農村醫療保險制度展望論文

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本文試圖概略地討論我國農村醫療福利制度的歷史和現狀，探討完善與發展我農村醫療福利與保險制度的途徑。一一九五六年以后，我國實現了農業合作化，集體經濟在農村占統治地位。集體經濟不論富裕程度如何，每年的純收入都要按規定提取一定數量的公益金。公益金是農村集體經濟的福利基金，其中有一部分用于解決農民的醫療福利問題，形成了社會主義的集體醫療福利制度。六十年代以后，我國農村的集體醫療福利制度主要采取合作醫療的形式。從原則上講，合作醫療是建立在自愿互利、互助互濟基礎上的一種社會主義集體醫療福利制度。不論合作醫療采取什么具體形式，它均可包括下列三項內容：1、合作醫療站的財產是集體財產。2、醫生和衛生員的勞動報酬由集體經濟支付。3、治療費由個人與公益金共同負擔多些，集體經濟比較發達的地方，公益金負擔多些，集體經濟比較落后的地方，公益金負擔少些。包括以三項內容的合作醫療制度是一種值得推廣的好形式。目前在我國各，還有地方保留著這種形式的合作醫療制度，當然，它還有待于進一步鞏固與完善。在有條件的地方，也可以繼續推廣。但是，應該指出，再好的藥方也不能包治百病，我國農村土地遼闊，人口眾多，推廣合作醫療，一切要以時間、地點、條件為轉移，這是一條馬克思主義的基本原則，也是一切從實際出發，實事求是的原則。合作醫療只是集體醫療福利的一種形式，它有優點，也有一些缺點。合作醫療的優點使它繼續在一些鄉村存在與發展；它的缺點使它從許多鄉村消失，被集體醫療福利的其他形式所代替。這是近幾年來，農村醫療制度發展的事實。實踐證明，合作醫療制度有下列弊病：第一、“包”的程度超過了集體經濟的負擔能力。集體經濟單位本來就沒有多大力量，硬要去包，只好包“一根銀針，一包草藥”，其結果，不是顯示合作醫療的優越性，反而降低了合作醫療在農民心目中的威信。第二、沒有處理好經濟利益關系。從原則上講，合作醫療是自愿互得，互助互濟，但是，在動亂年代里，并沒有真正貫徹自愿的原則，合作醫療基金的使用也沒有充分貫徹民主的原則。少數人以權謀私，多數群眾沒得到實惠。實行聯產計酬責任制以后，農民自然不愿繼續實行這種徒有虛名的合作醫療。第三、免費項目過多。這就鼓勵了家民爭相使用合作醫療基金，“不用白不用”，使有限合作醫療基金很快就花光了，沒有用在刀刃上，有了真正需要幫助的病人，卻因合作醫療基金早已用光，愛莫能助。第四、利用運動推廣合作醫療，水分不少。一些社隊在期間并沒有真正實行“合作醫療”，卻用合作醫療的名義去應付上級，一旦運動過去，自然恢復本來面目。黨的十一屆三中全會以后，我們黨逐步恢復了實事求是的思想路線，特別是農村經濟體制的改革，實行了聯產計酬責任制，在這種新的形勢下，某些形式主義的合作醫療的消失是意料中之事，不足為怪，也不足為惜。就衛生部門來說，應該做的工作是認真研究一下合作醫療制度在這么多鄉村里消失的原因是什么？在今后，我們應該從中吸取什么值得記取的教訓。二合作醫療在我國農村許多地方消失了，但并不等于這些鄉村就不存在集體醫療福利制度了。只在這些地方仍不改變社會主義集體所有制性質，只要集體經濟繼續保持公益金制度，那就仍然存在著某種形式的集體醫療福利。1、一些經濟比較發達的鄉村，例如沿海的漁業隊，城郊的蔬菜隊和鄉辦企業比較發達的地主，經濟上繼續實行統一生產，統一分配，相應地存在由公益金負擔的集體醫療制度。這些具體醫療機構的設備、資金和醫務人員的工資由集體負擔，勞動者及其家屬看病，在費用上不同程度的享受減免優待，在多數情況下，并不要求村民繳納合作醫療基金。這種形式的集體醫療福利已十分近似于集體所有制企業的勞動保險醫療制度，也可以算為農民集體勞保醫療制度。2、在一些普遍推行聯產計酬責任制的鄉村，如果經濟上比較富裕，公益金繼續負擔醫務室設備、資金兒醫務人員的工資。村衛生所實行集體承包或個人承包，由鄉村與醫務人員簽訂承包合同，村民看病免收勞務費，但需自付藥費。外出看病，由病人自付。有困難可以申請補助與救濟。3、有些鄉村公益金實力薄弱，往往由村民和醫務人員之間簽訂醫療承包合同，按人或按戶繳納一定的醫療費，患病時免收勞務費，村民之間實際上仍有某種程度的互相合作。4、有一些鄉村對醫務人員從事防保工作實行補貼，從事醫務工作則完全靠收費補償，有的醫務人員，還要向鄉村提供積累，鄉村則負責醫務室的維修、支付水電纜和負責取暖用煤等開支。5、也有一些鄉村繼續保持比較典型的合作醫療制度，公益和村民個人分別承擔合作醫療基金。總之，由于體制改革并沒有改變農村經濟的社會主義性質，因此，盡管在十年動亂期間流行的那種以“一根銀針”和“一包草藥”為標志的低水平的合作醫療已不多了，但是，仍然存在著多種不同形式的集體醫療福利。那種認為低水平的合作醫療形式的消失就意味著農民不再享受集體醫療福利的估計是不恰當的；同樣，那種認為在過去實行合作醫療時，農民享有較多醫療福利，這種估計也不一定符合各地的實際。三目前在我國廣大農村實行的農民集體醫療制度，除少數比較富裕的地方以外，還處于比較初級的集體福利水平，尚示達到勞動保險的水平。就是說，還不能在勞動者喪失勞動能力時給予物質保障。因此，目前農民享有的集體醫療福利，是一種不完善的集體醫療福利。即使是那種合作醫療基金一年一籌，專款專用，有錢就報銷，錢用光了就拉倒的合作醫療，也不能在勞動者喪失勞動能力時給予充分的物質保障。因此，這仍然只是一般的集體醫療福利，還夠不上集體醫療保險的水平。大家知道，我國廣大農村的集體經濟多數是以村為單位，人口一至二千人，公益金不過幾千元、幾萬元。在這樣薄弱的經濟基礎，僅靠一個村的經濟力量，承擔勞動者在喪失勞動能力時的醫療保障，是有困難的就目前我國醫療技術的發展水平和農村人口疾病構成的變化看，一個村里千余口人，如果有了幾個腫瘤病人、心血管疾病病人，或發生了急性傳染病，就可能耗盡有限的醫療福利基金。這是我國集體醫療福利不容易發展為集體醫療保險制度的一個重要原因。但是，在我國農村現有的經濟基礎上，并不是一定辦不起集體醫療保險制度。問題在于我們應該對于什么是醫療保險，什么是我們迫切需要解決的問題，要有一個正確的認識。所謂集體醫療保險，就是試圖利用集體的力量，在個遇到負擔不起醫藥費用的風險時，提供經濟上的保障。而我們過去搞的各種形式的集體醫療福利制度，包括合作醫療制度，是有一些問題的。第一，目前實行的各種集體醫療福利，首先不是對風險提供保障，而是對非風險提供福利，比如說，醫生的勞務費，每診次一用錢，一根銀針、一包草藥、少許土霉素、幾針青霉素、處方費、打針、小手術，這些勞務與商品，每次耗幾毛錢、幾元錢、十幾元錢，對于病人來說，還不致于構成威脅。況且，這類常見病、多發病對于每個農民家庭來說，并不是無法預測的，一個家庭只要有孩子、婦女、老人，總要看病吃藥。如果說集體力量雄厚，能夠提供上述福利，自然很好，但是，這并不是我們當前迫切需要解決的，因為，就我國大多數農民家庭來說，還是負擔得起的。第二，我們往往用全民所有制的勞動保險作為模式來思考問題，片面要求完全免費，似乎只有完全免費才算保險。其實，保險只是在個負擔不起的時候提供經濟上保障。因此，首先應該個人負擔，在負擔不起，發生困難的時候，才由集體醫療保險予以保障。因此，農村集體醫療保險的目標，應該是當農民發生危急重病或某些指定的慢性病需要支付大量醫療費用時提供經濟保障。據我們對黑龍江省寧安縣和北京通縣的調查，農民危急重病患率分別為1.2‰和0.4‰；農民人均住院天數分別為0.36天和0.88天，這就是我們需保險的主要范圍，首先由病人自己負擔，在負擔有困難時，再由集體醫療保險予以保障。我認為，就我國目前大多數鄉村來說，只要人均收入有200元以上，實行上述集體醫療保險從經濟上看是得通的。但是，如想實行類似公費醫療、勞保醫療那樣的醫療福利加保險的話，就是人均收入500元以上，也有困難。目前公費醫療、勞保醫療超支，費用水平不斷上升，不合理用藥、不合理治療累見不鮮，急需改革。農村實行集體醫療保險，一定不要步城市公費醫療、勞保醫療之后塵。四集體醫療保險是解決農民在患病時，經濟上負擔不起的困難的一個辦法，但不是最優的辦法。它有以下幾個缺點：第一、農村集體經濟勞動力不過數百人，每年的公益金有限。即使動員村民每人繳納幾元錢的合作醫療費，經濟實力仍然不夠雄厚，少數人發生的困難還不易在多數人中分攤到無足輕重的水平。第二、集體醫療保險的規章制度由集體制定，集體制訂的規章制度沒有法律效力，易受人事變遷的影響，因此，參加保險的農民缺乏安全感，心里沒有底。他們可以把數以千計、萬計的貨幣存入國家銀行，而心里很有底，但作為合作醫療基金存入農村合作醫療站，心里卻不踏實。第三、在一村子的范圍內，都是左鄰右舍，親聯親，有的問題很難秉公處理，特別是看病吃藥的問題，更是如此。誰管集體醫療基金，誰都不好辦。所以，最優的選擇是試辦農民社會醫療保險。社會保險不同于集體保險。社會保險除了具有對喪失勞動能力的勞動者給予物質保障這一基本內容外，還具有下列四個特點：范圍普及到整個社會；資金進行社會統籌；保障實行社會立法；工作由社會管理。社會醫療保險無差別地對待全體人民，農民群眾可以個或集體參加保險，資金籌集可以實行“國家資助、集體多拿，個人少付”三結合的方式，由社會醫療保險機構在國家財政和衛生部門的統一規劃下籌集。為了保護參加保險的農民的切身利益，國家要制訂相應的法規，以保證醫療保障的切實貫徹執行；對于玩忽職守，假公濟私，以及新老不正之風要加強教育，必要時依靠法律給予打擊。社會主義的社會醫療保險協會應該是非營利的社會福利事業，但也要實行經濟核算，要管好保險基金，維護國家保險的信譽，保護農民的切身利益。根據國國情，試辦農民健康保險設想：1、負擔比例可以是：財政25%，企業與集體經濟50%，個人25%。2、投保單位：鄉辦企業、自然村或村民委員會。3、保者：中國農民健康保險協會。它由政府代表、農民代表、專家代表組成委員會，審議有關保險業務。4、保險給付項目包括住院治療的危急重病，需住院治療的外傷，獨生子女的生育，經指定的一些重要的慢性病，例如肺結核，雖不住院也可以列入給付項目。5、投保金額比照農民每個勞動力的凈收入或工資收入水平計算，保險費率可按3~5%左右計算。6、投保金額2/3由投保單位負擔，1/3由個負擔。7、試行醫療保險的鄉、村，衛生院劃歸醫療保險協會管理，衛生院的經費補助也由醫療保險協會決定。8、鄉一級醫療保險協會是初級獨立核算單位，要努力做到獨立核算，自負盈虧。關于對農民健康保險協會的進一步可行性研究，留待今后詳加討論。本文是為參加在四川峨眉山下舉行的《農村醫療保險研討會》準備的發言稿，參加會議發言后，在四川成都出版的《中國衛生事業管理》雜志1985年第2期發表。