于20%計入大病統籌基金。

大病統籌基金用于對參合農民住院可報費用達到起付線標準的補償、各統籌地區規定的門診大?。圆。┭a償、住院分娩補償和門診統籌補助。政府另行安排的公共衛生服務項目、大病醫療救助和由計劃生育部門承擔的計劃生育費用等不列入新農合補償范圍。

3、家庭賬戶基金

農民參合自繳費用計入大病統籌基金后剩余部分為參合農民本人的家庭賬戶基金，中央及地方財政對參合農民的補助資金不計入家庭賬戶。

（三）基金結余

統籌基金當年結余原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。

四、補償管理

（一）補償模式

實行“門診家庭賬戶補償+住院可報費用按比例補償+門診大病（慢性病）補償”。

（二）住院補償

1、住院補償設置

（1）住院起付線

設立四級起付線，鄉級定點醫療機構為100元，縣級定點醫療機構為300元，縣外定點醫療機構600元，非定點醫療機構800元，起付線不得低于100元。起付線以下為個人自付部分，對參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，可只計算其中最高級別醫療機構的一次起付線。

（2）住院補償比例

同級醫療機構只設立一個補償比。鄉級定點醫療機構為75%，縣級定點醫療機構為60%，縣外定點醫療機構為45%，非定點醫療機構為35%。各縣根據基金籌集和使用情況可對縣、鄉兩級定點醫療機構補償比上下浮動5%。在計算參合農民的實際補償金額時，應用可報費用減去起付線金額后，再按規定的補償比補償。

（3）住院補償封頂線

住院補償封頂線為5萬元，以當年內實際獲得補償金額累計計算。

（4）實行住院最低補償額

參合農民住院醫藥費用達到起付線后，農民最低補償額不少于30元，如1年內多次住院，只能享受1次最低補償額待遇。

（5）參合農民急診在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統籌基金補償范圍，在住院期間因病情需要到上一級醫院檢查，其發生的檢查費用按在檢查醫院級別對應的補償比計算。

（6）在縣級定點醫療機構使用中藥和中醫傳統技術治療疾病，補償比同等級醫療機構比西醫治療提高20%，但總的補償比不得超過80%。

（7）參合農民在省、市精神病專科定點醫療機構住院治療精神病，其住院醫藥費用補償按參合農民戶籍所在地縣級定點醫療機構補償標準計算。

（8）統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（修訂稿）》（贛合醫辦字〔2007〕31號）執行，支付部分費用的診療項目費用按70%列入可報費用。

（9）全省統一使用《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》（另文下發）。

2、農村孕產婦住院分娩補助

根據《江西省農村孕產婦住院分娩補助實施意見（試行）》（贛衛婦社字〔2009〕3號）的限價規定，新農合對基本服務項目實行定額補助。

（1）正常分娩。參合農民在鄉級定點醫療機構和非定點醫療機構正常分娩補助200元、在縣及縣以上定點醫療機構正常分娩補助400元。

（2）剖宮產。參合農民在鄉級定點醫療機構實施剖宮產手術，以1800元標準計入可報費用，縣（及縣以上）定點和非定點醫療機構，以2000元標準計入可報費用，按對應醫療機構級別的住院補償標準進行補償。

（3）陰道手術助產。參合農民在鄉級定點醫療機構和非定點醫療機構陰道手術助產補助300元、縣及縣以上定點醫療機構補助400元。

（4）雙胎新農合增加補助150元。

3、“光明·微笑”工程補助

參加新農合的白內障患者在定點醫療機構進行手術治療，其補助方法按《關于印發<江西省“光明·微笑”工程實施方案>的通知》（贛衛醫字〔2009〕48號）要求執行。

4、愛心醫療救助對象補助

江西省革命老區愛心基金會在全省開展愛心醫療救助活動，對城鄉低保戶和重點優撫對象家庭中，簡單先天性心臟病患者實施手術治療救助。新農合對愛心救助對象補助按《關于做好愛心醫療救助對象住院費用補助有關工作的通知》（贛民發〔2009〕8號）要求執行。

5、對參加了商業保險等保險的參合農民，出院后既要商業保險賠付又要新農合補償時，參合農民可將住院發票原件交商業保險公司履行賠付手續，新農合縣級經辦機構使用商業保險公司注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發票復印件和賠付清單原件對參合農民進行補償。新農合縣級經辦機構應與縣（市、區）各商業保險公司簽訂合作協議，建立良好的信息互通機制，定期將發票的復印件與原件核對，確保復印件的真實性。

6、對外傷住院和沒有開具轉院證明到縣外治療的參合農民，各地區可以探索提高工作效率、保證公平、基金安全、農民基本滿意的補償方法。

（三）門診大病補償

各統籌地區選擇性將以下疾病列入門診大病補償范圍，精神病、糖尿病、心臟病、高血壓、慢性腎病、腦卒中后遺癥、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、結核病。門診大病的補償比為40%，起付線為0元、封頂線為3000元。各統籌地區可將惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在門診特殊治療的醫藥費用按住院補償標準進行補償。

（四）家庭賬戶補償

家庭賬戶用于參合農民門診醫藥費用補償和抵交在縣鄉定點醫療機構住院自付費用，住院家庭賬戶內的金額可一次性用完。

五、轉院程序

參合農民在縣（市、區）內定點醫療機構住院不須辦理轉診手續；到縣（市、區）外就醫須到縣級新農合經辦機構辦理轉院手續。

六、補償程序

（一）住院補償

1、縣內定點醫療機構對參合農民住院發生的醫藥費用按規定進行初審并直接向參合農民墊付應補助的金額。

2、省市級定點醫療機構直補工作按照《江西省衛生廳、江西省財政廳關于印發江西省新農合省市級定點醫療機構直補工作管理規定（試行）的通知》（贛衛農衛發〔2008〕14號）執行。

3、在縣外非定點醫療機構住院，出院后攜相關補償資料到戶籍所在地新農合經辦機構進行補償。

（二）門診補償

參合農民在定點醫療機構門診就診時，應攜帶新農合證，定點醫療機構直接減免門診醫藥費用。

（三）門診大病補償

患門診大病（慢性?。┑膮⒑限r民在當地規定時間內攜帶新農合證、戶口本、縣級新農合經辦機構頒發的門診大?。圆。┳C明、門診病歷、門診發票及清單到指定地點辦理補償手續。