合作醫療管理平臺建設

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建立和完善新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)制度，是黨中央、國務院為增強農民抵御大病風險能力、保護農民身體健康、促進農村經濟發展和社會穩定做出的重大決策，對構建社會主義和諧社會具有重大意義。新農合制度建立以來得到了政府社會和參合農民的廣泛認可［1］。2009年，在建立和完善新農合醫療制度實踐過程中，上海市松江區以信息化建設為抓手，率先建成新農合管理平臺，將服務網絡覆蓋轄區各鎮、街道合管辦及服務窗口，二級醫院、社區衛生服務中心、衛生室(站)，推進實時結算，實行門急診、住院刷卡報銷等?，F在，全區農民也能與城鎮居民一樣，在門急診就診和住院時能享受到即時報銷的醫療服務，深受老百姓的歡迎和好評。松江區新農合管理平臺因其技術的先進性、可拓展性和運行的穩定性，得到業務管理部門的高度認可。新農合管理平臺的建設不是單純的技術性問題，而是管理理念、管理模式的創新［2］。本文從該管理平臺的業務設計以及業務管理模式入手，總結新農合管理平臺的建設體會。

1目標

新農合醫療管理平臺建設的目標在與以參保人員為中心，建立區域一致的參保標準、個人資金籌集標準與補償標準，建立覆蓋區域醫療機構的新農合實時結算，建立覆蓋所有街鎮的新農合事后報銷服務窗口，建立參保人員服務網站，最終實現高效、優質、可及的新農合保障服務與區域一體化新農合管理。

2技術選擇和環境約束為實現上述目標，結合新農合管理實踐，在建設新農合管理平臺中，我們遵循以下原則。

2．1區域統籌投保資金區域統籌管理能有效擴大籌資規模、提高新農合基金的抗風險能力，減少管理層級，節約管理成本［3］。實現新農合區域統籌管理后，就能制定統一的補償政策、建設統一的補償服務網絡，這為建設區域新農合管理平臺打下良好基礎。從信息工程建設角度上講，新農合投保資金進行區域統籌管理是建設區域新農合醫療管理平臺的前提條件。

2．2管理機構新農合管理和其他醫療保障管理一樣，在信息化建設中有著基本相似的業務需求。就上海醫保而言，其有龐大的投入和龐大的機構支撐業務;如果新農合也像上海醫保一樣獨立完成其信息化建設和管理，投入是非常巨大的，新農合會變成一個龐大的機構。而現實環境是新農合是一個非常輕型的機構，只有少量的工作人員，這就要求我們將新農合管理設計成一個非常輕型的管理機構，這種設計依賴以下3項現實背景。

2．2．1借鑒原則。要考慮到區域醫療保障建設的大環境。如果區域已經建設有城鎮職工基本醫療保險并順利運作，則新農合作為醫療保障事業的后來者，需要借鑒前者的建設成果，特別是前者建立的各種基礎性結算標準。借鑒前者的基礎性結算標準，才有可能在同一醫療機構中實現不同保障類型的實時結算。

2．2．2協作原則。新農合管理部門往往是衛生管理部門的子部門［4］，資源和能力有一定限度，很難獨立完成新農合管理平臺的建設，所以，新農合管理部門需要和信息部門、財務部門通力合作，在建設和維護新農合管理平臺過程中，互相協作又有明確的職責分工。其中，新農合管理部門主要負責日常業務運作，信息部門主要負責網絡保障與信息平臺建設管理，財務部門主要負責資金撥付和內部審計。

2．2．3可信交易體系。松江區新農合與上海市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“上海醫?！?的管理模式有較大的不同。上海醫保由上海市人保局負責管理，與衛生機構結算時，往往會有博弈的成分。而松江區新農合屬于松江區衛生局負責管理，與衛生機構結算時，更多的是直接的業務控制和指導考核。同時，松江區作為國家衛生綜合改革的試點區縣，各醫療機構已經實施全面預算管理、財務收支兩條線管理，缺乏明顯的利益沖動。在這種大背景下建設的新農合交易體系，能夠充分信任各醫療機構，是一個可信任的交易體系。結算管理服務中，就可將相關業務操作性功能直接下放，一旦發生業務違規，直接進行行政干預即可。這樣能夠充分發揮行政管理優勢，加強對定點醫療機構的監管和控制，有利于合理利用醫療保險基金［5］。

2．3管理模式在管理上，該平臺由松江區初級衛生保健委員會辦公室(初保辦)負責業務管理，在信息化建設上，相關業務納入松江區區域衛生信息化規劃，由松江衛生信息中心負責信息化的整體規劃和建設。松江區新農合管理平臺沒有獨立的數據中心和信息網絡，其數據中心由區衛生信息中心托管，數據網絡使用區衛生信息中心的松江區健康網(業務內網)。這樣的建設管理模式使新農合能充分利用區域衛生信息化的建設成果，減少了建設的重復投入，更使初保辦能專注于業務的管理，而不必涉足自己不熟悉的信息化建設運行維護上。

3設計概要

新農合管理平臺是開放性的，它提供對數據庫訪問時的數據交換協議，在平臺上可以部署任何符合平臺規范的業務系統。新農合管理系統提供基礎的服務，滿足各項業務需求;實時結算系統是平臺的特色和亮點，它可以滿足實時交互需求的業務。以下就新農合醫療過程中存在的不同業務進行概要敘述和說明。

3．1投保管理與年末結轉(身份證識別)新農合有龐大的服務人群，做好參保人群的賬戶管理是一項繁瑣而重要的工作，一般都需要在新農合管理系統中建立參保賬戶并綁定就診卡。需要特別指出的是，發放就診卡時必須核對并登記參保人的身份證，并將身份證作為賬戶的唯一標示。這樣在就診卡遺失后補辦時，個人賬戶能得以轉存。同理，年末個人賬戶結轉應以身份證號為識別標示，這樣才能正確地將個人賬戶結轉下一年度，并統計上一年度參保、本年度未參保人群的個人賬戶余額。相反，如將就診卡作為唯一標示而不登記身份證，往往會導致賬戶管理陷入混亂。

3．2結算服務設計結算服務是新農合的核心業務，結算服務設計的合理與否將直接決定新農合管理平臺的管理水平。在新農合管理機構設計報銷政策時，應充分考慮政策的可操作性，難以操作的政策將為信息平臺的建設帶來障礙。就松江區而言，在設計報銷政策時，應參照《上海市各級醫療機構收費標準(匯編)》，借鑒上海醫保的基礎性結算標準，盡可能遵循與上海醫保相同的報銷范圍的原則，如設定不可報銷范圍則需考慮醫院信息系統出具的發票是否能將其區分出來。報銷的比例則可以按實際管理需求設定。

3．2．1基于大類結算的基礎結算服務?；A結算服務由平臺的新農合管理系統承擔，操作員將發票輸入電腦計算報銷額度。考慮到工作的效率問題，一般都是直接取發票項目大類輸入電腦，并進行結算。要明確的是項目大類編碼必須標準化，不應隨意設定，這對于未來實時結算和分析統計工作非常重要。項目大類編碼應參考區域物價和醫保部門制定的收費標準的項目大類編碼。就本區而言，項目大類編碼采用《上海市各級醫療機構收費標準(匯編)》，故在統計口徑上分類與醫保分類保持一致，統計結果易于各級管理部門理解。

3．2．2基于明細匯總大類的實時結算服務。實時結算服務由新農合管理平臺的實時交易系統承擔，參保人員在醫院就診收費時，醫院信息系統將收費信息實時傳遞至新農合管理平臺，由新農合管理平臺計算報銷額度反饋至醫院信息系統，醫院信息系統按反饋信息收取參保人員需承擔的自費或自負費用。實時結算服務一般都是基于明細進行計算，如上海醫保。如果新農合采用基于明細的計算方式，就需要在中心建設明細字典，包括收費項目字典與藥品項目字典，這需要大量的人力資源;同時需保證新增項目字典及時更新，否則會影響計算;還必須考慮收費明細項目與醫保代碼的關系，醫院信息系統維護過于復雜的話，則開發和維護的難度與成本都會較大。就本區而言，上海醫保是醫院結算服務的主要人群，新農合的參保人群數遠低于上海醫保，故設計了基于明細匯總大類的實施結算服務。這種實時結算模型的優點是非常明顯的，較好地兼容了基礎結算服務，能保證新農合管理平臺的數據一致性，又降低了新農合管理平臺的維護壓力，同時，醫院信息系統開發難度小，醫院維護壓力小(僅維護醫保字典即可)。實踐中運行效果極為流暢。不必擔心醫院維護錯了代碼，產生了錯誤的報銷收費。因為，一旦維護錯誤，上海醫保的日對賬會報錯并要求修改，這充分利用了上海醫保的糾錯機制。

3．3對賬服務設計對賬服務由新農合管理平臺的實時交易系統承擔。對賬服務主要針對實時交易中發生的差錯。不論實時交易設計地如何完美，網絡、醫院信息系統和新農合管理平臺的不穩定均可能導致醫院信息系統登記的結算賬目與新農合管理平臺登記的結算賬目不一致，影響財務報表和資金劃撥。所以，需要通過新農合管理平臺的對賬服務來找出差錯，以方便下一步改平帳目。對賬有兩種模式，一種是醫院向平臺上傳數據，由平臺負責對賬并反饋對賬結果;另一種是平臺開發數據查詢，由醫院自行對賬。如果平臺不信任醫院，采用前者是最佳方式，但需要平臺有足夠的人力，同時業務運行會比較復雜，主要牽涉到數據真偽的鑒別比較困難和改賬流程會比較長。如果平臺信任醫院，可以采用后者，新農合管理部門的壓力會很小。本區采用了平臺開放數據，醫院自行對賬模式。

3．4改賬服務設計改賬服務由新農合管理系統承擔。當醫院發現有數據差錯，按數據真偽鑒別原則鑒定數據后，需要訂正數據時，直接登錄到新農合管理系統，補齊數據或紅沖數據，保障了數據真實可靠。正確的數據才能為財務統計報表和機構資金結算提供支撐。

3．5報表服務設計

3．5．1基本財務管理制度。在使用了新農合管理平臺進行業務操作后，應參照相關財務規定建立基本財務管理制度?；趯崟r交易系統發生的數據會由醫院信息系統提供財務日結服務，其管理辦法參照醫院收費財務管理辦法。而基于新農合管理系統結算的數據必須使用平臺提供的財務日結服務功能，其日常財務入賬必須是平臺的日結打印清單與報銷發票一起入賬，兩者必須一致，這是基于新農合管理系統結算的財務管理辦法的核心內容。

3．5．2紅沖設計。當發現報銷數據有誤，如在新農合管理系統中發現輸入的發票屬于有誤，可以使用紅沖功能，將報銷數據加上紅沖標識，并自動在當日增加一條負值報銷數據，如有需要錄入新的數據。平臺原則上沒有數據的修改，只提供紅沖功能。紅沖的原理是新增負值記錄而不是將原記錄作廢，在財務統計(含日結清單)上不需要去理解紅沖的數據，不論是紅沖的數據還是負值的數據只需要簡單的求和即可，保證了財務報表的嚴肅性，不論在任何時間分析都是固定的、一致的。

3．5．3財務報表。財務報表和分析報表應作為兩個獨立體系進行開發。財務報表的設計是為了滿足財務結算和資金劃撥的需求，這種需求是明確而固定的。而分析報表則用于支撐領導的分析需求，為評價業務開展的情況提供數據，這種需求是會經常發展而變動的。新農合的原始數據有兩種，一種是結算清單，一種是發票。結算清單為每一筆結算的記錄，其中可能是一張發票，也可能包含多張發票。結算服務中，結算清單是由發票計算而來，按結算清單的支付金額進行報銷，所以在統計上，財務報表的原始數據必須基于結算清單?；诎l票的統計分析只能用在分析報表，其分析結果會與財務報表有細微的不同。忽視兩者的差別是很多新農合管理中賬目不平的根本原因。

3．6提交報表與資金劃撥各級合管辦與新農合管理機構結算與資金劃撥較為簡單，只需要依據平臺提供的財務報表進行劃撥即可。醫院與新農合管理機構結算費用時，需要提供醫院信息系統提供的財務報表，再加上平臺提供的財務報表，二者必須完全一致(需要醫院先行做好對賬、改賬工作);然后新農合管理機構依據兩份報表結算與劃撥資金。

3．7資金監管

3．7．1針對各街鎮合管辦的監管。各街鎮合管辦主要通過新農合報銷窗口，事后報銷參保人群在外區發生的醫療費用等。事后報銷的工作量在實時結算后會變得很小，但在錄入發票過程中任然會存在輸入錯誤數據、未核定正確的報銷范圍等現象。需要對合管辦工作的正確性進行監管。

3．7．2針對醫院的監管。醫院的結算都是信息系統自動完成的，沒有人為轉譯的過程，可靠性正確性很高［6］。醫院的結算錯誤往往是醫保代碼設置有誤，會在與上海醫保的對賬過程中被發現和糾正。如有需要，可針對此現象進行監管，平臺建立實時交易監管工具，原理是根據醫保標準建設收費項目字典與藥品項目字典，然后與醫院實時交易上傳的明細進行校對，發現醫院代碼設置的錯誤。

4建設情況

《衛生部辦公廳關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》(衛辦農衛發〔2010〕48號)指出，通過實行鄉村一體化管理，合理規劃和配置鄉村衛生資源，規范服務行為，提高服務能力，促進新農合制度的鞏固和完善，推動農村醫療衛生事業健康持續發展，滿足廣大農村居民的醫療衛生需求［7］。為了使新農合的實時報銷網絡覆蓋轄區衛生室(站)，松江區首先進行了鎮村衛生信息一體化建設，實現城鄉衛生信息一體化管理［8］，并在城鄉衛生信息一體化建設的基礎上，完成了衛生室(站)新農合實時結算，實踐證明這是一種非常合理的模式。在實施衛生室(站)新農合實時結算后，2010年本區新農合參保人員在衛生室(站)就診人次占新農合總就診人次的42．6%，衛生室(站)新農合實時報銷有效提高新農合服務水平。