中西醫結合治療眼部堿燒傷論文

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【關鍵詞】中西醫結合眼部堿燒傷

眼部堿燒傷是臨床上復雜而難治的眼病之一。堿燒傷會對組織造成嚴重損傷，可致角膜和結膜上皮壞死、脫落，角膜持續性上皮缺損，多發性上皮糜爛，角膜血管翳性混濁及瞼球粘連等嚴重并發癥［1，2］。因此對其治療就顯得非常重要。現就此綜述如下。

1組織間隙沖洗

當堿性物質進入眼內，在急救中最重要的是充分沖洗結膜囊內的有害物質。但是堿性物質很快滲入細胞間隙，通過細胞膜使細胞的pH值發生改變，引起蛋白變性和溶解，為了最大限度除去化學物質，1994年cherednichenko等［3］利用硅膠強力的吸水性能，除去堿性燒傷后組織間隙的有害物質，以減少對組織的損害和增加角膜的透明度，然后用溶于生理鹽水的凍干血漿滴眼，以改善受傷組織的營養，此法可反復進行。實際上是用營養物質進行組織間隙反復沖洗。在除去有害物質的同時，帶入營養成分。

具體方法如下：0.5%的地卡因表面麻醉，充分沖洗結膜表面和結膜囊后，用消毒的單層鏡頭紙（2cm×2cm）貼附于角膜和結膜表面，在鏡頭紙表面撒適量硅膠粉（Silicage15/40）稍稍加壓留置5～10min，連同消毒的鏡頭紙一起將硅膠全部除去，然后用營養液或10%葡萄糖液沖洗，在上皮修復之前每日1～2次，同時用溶于生理鹽水的凍干血漿滴眼。

硅膠治療時禁忌用硅膠粉直接與角膜、結膜接觸，因為硅膠的殘留異物可刺激影響角膜上皮愈合，誘發角膜潰瘍甚至穿孔。

2聯合應用表皮生長因子與纖維粘連蛋白

表皮生長因子（epidermalgrowthfactor，EGF）對角膜的作用有3種：（1）加速角膜上皮的愈合；（2）促進角膜基質層膠原合成；（3）促進內皮細胞的創傷修復和再生［4，5］。

纖維粘連蛋白（Fibronecein，FN）為含糖蛋白，FN對于細胞粘附和移行有重要作用，故有人稱其為生物學粘固劑。其對角膜堿燒傷的作用為：（1）堿燒傷后，受傷角膜表面的FN和基底膜本身的粘連蛋白被溶解。FN可彌補這一不足。（2）FN結構中有許多結合點，能在上皮細胞間及上皮與基底膜間起橋梁作用，加強其粘附力。（3）FN和纖維蛋白共同形成促進上皮移行和粘附的暫時性支架。（4）FN和細胞內肌動蛋白有親和力，補充外源性FN，可促使上皮細胞內肌動蛋白由球狀變成纖維狀而誘發細胞移動。對于眼化學燒傷后出現的持續性上皮缺損和進行性基質潰瘍，應用FN治療可以防止潰瘍發展，并能促進缺損愈合［6，7］。

總之，EGF促進上皮細胞再生，FN促進新生上皮細胞移行，并與基底膜牢固粘著，有相輔相成的作用。

3皮質類固醇激素的應用

皮質類固醇激素是一種具有多種生物活性的化合物，不僅具有抗炎作用，而且具有免疫抑制作用。但角膜燒傷后能否應用及如何應用皮質類固醇激素，長期以來存在爭議。

地塞米松可顯著抑制炎性細胞的浸潤、纖維母細胞的增殖聚集和新生血管的生長，顯著抑制巨噬細胞消化功能和淋巴細胞對非特異性促分裂原和特異性抗原的促分裂能力，但對角膜膠原纖維的沉積和排列影響較小。因此對于Ⅰ～Ⅱ度角膜堿燒傷和上皮修復后嚴重角膜燒傷有較好的效果［8，9］。

在角膜燒傷后適時適量地應用皮質類固醇激素是有益的，但不能濫用，濫用就會帶來不良反應。因此，針對患者不同情況可聯合使用EGF和皮質類固醇激素以獲得較好的效果。

4免疫抑制劑應用

由于免疫學的發展，對此問題有了較多的研究，堿性角膜燒傷后，其變性蛋白可以成為自身抗原，刺激機體產生抗體，同時也發現，角膜燒傷后，角膜內的抗原遞呈細胞（antigenpresentingcell）增多，MHC-Ⅱ類抗原顯著表達［10］，臨床上，應用免疫抑制劑獲得了治療效果，這些都說明角膜堿燒傷有免疫反應的參與。1984年Zierhut［11］等曾以2%環孢霉素-A（cyclosporin-ACgA）滴眼治療5例Ⅲ和Ⅳ度眼化學傷，均未發生瞼球粘連。角膜血管形成也相對減少，其中4例角膜潰瘍完全愈合。

Foster［12］等在眼燒傷動物實驗中，采用了免疫抑制劑環磷酰胺進行治療。結果發現，在對照組21眼中有18眼（86%）發生角膜潰瘍，環磷酰胺治療組19眼中有3眼（16%）發生角膜潰瘍。組織病理檢查證實，環磷酰胺組未發生潰瘍16眼角膜中缺少中性粒細胞，這說明角膜潰瘍與中性粒細胞有關。

5自家血結膜下注射的問題

自家血或血清結膜下注射，有以下幾個作用［13］：（1）稀釋有毒物質，分離組織，阻止堿性物質向深部涉移。（2）自家血或血清中含有多種營養成分，更重要的是人血清中含有a1和a2巨球蛋白和β1球蛋白，其都是膠原酶抑制劑，但在燒傷7天后，機體內出現了抗體，如果用有抗體的自家血向結膜下注射，就會產生致敏作用，加劇局部病理的過程，因此，自家血或血清結膜下注射，宜在燒傷后7天內進行。如果用0.5ml自家血或血清+抗生素結膜下注射療效更好。

6前房穿刺

眼堿性燒傷后是否進行前房穿刺和何時進行為宜，目前看法不同。堿燒傷后前房穿刺治療主要依據燒傷后房水pH值，即主要考慮房水中堿性物質對眼組織的直接損傷，而忽略了房水成分的改變對眼組織的損害作用。2004年Kuokelkoun［14］建議，早期清除前房內有害物質是治療嚴重堿燒傷的原則。陳劍等［15］發現在燒傷后房水內中分子物質（Middlemolrcularsubstances，MMs）明顯增高，MMs是一類具有生物毒性，分子量在300～500D之間。在堿燒傷24h后房水MMs明顯高于燒傷前（P＜0.01）。黃一飛等［16］測得堿性燒傷后房水纖維連接蛋白（FN）含量增加，60min達高峰，以后逐漸下降，30天后才恢復正常。原慧萍等［17］研究發現患前眼部堿燒傷后房水中SOD活力與正常相比明顯下降。

因此，嚴重眼堿燒傷時，前房穿刺除了降低pH值所直接造成的損傷外，還可清除房水中異常毒性物質加速房水更新，促進代謝，減少和預防并發癥的發生。因此，對嚴重的眼前節堿燒傷后7～10天內前房穿刺具有積極意義。

7中醫中藥治療

中醫學認為，球結膜為白睛，五輪中屬氣輪，內應于肺；角膜為黑睛，五輪屬風輪，內應于肝。氣輪風輪唇齒相依、經絡相連。在堿燒傷的急性期和修復期（燒傷后2周內）患者常出現畏光、流淚、疼痛，球結膜充血壞死、角膜混濁、潰瘍等癥狀［18，19］。任征等［20］認為此系堿毒入目，灼傷白睛、黑睛，化熱生風，風火熱毒相搏、侵營入血而釀成氣輪風輪之重癥。關鍵是“毒”、“熱”、“風”三者。所以治則為清熱解毒、涼血祛風。擬用解毒涼血湯：銀花20g，丹參20g，元參15g，黃芩15g，甘菊15g，丹皮15g，茯苓15g，山梔12g，桑葉12g，蟬衣9g，川連4.5g。炎癥劇烈者改銀花30g，大便干結者加生大黃6g（后下）。并發癥期（燒傷2周后），治擬滋陰降火、養血退翳，擬用降火退翳湯：生地20g，丹參30g，元參15g，丹皮15g，麥冬15g，黃芪15g，澤瀉15g，甘菊15g，木賊草15g，白術12g，白蒺藜9g，茯苓15g，防風6g。角膜潰瘍久不愈合者改黃芪為30g。以上中藥每日1劑，水煎分2次服。10天為1個療程，一般連服2～3個療程。

【參考文獻】

1趙世來.角膜燒傷基礎研究和治療.中國實用眼科雜志，2001，10（10）：734.

2HeJ,BazanNG,BazanHE.Alkali-inducedcomealstromalmeltingpreventionbyanovelplatelet-activatingfactorreceptorantagonist.ArchOphthalmol,2006,124（1）:70-78.

3CherednichenkoLP.OftalmalZhulnal,1994,49：357.

4BaldwinHC,MarshallJ,PolansAS.Growthfactorsincornealwoundhealingfollowingrefractivesurgery.ActaOphthalmolsurgery,2005,（80）:238-247.

5YanaiR,YamadaN,InuiM,etal.CorrolationofproliferativeandantiapoptoticeffectsofHGF,insulinIGF-1IGF-2andECFinSV40transformedhumancornealepithelialcells.ExpEyeRex,2006,83（1）:76-83.