新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助辦法

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為了完善我縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度，合理使用衛(wèi)生資源，縣合管委決定對(duì)部分特殊病種實(shí)行門診費(fèi)用補(bǔ)償，為規(guī)范特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理，根據(jù)我縣實(shí)際，特制定本辦法。

一、享受特殊病種門診補(bǔ)償?shù)臈l件

患特殊病種的疾病，同時(shí)符合下列條件的，可以申請(qǐng)門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

1、必須是參加合作醫(yī)療的農(nóng)民。

2、患特殊病種目錄所列疾病〈見附件一〉。

3、病程較長(zhǎng)，喪失自理生活能力，需連續(xù)治療、長(zhǎng)期服藥或達(dá)到相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)可的。

二、特殊病種鑒定

1、鑒定機(jī)構(gòu)：縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院、縣第三人民醫(yī)院。

2、鑒定程序：

①由患者填寫特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)表，鄉(xiāng)村醫(yī)生簽字證明，村委會(huì)蓋章確認(rèn)，持表到指定的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。

②鑒定醫(yī)院抽調(diào)內(nèi)、外、婦及輔檢科室骨干組成特殊病種鑒定小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，縣合管辦派人參與鑒定。各鑒定醫(yī)院提供的各種檢查結(jié)果必須真實(shí)可靠，嚴(yán)禁弄虛作假，否則，取消特殊病種鑒定資格。特殊病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用補(bǔ)償范圍見附件二。

3、鑒定時(shí)間：患有本方案規(guī)定的六種特殊疾病者，在村衛(wèi)生室領(lǐng)取申請(qǐng)表后，帶上相關(guān)的病歷資料，可隨時(shí)到規(guī)定的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。有縣級(jí)以上近半年內(nèi)的診斷資料者，鑒定時(shí)可免做檢查，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒定之名亂檢查，增加患者負(fù)擔(dān)。

4、對(duì)參加特殊病種門診補(bǔ)償者的確認(rèn)。經(jīng)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定后，由縣合管辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)村入戶走訪調(diào)查，并在村部予以公示，確系需長(zhǎng)期服藥或喪失勞動(dòng)能力或達(dá)到相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，公示后無異議者，方可確定為特殊病種門診補(bǔ)償對(duì)象。

三、就醫(yī)管理

1、持證就醫(yī)。患者持《合作醫(yī)療證》、本人身份證和特殊病種門診補(bǔ)償鑒定表到合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診醫(yī)療，特殊病種門診補(bǔ)償鑒定表不得出借、轉(zhuǎn)讓、買賣，違者按相關(guān)規(guī)定處理。

惡性腫瘤病人放、化療及尿毒癥需透析治療的，應(yīng)在縣級(jí)以上醫(yī)療單位診治，其余四種特殊病種門診治療者原則上應(yīng)在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行，特殊情況可到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

2、嚴(yán)格管理。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦必須建立特殊病種患者就診臺(tái)帳。醫(yī)療機(jī)構(gòu)給特殊病種患者進(jìn)行門診治療時(shí)，要制定嚴(yán)密的治療方案，并嚴(yán)格審查患者的“四證”（合作醫(yī)療證、身份證、戶口本、特殊病種門診補(bǔ)償證明），因病施治，合理用藥，不得開具有與所患特殊病種治療無關(guān)的藥品，且必須使用《臨澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)藥品，（《目錄》外藥品不予補(bǔ)償）。嚴(yán)禁大處方、人情方。需同時(shí)治療其他疾病的，必須另外開具處方和發(fā)票，做人、證、病、藥“四相符”，上述人員必須使用二聯(lián)處方，在處方和病歷上注明特殊病種的病名，并認(rèn)真書寫門診病歷。

3、嚴(yán)格審批。合管辦建立嚴(yán)格的審批制度，強(qiáng)化費(fèi)用審核。對(duì)提供虛假處方和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的定點(diǎn)醫(yī)院，在年審年終考核中予以扣分，情節(jié)嚴(yán)重的要取消定點(diǎn)醫(yī)院資格；并按照有關(guān)規(guī)定對(duì)當(dāng)事人予以處罰。

4、特殊病種門診補(bǔ)償時(shí)限在患者參合年度內(nèi)有效。

四、費(fèi)用結(jié)算辦法：

1、特殊病種門診補(bǔ)償范圍：只限特殊病種目錄內(nèi)疾病的治療（包括藥費(fèi)、血透、放、化療）費(fèi)用，其檢查診斷等費(fèi)用自理。

2、門診補(bǔ)償時(shí)需提供資料：

①本人的“四證”：身份證、戶口本、合作醫(yī)療證和特殊病種門診補(bǔ)償鑒定審批表。

②特殊病種鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診斷資料（包括疾病診斷證明書、各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單）。

③正規(guī)醫(yī)院出示的就診病歷記錄、處方、發(fā)票。

以上資料均需提供原件，復(fù)印件無效。

3、特殊病種患者進(jìn)行門診醫(yī)療，從確診之月起，按年度實(shí)行病種醫(yī)療費(fèi)用總額控制（附件一），不足一年時(shí)間的，按年度費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)除以12個(gè)月再乘以實(shí)際月數(shù)后的得數(shù)，即為該患者本年度內(nèi)的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)。

4、同時(shí)患幾種特殊病種疾病的，按其中一種費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)最高的執(zhí)行；凡超過特殊病種年度費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)或者與所患特殊病種診斷、治療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)，均由患者自負(fù)。

5、特殊病種患者的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采取后付制。即先由患者現(xiàn)金支付，治療金額達(dá)到年度費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)的，患者即可憑有效資料到縣合管辦一次性審核補(bǔ)償，治療費(fèi)用未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用補(bǔ)償。

6、享受特殊門診補(bǔ)助的，可同時(shí)享受住院補(bǔ)助，但住院當(dāng)月除外，年度內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償已達(dá)封頂線者，不享受特殊病種門診費(fèi)用補(bǔ)償（即年度內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償和特殊門診費(fèi)用補(bǔ)助累計(jì)不超過15000元）。

費(fèi)用補(bǔ)償范圍：限化療、放療，其它有抗癌活性的藥物治療〈含中醫(yī)中藥治療〉及癌性止痛，不進(jìn)行放、化療者不予補(bǔ)償。

三、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償范圍：

1、有明確的糖尿病病史資料。

2、喪失勞動(dòng)能力或有合并癥的相應(yīng)診斷依據(jù)。

費(fèi)用補(bǔ)償范圍：只限血糖控制及并發(fā)癥的治療用藥.

四、晚期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償范圍：

1、肝硬化的明確診斷病史資料（含肝脾B超或CT檢查）。

2、必須有食道或胃底靜脈曲張及腹水的證據(jù)。

3、①肝功能化驗(yàn)ALT>正常2倍，A/G<1.2②合并脾亢時(shí)血小板<7×109，WBC<3×109。

費(fèi)用補(bǔ)償范圍：限治療用藥

五、腦血管意外后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償范圍：

1、腦血管意外病史資料。

2、喪失自理生活能力，有病史資料及相關(guān)證據(jù)。

費(fèi)用補(bǔ)償范圍：限抗感染及對(duì)癥治療用藥

六、甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償范圍：

1、高代謝癥狀和體征。

2、甲狀腺腫伴或不伴血管雜音。

3、血清FT4增高、TsH型減低或T3型甲亢僅有血清T3增高。

4、需經(jīng)碘131治療方能控制病情或甲亢伴嚴(yán)重并發(fā)癥者。

費(fèi)用補(bǔ)償范圍：相關(guān)疾病的治療費(fèi)用