新型農村合作醫療制度建設指導工作實施方案

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根據黨的十六屆六中全會“加快推進新型農村合作醫療”的要求、國務院第四次全國新型農村合作醫療工作會議精神和省委、省政府關于2007年“全面實行新型農村合作醫療”的部署，結合當前新型農村合作醫療制度建設的實際，在2006年《福建省新型農村合作醫療試點工作指導方案》的基礎上，特制定《福建省新型農村合作醫療制度建設指導方案》。

一、新型農村合作醫療制度建設目標

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農村居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村居民醫療互助共濟制度。按照省委、省政府2007年“全面實行新型農村合作醫療”的部署，實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋全省農村居民的目標。在“十一五”期間，主要著力于建立與我省經濟社會發展水平、農村居民承受能力和農村醫療衛生服務發展相適應的新型農村合作醫療制度，不斷健全和完善制度建設，推進管理創新，逐步擴大受益面，提高受益水平；建立符合新型農村合作醫療制度要求的組織、籌資、基金使用、管理、監督等運行機制，推進新型農村合作醫療制度持續發展。

二、新型農村合作醫療制度建設基本要求

實施新型農村合作醫療制度的縣（市、區）必須達到的要求：一是領導高度重視，將新型農村合作醫療納入政府工作重要議事日程，納入地方經濟社會發展和新農村建設的總體規劃，納入干部考核內容，做到認識到位、責任到位、措施到位。二是制定新型農村合作醫療實施辦法。按照《福建省新型農村合作醫療制度建設指導方案》框架，制定實施辦法，理順經辦模式，建立相對規范的統籌補償方案、基金管理制度、定點醫療機構管理制度和監管辦法、農村居民補償結算制度、監督管理和公示制度等。三是新型農村合作醫療宣傳工作到位，以戶為單位知曉率達100%，充分動員農村居民積極參加新型農村合作醫療。四是確保政府承諾的補助經費及時、足額到位。五是健全和完善農村衛生服務體系。衛生行政部門要履行好主管部門職責，加強農村衛生服務體系建設，為新型農村合作醫療實施創造良好條件。六是整頓和規范農村衛生服務市場。鄉鎮衛生院要上劃縣級衛生行政部門按職責管理；整合農村衛生資源，提高鄉鎮衛生院整體服務功能。七是農村醫療救助制度要與新型農村合作醫療制度同步建立，同時啟動。八是加強新型農村合作醫療經辦機構建設。保證新型農村合作醫療經辦機構有辦公場所、人員編制、工作經費、辦公設備等。

三、新型農村合作醫療制度建設基本原則

（一）堅持積極推動,規范運作的原則。新型農村合作醫療制度的建立是一項長期、復雜、艱巨的惠民工程，各縣（市、區）要按照實施新型農村合作醫療制度建設基本要求，積極推動，完善制度建設，理順經辦模式，保障新型農村合作醫療制度規范運作。

（二）堅持政府組織，群眾自愿的原則。各級政府要認真履行職責，建立縣、鄉、村三級新型農村合作醫療制度建設責任制，保證地方財政資金投入，科學合理設置合作醫療經辦機構和配備編制、人員，及時研究解決制度建設中出現的問題和困難。實事求是地宣傳新型農村合作醫療制度的特點和主要做法，讓農村居民知曉參加合作醫療的權利和義務，增強農村居民的衛生保健意識、健康風險意識、互助共濟意識和民主參與監督意識。在自愿的前提下，引導農村居民以家庭為單位參加新型農村合作醫療。農墾系統、華僑農場、良種場、林場、各類開發區中屬于農業人口的居民，按照自愿和屬地化原則納入當地新型農村合作醫療制度范疇。

（三）堅持科學決策，求真務實的原則。根據本地區的實際情況，通過調查研究，科學制訂實施方案，實行以縣（市、區）為統籌單位的縣辦縣管形式，建立以大病統籌為主的互助共濟制度，籌集資金主要用于農村居民住院費用的補償，探索少數嚴重危害農村居民健康的慢性病大額門診費用的補償方式，共同抵御疾病風險。在建立風險基金的基礎上，實現基金收支平衡，略有結余。補償方案的確定要統籌兼顧，鄰縣之間方案差別不宜過大。要注意保持政策的穩定性和連續性，確保新型農村合作醫療制度平穩、順利推進。

（四）堅持公平公正，公開便利的原則。新型農村合作醫療制度對參加者公平公正享有受益權利，基金管理嚴格實行辦事公開制度，資金籌集與支出向群眾公開，接受法律、民主、社會輿論監督；強化服務監管，提高信息化水平，便民利民，簡化手續，提高辦事效率，真正讓農村居民方便、受益。

四、新型農村合作醫療制度建設的基本保障

（一）組織管理

1.建立健全以設區市為區域單元的新型農村合作醫療制度建設的組織、指導、評價機制。

設區市成立新型農村合作醫療工作領導小組，由分管副市長任組長，衛生、農辦、老區辦、民政、財政、農業、發展改革、勞動和社會保障、教育、人事、人口和計生、食品藥品監管、編辦、政府法制、稅務、審計等部門及殘聯、紅十字會組成。主要職責是：負責制定全市新型農村合作醫療發展規劃，協調落實相關政策，負責本地區新型農村合作醫療的組織、協調、管理、指導、評價和監督工作。

各縣（市、區）成立新型農村合作醫療管理委員會，由縣級人民政府主要領導負責，分管領導、有關部門負責人和參加合作醫療的農村居民代表組成。主要職責是：審議確定新型農村合作醫療實施方案，做好組織、協調、管理和指導工作。

2.加強設區市管理機構及縣（市、區）經辦機構建設。

設區市新型農村合作醫療工作領導小組在同級衛生行政部門設立辦公室，具體工作由有關職能科室承擔。各縣（市、區）新型農村合作醫療管理委員會具體管理工作由縣級衛生行政部門承擔。

縣（市、區）新型農村合作醫療日常事務可直接由同級衛生行政部門設立的新農合經辦機構經辦，也可在縣級衛生行政部門指導下，由醫保中心或通過政府招標采取購買服務的方式委托商業保險公司代辦。由醫保中心或商業保險公司代辦的應設立專門的新型農村合作醫療服務中心，并明示標志，以方便農村居民。

要按照國務院新型農村合作醫療的基本原則和政策要求，明確政府相關部門、經辦機構及定點醫療機構的權利、義務，規范管理行為，保障參合農民的合法權益。新型農村合作醫療經辦機構、新型農村合作醫療服務中心均不得從合作醫療基金中提取管理、服務費用，確保所有的新型農村合作醫療基金（包括利息收入）用于參合農村居民的醫療費補償，切實保證農村居民最大受益。

新型農村合作醫療經辦機構人員編制由縣（市、區）在現有事業編制總量中調劑解決，按程序報機構編制部門審批。人員和工作經費列入同級財政年度預算予以安排。縣（市、區）經辦機構可在鄉鎮派駐人員或委托有關機構辦理日常業務。政府要為縣（市、區）新型農村合作醫療工作提供必要的啟動經費和日常業務管理經費，務必做到有人辦事，有錢辦事。

3.加強制度建設的指導和技術支持。

省級新型農村合作醫療技術指導組重點做好跟蹤指導、資料匯總、評估和業務骨干的培訓工作，不定期深入基層，調查研究，收集資料，督查指導、評價分析與答疑。設區市新型農村合作醫療技術指導組負責轄區內新型農村合作醫療制度建設的督促指導、業務培訓、資料收集匯總，協助縣（市、區）分析評估工作，不斷總結經驗，解決問題，完善方案。新型農村合作醫療技術指導組要及時向省、市新型農村合作醫療工作領導小組辦公室報告工作進展情況及有關重大問題，提出政策、措施建議。

（二）籌資標準

1.個人繳費。農村居民個人繳費標準仍按個人每年不低于10元，經濟條件好、農村居民收入高的地區，在自愿的基礎上可適當提高繳費標準，但不能超過大多數農村居民的承受能力。

2.政府資助。從2007年起，省（含中央補助）、市、縣級財政對各縣（市、區）參加新型農村合作醫療農村居民的每年人均資助總額不低于50元。

個人繳費和政府資助的資金全部進入基金，統一管理。

省級財政結合我省實際情況，對參合農村居民實行分類補助。

第一類：一般轉移支付縣（市）和閩清、東山、南靖縣、原莆田縣、原寧德市。省以上（含中央和省本級）人均補助40元。

第二類：福清、連江、羅源、惠安、南安、安溪、永春、德化、沙縣和三明、南平、莆田市轄區（原莆田縣除外）。省以上（含中央和省本級）人均補助30元。

第三類：閩侯、長樂、永安和漳州、龍巖市轄區。省以上（含中央和省本級）人均補助20元。

第四類：石獅、晉江和福州、泉州市轄區。省以上（含中央和省本級）人均補助10元。

除省級財政補助外，其余的經費由設區市和縣（市、區）財政分擔，具體分擔比例由設區市人民政府確定，不得將應由財政承擔部分攤派村級組織。經濟條件較好的設區市、縣級財政可適當增加投入，提高籌資總額。廈門市實行新型農村合作醫療制度所需資金由廈門市政府統籌安排。

設區市、縣（市、區）應根據省政府《指導方案》的要求結合各地實際情況，將政府承諾資助的新型農村合作醫療經費列入同級財政年度預算，以建立穩定、長效的工作運行機制。

（三）補償標準和報帳方式

縣（市、區）應根據《福建省新型農村合作醫療基線調查指導方案》要求開展基線調查。要在堅持大病統籌為主的原則下，根據基線調查、籌資總額和參加新型農村合作醫療后農村居民就醫需求增加等情況，科學合理地確定住院醫療費用補償的起付線、封頂線和補償比例，并根據實際適時調整補償方案，實行二次補償。既要防止補償比例過高而透支，又不能因補償比例太低使基金結余過多而降低正常保障水平，影響農村居民受益和參合的積極性。要按自然年度為一個運行周期，上半年開展新型農村合作醫療的縣（市、區），對參合農村居民的醫藥費用補償可追溯至當年的1月1日開始。

風險基金和結余資金應留存在合作醫療基金財政專戶，任何組織和個人不得擠占挪用，不得抵充下一年度政府承諾的新型農村合作醫療資助資金及農村居民個人繳費。

農村居民在定點醫療機構就診，先由定點醫療機構初審并墊付規定補償資金，定點醫療機構定期到新型農村合作醫療經辦機構（或新型農村合作醫療服務中心）報銷。新型農村合作醫療經辦機構（或新型農村合作醫療服務中心）應及時審核支付定點醫療機構的墊付資金，保證定點醫療機構的正常運轉。新型農村合作醫療經辦機構（或新型農村合作醫療服務中心）在審核醫療費用賬目時，如發現定點醫療機構有違反相關規定的兌付，已發生不應報銷的費用由定點醫療機構承擔。農村居民到縣級以上（或縣外）醫療機構就醫，先自行墊付有關費用，再由新型農村合作醫療經辦機構（或新型農村合作醫療服務中心）按相關規定及時審核、補償兌付。

要加強新型農村合作醫療信息化網絡建設。依照《衛生部關于新型農村合作醫療信息系統建設的指導意見》，盡快構建新型農村合作醫療信息化網絡，實現網上審核補償兌付、監管和信息傳輸，方便參合農村居民領到補償的住院醫療費用。要保證信息安全和根據工作需要共享信息資源。新型農村合作醫療信息資源屬國家所有，任何單位和個人不得以任何理由拒絕政府主管部門共享、檢查新農合信息系統資源。

（四）基金收繳與管理

1.管理方式。嚴格執行省財政廳等部門制訂的《福建省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》和《福建省新型農村合作醫療基金會計核算辦法》。各縣（市、區）要選擇網點覆蓋廣、信譽高、服務好、優惠條件多的國有商業銀行作為縣（市、區）基金銀行，財政部門必須在銀行設立獨立的基金專用賬戶（新型農村合作醫療基金專用賬戶應與社保等基金專用賬戶分開）。所有新型農村合作醫療基金全部納入銀行基金專戶儲存、管理。縣級經辦機構按月填寫用款申請書，在規定時間內報送同級財政部門。縣財政部門對用款申請材料審核無誤后，應在規定時間將基金從財政專戶撥付到縣級經辦機構開設的支出戶。經辦機構負責審核兌付補償。實現基金收支分離，管用分開，封閉運行，不得擠占挪用。一旦發現有挪用擠占或貪污基金等違法犯罪行為，要依法嚴處。

2.收繳方式。農村居民個人繳費及鄉村集體經濟組織、單位、個人資助的資金，由鄉鎮政府組織收繳，及時繳存收入過渡帳戶，并與銀行簽訂協議，明確收入資金余額月末全部劃入新型農村合作醫療基金財政專戶。農墾系統、華僑農場、良種場、林場、各類開發區參合的農村居民繳費資金由單位統一收繳，集中向所在縣（市、區）交納。積極探索農民個人繳費方式，簡化程序，充分發揮基層組織的作用，建立安全穩定的籌資機制。可在農村居民自愿參加并簽約承諾的前提下，由收繳部門一次性代收；農村居民個人自愿，經村民代表大會討論同意，可以由村民自治組織代為收繳農民的個人繳費，并及時繳存收入帳戶。不論采取何種繳費方式，都必須向農村居民開具由省級財政部門統一監制的專用票據，并及時、足額將新型農村合作醫療基金（含利息）存入財政專戶。

建立政府補助新型合作醫療專項資金撥付、使用核查制度。各級財政補助的新型農村合作醫療專項資金，由財政部門根據參加新型農村合作醫療的實際人數和補助標準核定后，逐月撥入新型農村合作醫療基金專戶，當年（按自然年運行的）省、市、縣（區）財政補助的新型農村合作醫療專項資金必須在12月31日前全部撥入基金專戶（尚未按自然年運行的，也必須在新農合運行滿半年時，將財政補助的專項資金全部撥入基金專戶）。省政府補助的專項資金通過轉移支付的方式下達各縣（市、區）；設區市和縣（市、區）應落實承諾的政府補助資金。縣（市、區）不得弄虛作假，套取上級財政補助資金，一旦發現要嚴肅查處。

（五）監督機制

逐步建立以新型農村合作醫療監督委員會監管為主，內部監督、財政監督、審計監督以及社會監督有機配合的新型農村合作醫療監管體系。建立定期匯報、公示、舉報、審計和通報制度，形成政府主導、部門負責、農村居民參與和社會共同關注的監督管理長效機制。

1.監督機構。縣（市、區）可根據本地實際，成立由人大常委會、政府相關部門和參加新型農村合作醫療的農村居民代表共同組成的新型農村合作醫療監督委員會，其中農村居民代表不低于總人數的20%，并有相關專業技術人員參加；主要職責是負責定期檢查、監督基金使用和管理情況，每年至少2次；定期組織評估本縣（市、區）實施辦法。

2.監督措施。設區市新型農村合作醫療工作領導小組，每年應對各縣（市、區）新型農村合作醫療工作進行監督檢查，重點檢查資金到位、使用情況，并向省新型農村合作醫療工作領導小組匯報。縣（市、區）新型農村合作醫療經辦機構要定期向新型農村合作醫療管理委員會和省、設區市領導小組匯報新型農村合作醫療基金的收支（包括各級財政專項基金到位情況）、使用情況；新型農村合作醫療管理委員會要定期向監督委員會、同級人民代表大會和政協匯報或通報工作，主動接受監督。省新型農村合作醫療工作領導小組不定期抽查和通報各縣（市、區）新型農村合作醫療工作情況。

要采取張榜公布、媒體等方式，定期向社會公開新型農村合作醫療基金（包括財政補助基金）的具體收支、使用情況，保證參加新型農村合作醫療農村居民享有參與、知情和監督的權利。各鄉鎮、各建制村要把新型農村合作醫療資金收繳、支付情況作為鄉鎮政務、村務公開的重要內容，至少每季度張榜公布一次，接受村民監督。設立投訴電話，對于投訴事項，有關機構要及時給予答復。縣級審計部門每年定期對本級新型農村合作醫療基金管理和收支情況進行審計，要特別注重對各級財政資助的新型農村合作醫療專項資金到位情況實行監督。省審計廳、設區市審計部門對縣級不定期進行專項審計或審計調查，并根據規定程序和情況公開審計結果，對存在的問題應及時督促糾正。各級新型農村合作醫療辦事機構及相關部門要自覺接受并配合審計機關的監督、檢查。

各縣（市、區）要定期組織檢查和評估。檢查的主要內容包括農村居民參合率是否保持基本穩定、農村居民繳費管理是否規范、各級財政補助是否按規定及時足額到位、基金管理是否安全有效，基金運行是否規范、基金使用是否合理、經辦機構是否健全、醫療服務費用是否有效控制、農村居民醫療負擔是否有所減輕等。對檢查中發現的問題，要及時組織整改，重點加強制度和機制建設。

3.建立責任追究制度。設區市和各縣（市、區）人民政府應建立新型農村合作醫療責任追究制度，對資金不落實、到位不及時，挪用、擠占、拖欠、扣壓新型農村合作醫療經費和其他徇私舞弊的行為，以及經辦機構人員不到位、措施不力、管理混亂等問題，要在一定范圍內進行通報，并追究有關領導和當事人的責任。對貪污新型農村合作醫療經費等構成犯罪行為的，由司法機關依法追究其刑事責任。

省新型農村合作醫療工作領導小組對于不執行國家相關規定的縣（市、區）有關責任人進行通報，并責成設區市人民政府追究其行政責任。

五、必須做好新型農村合作醫療制度與農村醫療救助等制度的銜接工作

縣（市、區）人民政府要按照省政府有關文件規定建立和完善農村困難家庭醫療救助制度，落實農村低保對象、五保對象、農村重點優撫對象、革命“五老”人員醫療救助和補助政策，并做好與新型農村合作醫療制度的銜接。資助醫療救助和補助對象繳納參加當地新型農村合作醫療個人應負擔的資金，同時對個人負擔的醫療費用再給予適當的醫療救助或補助。通過新型農村合作醫療與醫療救助的協調互補，緩解農村居民“因病致貧、因病返貧”的問題。

處理好新型農村合作醫療制度同扶貧助殘、孕產婦住院分娩、計劃生育和醫療救助、補助以及其他相關政策的關系，做到各項制度相互銜接，相互促進。建立計劃生育家庭新型農村合作醫療補助制度，對農村獨女戶和二女節育戶個人繳費資金由政府統一補助。縣（市、區）應將參加新型農村合作醫療的孕產婦住院分娩費用納入基金的報銷范圍，并享有與參合對象同等的報銷比例；要按照省政府《福建省農村困難家庭醫療救助試行辦法》的規定，將農村低保對象的孕產婦住院分娩納入醫療救助范圍，以提高住院分娩率，降低孕產婦死亡率。

六、加強定點醫療機構醫療服務和醫藥費用的監管

實施我省農村衛生服務體系發展規劃，落實省委省政府“百所鄉鎮衛生院改造提升工程和縣級以上醫療衛生機構對口幫扶鄉鎮衛生院”和“選派千名醫師幫扶山區鄉鎮衛生院”為民辦實事項目，改善農村衛生基礎設施，加強農村衛生人才隊伍建設，積極推廣適宜技術，發揮中醫藥特色與優勢，提高醫療服務能力。

各級衛生行政部門要有效開展農村醫療機構及其服務行為的外部監管。縣級衛生行政部門要制定新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法，引入競爭機制，建立嚴格的準入和退出制度；要根據基本診療和用藥目錄等嚴格監管醫療機構服務行為，嚴格規定目錄外藥品和診療費用占總醫藥費用的比例；實行雙向轉診制度及病人審核簽字制度。農村醫療機構要切實加強內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規范、制度及行之有效的自律機制。新型農村合作醫療經辦機構要與定點醫療機構簽訂具體的服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制為主要內容的協議，明確雙方責任、權利和義務。

各級新型農村合作醫療定點醫療機構要立足于為民、便民、利民，轉變觀念，端正醫風，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執行診療規范，嚴格控制參合農村居民就醫不可報銷醫療費用比例，控制醫療費用的不合理增長，使有限的資金發揮最大的效益。食品藥品監管部門要加強農村醫療衛生機構的藥品和醫療器械質量監督，規范藥品和醫療器械采購、貯存與使用行為。衛生部門要加強農村醫療機構的醫療質量管理和藥事管理，制訂和完善診療規范，嚴厲打擊非法行醫，保證農村居民醫療安全、經濟、有效。價格主管部門要加強對農村醫療衛生機構的價格監督，嚴厲查處價格違法違規行為，嚴格控制農村醫藥費用的不合理增長，減輕農村居民醫藥費用負擔。

七、加強對新型農村合作醫療制度建設的組織領導

各級政府要把建立新型農村合作醫療制度作為維護農村居民健康權益，解決“三農”問題，保持經濟社會穩定可持續發展，全面落實科學發展觀，構建和諧社會與建設社會主義新農村的一項重要內容擺上工作議程，切實加強領導，提高認識，組織好各方力量，積極支持新型農村合作醫療制度建設工作。

各有關部門要明確責任，加強協調，密切配合。衛生部門要充分發揮主管部門作用，加強管理和政策指導，要注重在新型農村合作醫療中發揮中醫藥的優勢和作用；財政部門要加強資金籌集和監管，確保新型農村合作醫療基金安全；農業及農民負擔監管部門要配合做好宣傳推廣工作，協助對籌資的管理，監督資金的合理使用；民政部門、老區辦要做好農村困難家庭醫療救助、重點優撫對象及革命“五老”人員醫療補助工作，主動銜接、支持新型農村合作醫療制度的建立和完善；勞動和社會保障部門應積極參與城鄉社會保障體系的建設，支持新型農村合作醫療制度建設及其信息網絡建設，配合相關部門做好社會保障和城鄉醫療救助的銜接工作。食品藥品監管部門要加強農村藥品和醫療器械監管工作，開展農村藥品供應網絡建設，規范農村藥品和醫療器械供應渠道，保障農村居民用上放心藥；規范藥品和醫療器械采購、貯存和使用行為。

要加強輿論宣傳引導，使戶戶知曉，爭取全社會的理解和支持，調動廣大農村居民參加新型農村合作醫療的積極性。通過不懈努力，逐步建立和完善適合我省農村經濟社會發展水平和基本滿足農村居民基本醫療需求的新型農村合作醫療制度。