農(nóng)村健康保險(xiǎn)研究工作報(bào)告論文

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一、試驗(yàn)背景

中華人民共和國(guó)成立后，隨著農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，合作醫(yī)療漸興起。合作醫(yī)療在我國(guó)農(nóng)村經(jīng)歷了30多年曲折發(fā)展的歷史，高峰時(shí)全國(guó)有90%的生產(chǎn)大隊(duì)辦起了合作醫(yī)療，培訓(xùn)了150多萬赤腳醫(yī)生。當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療由鄉(xiāng)、村兩級(jí)管理，國(guó)家給予技術(shù)指導(dǎo)，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)提供醫(yī)療衛(wèi)服務(wù)。資金來源以集體公益金為主，農(nóng)民個(gè)人也交納一部分費(fèi)用。這一制度對(duì)推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，保護(hù)群眾健康起了積極的作用。但是80年代以來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，合作醫(yī)療失去了集體經(jīng)濟(jì)的支撐，加上合作醫(yī)療在興辦過程中缺乏政策指導(dǎo)和管理中的失誤，很多地方的合作醫(yī)療的村僅占全國(guó)村總數(shù)的4.8%，以自費(fèi)醫(yī)療制度為主的農(nóng)村，醫(yī)療費(fèi)用再度成為農(nóng)民的沉重負(fù)擔(dān)。

為了解決占中國(guó)人口80%以上的農(nóng)村群眾的醫(yī)療保健問題，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織《2000年人人健康》策略目標(biāo)，中國(guó)政府在世界銀行“衛(wèi)生貸款I(lǐng)I”的支持下，由國(guó)家衛(wèi)生部與美國(guó)蘭德研究所合作，組成中美專家軟科學(xué)研究組，于1985年在四川簡(jiǎn)陽、眉山兩縣農(nóng)村開展了《中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目”）

二、試驗(yàn)?zāi)康?/p>

本項(xiàng)目是在總結(jié)中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)外健康保險(xiǎn)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和管理辦法以，結(jié)合中國(guó)農(nóng)村實(shí)際，開展農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究。其目的是：

1、探索適應(yīng)我國(guó)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的健康保險(xiǎn)途徑，為我國(guó)開展農(nóng)村健康保險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

2、研究農(nóng)村健康保險(xiǎn)的科學(xué)測(cè)算，建立不同補(bǔ)償比例下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用模型；分析其影響因素，為制定健康保險(xiǎn)實(shí)用方案提供參考案例。

3、建立健全健康保險(xiǎn)的財(cái)會(huì)制度。要用科學(xué)的方法估算不同類別、不同水平的預(yù)期支出，以便保險(xiǎn)費(fèi)用與入保金保持平衡，并能為不同經(jīng)濟(jì)收入的農(nóng)民所承受。鑒于保險(xiǎn)的遠(yuǎn)期目標(biāo)是在更廣泛的人群中建立應(yīng)付意外高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，因此要建立有效的“再保險(xiǎn)系統(tǒng)”。

4、建立健全衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。為了使有限的保險(xiǎn)金得到合理的使用，通過篩選建立一套簡(jiǎn)便有效的衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測(cè)以及衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，達(dá)到有效的使用衛(wèi)生資源。

5、通過試驗(yàn)研究，向國(guó)內(nèi)提供一個(gè)實(shí)用的、可操作的農(nóng)村健康保險(xiǎn)實(shí)施方案。該方案設(shè)計(jì)了不同入保金額和補(bǔ)償比例，以適應(yīng)農(nóng)民的各種收入水平。保險(xiǎn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療、預(yù)防、保健等。

6、探素“軟科學(xué)”決策研究和社會(huì)試驗(yàn)研究的方法。本項(xiàng)目通過中美專家的合作，運(yùn)用科學(xué)方法回答衛(wèi)生政策設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)中的實(shí)際問題，有助于中方研究者提高解決有關(guān)衛(wèi)生政策問題的能力以及培訓(xùn)衛(wèi)生事業(yè)管理中從事社會(huì)軟科學(xué)研究的人才。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

1、主持單位：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部成員有衛(wèi)生部有關(guān)司、局、辦負(fù)責(zé)人，并由醫(yī)政司、貸款辦主管。

2、合作單位：美國(guó)蘭德（RAND）研究所。

3、參加單位：四川省衛(wèi)生廳、華西醫(yī)科大學(xué)、四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院、上海醫(yī)科大學(xué)、內(nèi)江市衛(wèi)生局、樂山市衛(wèi)生局、眉山縣人民政府、簡(jiǎn)陽縣人民政府。

四、組織結(jié)構(gòu)

1、組織結(jié)構(gòu)

衛(wèi)生部（中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組------四川省衛(wèi)生廳）

中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)項(xiàng)目研究組------市、縣人民政府、衛(wèi)生局（縣健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)）

2、縣鄉(xiāng)村機(jī)構(gòu)的職能

（1）縣級(jí)管理委員會(huì)由主管衛(wèi)生工作的副縣長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由衛(wèi)生局、農(nóng)業(yè)局、財(cái)政局、保險(xiǎn)公司等單位的負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、政策協(xié)調(diào)和管理工作。

（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府正或副鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、財(cái)稅所的負(fù)責(zé)人組成。具體負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)的實(shí)施、衛(wèi)生服務(wù)及保險(xiǎn)費(fèi)的管理等工作。

（3）村管理小組由村長(zhǎng)、會(huì)計(jì)、衛(wèi)生部長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)宣傳動(dòng)員、協(xié)助籌集保險(xiǎn)費(fèi)、衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督等工作。

五、試驗(yàn)研究階段

1、準(zhǔn)備階段：1985年春，世界銀行專家組到四川考察，確定簡(jiǎn)陽、眉山兩縣為試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)。隨這于7月在兩縣對(duì)880戶3768人進(jìn)行了衛(wèi)生服務(wù)利用與費(fèi)用的典型調(diào)查，并建立了中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)費(fèi)用模型。

2、設(shè)計(jì)階段：1986年~1987年春，中美專家反復(fù)討論分析，提出了研究方案設(shè)計(jì)。決定研究重點(diǎn)為衛(wèi)生服務(wù)的利用與費(fèi)用，建立資料收集方法，通過調(diào)查進(jìn)行基線資料收集，建立管理制度等。

3、預(yù)試階段：1987年7月~1988年3月，對(duì)簡(jiǎn)陽縣與眉山縣的各2個(gè)村8231名農(nóng)民提供1年的健康保險(xiǎn)，作為預(yù)備試驗(yàn)。收集分析了醫(yī)療服務(wù)利用與費(fèi)用、管理制度的資料，進(jìn)行了人員培訓(xùn)與滿意度調(diào)查。在總結(jié)分析預(yù)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出正式試驗(yàn)的設(shè)計(jì)。

4、試驗(yàn)階段：1989年1月1日~1990年12月31日在2縣共26個(gè)村4萬余人進(jìn)行為期2年的試驗(yàn)研究。1988年10月1日~12月31日對(duì)26個(gè)村的農(nóng)民就醫(yī)，實(shí)行低比例補(bǔ)償，并進(jìn)行有關(guān)資料登記，作為對(duì)比分析的基線資料。試驗(yàn)村中的平壩、丘陵地區(qū)采用交叉研究方案，在山區(qū)采用前后比較研究方案。本階段對(duì)收集的資料，以編號(hào)為2與7或尾數(shù)為2與7的戶，作為固定樣本，并將其錄入計(jì)算機(jī)，以便統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)繼續(xù)完善各種制度，試驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行了滿意度調(diào)果。

5、總結(jié)推廣階段：1991年8月~9月中美專家在美國(guó)蘭德研究所進(jìn)行了數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，緊接著又進(jìn)行了全面的總結(jié)分析與專題總結(jié)分析。從1991年起，簡(jiǎn)陽與眉山2縣分別在本縣其余各鄉(xiāng)鎮(zhèn)推廣農(nóng)村健康保險(xiǎn)。簡(jiǎn)陽縣已在18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、眉山縣已在10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展健康保險(xiǎn)。

六、試驗(yàn)研究主要活動(dòng)

（1）研究組辦公室及時(shí)將固定樣本數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，并將簡(jiǎn)要統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果包括縣、區(qū)、鄉(xiāng)、村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入保者的門診與住院人次、費(fèi)用等反饋給兩縣各級(jí)健康保險(xiǎn)管理組，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，加強(qiáng)管理。

（2）研究組建立了逐級(jí)監(jiān)測(cè)制度，即省監(jiān)測(cè)兩縣，縣監(jiān)測(cè)區(qū)鄉(xiāng)，鄉(xiāng)監(jiān)測(cè)s村。同時(shí)省與縣負(fù)責(zé)衛(wèi)生服務(wù)管理的人員，還不定期深入到鄉(xiāng)村抽查住院病歷與門診處方，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

（3）研究組定期（大約每月一次）開會(huì)研究試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)情況以及出現(xiàn)的問題，并向美國(guó)蘭德研究所通報(bào)。

（4）美國(guó)蘭德研究所的專家數(shù)次來四川，與中方專家研究分析試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的問題和解決問題的措施。

（5）現(xiàn)場(chǎng)預(yù)試驗(yàn)進(jìn)行5個(gè)月后，即1987年9月在成都召開了全國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)研討會(huì)。美國(guó)專家紐豪斯、克里汀、威廉斯和國(guó)內(nèi)專家、管理干部等80余人參加，交流了經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)聽取了國(guó)內(nèi)外專家的咨詢意見。

（6）參加國(guó)際國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議交流。在第四屆亞洲農(nóng)村醫(yī)學(xué)會(huì)議（1988年）、第十一屆國(guó)際農(nóng)村醫(yī)學(xué)會(huì)議（1991年）以及在上海，山西臨汾、沂州，湖南華容，廣西南寧，浙江肖山等地召開的有關(guān)會(huì)議上，研究組均派人出席交流經(jīng)驗(yàn)。

七、人員培訓(xùn)

1、有3名碩士生、2名博士生，通過參加農(nóng)村健康保險(xiǎn)研究工作，結(jié)合健康保險(xiǎn)撰寫了碩士論文3篇，博士論文1篇。現(xiàn)有1名碩士和1名博士在深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局發(fā)揮著骨干作用。

2、結(jié)合工作需要，選送青年教師赴美國(guó)蘭德研究所短期培訓(xùn)。共培訓(xùn)人員5人，時(shí)間為2~3個(gè)月，內(nèi)容為統(tǒng)計(jì)分的和決策分析支術(shù)。

3、結(jié)合工作實(shí)際，培訓(xùn)了一批基層管理干部。他們已能獨(dú)立開展健康保險(xiǎn)，并根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，撰寫了論文，編寫了農(nóng)村健康保險(xiǎn)實(shí)用書籍。

4、參與實(shí)踐，培訓(xùn)了一批中青年教師。他們掌握了健康保險(xiǎn)的基本原理與方法，撰寫了論文，還提出了題目進(jìn)行研究，有的課題獲得了衛(wèi)生部青年科學(xué)基金資助。

5、研究組為全國(guó)和四川內(nèi)江市舉辦了兩期農(nóng)村健康保險(xiǎn)培訓(xùn)班，參加人員達(dá)100余人，系統(tǒng)講授有關(guān)健康保險(xiǎn)原理與方法技術(shù)。同時(shí)，結(jié)合初級(jí)衛(wèi)生保健、衛(wèi)生管理等各種形式的培訓(xùn)班，給各級(jí)各類干部講授健康保險(xiǎn)的知識(shí)與技能。

八、主要研究成果

第一部分：研究技術(shù)報(bào)告，關(guān)于在農(nóng)村開展健康保險(xiǎn)的建議方案和本試驗(yàn)的終結(jié)調(diào)查報(bào)告。

第二部分：專題論文，包括健康保險(xiǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)和基層建設(shè)，科學(xué)測(cè)算和科學(xué)管理等方面的論文14篇：（1）各級(jí)政府在農(nóng)村健康保險(xiǎn)中的領(lǐng)導(dǎo)作用；（2）農(nóng)村健康保險(xiǎn)中的辦站形式與管理；（3）醫(yī)院補(bǔ)償原理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用；（4）醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)測(cè)模型及保險(xiǎn)因子分析；（5）保險(xiǎn)因子的初步探討；（6）醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比的測(cè)算；（7）健康保險(xiǎn)管理初探；（8）三種健康保險(xiǎn)方案的對(duì)比分析方法；（9）農(nóng)村健康保險(xiǎn)基金的籌集管理模式比較；（10）農(nóng)村健康保險(xiǎn)鄉(xiāng)級(jí)管理費(fèi)初探；（11）農(nóng)村健康保險(xiǎn)與自費(fèi)醫(yī)療質(zhì)量及費(fèi)用比較分析；（12）健康保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)；（13）醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)在農(nóng)村健康保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用；（14）農(nóng)村健康保險(xiǎn)的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其應(yīng)用。

九、主要經(jīng)驗(yàn)

1、廣泛宣傳，取得各級(jí)黨委和政府、有關(guān)部門對(duì)健康保險(xiǎn)的重視與領(lǐng)導(dǎo)，是開展工作的前提。

2、建立一個(gè)具有權(quán)威性的、能發(fā)揮組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)功能的健康保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，是進(jìn)行工作的保證。

3、采用多種形式，爭(zhēng)取基層干部、戶主與群眾對(duì)健康保險(xiǎn)的理解和積極參加是健康保險(xiǎn)成敗的關(guān)鍵。

4、試驗(yàn)結(jié)果表明，結(jié)合農(nóng)村實(shí)際開展健康保險(xiǎn)是適應(yīng)我國(guó)社會(huì)發(fā)展需要、解決農(nóng)村醫(yī)療保健保障問題的一種有效方式。

5、在健康保險(xiǎn)中，補(bǔ)償比的設(shè)置極為重要，它對(duì)門診及住院的利用都有明顯的影響。

6、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的變化是一個(gè)復(fù)雜的問題。它們涉及到入保者的就醫(yī)心理與行為；醫(yī)療服務(wù)者提供的心理與行為；保險(xiǎn)方案與管理制度。

7、開展農(nóng)村健康保險(xiǎn)，必須有健全的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、業(yè)務(wù)輔導(dǎo)制度；以戶為單位入保；保險(xiǎn)范圍宜將計(jì)劃免疫、圍產(chǎn)期保健納入。

8、吸取公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立新的科學(xué)的管理程序與辦法。例如堅(jiān)持收掛號(hào)費(fèi)與出診費(fèi)，醫(yī)藥不實(shí)行全免費(fèi)，而補(bǔ)償比例最高不超過總費(fèi)用的80%。

十、問題和建議

通過本試驗(yàn)研究尚存在以下問題：

1、健康保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保障體系，應(yīng)盡快立法，否則難以實(shí)施。

2、有的領(lǐng)導(dǎo)、干部、群眾對(duì)開展健康保險(xiǎn)在認(rèn)識(shí)上還有不同的看法，影響了該制度的進(jìn)一步推廣。

3、保險(xiǎn)費(fèi)的籌集十分困難，應(yīng)研究如何貫徹國(guó)家、集體、個(gè)人三方分擔(dān)，而以個(gè)人為主籌集的原則。

4、農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，還不能滿足絕大多數(shù)入保者的要求。

5、推廣健康保險(xiǎn)時(shí)，要考慮如何增大抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，即財(cái)務(wù)以村為核算單位擴(kuò)大到鄉(xiāng)或更大范圍。

對(duì)推廣健康保險(xiǎn)的建議如下：

1、當(dāng)干部群眾的保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)時(shí)，可先實(shí)行在健康保險(xiǎn)中重點(diǎn)保門診的方案。以后逐步向門診與住院兼保、重點(diǎn)保住院的方案過渡。

2、在健康保險(xiǎn)正常運(yùn)轉(zhuǎn)地區(qū)，物價(jià)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，可采用簡(jiǎn)易估算法預(yù)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地區(qū)可采用預(yù)測(cè)模型法。確定補(bǔ)償比宜采用“量入為出”的方法。

3、建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系來監(jiān)測(cè)控制醫(yī)療價(jià)格，從而更好地監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用。

4、收取保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，可確定在農(nóng)民人均收入的1~2%之間。每年收取最佳時(shí)間是5月和10月，即農(nóng)村的小春和大春收成時(shí)期。收取方式以農(nóng)民交農(nóng)稅時(shí)集體扣除為主，個(gè)別上門收取為輔。

5、收取的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)及時(shí)存入銀行，專款專用。