農村醫療機構補償機制研究

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一、補償結構的變化

（一）鄉鎮衛生院在基本藥物制度實施的第一年，鄉鎮衛生院藥品收入大幅減少，隨著調研地區基本藥物目錄內補充藥品的增加，藥品收入有所回升。財政補助逐漸成為鄉鎮衛生院的主要補償渠道。鄉鎮衛生院總收入逐年增加，但安徽X縣增幅較小，且2010年有所下降（見表1）。從收入結構來看，藥品收入所占比例明顯下降。事實上“，凈收入”更能反映實際補償狀況。本研究中的“凈收入”是指醫療服務業務收入減去除勞動力相關成本支出以外的支出后的收入，主要包括財政補助、醫療凈收入和藥品加成收入。鄉鎮衛生院實施基本藥物零差率銷售后，過渡時期藥品加成收入明顯減少；到2011年三個調研地區藥品加成收入全部取消，但由于財政補助收入的大幅增加，總的凈收入并沒有減少。在財政補助收入方面，以重慶Y區為例（見表2），2007-2011年鄉鎮衛生院財政補助收入主要用于人員經費和公共衛生支出，這與其他地區情況基本一致。政府通過“核定任務、核定收支、績效考核補助”的方式來購買基本醫療服務和公共衛生服務，彌補因取消藥品加成造成的資金缺口。（二）縣級醫院調研地區縣級醫院收入持續增長，新醫改后藥品收入仍增長但比重有所下降，醫療收入增速快于藥品收入，總量和比重都超過了藥品收入；財政補助收入明顯增加，比重增大（見表3）。從調研地區縣級醫院凈收入來看，新醫改后縣級醫院凈收入增長明顯。在目前財政補助政策、醫療服務收費政策、藥品價格政策的綜合因素影響下，縣級醫院主要的補償渠道依然是醫療收入和藥品加成收入。

二、服務量的變化

（一）村衛生室從村衛生室的門診人次來看，基本藥物制度實施后除安徽X縣變化不大外，其余兩地村衛生室的門診人次均有較大幅度的下降（見表4）。（二）鄉鎮衛生院新醫改后，調研地區鄉鎮衛生院門急診人次數下降或增幅下降；出院人次數下降或增幅下降，安徽X縣的變化最為顯著，2010年出院人次減少了近一半（見表5）。（三）縣級醫院新醫改后，調研地區縣級醫院門急診人次數變化不大；出院人次數增幅十分明顯（見表6）。

三、藥品使用情況

由表7和表8可以看出，基本藥物制度實施后，鄉村兩級醫療機構藥品配備種類減少，銷售金額也相應減少。隨著基本藥物制度的不斷推進，各地根據實際情況進行了目錄增補等，銷售總額又開始回升。與前文醫療機構收入情況對應，縣級醫療機構藥品銷售總額在基本藥物制度實施后快速增長，原因可能是鄉村兩級醫療機構的病人大量流向縣級醫療機構。

四、醫務人員收入情況

縣級醫療機構醫務人員工資性收入逐年增加；除重慶Y區外，其余兩地的鄉鎮衛生院醫務人員收入下降（見表9）。

五、討論與思考

（一）調研地區農村醫療機構補償機制變化

基層醫改最主要的舉措是取消“以藥補醫”，補償機制改變在調研地區主要體現在兩個方面。1.財政補助成為鄉鎮衛生院最主要的補償渠道與2009年相比，調研的三個地區2011年鄉鎮衛生院財政補助收入平均增加6168.3萬元，占總收入的31.7%；藥品收入下降246.2萬元，占總收入的37.2%；醫療收入增加2404.2萬元，占總收入的28.9%。如前所述，鄉鎮衛生院“凈收入”在新醫改后為財政補助和醫療服務凈收入之和，2011年調研的三個地區鄉鎮衛生院財政補助占凈收入的比例分別為66.7%、69.1%和76.8%，財政補助收入成為鄉鎮衛生院最主要的補償渠道。財政補助主要用于人員經費和公共衛生服務經費。從醫療保障的角度看，新農合補償的比例越來越大，而新農合籌資中各級財政投入占80%以上，因此財政補助的比例實際上比報表上顯示的還要更高。2.醫療收入和藥品加成仍是縣級醫院的主要補償來源調研地區縣級醫院的財政補助大幅增加，但2011年醫療凈收入和藥品加成收入之和占總的凈收入的比例分別為73.2%、51.9%和89.1%，醫療和藥品收入仍是縣級醫院的主要補償來源。從醫療保障的角度看，醫療保險補償的比例越來越大。

（二）調研地區農村醫療機構行為變化

補償機制的轉變必然帶來醫療機構的行為變化，這些行為變化體現在服務量、藥物使用等方面。1.鄉村兩級醫療機構藥物使用有所改善鄉村兩級醫療機構的抗菌類藥物使用總額及所占比例減少,中成藥等內科用藥使用總額和所占比例增加。2011年，調研地區（處方抽查，樣本量有限）鄉鎮衛生院抗生素使用率為58.5%，比2010年下降6.7個百分點；村衛生室抗生素使用率為52.4%，比2010年下降8.4個百分點。2.鄉鎮衛生院藥品收入有所減少，縣級醫院藥品收入持續增加；縣域內藥品銷售總額仍在增加從藥品收入來看，鄉鎮衛生院有所減少，與藥品零差率后藥價下降和服務量下降有關。縣級醫院藥品收入持續增加，增加的量超過鄉鎮衛生院減少的量。也就是說，縣域內藥品銷售總額仍在增加。調查還發現，零售藥店藥品銷售總量仍然逐年增加，江蘇C市銷售額前十位的藥品零售企業總銷售額由2010年的5192萬元增加到2011年的5863萬元，增加了13%。在藥價下降的情況下藥品銷售總額繼續增長，提示全社會過度用藥的情況沒有好轉。3.鄉鎮衛生院服務量下降，縣級醫院服務量增幅明顯調研地區鄉鎮衛生院服務量下降，或增幅下降；縣級醫院門診與住院服務量的增長幅度明顯高于新醫改前。全國的情況相同，鄉鎮衛生院2011年門急診人次下降了3.5%，縣級醫院門急診人次則大幅增長（27.1%）。2009年以后，鄉鎮衛生院住院人次大幅下降，而縣級醫院住院人次持續上升，2011年增長幅度為15.3%，并首次超過了鄉鎮衛生院住院人次。

（三）醫療機構行為變化的原因分析

病人明顯往上流，從而影響醫療衛生資源的配置效率。引起這種變化的原因是復雜的，但至少以下兩個原因難以排除：第一，縣鄉兩級醫療機構實施基本藥物等醫改政策的不同步形成“氣球效應”[1]，即鄉鎮衛生院受基本藥物制度等政策的影響，醫療服務能力有所減弱，以前能夠開展的手術不能進行，能夠買到的藥品買不到，而縣及縣以上醫療機構不受影響，造成患者更多地流向上級醫療機構；第二，按服務人口數的定額補償和績效工資改革在實際操作中并未拉開差距，嚴重挫傷了鄉村兩級醫療機構醫務人員的工作積極性，尤其是部分技術骨干受影響更為明顯。“如何補”遠比“從哪兒補”更為重要。例如財政補助大幅增加，補償的結構發生了明顯改變，但如果仍然按項目付費，則不可能根本改變醫療機構過度提供服務的現狀。但是，對醫療機構的補償和對醫生的補償是有聯系又有區別的。在實行支付方式改革的地方，把單一的按服務項目付費改為各種“打包付費”的形式。這時，由于醫生非正式收入的普遍存在，對醫療機構的補償機制與醫生的收入之間可能存在矛盾，對醫院“結余歸己”的激勵機制可能并未促使醫生合理提供服務，從而使支付方式改革的效果大打折扣。例如：藥占比的下降并不是藥物消費的減少帶來的，而是其他消費增加促成的；次均藥品消費可能會減少，但是總的藥品消費并未減少。由于醫生的經濟行為模式是追求“收益極大化”，他們更傾向于提供邊際收益高的服務，醫生的報酬（收入、工資）以及如何補償等問題將是重要議題。對醫療機構的補償和醫生的收入分配制度，需要有連貫的制度設計[2]。

作者：顧雪非1向國春1李婷婷1周曉爽2毛正中1，3工作單位：1．衛生部衛生發展研究中心2.哈爾濱醫科大學3.四川大學華西公共衛生學院