診斷思維的基本模式

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1《傷寒雜病論》應(yīng)用和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的診病、辨證方法

中醫(yī)學(xué)的診病和辨證方法，雖然在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有較詳盡的論述，但是其具體應(yīng)用，則體現(xiàn)在張仲景所著的《傷寒論》中。縱觀今本《傷寒論》和《金匱要略》理法方藥的融會(huì)貫通，從理論與臨床相結(jié)合的角度看，真正奠定中醫(yī)學(xué)辨證論治基礎(chǔ)的當(dāng)是《傷寒雜病論》。

如：關(guān)于望診，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“察其形氣色澤”（《素問·玉機(jī)真臟論》）；“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者，胸中之腑，背曲肩隨，府將壞也”（《素問·脈要精微論》）。

關(guān)于聞診，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“聽音聲而知所苦。”

關(guān)于問診，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“臨病人問所便。”（《靈樞·師傳》）；“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生”（《素問·疏五過論》）。

關(guān)于切診，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以大量篇幅論及切脈包括獨(dú)取寸口和三部九候之法，同時(shí)還論及觸診皮膚，腹部，四肢之法。

上述這些診法的綜合運(yùn)用在《傷寒論》中充分地體現(xiàn)出來。如《傷寒論》第12條，“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。在本條中，惡寒、惡風(fēng)、是病人的感覺，主要通過問診而得，同時(shí)可以通過其“嗇嗇”“淅淅”之蜷縮怕冷的樣子望診而得；通過觸診而知道病人發(fā)熱；病人“鼻鳴，干嘔”是通過聞診而得；而“陽浮而陰弱”則是通過切診得知的脈象。當(dāng)然許多癥狀的收集必須通過四診互相印證，比如“發(fā)熱”、“手足冷”既需要問診，也需要觸診。

通過望聞問切，張仲景掌握了大量的臨證第一手資料，不僅極大地豐富和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的診病方法，而且創(chuàng)立和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)的癥狀學(xué)，同時(shí)運(yùn)用這些方法，深入地了解和認(rèn)識(shí)傷寒、雜病的臨床表現(xiàn)和發(fā)展規(guī)律，從而為后世醫(yī)家正確運(yùn)用望聞問切方法診病做出了典范。

2八綱辨證實(shí)際上也源于《傷寒雜病論》

清代程鐘齡所著《醫(yī)學(xué)心悟》中專立“寒熱、虛實(shí)、表里、陰陽辨”一篇，此后經(jīng)過200多年的發(fā)展，最終形成“八綱辨證”的概念，其理論基礎(chǔ)實(shí)際上源于張仲景的《傷寒雜病論》。在今本《傷寒論》中，處處蘊(yùn)涵著豐富的“八綱辨證”思想。

如第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，用“陰”與“陽”把復(fù)雜的傷寒發(fā)病梳理為兩端，從而以三陽概括傷寒發(fā)病之熱證，以三陰概括傷寒發(fā)病之寒證。如第269條“傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也”，以陰陽的變化指明傷寒病情發(fā)展的趨勢(shì)。

第148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，此為半在里半在外也”，在此，仲景用“表”與“里”來揭示復(fù)雜病機(jī)的變化。又如第70條“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也”，在此，仲景用“虛”與“實(shí)”概括出發(fā)汗后惡寒與不惡寒的病機(jī)。

第11條云：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”第317條，“少陰病，下利清谷，里寒外熱”等等。在這些條文中，仲景是用“寒”與“熱”來概括復(fù)雜病機(jī)的變化。所以我們說今本《傷寒論》中的每一條，都蘊(yùn)涵者傷寒發(fā)病的陰陽表里寒熱虛實(shí)的病機(jī)信息。

3八綱辨證在六經(jīng)辨證中的運(yùn)用

3.1陰陽《內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本，生之本，本于陰陽。”故陰陽兩綱，既為六經(jīng)之綱，又是八綱之綱，用以統(tǒng)攝諸證及其發(fā)展變化，這一點(diǎn)在《傷寒論》的三陽病中得到充分的體現(xiàn)。

以少陽病為例，少陽與厥陰為表里，故有陰陽之變。若其人往來寒熱、胸脅苦滿，心煩喜嘔，為病發(fā)于少陽，則叫做陽證；若見耳聾囊縮而厥，水漿不下，舌苔黑滑，為病發(fā)于厥陰，則叫做陰證。

在辨陰證陽證時(shí)，須區(qū)別其真?zhèn)危荒鼙槐硐笏曰蟆！秱摗返?1條：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”，此證則應(yīng)為真寒假熱與真熱假寒。

3.2表里陰陽六經(jīng)為病，總有其發(fā)病部位。因此，只有辨清表里部位，才能正確運(yùn)用各種治療方法。以太陽病為例，六經(jīng)為病，只有太陽病為表證提綱，這與它的生理特點(diǎn)是分不開的。由于太陽經(jīng)上連于風(fēng)府，為諸陽主氣，故能總六經(jīng)而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，為一身之外藩，所以，太陽主表。另外，六經(jīng)各有經(jīng)、腑之分，凡經(jīng)受邪，則稱之為表證，腑受邪則稱之為里證。

《傷寒論》有“太陽之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”等證侯，說明了邪傷太陽經(jīng)表，太陽經(jīng)氣不利而發(fā)病的特點(diǎn)。太陽之腑為膀胱，居于下焦。若太陽在經(jīng)之邪不解，邪氣隨經(jīng)入腑，由表及里，則有蓄水和蓄血病變。我們稱其為太陽病里證。太陽蓄水證以脈浮、發(fā)熱、煩渴引飲，小便不利為主證，甚或見飲水則吐的，則叫做“水逆證”。太陽蓄血證以太陽病，脈微而沉，反映表邪入里，而有少腹硬滿，精神發(fā)狂；或少腹急結(jié)，精神如狂，然小便自利，可知為熱與血結(jié)，與水無關(guān)。

又如少陽病表里證：少陽為半表半里，位居兩脅，然從經(jīng)而論，亦具有表里之分。《傷寒論》第264條記載“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩”等少陽經(jīng)證，此為少陽病表證。少陽病里證即是少陽腑證。《傷寒論》第263條說：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”此為邪熱入于膽腑，迫使膽汁上溢則口苦，故稱為少陽病里證。

3.3寒熱寒熱兩綱，是為反映六經(jīng)寒熱病情而設(shè)。它把疾病中存在的寒熱兩種情況，作為臨床治療中辨證分型的依據(jù)。

以太陽病為例：太陽主表，表病亦有寒熱之分。如《傷寒論》第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。這條以惡寒，體痛，脈緊反映出表寒為病的特點(diǎn)，故可稱為太陽病的表寒證。太陽表熱證有以下兩種形式：一是感受溫?zé)嵝皻猓纭秱摗返牡?條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。”因溫?zé)嶂吧性谔枺慈肜铮蕿樘柋頍嶙C。一是由于風(fēng)寒外束，日久不解，則寒郁化熱，而脈由緊變緩，身由疼變重，身無汗而精神煩躁的，也可稱為太陽表熱證。此外尚有“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……”，也屬于太陽病表熱證的一種。

3.4虛實(shí)虛實(shí)兩綱，常用以反映正邪斗爭(zhēng)的虛實(shí)情況。一般來說，凡三陽經(jīng)病，多以實(shí)證為主，三陰病中多以虛證為主。

以太陽病為例：太陽病為表證，若表證同時(shí)又汗出的，則叫表虛證。如《傷寒論》第12條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”太陽病表證，若無汗而喘的，則叫表實(shí)證。如《傷寒論》的“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。”

又如陽明病：陽明主里，亦有虛實(shí)之分。陽明病的里虛證，如《傷寒論》第196條“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”陽明病的里實(shí)證，以“不更衣”“大便難”為主要臨床表現(xiàn)。《傷寒論》第180條“陽明之為病，胃家實(shí)是也”就是論述陽明為病的特點(diǎn)。里實(shí)的具體證候有：不大便、腹?jié)M疼痛，或繞臍疼痛；或腹?jié)M不減，減不足言；或反不能食，脈沉緊；或沉遲有力，舌苔黃燥等證。需要指出的是，太陽主表，故以有汗為虛，無汗為實(shí)。陽明主里，則以有汗為實(shí)，無汗為虛。

再如太陰病：太陰病虛證往往和寒證相同見，如《傷寒論》的“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。”這一條，充分反映了脾氣虛寒的吐利之證。不過要清楚，在臨床上厥陰病的寒證吐利，是以吐為主而下利為次；而太陰病的寒證吐利，則以下利為主而嘔吐為次。太陰病實(shí)證：《傷寒論》說：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也……”；“大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。”這就說明了脾實(shí)的可下之證。然而其脈必沉而有力，如脈弱者，則不可用。

通過以上八綱辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合可以看出，每一經(jīng)中皆有表里寒熱虛實(shí)八個(gè)方面的變化，用八綱以反映六經(jīng)為病的證治規(guī)律，從而具有綱領(lǐng)性作用。然而八綱辨證又是建立在六經(jīng)基礎(chǔ)之上，因此，八綱與六經(jīng)是一個(gè)統(tǒng)一的機(jī)體，是不可分割的。