神經(jīng)內(nèi)科藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐與體會(huì)

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臨床藥師作為醫(yī)、護(hù)、患三者之間的橋梁，發(fā)揮著以患者為中心的安全用藥作用。神經(jīng)內(nèi)科疾病病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，且多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，聯(lián)合用藥多，依從性差［1］，臨床藥師參與用藥實(shí)踐，多方位提供藥學(xué)服務(wù)，對(duì)藥品使用安全提供保障。

1參與藥物治療過程，協(xié)助臨床醫(yī)師保障用藥安全

神經(jīng)內(nèi)科患者以老年人為主，常合并多種慢性疾病和肝腎功能減退等問題［2］，藥物治療是主要治療手段之一。藥師根據(jù)患者個(gè)體情況協(xié)助醫(yī)生選擇藥物，并對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)藥物溶媒的使用，藥物劑量和給藥途徑及頻次等問題重點(diǎn)關(guān)注，干預(yù)不合理用藥，提供調(diào)整方案和建議，優(yōu)化治療。11.1參與查房參與查房，協(xié)助醫(yī)生選藥臨床藥師與醫(yī)生，護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)共同查房，在充分了解患者現(xiàn)病史，既往用藥史，伴發(fā)疾病狀況后，協(xié)助醫(yī)生選擇最適宜治療藥物，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。男性患者，75歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢無(wú)力伴言語(yǔ)不清，結(jié)合頭顱MRI診斷腦梗死入院，既往高血壓，高尿酸血癥病史，入院后醫(yī)生擬給予阿司匹林腸溶片200mg/次，口服，1次/d，抗血小板治療，臨床藥師提示：小劑量阿司匹林抑制腎小管排泄尿酸，從而使血尿酸增高，有研究表明長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿司匹林可明顯升高老年患者血尿酸，且高尿酸血癥的發(fā)生率明顯高于未服用阿司匹林者［3］，患者本身尿酸水平580μmol/L偏高，藥師建議選用其它不會(huì)導(dǎo)致血尿酸增高的藥物進(jìn)行抗血小板聚集治療，如口服硫酸氫氯吡咯雷片75mg/次，1次/d，并叮囑患者多飲水，少食用豆類、海鮮等高嘌呤食物。醫(yī)生采取藥師建議后，患者住院期間血尿酸水平未呈增高趨勢(shì)。11.2審核醫(yī)囑審核醫(yī)囑，糾正不合理用藥臨床藥師利用其專業(yè)上的自身優(yōu)勢(shì)關(guān)注藥物的溶媒選擇問題、給藥途徑及給藥頻次問題，在藥物的正確使用方面合理把關(guān)，為保證藥物治療安全提供有力保障。1.2.1監(jiān)測(cè)藥物的溶媒女性患者，58歲，因缺血性腦血管病，帕金森病收入院，入院后醫(yī)生給予注射用燈盞花素25mg與5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，1次/d，活血通絡(luò)、改善腦循環(huán)治療，臨床藥師審核醫(yī)囑后提示：燈盞花素（昆明龍津藥業(yè)，規(guī)格10mg）說(shuō)明書提示應(yīng)選用的溶媒是0.9%氯化鈉注射液250ml或5%或10%的葡萄糖500ml，并指出燈盞花素在pH<4.2的溶液中可使藥物析出。有文獻(xiàn)報(bào)道了燈盞花素與10%葡萄糖250ml配伍出現(xiàn)沉淀的現(xiàn)象［4］。藥師建議加大溶媒的量，如選用500ml葡萄糖注射液或者換用pH較高的溶媒0.9%氯化鈉注射液，以避免不良事件的發(fā)生。醫(yī)生遵照藥品說(shuō)明書更改溶媒，患者靜脈輸注該藥物期間未有不良反應(yīng)發(fā)生。1.2.2監(jiān)測(cè)藥物的劑量及使用頻次男性患者，55歲，因癲癇大發(fā)作入院，入院3d后發(fā)熱，聽診右下肺部有濕羅音，肺CT支持肺部感染結(jié)果，過敏性體質(zhì)，醫(yī)生予以注射用克林霉素磷酸酯（山東羅欣藥業(yè)，規(guī)格：0.6g）1.2g與0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，1次/d，控制感染，臨床藥師參與抗感染藥物應(yīng)用討論后提示：吸入性肺炎的患者，多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例，克林霉素抗感染，溶媒可選擇生理鹽水或者葡萄糖，濃度配制應(yīng)小于6mg/ml的濃度，滴注不超過20mg/min，應(yīng)注意其為時(shí)間依賴型抗生素，給藥2~4次/d為宜，藥師建議用藥頻次改為2次/d，再根據(jù)患者康復(fù)情況和體外藥敏實(shí)驗(yàn)確立更適宜用藥。患者應(yīng)用克林霉素磷酸酯1.2g與0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，2次/d，2d后體溫下降，5d后體溫趨于正常，克林霉素選擇適宜，用法用量適宜。1.2.3監(jiān)測(cè)給藥途徑女性患者，67歲，因急性腦梗死入院，予以前列地爾10μg，靜脈滴注，1次/d，改善腦循環(huán)治療，臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)后提出：前列地爾是前列腺素E1（prostaglandinE1，PGE1）的脂微球載體顆粒，靜滴前列地爾可能有少量PGE1滲漏至脂微球載體外，局部刺激血管，引起輕微外周靜脈炎［5］，為避免血管刺激等異常癥狀的產(chǎn)生，藥師建議前列地爾加入10ml生理鹽水（或5%的葡萄糖）直接入小壺緩慢靜脈滴注或緩慢靜脈推注，并提示若發(fā)現(xiàn)凍結(jié)后不可使用，與輸液混合后2h內(nèi)使用，以緩解血管刺激性，殘液不可用。醫(yī)生更改醫(yī)囑為靜推，護(hù)士執(zhí)行規(guī)范，患者未出現(xiàn)用藥不適。11.3評(píng)估藥物相互作用兩種或兩種以上藥物合并或先后序貫使用后，可能會(huì)引起藥物作用或藥效學(xué)的改變，臨床藥師干預(yù)不合理配伍，給出優(yōu)化建議，避免不良的藥物相互作用的發(fā)生。女性患者，76歲，晨起出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，天旋地轉(zhuǎn)感，急查頭顱CT提示左枕葉低密度影，以急性腦梗死收入院，既往高血壓，糖尿病病史，血壓控制欠佳，服用鹽酸二甲雙胍片（中美施貴寶藥業(yè)，規(guī)格：0.5g）1g，2次/d，血糖控制良好。入院后給予改善眩暈的對(duì)癥治療，并應(yīng)用增強(qiáng)腦循環(huán)的藥物改善腦缺血狀態(tài)，監(jiān)測(cè)患者血壓。8d后患者病情平穩(wěn)，血壓仍高于正常值，醫(yī)生欲給予硝苯地平控釋片降壓治療，臨床藥師提示：患者目前服用二甲雙胍，硝苯地平與二甲雙胍合用，可引起二甲雙胍血漿濃度中度升高，增加了低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)［6］，中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南推薦意見：糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）［7］。醫(yī)生選用口服厄貝沙坦（賽諾菲制藥，規(guī)格：0.15g）0.15g，1次/d，患者血壓、血糖控制良好。

2不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的最前沿，臨床藥師主動(dòng)參與臨床，實(shí)施全程監(jiān)測(cè)，有效的避免了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)生不良發(fā)應(yīng)后隨時(shí)收集藥物信息，按照不良反應(yīng)監(jiān)督管理辦法，全面促進(jìn)藥品的使用安全。女性患者，40歲，因腦出血收入院，既往高血壓病史，入院后給予改善腦代謝，抑酸保護(hù)消化道藥物，入院2d后患者繼發(fā)性癲癇發(fā)作，醫(yī)生加用丙戊酸鈉緩釋片（賽諾菲制藥，規(guī)格：0.5g，批號(hào)7HG0007）0.5g，口服，2次/d治療，病情得以控制，7d后患者全身瘙癢，四肢皮膚出現(xiàn)紅色皮疹，偶有連接成片，皮膚科會(huì)診后考慮為藥疹，患者自述為磺胺過敏體質(zhì)，臨床藥師逐一排查藥物并查閱相關(guān)文獻(xiàn)后指出此癥狀疑為丙戊酸鈉的不良反應(yīng)，建議停藥。醫(yī)生采納建議后，予以氯雷他啶（上海先靈葆雅制藥，規(guī)格：10mg）10mg，口服，1次/d，維生素C（天津力生制藥，規(guī)格：100mg）200mg，口服，3次/d及外用爐甘石洗劑（武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，規(guī)格：100ml）20ml，3次/d抗過敏對(duì)癥治療，5d后皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，臨床藥師將此不良反應(yīng)登記并上報(bào)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

3醫(yī)護(hù)人員用藥培訓(xùn)

護(hù)士處在臨床第一線，是給藥方案的實(shí)施者，藥物的特殊注意事項(xiàng)大部分在醫(yī)囑中都無(wú)具體說(shuō)明，臨床藥師開展藥物應(yīng)用知識(shí)講座與培訓(xùn)，針對(duì)護(hù)士經(jīng)常出現(xiàn)的藥物使用相關(guān)問題：哪些藥物需要避光輸注、哪些藥物對(duì)靜脈滴注的速度有特殊要求等等，實(shí)現(xiàn)靜脈用藥“雙重防護(hù)”。男性患者，85歲，因急性閉合型重型顱腦創(chuàng)傷入院，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，患者淺昏迷，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足，靜脈滴注中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml，1次/d，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，藥師查房中發(fā)現(xiàn)患者脂肪乳滴注速度過快，易引起循環(huán)超負(fù)荷綜合征，告知護(hù)士滴速應(yīng)為10~20滴/min［8］并予以糾正，臨床藥師在臨床發(fā)現(xiàn)藥物使用問題，予合理提示和指導(dǎo)，并總結(jié)歸納常見臨床用藥問題定期進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士可明確、自查臨床用藥細(xì)節(jié)，保證了藥物的安全使用。

4患者用藥咨詢與教育

神經(jīng)內(nèi)科患者合并癥較多，多需長(zhǎng)期用藥，聯(lián)合用藥，因此患者用藥教育也是藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)于1997年了患者教育相關(guān)指南［9，10］，我們以此為鑒，全程化開展用藥教育與咨詢工作。藥師運(yùn)用所掌握的藥學(xué)信息，以容易明白的語(yǔ)言和方式，向患者講解用藥知識(shí)，包括用藥的后果、注意事項(xiàng)等，從而幫助患者提高對(duì)藥物治療的依從性，最大限度提高藥物治療的效果，這對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療具有十分重要的意義［11］。初步教育后進(jìn)一步采取電話隨訪等措施對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤管理，定期強(qiáng)化相關(guān)疾病治療的內(nèi)容，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平及正確用藥水平。男性患者，78歲，因缺血性腦血管病收入院，既往高血壓，糖尿病史，伴發(fā)輕度認(rèn)知功能障礙。臨床藥師對(duì)用藥情況分析后囑咐患者，其所用藥物硝苯地平控釋片要整片吞服，不可咀嚼或掰碎后服用，且藥物吸收后會(huì)有完整空藥片在糞便中排出，這是正?，F(xiàn)象。鑒于患者的特殊情況，藥師重復(fù)交待用藥事項(xiàng)，并解釋控釋片的特殊釋藥方式，并叮囑出院后注意休息，低鹽低脂飲食，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，血糖情況等，電話隨訪提醒患者復(fù)查時(shí)間及藥物使用注意事項(xiàng)，患者卒中二級(jí)預(yù)防依從性良好。

5小結(jié)

臨床工作問題涉及面廣泛，臨床藥師參與臨床以夯實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)背景，輔以多角度的臨床思維，在用藥實(shí)踐中協(xié)助醫(yī)生合理選擇藥物，糾正不合理用藥，避免藥物不良相互作用，排查藥品不良反應(yīng)，開展用藥培訓(xùn)與咨詢教育，以系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)模式在設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，提高藥品使用安全，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者用藥依從性方面起到一定效果，但臨床藥師還需不斷完善自我，跟進(jìn)最新藥物應(yīng)用信息，總結(jié)相關(guān)診治指南，結(jié)合臨床治療規(guī)范，在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)個(gè)體化治療，為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

作者:李曉燕 楊 波 陳 輝 楊小軍 朱鐵梁 單位:武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科