人力資源和社會保障醫(yī)療保險門診意見

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根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）和《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）的精神，為擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔(dān)，有條件的地區(qū)可逐步開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

一、開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，要在堅持基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，充分考慮門診醫(yī)療服務(wù)特點和城鎮(zhèn)居民對門診醫(yī)療基本保障的迫切需要，進一步完善基本醫(yī)療保險的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等管理措施，通過統(tǒng)籌共濟的方式合理分擔(dān)參保居民門診醫(yī)療費用。

二、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)堅持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫(yī)療費用負擔(dān)；實行社會共濟，通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力；主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。

三、根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費用納入基金支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要堅持收支平衡的原則，門診統(tǒng)籌所需費用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，單獨列賬。

四、建立門診統(tǒng)籌可以從慢性病發(fā)生較多的老年人起步，也可以從群眾反映負擔(dān)較大的多發(fā)病、慢性病做起。門診統(tǒng)籌可以單獨設(shè)立起付標準、支付比例和最高支付限額，具體可由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際合理確定。門診統(tǒng)籌支付水平要與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平相適應(yīng)，與當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平相適應(yīng)。

五、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點范圍。起步階段，門診統(tǒng)籌原則上用于在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，隨著分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，逐步將支付范圍擴大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費用。同時，要通過制定優(yōu)惠的償付政策，提供方便快捷的服務(wù)，鼓勵和引導(dǎo)參保居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各級衛(wèi)生行政部門要合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的分工合作，探索建立分級診療制度及轉(zhuǎn)診相關(guān)管理辦法和標準。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生行政部門共同探索首診和轉(zhuǎn)診的參保人員就醫(yī)管理辦法，促進建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

六、探索適合門診統(tǒng)籌費用控制機制和結(jié)算管理的方式。根據(jù)門診就醫(yī)和醫(yī)療費用支出特點，積極探索總額預(yù)付或按人頭付費等費用結(jié)算辦法。充分發(fā)揮醫(yī)療保險集團購買的優(yōu)勢，采取定服務(wù)機構(gòu)、定服務(wù)項目、定考核指標、定結(jié)算標準、定支付辦法等方式，探索就醫(yī)、支付、結(jié)算一體化的門診統(tǒng)籌綜合管理辦法，有效控制門診醫(yī)療費用。

七、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視，科學(xué)決策，精心組織實施。切實加強經(jīng)辦能力建設(shè)，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，探索適應(yīng)門診統(tǒng)籌管理需要的經(jīng)辦方式，提高管理服務(wù)水平。要加強社區(qū)勞動保障平臺與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的協(xié)作，促進參保人員健康管理。要認真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決辦法，遇有重要情況要及時報告。