脾破裂治療

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1臨床資料

1．1一般資料本組共52例，男40例，女12例，年齡3~68歲，平均38．5歲，均為閉合傷，其中高處墜落傷8例，交通事故傷35例，直接暴力傷9例。

1．2就診時(shí)間及是否合并休克1~2h36例，其中合并休克12例；6~24h11例，合并休克5例；>24h3例,未合并休克；3~10d2例，未合并休克。

1．3損傷程度及處理Ⅰ度破裂15例，Ⅱ度破裂23例，Ⅲ度破裂10例，Ⅳ度破裂4例。腹腔內(nèi)積血100~2400ml，平均900ml。非手術(shù)治療4周。其中Ⅰ、Ⅱ度破裂采用脾修補(bǔ)術(shù)，Ⅲ、Ⅳ度破裂采用部分脾切除術(shù)或脾切除術(shù)。

2結(jié)果

全組無(wú)一例死亡，其中51例均1次手術(shù)痊愈出院，1例因脾部分切除術(shù)后再出血，而第2次行脾切除術(shù)治愈。隨訪(fǎng)1~5年，隨訪(fǎng)率達(dá)76%，合并腸粘連梗阻6例，無(wú)脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染(OPSI)合并癥。

3討論

3．1脾破裂治療觀(guān)點(diǎn)的演變近年來(lái)，外傷性脾破裂的發(fā)生率有明顯增加傾向，脾破裂占腹腔內(nèi)損傷的30%~70%，居首位。其中20%~30%的脾破裂合并其他內(nèi)臟傷，對(duì)外傷性脾破裂的處理直接關(guān)系到患者的生存率及生存質(zhì)量。近百年來(lái)，采用脾切除術(shù)作為脾破裂的經(jīng)典手術(shù)，其手術(shù)死亡率降低到1%~5%之間，而死亡患者多是由于治療不及時(shí)或有嚴(yán)重合并癥者。由此可見(jiàn)脾切除術(shù)作為脾破裂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是勿庸置疑的。近年來(lái)，由于免疫學(xué)對(duì)脾臟的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)脾臟在機(jī)體免疫方面具有重要作用。臨床上發(fā)現(xiàn)脾切除后，可誘發(fā)許多并發(fā)癥，其中以?xún)措U(xiǎn)性感染(OPSI)最為嚴(yán)重。故許多學(xué)者認(rèn)為脾破裂者應(yīng)盡可能保留脾臟。保脾治療包括非手術(shù)治療和保脾手術(shù)。

3．2非手術(shù)保脾治療的可行性在外科發(fā)展初期，對(duì)脾破裂均采用非手術(shù)治療，其死亡率高達(dá)90%以上。這可能與當(dāng)時(shí)技術(shù)水平有關(guān)。近年來(lái)，尤其在國(guó)外由于脾臟免疫學(xué)說(shuō)的發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)保脾的觀(guān)點(diǎn)日趨關(guān)注。因此，非手術(shù)保脾治療也自然成為措施之一。但成功率各國(guó)報(bào)道不一，Teseph報(bào)道一組非手術(shù)治療兒童脾破裂的成功率為95%以上(23/24)。沈連群醫(yī)師報(bào)道一組脾破裂成功率為78%以上(22/28)。總成功率在30%~70%。據(jù)我們觀(guān)察，非手術(shù)治療弊大于利，有治療時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多等弊端。本組保守治療5例，成功4例，平均住院時(shí)間及花費(fèi)高于手術(shù)治療2倍以上，且有1例中途因保守?zé)o效而改為手術(shù)。我們認(rèn)為對(duì)非手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度，保守治療指征應(yīng)限于：①嬰幼兒患兒，無(wú)其他合并癥，血液動(dòng)力學(xué)一直保持穩(wěn)定的情況下，可行保守治療；②成人外傷無(wú)休克，出血量少，生命體征穩(wěn)定，可在嚴(yán)密觀(guān)察下，包括生命體征、尿量、紅細(xì)胞壓積、末梢循環(huán)狀態(tài)等，試行保守治療；④病史超過(guò)24h，生命體征平穩(wěn)，又無(wú)合并傷，腹腔內(nèi)出血少，可試行非手術(shù)治療。保守治療中途改為手術(shù)指征：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腹脹持續(xù)加重，或合并腸粘連梗阻者。

3．3術(shù)式選擇保脾手術(shù)術(shù)式常用脾修補(bǔ)術(shù)、脾規(guī)則性切除術(shù)、不規(guī)則性切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及自體腹膜片大網(wǎng)膜移植術(shù)等。在Ⅰ、Ⅱ度脾損傷中，我們均采用了脾修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)方法較多，對(duì)較大裂口，可用4-0線(xiàn)或3-0羊腸線(xiàn)直接加大網(wǎng)膜或明膠海綿做襯墊縫合；小裂口，可用ZT膠直接粘合，效果頗佳，止血確切。此外有的學(xué)者用尼龍或絳綸片包繞脾的裂口，或用腸線(xiàn)網(wǎng)罩包兜加固，以增加修補(bǔ)術(shù)的安全性，這兩種方法的必要性值得進(jìn)一步探討。Ⅲ度脾破裂已累及脾門(mén)的血管，但未大部碎裂，以往認(rèn)為脾修補(bǔ)術(shù)難以施行，多采用脾部分或全切除術(shù)。脾部分切除術(shù)按照脾內(nèi)血管的分布而行脾段、脾葉、半脾或大部分切除術(shù)，稱(chēng)為規(guī)則脾部分切除術(shù)。脾動(dòng)脈到脾門(mén)處分支多為2~5支脾段動(dòng)脈，上、下各有兩小支動(dòng)脈為上、下極動(dòng)脈、脾及及脾段動(dòng)脈各自獨(dú)立平面。切除時(shí)，結(jié)扎處理破裂脾相對(duì)應(yīng)的血管，再?gòu)念伾纸缙矫媲谐摱危瑒?chuàng)面褥式縫合后加大網(wǎng)膜包蓋。本組行規(guī)則性脾部分切除術(shù)6例，效果良好；不規(guī)則脾部分切脾則按照受損無(wú)生機(jī)脾組織范圍切除，可將脾臟分成上、中、下三部分，結(jié)扎血管后，縫扎切面活動(dòng)性出血，滲血較多者，用以明膠海綿為載體的凝血酶覆蓋創(chuàng)面，再加大網(wǎng)膜包裹。本組不規(guī)則切除5例，4例愈合良好，1例因切面小動(dòng)脈分支結(jié)扎線(xiàn)脫落，再出血行脾切除術(shù)。近有金凌應(yīng)醫(yī)師報(bào)道用鉚釘式修補(bǔ)法修補(bǔ)Ⅲ度脾破裂取得良好效果。Ⅳ度脾破裂都采用脾切除術(shù)。此外，對(duì)脾動(dòng)脈主干結(jié)扎以代替脾切除術(shù)治療脾破裂，報(bào)道治療效果不一。此術(shù)式是否會(huì)保證脾臟功能有待更長(zhǎng)時(shí)間的觀(guān)察研究才能有確切的評(píng)價(jià)。脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)，有脾片植后存活的報(bào)道，為數(shù)不多。脾片移植后是否能成活，取決于脾片是否能建立超血供。再者移植脾片多為大小2cm×2cm×0．5cm薄片，血供良好最終可增大至原來(lái)2~3倍。Oakes認(rèn)為少量的脾組織不足以使患者避免OPSI發(fā)生，最少應(yīng)達(dá)到原脾臟的1/2。本法常成為腸粘連梗阻、脾組織壞死和繼發(fā)感染的誘因，故是否有臨床意義有待進(jìn)一步研究。

3．4把握保脾手術(shù)和脾切除術(shù)的應(yīng)用時(shí)機(jī)保脾手術(shù)在使患者保留脾臟的免疫功能，減小OPSI等并發(fā)癥方面的作用是確切的。但我們認(rèn)為保脾手術(shù)不能泛化，對(duì)單純性輕度脾破裂，可采用保脾手術(shù)。若病情不穩(wěn)定，破裂嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)果斷地行脾切除術(shù)。一味追求保脾而拖延了手術(shù)時(shí)間，必然增加創(chuàng)傷、導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。總之，對(duì)外傷性脾破裂的處理，無(wú)論采用何種治療方法，首先要以挽救生命為前提，其次再考慮保脾治療。