提升區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的認(rèn)知

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編制和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是中央和國(guó)務(wù)院的既定政策,是深化衛(wèi)生改革的必要措施,是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高資源利用效率的實(shí)際需要。怎樣認(rèn)識(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的意義,在醫(yī)院工作的同志們?cè)鯓佑訉?shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃所帶來的挑戰(zhàn),筆者進(jìn)行了討論。

一、為什么要開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出:“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)行宏觀調(diào)控的重要手段,它以滿足區(qū)域內(nèi)全體居民的基本衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)。對(duì)機(jī)構(gòu)、床位、人員、設(shè)備和經(jīng)費(fèi)等衛(wèi)生資源實(shí)行統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置。”筆者認(rèn)為開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的主要原因有3個(gè):一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給能力與人民群眾的醫(yī)療需求不適應(yīng)。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與人員的結(jié)構(gòu)不合理。三是衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的使用結(jié)構(gòu)不合理。

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給能力明顯地大于群眾的醫(yī)療需求:從1980年到1995年全國(guó)的醫(yī)生數(shù)從115•3萬增加到191•8萬,增加了66•3%,其中西醫(yī)師的數(shù)量從44•7萬增加到118•6萬,增加了165•3%。縣及縣以上醫(yī)療的床位數(shù)1980年為119•2萬張,1995年增加到205•3萬張,增加了72•2%,全部醫(yī)院床位(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)從1980年的198•2萬張?jiān)黾拥?995年的283•6萬張,增加了84•6萬張[1],可見增加的床位數(shù)全部為縣及縣以上醫(yī)院所有,其它醫(yī)院的床位總數(shù)還減少了1•5萬張。在80年代醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的增長(zhǎng)速度超過了群眾醫(yī)療需求的增長(zhǎng)速度,到了90年代,在患者的門診和住院人數(shù)有所下降的情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位和人員仍在增長(zhǎng),以至人均工作量和床位使用率多年來在連續(xù)下降。1985年縣及縣以上醫(yī)院病床使用率為82•7%,1992年下降為78•6%,1995年則進(jìn)一步下降為66•9%,其中衛(wèi)生部門為70•2%,工業(yè)及其它部門僅為59•2%[1]。衛(wèi)生管理學(xué)界一般認(rèn)為床位使用率以80%~85%為宜,何況我國(guó)的平均住院日較長(zhǎng),從這些指標(biāo)分析,我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)無論是結(jié)構(gòu)與分布,還是人員、床位數(shù),都明顯超過了現(xiàn)階段群眾的實(shí)際需求,那么到底超過了多少呢?衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心饒克勤、陳育德同志根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的資料,經(jīng)過分析研究認(rèn)為,依照需求法測(cè)算醫(yī)生數(shù)多出87•5萬人,依照需要法測(cè)算多出11•6萬人,依照需求法測(cè)算病床數(shù)多出101•6萬張,依照需要法測(cè)算多出11•5萬張[2]。(注:需要是指病情需要,需求是指在經(jīng)濟(jì)條件約束下實(shí)際表現(xiàn)出來的購買量)饒、陳使用的統(tǒng)計(jì)分析方法還可以再商榷,得出的數(shù)據(jù)也可以再討論。但是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從總規(guī)模上超出群眾的現(xiàn)實(shí)需求,已是可以明確的事實(shí)。值得提及的是,我們過去一直認(rèn)為的貧困農(nóng)村缺醫(yī)少藥也是一種脫離實(shí)際的認(rèn)識(shí),根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所對(duì)全國(guó)一百多個(gè)貧困縣的實(shí)地調(diào)查,貧困農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員供大于求的情況更加嚴(yán)重。有病不能看醫(yī)生的主要原因不是缺醫(yī)少藥,而是經(jīng)濟(jì)支付能力的限制。形成這種情況的原因是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的計(jì)劃失靈。(注:計(jì)劃失靈和計(jì)劃失誤不是一個(gè)概念,計(jì)劃失靈是指計(jì)劃?rùn)C(jī)制和要達(dá)到的目的不適應(yīng)所造成的錯(cuò)誤和偏差)而且計(jì)劃失靈造成的局面還比較嚴(yán)重。改變這種局面可以依靠?jī)煞矫娴霓k法,一是依靠市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勝劣汰,二是重新做出合理規(guī)劃,并且付諸實(shí)施。在現(xiàn)階段完全依靠市場(chǎng)是行不通的,因?yàn)獒t(yī)院在一定程度上是依靠財(cái)政和政策生存的,經(jīng)營(yíng)收入少的醫(yī)院可以得到較多的財(cái)政和政策性收入生存下去。因此調(diào)整衛(wèi)生資源還需要有計(jì)劃手段,所以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)達(dá)到供需平衡所必需的。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與人員的結(jié)構(gòu)不合理:我國(guó)正處在由第一次衛(wèi)生革命向第二次衛(wèi)生革命轉(zhuǎn)變的時(shí)期,非傳染性疾病正逐漸成為主要的衛(wèi)生問題。在我國(guó)適應(yīng)第二次衛(wèi)生革命的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系還沒有全面而有效地建立起來。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相適應(yīng)的一支高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊(duì)伍也還沒有被培養(yǎng)出來。(目前在許多地方正在積極試點(diǎn))

(三)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的使用結(jié)構(gòu)不合理:其表現(xiàn)形式有兩個(gè),①衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投向城市比較多,而投向農(nóng)村比較少。在農(nóng)村我們傳統(tǒng)的把經(jīng)費(fèi)統(tǒng)統(tǒng)投向供方,支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的做法正在被重新考慮,目前已經(jīng)逐步看清貧困農(nóng)村的主要問題不是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員不足,而是農(nóng)民的醫(yī)療購買能力太弱,有關(guān)部門正在考慮今后轉(zhuǎn)為主要從需方支持醫(yī)療需求,即采取給貧困農(nóng)民發(fā)放有價(jià)醫(yī)療券的形式,提高他們的醫(yī)療支付能力,同時(shí)保證這部分衛(wèi)生費(fèi)用的封閉運(yùn)行。②衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投向醫(yī)療部門的比較多,投向預(yù)防部門的比較少,這方面的文章比較多,本文就不再贅述了。以上這些問題也需要通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃予以調(diào)整。

二、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的主要內(nèi)容

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃其基本規(guī)劃單位為市(地)級(jí)行政區(qū)域、直轄市、計(jì)劃單列市和省會(huì)城市。省級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本省制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn),并規(guī)劃不宜由(市)地配置的衛(wèi)生資源。中央有關(guān)部門代表中央政府制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)原則[3]。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的主要涵義是:

(一)強(qiáng)化屬地管理和全行業(yè)管理原則,打破現(xiàn)有的按隸屬關(guān)系形成的條塊分割的衛(wèi)生服務(wù)體系,依照區(qū)域衛(wèi)生工作的實(shí)際需要統(tǒng)籌安排區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源,衛(wèi)生行政部門代表政府對(duì)屬地內(nèi)的所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。

(二)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府行為,而不是一個(gè)行業(yè)行為,以指令性計(jì)劃為主,以指導(dǎo)性計(jì)劃為輔。各級(jí)(省、地)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃?rùn)C(jī)構(gòu)將會(huì)有同級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)掛帥,計(jì)委、財(cái)政、衛(wèi)生、勞動(dòng)等部門將共同參與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的編制工作,由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)實(shí)施中的有關(guān)事務(wù)[4]。

(三)區(qū)域衛(wèi)生資源將進(jìn)行橫向的縱向兩個(gè)方向的調(diào)整,即同級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的調(diào)整;醫(yī)療服務(wù)資源與預(yù)防資源之間的調(diào)整;不同級(jí)別的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間衛(wèi)生資源的調(diào)整;衛(wèi)生行業(yè)和非衛(wèi)生行業(yè)之間的調(diào)整。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作將包括分析形勢(shì)、確定問題、制定目標(biāo)、決定對(duì)策和措施、組織實(shí)施、監(jiān)督與評(píng)價(jià)這樣一些步驟或階段。

三、醫(yī)院的各級(jí)管理者應(yīng)當(dāng)怎樣對(duì)待區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

(一)要從思想上認(rèn)識(shí)編制和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是中央和國(guó)務(wù)院的既定政策,是深化衛(wèi)生改革的必要措施,是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高資源利用效率的實(shí)際需要。在實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的過程中,在醫(yī)院工作的部門同志個(gè)人利益會(huì)做出調(diào)整,甚至可能會(huì)犧牲某些個(gè)人利益,同志們要確立全局觀念,自覺地以局部服從全局。

(二)要教育部屬和下級(jí)正確地認(rèn)識(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的意義,在實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的過程中,如果個(gè)人利益和社會(huì)利益發(fā)生矛盾,要以國(guó)家和人民的利益為重。同時(shí)也要相信政府會(huì)妥善安置在機(jī)構(gòu)和人員調(diào)整中被分流的人員,會(huì)盡量減少被分流人員個(gè)人利益上的損失。

(三)要練好內(nèi)功、做好工作,今后在進(jìn)行機(jī)構(gòu)和人員調(diào)整時(shí),肯定會(huì)考慮各個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在社會(huì)上發(fā)揮的作用、所取得的實(shí)際業(yè)績(jī)。今后哪一個(gè)醫(yī)院工作做得好,受到群眾好評(píng),在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中就比較主動(dòng)。哪一個(gè)醫(yī)院工作做得較差,在群眾中反應(yīng)較差,在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中就比較被動(dòng)。哪一個(gè)科室工作好、業(yè)務(wù)量飽滿,就不會(huì)被精簡(jiǎn)。哪一個(gè)科室工作較差、業(yè)務(wù)量與滿負(fù)荷差距太遠(yuǎn),就會(huì)被縮編,甚至被其它科室兼并。隨著改革的深入,每一個(gè)崗位的設(shè)立都要求獲得相應(yīng)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益,這是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)。