新型農村合作醫療工作方案

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\為認真貫徹落實中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》和甘肅省人民政府《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》精神，建立和完善新型農村合作醫療制度，切實做好農牧民群眾的基本醫療保障工作，有效提高廣大農牧民群眾抵御大病風險的能力，促進農村經濟發展和社會穩定。結合我縣實際，制定本方案。

一、目標和原則

建立新型農村合作醫療制度的目標是：從2006年1月1日開始，在我縣初步建立政府組織、引導、支持，農牧民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，適應農村經濟發展，適合農牧民承受能力，保障農牧民群眾基本醫療需求的新型農村合作醫療制度，切實減輕農牧民群眾因重大疾病帶來的經濟負擔，提高農牧民健康水平。

遵循的原則是：（1）自愿參加，多方籌資。在中央和省、市、縣各級政府的組織、引導、資助下，以家庭為單位，農牧民自愿參加，按時足額交納參合費，同時允許接受集體資助和募捐。（2）以收定支，保障適度。堅持以收定支，收支平衡，略有節余，滾動發展的原則，確定科學合理的起付標準、支付比例和最高支付限額，既要保證基金收支平衡，安全有效，又要保證參合農牧民能夠享受基本醫療衛生服務。（3）大病統籌，兼顧全面。設立新型農村合作醫療大病統籌基金、家庭基金和風險基金帳戶，基金按比例劃存三個帳戶，重點解決大病住院費用，兼顧門診小額費用。

二、管理方式

（一）縣上成立由縣委書記任組長的新型農村合作醫療試點工作領導小組和政府縣長任主任，分管縣長任副主任，計劃、財政、民政、扶貧、審計、衛生、藥監等部門和各鄉鎮負責人及部分參合農牧民代表為成員的新型農村合作醫療管理委員會，負責領導、組織、協調、管理和指導全縣新型農村合作醫療制度的建立和實施，制定新型農村合作醫療試點工作實施方案，監督、檢查合作醫療制度的執行情況，協調解決合作醫療試點工作中出現的有關問題。管理委員會辦公室設在縣衛生局，負責全縣新型農村合作醫療制度的具體實施。

（二）各鄉鎮成立由鄉鎮政府主要領導、分管領導、衛生院院長、部分參合農牧民代表參加的新型農村合作醫療管理委員會，負責本轄區內新型農村合作醫療的組織、宣傳、管理工作。

三、基金統籌與管理

（一）全縣新型農村合作醫療基金實行以縣為單位按年度統籌。農牧民個人每年自愿交納的籌資標準暫定為10元，中央和地方各級政府為農牧民每人每年補助40元（其中：中央20元，省15元，市2元，縣3元），形成全縣統籌基金，并將新型農村合作醫療基金運行周期與財政年度一致起來。凡具有本縣農業戶口的所有農牧民（包括長期外出務工、經商或跟隨子女在城鎮居住的人員），均可自愿交納費用，享受相關待遇。

（二）合作醫療基金實行分類管理使用,兼顧保大保小,擴大農牧民受益面。分類為家庭帳戶基金（占18%）、大病統籌基金（占72%）、風險基金（占10%）。家庭帳戶基金直接將農牧民交納的10元參合費中的8元存入家庭帳戶，發給《家庭健康儲蓄卡》，由參合農戶自行掌握使用，用于門診醫藥費用的報銷。大病統籌基金用于住院費用報銷，風險基金用于防范合作醫療基金透支和特大病醫藥費用報銷,三個帳戶基金利息歸各自帳戶所有。

（三）農牧民合作醫療基金統籌采取農牧民自愿前提下的合約制，由各鄉鎮合管辦對具有農業戶口的參合農牧民以戶為單位進行農村合作醫療登記造冊，簽訂《農村合作醫療協議書》，明確雙方的責任、權利和義務。基金收繳由縣財政局統一組織管理，各鄉鎮負責實施，鄉鎮財政所統一代收，開具由財政部門統一印制的專用憑證。農牧民繳納的參合資金必須全部進入縣級基金專戶，再分別劃撥到家庭帳戶。

（四）本著服務可及性、可信性原則，確定縣信用聯社為新型農村合作醫療定點銀行。縣合管辦要與縣信用聯社簽訂服務協議書，明確各自的職責，堅決杜絕改變基金用途，確保合作醫療基金及時撥付，足額報銷。

（五）縣財政局在縣信用聯社開設“合作醫療基金財政專戶”，對財政撥入、社會籌集轉入和農牧民個人交納部分的合作醫療基金實行專戶管理，此專戶只收不支。縣合管辦在縣信用聯社開設“合作醫療基金支出專戶”，用于基金的日常結算和管理，此專戶除用于接收“合作醫療基金財政專戶”撥入的資金外，只支不收。縣合管辦同時設立基金核算統計臺帳。基金實行財政管帳，銀行管錢，合管管事，相互監督，相互制約，封閉運行。

（六）縣政府將每個參合農牧民每年3元的縣級財政補助資金列入財政預算，根據農牧民提前交納次年統籌金的實際人數計算，于當年十二月上旬前將次年縣補助資金直接撥入新型農村合作醫療基金專戶。縣、鄉兩級合作醫療基金到位后，由縣信用聯社出具資信證明，報市、省、中央財政和衛生部門，經各級財政分別驗資并撥付農村合作醫療補助資金。凡進入合作醫療基金專戶的資金，除核準的農牧民醫藥費用報銷外，一律不得挪作他用。縣政府將合作醫療經辦機構工作經費按參合農牧民每人每年0.5元的標準列入縣級財政預算，及時足額供給，不得擠占、挪用合作醫療統籌基金。

（七）對農村五保戶、低保戶、定期定量救助對象、優撫對象(傷殘軍人、帶病回鄉軍人、烈士家屬、因公犧牲軍人家屬、老復員軍人)等中的貧困戶、獨生子女領證戶及二女結扎戶中的困難戶由民政部門審定，并幫助其交納參合費，參加新型農村合作醫療。

四、基金使用

（一）合作醫療大病統籌帳戶基金的使用

合作醫療大病統籌帳戶基金用于對參加新型農村合作醫療農牧民住院費用的補助。

1、醫藥費用補助范圍：包括病床費、治療費、化驗費、材料費、影像診斷及其它必需的檢查費用、治療所需藥品費用、手術費、特需檢查費。

2住院分娩費用補助：高危孕產婦住院分娩費用按照住院病人費用報銷標準計算補助，正常住院分娩的醫療費用按每例150元的定額進行補助。

3、不予補助醫藥費用的范圍：⑴未參加新型農村合作醫療人員發生的醫藥費用；⑵國家明確規定計劃免疫范圍內或免費治療的傳染病發生的醫藥費用；⑶自購藥品、特需服務費用、非疾病治療費用、保健藥品費用、保健及康復性器具費用；⑷住院期間的生活項目和服務設施費用；⑸器官移植、血管支架、安裝假肢、換瓣及安裝起搏器費用；⑹因公傷、職業病住院的醫藥費用；⑺因交通肇事及醫療事故發生的醫藥費用；⑻因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫藥費用；⑼未經縣合管辦同意，轉縣外醫療機構住院發生的醫藥費用（急癥病例和外出務工、經商、探親者例外，但事后需補辦相關手續）；（10）使用《新型農村合作醫療基本用藥目錄》之外藥品發生的藥品費用；（11）與疾病無關的檢查費、治療費和處方藥品與診斷不符的藥品費用。

4、醫藥費用補助標準：

取消五保戶參合住院患者在各級定點醫療機構住院的起付線。（1）參加新型農村合作醫療的農牧民在鄉級醫療機構住院治療，起付線為50元，超出部分按65%報銷，最高報銷金額為3000元。（2）在縣級醫療機構住院治療，起付線為200元，超出部分按50%報銷，最高報銷金額為10000元；在縣級專科醫院住院治療，起付線為150元，超出部分按50%報銷，最高報銷金額為6000元。（3）在市級定點醫療機構住院治療，起付線為800元，超出部分按40%報銷，最高報銷金額為12000元。（4）在省級以上定點醫療機構住院治療，起付線為1500元，超出部分按35%報銷，最高報銷金額為15000元。

5、報銷比例的計算基數均按符合報銷范圍的醫療費用減去起付線之后的部分計算。

6、一年內多次住院的，若在同級醫療機構治療，醫療費用累計后按一次起付線計算補償，若在不同級別醫療機構治療，按相應的起付線分別計算補償，最高報銷金額不超過治療的最高級別醫療機構最高報銷金額。

7、重大疾病患者（住院費用超過10000元以上），在省、市醫療機構就診實際報銷比例低于20%的，按20%予以報銷，最高不超過封頂線。患有嚴重疾病，住院費用超過封頂線相對應的醫療費用總額者，按超出部分的20%報銷，最高報銷金額不超過6000元。

8、為了兼顧基金使用的公平性，對連續兩年未發生住院費用的參合農牧民進行一次一般健康體檢，費用從大病統籌基金中支出，統籌基金補助年人均不得超過5元，通過健康體檢，普遍建立農牧民家庭健康檔案。

9、對持有初診診斷證明并有二級以上醫院兩名主治以上資格醫師簽字，患有合并癥的糖尿病、3級高血壓、肺心病、惡性腫瘤、類風濕關節炎、慢性腎炎6種慢性病長期在門診治療的，將相關材料由患者所在地鄉鎮衛生院提交新農合專家技術指導組認定，縣合管辦審核，按照門診總費用的50％報銷，年累計報銷金額為1000元。

（二）家庭帳戶基金的使用

家庭帳戶基金用于對參加新型農村合作醫療農牧民的門診醫藥費用補助。

（三）合作醫療制度的用藥范圍

參加新型農村合作醫療的農牧民在三級乙等以下定點醫療機構就診，其用藥依照《甘肅省新型農村合作醫療基本藥物目錄》或《天祝藏族自治縣新型農村合作醫療藏藥藥品目錄》執行，在省、市三級乙等以上定點醫療機構就診，其用藥暫時參照城鎮職工醫保《基本用藥目錄》執行，超出藥品目錄規定的藥品發生的費用一律不予報銷。

（四）醫療費用的報銷與結算

1、參加合作醫療的農牧民必須在合作醫療定點機構就醫，醫療機構必須使用合作醫療專用復式處方，并將所開藥品及所做的檢查、治療項目全部用中文記錄在病歷及住院醫囑上。（1）門診醫藥費用以家庭為單位報銷，亦可跨年度積累使用，由參合農牧民持《合作醫療證》、《家庭健康儲蓄卡》與定點醫療機構出具的正規醫藥費發票直接到就近的信用社一次性報銷。（2）確需住院治療的，憑《合作醫療證》和身份證或戶口薄并預交一定的住院押金后，辦理住院手續，住院期間《合作醫療證》由定點醫療機構臨時保管，病愈出院時，由定點醫療機構合管費用報銷處就地審核報銷應報部分費用。

2、縣內定點醫療機構住院醫藥費用結算。（1）縣級定點醫療機構按月憑病歷、住院費用結算單及醫藥費發票等報縣合管辦審批，縣合管辦經審核，院方報銷結果符合規定者，均當即開具新型農村合作醫療基金支付憑證，交經辦人到縣財政局加蓋核準支付印章，縣財政局在5日內向縣信用聯社下達支付令，再由縣信用聯社將應報銷基金從合作醫療基金財政專戶劃撥至合作醫療基金支出專戶，由信用聯社憑縣合管辦基金支付憑證將報銷基金劃撥至醫療機構帳戶。（2）鄉鎮定點醫療機構按月憑病歷、住院費用結算單及醫藥費發票向鄉鎮合管辦申報，由鄉鎮合管辦初審后，報縣合管辦審批，縣合管辦經審核，院方報銷結果符合規定者，均當即開具新型農村合作醫療基金支付憑證，交經辦人到縣財政局加蓋核準支付印章，縣財政局在5日內向縣信用聯社下達支付令，再由縣信用聯社從合作醫療基金財政專戶將報銷基金劃撥至合作醫療基金支出專戶，由縣信用聯社憑縣合管辦基金支付憑證將報銷基金劃撥至醫療機構在所在地信用社或儲蓄所的帳戶。

3、實行轉診住院審批管理制度。參合農牧民可在縣內自主選擇定點醫療機構就醫，與相鄰縣區的同級醫療機構間不再履行轉診轉院手續，確因病情需要轉縣級以上定點醫療機構或不相鄰縣區的同級醫療機構就醫的患者，由患者申請，就診的縣級醫療機構審核，報縣合管辦批準備案，憑《轉診轉院通知書》轉院治療。

4、外出務工、經商或探親人員就醫和醫藥費用結算。參加合作醫療的人員外出務工、經商或探親在外患病時，病情急重確需住院治療的，應到當地符合新型農村合作醫療定點醫療機構條件的鄉鎮以上（含鄉鎮）醫療機構就醫，返回后15日內辦理報銷手續，其醫療費用報銷比例、起付線按照本方案規定的相應級別醫療機構報銷標準予以報銷，報銷最高金額不超過同病種在本縣同級醫療機構的最高報銷金額。

5、邊遠鄉鎮農牧民就醫和醫藥費用報銷比例。祁連、旦馬和東坪、賽拉隆四鄉鎮農牧民因病情需要可分別到涼州區、永登縣的鄰近鄉鎮和縣級合作醫療定點醫療機構住院治療，其發生的醫藥費用報銷比例按照本縣同級定點醫療機構的報銷比例執行。

6、縣外醫療機構就醫的醫藥費用結算。在縣外醫療機構就醫的，醫藥費的報銷由患者或其家屬憑診斷證明書、出院小結、醫療費用詳細清單、正規收據、《合作醫療證》、《轉診轉院通知書》、身份證或戶口薄到轉出醫療機構核報，先由轉出醫療機構墊付報銷，再由轉出醫療機構按照醫藥費用審報程序負責結算。特殊情況，如沒有轉出醫療機構的，患者及其家屬持診斷證明書、出院小結、醫療費用詳細清單、正規收據、《合作醫療證》、《轉診轉院通知書》、身份證或戶口薄到所在地鄉鎮衛生院核報，先由鄉鎮衛生院墊付報銷，再由鄉鎮衛生院按照醫藥費用申報程序負責結算。

五、醫療服務與管理

按照新型農村合作醫療定點醫療機構審核標準，縣內確定縣醫院、縣藏醫院、縣婦幼保健所、縣疾控中心（門診）、縣衛校（門診）、縣計生站（門診，參加合作醫療的分娩產婦享受新型農村合作醫療醫藥費用補償政策）和鄉鎮衛生院及實行鄉村一體化管理的符合標準的村衛生所（室）為新型農村合作醫療的定點醫療機構。參加合作醫療的人員可自主選擇定點醫療機構，或按照《轉診轉院審批管理制度》規定，請求轉上級醫療機構就診。縣衛生局和縣合管辦要對定點醫療機構實行動態管理，定期進行檢查、審核，發現問題及時解決，對亂檢查、亂開大處方、亂收費、拖延治療、隨意放寬住院條件、弄虛作假的醫療機構取消其定點醫療機構的資格，對直接責任人進行嚴肅處理，促使定點醫療機構嚴格執行診療規章制度，不斷提高服務質量和效率，有效地控制醫療費用的不合理增長。

六、監督機制

1、縣上成立由縣人大、政協、紀檢、監察、審計、扶貧等部門負責人和參加新型農村合作醫療的農牧民代表組成的新型農村合作醫療監督委員會，定期或不定期對合作醫療基金的使用和管理情況進行檢查、監督，縣合管辦每半年向縣新型農村合作醫療監督委員會專題匯報一次，主動接受監督。

2、縣合管辦要按月審核結算帳目，加強資金管理，每季度向社會公布1次合作醫療資金的收支和使用情況，增加透明度，接受群眾監督，做到資金使用公開、公平、公正。

3、實行合作醫療專項基金定期審計制度。縣審計局按照會計年度每年對縣合作醫療辦公室的專項基金收支、管理情況審計1次，堅決杜絕擠占和挪用。

七、組織實施

建立新型農村合作醫療制度是推進農村衛生改革與發展的重要舉措，是各級黨政組織義不容辭的責任，也是解決農牧民群眾因病致貧、因病返貧問題的有效途徑。這項制度的具體落實不僅是一項重大的經濟問題和社會問題，而且是個重大的政治問題。各鄉鎮和縣直有關部門要從踐行“三個代表”重要思想的高度，從保護廣大農牧民群眾身體健康、加快農村經濟和社會協調發展、構建和諧社會的全局出發，充分認識實施新型農村合作醫療工作的重要性和必要性，切實增強做好工作的緊迫感和責任感，努力把這件功在當代，利在千秋的大事抓緊抓好。

1、層層動員部署，穩步有序推進。新型農村合作醫療工作是一件政策性強、涵蓋面廣、涉及廣大農牧民群眾切身利益的大事。搞好宣傳發動和組織引導至關重要，直接關系到這項工作的成敗和效果。為使動員組織工作有序進行，要嚴格按照縣委、縣政府各個階段的總體部署，精心組織，狠抓落實，務求取得實效。

2、嚴格執行政策，強化資金監管。縣合管辦、縣財政局及相關部門要通力協作，按照本方案的政策要求，制定完善配套管理制度和辦法，尤其要制定好財務管理和審批制度，規范操作，嚴格審核，增強透明度，切實管好、用好基金。要加強對定點醫療機構的檢查和監督，促使醫療衛生機構保證醫療服務質量，向農牧民提供適度的醫療衛生服務，切實減輕醫療費用負擔，保證廣大農牧民的利益。要主動接受人大、政協、社會各界和農牧民的監督，嚴格執行合作醫療基金定期審計制度，切實加強基金監管，堅決杜絕截留、挪用合作醫療基金的現象。

3、加強組織領導，狠抓工作落實。各鄉鎮要把新型農村合作醫療工作擺上重要議事日程，加強組織領導，認真落實“一把手”負總責、分管領導具體抓的工作責任制，明確任務，嚴格考核，一級抓一級，層層抓落實。各有關部門要明確自己在工作中應承擔的職責，堅持條塊結合，以塊為主，上下聯動，各方配合，形成強大的工作合力，絕不允許推諉扯皮、敷衍塞責。縣上將把這項工作列入各鄉鎮和有關部門年度工作考核，作為年終評優和干部任用的重要依據。各鄉鎮和有關部門要對照與縣上簽訂的目標管理責任書，一件一件抓落實，杜絕形式主義，并將有關信息資料、工作總結、各項報表及時上報縣合作醫療辦公室。要及時反饋有關信息，做到上情下達，下情上通，形成工作合力，保證新型農村合作醫療試點工作順利進行。

本方案試行期為一年，對本方案在試行期間出現的問題和存在的不足將逐年修訂完善。