防范中藥注射劑不良反應發生的對策論文

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摘要：從現今藥品不良反應的定義看，藥品不良反應是藥品本身的一種屬性。經過嚴格審批的藥品，在檢驗合格、正常用法用量情況下，仍會在一部分人身上引起不良反應，包括有些原來不知道的、嚴重的不良反應。世界上不存在沒有不良反應的藥品，中藥是藥品，必然也不例外。中藥藥品不良反應比例最高、程度最嚴重的劑型是注射劑。中藥注射劑發生藥品不良反應是不可避免的，那些“純天然，沒有藥品不良反應”的說法是錯誤的，并容易誤導消費者。任何藥物都有不良反應，這是中藥或西藥都存在的現象。其實，中藥注射劑并非真的那么可怕，不可否認，中藥注射劑是存在一定問題，此次魚腥草注射劑事件的發生就證明了這一點。目前，我國中藥注射劑生產企業參差不齊，由于科研投入不足，基礎研究薄弱，中藥注射劑的質量標準低，可控性差，對中藥注射劑注冊管理定位不清，新的技術要求缺失，評價體系落后，市場逐利，隨意擴大使用人群和配伍，這些都是造成中藥注射劑不良反應的原因。如何預防、避免和減少中藥注射劑引起的不良反應，必須從多個環節如研制、生產、流通和使用等加以監管，從源頭著手抓質量，不失為行之有效的好方法。這樣，中藥注射劑面臨的質量問題應該而且能夠在社會和技術發展中得到妥善解決，并能在臨床治療中發揮日益強大的作用。下面對中藥注射劑引起不良反應的原因進行分析，并提出相應對策。

關鍵詞：中藥注射劑不良反應原因對策

一、中藥注射劑引起不良反應的原因

1.1中藥注射劑的制備工藝不合理的中藥注射劑的制備工藝可能會使毒性成分增加，引起不良反應。如雙黃連注射液原料由金銀花、黃芩、連翹組成。這3味中藥藥性比較平和，尚未發現毒性成分，然而中毒和過敏反應時有發生，專家分析了3種不同的制備工藝與雙黃連注射液不良反應的關系。發現工藝不同，雙黃連注射液中的黃芩苷和漢黃芩苷含量就不同。同時還發現黃芩苷與過敏反應有關，漢黃芩與毒性反應有關。某些中藥注射劑如果在制備過程中未將蛋白質和鞣酸完全去除，也易引起不良不應。

1.2中藥注射劑附加劑的使用在配制中藥注射液時，可按照藥物性質加入適量附加劑，如增溶劑、抑菌劑、止痛劑等，這些附加劑進入體后，也可能和機體產生反應，生成有害物質。如止痛劑苯甲醇不易吸收，長時間注射會造成局部硬結，甚至出現深部肌肉壞死，所以制備注射劑時，在附加劑的選擇、用量上也應慎重。

1.3中藥注射劑的微粒變化《中國藥典》對注射液規定：澄明度合格后，靜脈滴注（指100ml以上者），每毫升含量10μm以上的微粒不得超過2粒。中藥材成分復雜，操作條件、環境、中草藥注射劑質量都可能引起微粒大幅度增加。已有臨床報告證實，微粒進入機體血管后，能引起機體微血管（直徑4～8μm）阻塞，造成局部栓塞性出血、血腫、損傷和壞死。

1.4合并用藥中藥注射劑多用于危急重癥，經常和其他藥物合并使用，而多藥合用往往導致不良反應發生率上升。這是因為合并用藥可因化學成分、pH值等變化使微粒數增加，在輸液中每增加一種藥物，微粒數會顯著增加，這也是引起發熱、過敏的原因。

1.5中藥注射劑與西藥注射劑的配伍禁忌中藥注射劑與西藥注射劑的配伍使用，不良反應增加。中藥注射劑因成分復雜，再與其他藥物配伍，可能發生的反應難以預測。有的中藥與西藥配伍使用后可出現不良反應，并且合并用藥愈多，發生不良反應的幾率也愈高。下面例舉幾個常用中藥注射劑的配伍禁忌。

1.5.1清開靈注射液由于清開靈注射液中含膽酸和黃酮類化合物，在酸性環境中易產生沉淀。將清開靈注射液分別與硫酸卡那霉素、維生素B6注射液混合后即出現混濁；與青霉素、鹽酸林可霉素、維生素C注射液混合后放置8h，pH有逐漸下降的趨勢，276nm處的吸收度在配伍后2h即有程度不等的下降，提示有效成分含量有所下降，不宜配伍。清開靈注射液分別與諾氟沙星、葡萄糖酸鈣注射液混合時出現渾濁，不宜配伍。

1.5.2雙黃連注射液硫酸慶大霉素注射液、硫酸阿米卡星注射液分別加到含雙黃連注射液的葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中即出現棕黑色沉淀；雙黃連注射液與諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星配伍后也有沉淀生成。注射用氨芐青霉素鈉加到含雙黃連注射液的葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中，混合液顏色變深（為紫紅色），可能是因為氨芐青霉素鈉堿性較強所致，兩者不宜配伍用。維生素C、氫化可的松與雙黃連配伍后，紫外吸收值大幅度降低，提示發生化學變化，不宜配伍。

1.5.3魚腥草注射液魚腥草注射液與阿米卡星、頭孢唑啉配伍后，pH值波動范圍＞10%。與青霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、頭孢唑啉、紅霉素、林可霉素、克林霉素配伍后，在4h內吸收度變化值均＞10%，雖4h內澄明度無變化，但建議不要聯用為好。魚腥草注射液與臨床常用藥物配伍后，不溶性微粒和pH值等變化表明，魚腥草注射液與頭孢拉定、頭孢噻肟配伍要謹慎或禁用。

1.6證候不對辨證施治是中醫治病的精華所在，但目前中藥注射劑絕大部分為西醫使用，他們很難掌握辨證施治的技巧，使用中藥注射劑往往不是辨證施治而是“辨病施治”。因此，不辨證施治成為用藥錯誤最突出的表現。如清開靈注射液本應用于熱證發熱卻被誤用于寒證發熱。

1.7患者的個體差異患者的體質、年齡、性別、病理狀況等的不同，對藥物作用的感受性不一樣，從而對藥物產生不同的反應。雙黃連粉針劑不良反應52例病人的人群分析結果表明，兒童和女性較多，可能是因為兒童免疫力差，易發生過敏反應；女性生理素質和營養狀況不及男性，對藥物較敏感，耐受性也較差。

1.8未按照藥品說明書的規定輸液在臨床治療過程中每克雙黃連粉針劑應溶解在50ml以上的液體中，如配藥濃度過高，不良反應的發生率則相應增加，這是中藥針劑用藥濃度問題，其實很多中藥針劑用藥濃度均宜低不宜高。還有資料表明雙黃連注射液在出廠后6個月內無不良反應，而超過6個月使用便開始出現不良反應，并且貯存期越長，不良反應發生率越高，這是貯存后藥物有效成分發生變化造成的。

1.9選用溶媒不合理輸液是很多藥物進入靜脈的載體，用量較大，成分復雜，被溶解的藥物在體內外易發生物理化學變化，而引起藥效的變化。實驗證明香丹注射液與0.9%氯化鈉注射液最好不要配伍。在遇到具體處方時，若病情不允許用葡萄糖時（如糖尿病患者），應告知醫生，改用丹參注射用滅菌粉末或丹參酮磺酸鈉注射液，這類制劑相對于香丹來講，雜質含量較少，同時配制好后應立即注射。

1.10用藥前核對及配液過程欠周密用藥前認真核對藥物，如果出現渾濁、沉淀、變色、漏氣等問題，不得使用。在配液過程中要注意藥液的配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑應先將藥物充分溶解后，再加入輸液中，盡量不要與其他藥物配伍使用，以免發生不良反應。配制中藥注射劑要嚴格按照無菌規定操作，減少中藥注射劑與輸液配伍后熱源量疊加。

1.11用藥監護不到位魚腥草注射液等中藥注射劑能引起過敏反應等嚴重不良反應，臨床應用時務必加強用藥監護。應嚴格按照本品適應證范圍使用，對有藥物過敏史或過敏體質的患者、年老體弱、心肺嚴重疾患者應避免使用，以防止嚴重不良反應的發生。

1.12用藥途徑不當如作為肌肉注射用的中藥注射液被用于靜脈注射。

1.13制劑工藝差別同一組成的藥物，可因廠家不同，制劑技術的差別，雜質的除去率不同而影響不良反應的發生率。

還有一些因素嚴格地說，所引起的不良后果不屬于不良反應的范疇，但人們仍習慣將它歸于不良反應。如藥品質量不合格，由于中藥注射劑的質量標準尚難得到嚴格、有效的控制，或未經仔細檢查誤用不合格藥品會引起不良后果；超劑量用藥，盲目加大劑量增強療效，以為中藥作用緩和，中藥注射劑劑量小，不按要求增加用量引起不良后果；患者年老體弱、心肺功能差、抵抗力差，患者有家族或個人過敏史者以及用藥不當等。

二、防范中藥注射劑不良反應發生的對策

2.1嚴格掌握適應證如清開靈注射液具陰寒藥性，用于表證有遏制陽氣之弊，導致一系列不良反應。故表證患者，無論表寒、表熱或表里同病，均不能使用清開靈注射液。又如雙黃連藥性寒涼，受涼后發熱咳嗽或虛寒腹瀉用雙黃連靜脈滴注，也屬錯用。中醫治病非常講究辨證施治，中藥注射劑畢竟還是中藥，應該在中醫藥理論指導下應用，必要時應請中醫會診。

2.2優選處方目前的中藥注射劑多屬復方制劑，有的藥味太多，成分太復雜，藥理作用廣泛，無形中給注射劑的制備帶來難以克服的困難。有的組成藥物不適合制成注射劑，如牛黃、水牛角、金銀花、丹參等。

2.3嚴格按說明書使用即使符合適應證范圍，也要嚴格按說明書規定的給藥途徑和應用人群使用。任何超出說明書規定的用藥都有潛在的危險。雙黃連注射劑不論注射液、滴注液、粉針劑、注射用雙黃連，其主要用法是靜脈注射或靜脈滴注，臨床常有外敷、超聲霧化、理療等用法不宜提倡；由于藥品上市前臨床研究一般不納入老人和兒童這些特殊人群，用于他們時應當特別慎重。

2.4規范藥品說明書的撰寫目前中藥注射劑說明書內容簡單、概念模糊、項目不全是突出的問題。如：很少提到不良反應或僅輕描淡寫；有近半數中藥注射劑只用中藥材名稱或化學成分的有效部位或單體成分標示主要成分，來自何藥材、是否含有其他有效成分、配伍禁忌、不適宜人群等往往缺項。

2.5加強用藥監護清開靈注射液不良反應，停藥后92.7%均需做抗過敏等處理。有的過敏反應出現很快，必須立即搶救；有的不良反應出現在半個多月以后，不能掉以輕心。使用中藥注射劑之前，必須做好救治準備以便及時搶救。

2.6用藥前仔細詢問過敏史包括藥物過敏史、食物過敏史、過敏性疾病史等，患有其他過敏病者，對防止過敏反應十分必要。在用藥后尤其在用藥初期應密切觀察，對皮膚瘙癢、胸悶、惡心等輕度反應給予足夠重視，以避免嚴重過敏事件的發生。公務員之家

2.7加強質量控制此為減少不良反應的根本措施。同一組成的藥物，可因廠家不同，制劑技術的差別，雜質的除去率不同而影響不良反應的發生率，甚至同一廠家不同批號的藥物質量間也有較大的差異，故在用藥時，盡量使用同一廠家，同一批號的藥品。選擇質量高、信譽好的生產廠家產品是降低藥物不良反應發生率的基本保證。

2.8留心不適人群避免用于年老體弱、心肺功能不全的兒童或心肺功能差的中老年人等不適宜人群。

2.9多組輸液分別輸入，注意順序若兩種以上藥物配伍時，不應連續輸入，最好中間用相同的輸液沖洗輸液器。

2.10注意用藥方式和途徑能肌肉注射用藥的不靜脈用藥。注射給藥注意配伍禁忌，靜脈用藥必要時分瓶滴注。避免合并用藥。

綜上分析，要預防中藥注射劑不良反應的發生，醫藥界應提高警惕性，加強防患意識。對于藥物生產廠家，應不斷改進工藝，提高其純度，降低中藥注射劑中的微粒數；對臨床使用者，應嚴格掌握用藥指征，按照中醫診斷原則來辨證施治，切不可盲目濫用，且用藥前應詳細詢問患者的既往過敏史，注意用法用量，對用藥過程進行監控，如出現不良反應，應立即停藥并對癥處理。

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