管理城鎮醫療保險意見

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各市勞動和社會保障局：

根據《省政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（蘇政發［**］38號）精神，為加快推進全省城鎮居民基本醫療保險工作，現就城鎮居民基本醫療保險經辦管理工作提出如下意見：

一、明確工作目標，狠抓工作落實。按照《省政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》提出的總體目標和政策措施，統一認識，精心組織，如期實現工作目標。特別是尚未啟動的統籌地區，要深入調研，認真測算，加快推進制度的出臺，并抓緊制定具體實施方案及相關配套措施，認真做好政策實施的各項準備工作，確保按時順利啟動。各省轄市要加強對所轄縣（市）、區的工作指導，原則上要求在省轄市區域內，做到政策層面、經辦層面、服務層面上的基本統一。

二、深入宣傳發動，營造良好氛圍。統一宣傳口徑，重點宣傳城鎮居民基本醫療保險的有關政策規定、參保手續辦理、保障待遇水平等。宣傳要因地制宜，多渠道、立體式、全方位地宣傳到每一個社區和居民家庭，讓城鎮居民家喻戶曉。宣傳要講究實效，運用老百姓喜聞樂見的形式，讓其便于接受、易于理解、樂于參加。

三、制定經辦標準，規范服務流程。在全省統一城鎮居民參加基本醫療保險的基本信息采集標準和辦理規程，力求經辦服務流程規范、標準、科學。各省轄市要根據省醫療保險經辦標準和要求，統一全市城鎮居民醫療保險參保申報、登記、變更、繳費、費用報銷等業務辦理規程，包括證、表、卡樣式（紙質、電子）等，為城鎮居民提供規范便捷的經辦服務。

四、完善經辦網絡，提供便捷服務。各地應根據城鎮居民的特點，建立以醫療保險經辦機構為主體、街道社區勞動保障所(站)為服務平臺的經辦網絡。可探索政府購買公益崗位等辦法，解決街道社區人員配備及經費來源不足的問題。要明確街道社區勞動保障事務所（站）的醫療保險服務職能，將轄區內居民資格認證、參保登記及醫療保險費的收繳等工作明確在社區辦理。各地醫保經辦機構要加強對街道社區從事醫保業務經辦工作人員的培訓、指導和業務考核，不斷提升社區經辦服務水平。在經辦機構管理服務上，要與城鎮職工基本醫療保險相銜接，充分利用現有資源，根據城鎮居民參加基本醫療保險業務的特點，梳理、再造經辦服務流程，建立高效、優化、簡約、便捷的經辦服務平臺。充分利用網絡技術，實現醫療保險經辦服務的功能。積極推進社區勞動保障工作平臺和經辦服務信息系統建設，有條件的地區可按照“通過外網受理、業務內網經辦、再由外網反饋”的模式，為廣大服務對象（個人、家庭、單位、社區）提供在線申報、在線受理、在線查詢、網上下載等醫療保險在線服務。充分利用金融部門、郵政部門的服務網點優勢，探索醫療保險繳費、費用報銷網點協辦。

五、完善定點辦法，強化協議管理。根據參保居民的就醫需求，按照方便就醫、控制總量、統籌規劃的原則，在已納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的基礎上，適當增加定點醫療機構。定點單位的確定，要堅持公開、擇優的原則，做到信息透明化、程序規范化、結果公開化。要將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍，對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。通過政策傾斜建立就醫導向機制，引導參保居民充分利用社區衛生服務資源。鼓勵參保居民“小病和康復在社區，大病救治進醫院”。細化和完善定點醫療機構協議管理辦法，推行定點醫療機構信用等級評定制度和醫療費用信息披露制度，實行分類管理辦法，建立退出機制，促進定點醫療機構自我管理，誠信服務。

六、做好資金籌措，確保待遇落實。各地要針對城鎮居民居住分散、無用人單位、無工資性收入等實際，制定切實可行的醫療保險費征繳籌措辦法，城鎮居民參加基本醫療保險逐步實行以家庭為單位進行登記、繳費。要做好符合享受財政補貼困難人群的界定工作，充分利用民政、殘聯等有關部門及街道組織的有效信息，簡約申請、審批手續。商財政部門制定財政資金的補助辦法，保證資金及時足額到位。從基金承受能力和提供合理保障水平出發，研究確定科學合理的基金支付政策和結算辦法，切實維護參保居民的待遇，把參保居民的醫療保障待遇落實到實處。

七、加強基金監管，提高運行效率。城鎮居民基本醫療保險基金實行財政專戶存儲、收支兩條線管理，獨立核算，專款專用。要不斷改進結算辦法，加強支付環節管理，規范收費票據的使用和管理。基金收支情況要定期向社會公布，逐步實行基金收支情況公開化。按照以收定支、收支平衡的要求，科學合理確定城鎮居民基本醫療保險的支付范圍和支付比例，完善支付辦法。基金結余率要保持合理的水平，原則上基金當年結余控制在5%之內，累計結余率一般不超過10%。同時，要研究建立城鎮居民醫療保險風險調節金制度。建立和完善基金風險防范和預警分析機制。經辦機構要主動接受勞動保障、財政、審計等部門對醫療保險統籌基金管理和使用的監督。

八、加強能力建設，提高經辦水平。根據開展城鎮居民基本醫療保險工作的需要，爭取當地黨委、政府及有關部門的支持，相應增加醫保經辦機構的人力、物力、財力。深入持久地抓好“優質服務競賽”和“文明服務窗口”創建活動，加強作風建設，注重業務操作培訓，不斷提高全省醫保經辦人員的管理能力、服務能力、創新能力，完善適應城鎮全體居民基本醫療保險工作特點的管理手段，實現醫療保險經辦管理的規范化、信息化和專業化。完善管理機構內部制衡監督機制，建立社會監督體系。要加強權力制約，進行經常性的反腐倡廉和職業道德教育，防止各種違規行為發生。