基本公共衛生服務項目健康教育分析

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［摘要］目的調查分析自貢市基本公共衛生服務項目健康教育規范化建設的工作現狀，評價基本公共衛生健康教育服務項目綜合評價新技術推廣應用的實施效果，分析基層醫療衛生服務機構健康教育工作的薄弱環節和制約因素。方法利用現場調查快速評分的方法，基于中國健康教育中心編寫的《健康教育服務實施與評價指南》中的健康教育工作評價體系，采用經修改、編制的規范化量表，對健康教育服務保障、健康教育服務數量等9個方面進行調查評估分析。定性數據的描述分析采用構成比，統計分析使用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。結果基線調查評估結果與終期效果評估結果相比，健康教育服務保障、健康教育服務數量、健康教育宣傳專欄、健康知識講座服務質量、平面材料使用效果、音像材料使用效果、門診個體化健康教育服務質量、上門訪視個體化健康教育服務質量終期得分均高于基線，除門診個體化健康教育服務質量項目外，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論健康教育規范化建設有利于基層衛生服務機構規范、有效開展健康教育工作及加強質量管理，縮小由健康教育資源分配不均帶來的各區縣、城鄉間的健康教育服務水平差距，促進基本公共衛生服務均等化；但自貢市個體化健康教育服務質量有待提升。

［關鍵詞］基本公共衛生服務項目；健康教育規范化建設；效果分析

國家基本公共衛生服務項目自2009年啟動，由各基層醫療衛生服務機構免費向轄區居民提供服務，對于改善城鄉居民衛生服務的公平性、促進社會和諧具有重要意義［1］，具有投入少，效益大的特點［2］，WTO將健康教育與促進、計劃免疫和疾病監測列為21世紀疾病預防與控制的三大戰略措施［3］。為改善在基本公共衛生健康教育服務工作評價中片面關注服務數量，而忽略服務質量及效果評價的現狀，自2017年4月始自貢市籌劃準備開展基本公共衛生服務健康教育規范化建設工作。2018年3月，隨著省級第二批衛生計生適宜技術推廣基地落戶自貢，自貢市將基本公共衛生健康教育服務項目綜合評價作為適宜技術強化，對規范化建設工作進行完善、推廣。為了更好地實施質量評價，以《健康教育服務實施與評價指南》（后稱《指南》）中對健康教育服務提出的數量、質量評價體系為依據，編制、修訂出了一套9張規范化操作評價量表，對基公健康教育服務的5個方面進行了規范化要求，并分層隨機抽樣選取21個基層衛生服務機構開展了調研性評估。經過3年的健康教育工作規范化建設，逐漸建立起培訓、指導、督導相結合的工作模式。為評估工作效果，現對自貢市123個基層醫療衛生服務機構進行考核，針對規范化建設的各個方面進行綜合評價。

1對象和方法

1.1對象。自貢市123個基層衛生服務機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等）所開展的國家基本公共衛生健康教育服務項目1.2方法。1.2.1調查評估對象的選擇。在基線調查中，在自貢市7個區縣通過隨機抽樣，在每個區縣各抽取3個對象，自貢市共抽取21個基層衛生服務機構進行調查評估。在終期調查中，對自貢市123個基層衛生服務機構進行效果評估。1.2.2評估工具的應用。基于對基本公共衛生健康教育服務的5種具體服務形式（提供健康教育資料、設置健康教育宣傳欄、開展健康教育講座、舉辦健康咨詢活動，開展個體化健康教育）的要求，采用根據《指南》中的健康教育工作評價體系，結合自貢市健康教育工作實際后經修改、編制的一套9張規范化操作評價量表，并對各項工作從計劃、實施，到收集、存檔資料各流程以表格的形式制定了16張標準化操作工作表格。不但規范了基本公共衛生健康教育工作的操作流程，也起了任務提示、項目清單的作用。規范化操作評價量表對基本公共衛生健康教育的各項服務內容進行了細化分解，對基層衛生服務機構開展工作提出了更加具體、詳細的要求。不止局限于健康教育服務數量的考核，更注重服務質量的體現，采用現場調查快速評分的方法，對基層衛生服務機構開展國家基本公共衛生健康教育服務的質量開展評價。1.2.3評估內容。運用規范化操作評價量表，對基層醫療衛生機構所開展的基本公共衛生服務項目健康教育服務經細化后的9個項目進行評估。①健康教育服務保障項目總分20分；②健康教育服務數量項目總分50分；③健康教育宣傳專欄項目總分5分；④健康知識講座服務質量項目總分5分；⑤公眾健康咨詢活動質量項目總分5分；⑥平面材料使用效果項目總分6分；⑦音像材料使用效果項目總分4分；⑧門診個體化健康教育服務質量項目總分2.5分；⑨上門訪視個體化健康教育服務質量項目總分2.5分。1.2.4評估方法。2017年在自貢市7個區縣通過分層隨機抽樣，在每個區縣各抽取3個對象，自貢市共抽取21個基層衛生服務機構進行調查評估，2019年對自貢市所有123個基層衛生服務機構進行終期效果評估。統一使用編制的一套9張規范化操作評價量表，通過基線和終期調查得分，進行數據對比、解釋并對存在的問題進行梳理和分析。1.2.5質量控制。調查統一使用基于《指南》中闡述的健康教育工作評價體系，結合自貢市健康教育工作實際，經修改、編制的《自貢市健康教育服務綜合評價表》。在自貢市五區兩縣分層隨機抽樣選取總計21個基層衛生服務機構中使用規范化量表進行調研性評估，并根據實際調研情況和評估結果，對量表進行修正、完善。廣泛、深入開展培訓，嚴格統一評分標準，建立市、區縣、鄉鎮（社區）三級培訓機制，市級對區縣級進行綜合評價表的使用規范培訓，對鄉鎮級進行規范化建設操作表使用規范培訓，并定期對基層采用“回頭看”模式進行督導與指導，要求各機構對問題及時糾正并形成整改報告，下次督導著重對該問題進行復查。1.2.6統計分析。運用SPSS19.0軟件進行數據分析，對定量數據的描述分析采用均數±標準差表示，保留1位小數，統計分析使用U檢驗，定性數據的描述分析采用構成比表示，統計分析使用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1總體情況。基線調查中，在自貢市分層隨機抽樣選取了21個單位進行調查評估，總得分為（68.4±9.40），中位數為72.2，最大值為76.2，最小值為34.4，極差為41.8。各機構得分均偏低。終期調查中，在自貢市123個基層醫療衛生服務機構開展效果評估，總得分平均數為（87.2±6.78），中位數為89.1，最大值97.0，最小值59.9，極差為37.1，各評價項目得分均有較大提高。在9項評估項目中，除門診個體化健康教育質量得分外，其余項目基線與終期的得分差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，健康知識講座服務質量分數增比最大（95.0%），其次為平面材料使用效果（63.4%）和健康教育宣傳專欄（59.3%）（表1）。各評價項目的測量尺度不一樣，故用變異系數（CV）比較各變量數值的離散程度。在基線調查中，各機構健康教育宣傳專欄得分（42.6%）和健康知識講座服務質量的變異系數（40.9%）較大；在終期調查中，各機構門診個體化健康教育服務質量（59.5%）、上門訪視個體化健康教育服務質量的變異系數（41.8%）較大。除上述兩個評價項目外，其余各評價項目的變異系數均有所縮小，尤以健康教育宣傳專欄得分（20.7%）和健康知識講座服務質量的變異系數（20.8%）較基線大幅縮小（表2)。2.2分項及二級評價項目情況。2.2.1健康知識講座服務質量評價項目。在基線調查中，無機構在開展健康知識講座前進行需求評估，有講座師資團隊的機構只有1個（4.8%）。在終期調查中，在開展健康知識講座前進行需求評估的機構有77個（62.6%）；有講座師資團隊的機構有96個（78.0%）（表3）。2.2.2健康教育服務保障評價項目。除健康教育基本設施得分外，其余項目基線與終期的得分差異均有統計學意義（P＜0.05），終期分數較基線得分均有增長。其中，健康教育人員受培學時得分增比最大（236.4%），其次為健康教育經費占基公經費比例得分（83.3%）、健康教育服務督導、考核及獎懲機制得分（56.5%）（表4）。2.2.3健康教育宣傳專欄質量評價項目。根據宣傳欄質量評分表的8個二級評價項目，以健康教育專業理論為支撐、實際工作開展經驗作依據，將其劃分為3大類評價指標，分別為宣傳專欄的規范性、可讀性與科學實用性。終期調查中指標均較基線調查高，且兩者差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。2.4健康教育規范化建設現況。自貢市123個基層醫療衛生服務機構中，社區衛生服務中心（站）有39個（27.1%）；鄉鎮衛生院有105（72.9%）。將各分項得分及總得分以60%、80%為分割點，分為低、中、高3個分數段，在公眾健康咨詢服務質量評價項目中，社區衛生服務中心（站）高分段機構（84.6%），低分段（10.3%）；鄉鎮衛生院高分段機構（70.5%），低分段（4.8%），兩者的分數分布差異有統計學意義（P＜0.05）。平面材料使用效果評價中，社區衛生服務中心（站）高分段機構（82.1%），低分段（15.4%）；鄉鎮衛生院高分段機構（62.9%），低分段（21.9%），兩者的分數分布差異有統計學意義（P＜0.05）。影像材料使用效果評價項目中，社區衛生服務中心（站）高分段機構（92.36%），低分段（2.6%）；鄉鎮衛生院高分段機構（68.6%），低分段（8.6%），兩者的分數分布差異有統計學意義（P＜0.05）。門診個體化健康教育服務質量評價項目中，社區衛生服務中心（站）高分段機構（33.3%），低分段（33.3%）；鄉鎮衛生院高分段機構（17.1%），低分段（66.7%），兩者的分數分布差異有統計學意義（P＜0.05）。上門訪視個體化健康教育服務質量評價項目中，社區衛生服務中心（站）高分段機構（46.2%），低分段（7.7%）；鄉鎮衛生院高分段機構（24.8%），低分段（33.3%），兩者的分數分布差異有統計學意義（P＜0.05）（表6）。

3討論

3.1通過持續、有計劃、系統地推進基本公共衛生健康教育規范化建設。自貢市基層衛生服務機構健康教育工作的規范性、有效性得到了較大提升。除門診個體化健康教育質量評價項目，基線與終期的得分差異均有統計學意義（P＜0.05），終期各機構分數變異程度較基線小。以上結果提示對健康教育工作操作流程進行統一要求后，各機構健康教育工作規范化程度提高，內部差異縮小，進一步減少了由健康教育資源分配不均帶來的各區縣、城鄉間的基層健康教育服務水平差距，有效促進基本公共衛生服務均等化。3.2有較大提升的項目及其重要性。在9項評價項目中，健康知識講座服務質量項目得分增比最大，其次為平面材料使用效果及健康教育宣傳專欄。在基線調查中，發現無機構在開展講座前進行各種形式的需求評估，僅有4.8%的機構有講座師資團隊。通過兩年的規范化建設工作及2019年在自貢市開展的健康巡講明星評選活動，極大地提高了基層醫療網衛生服務機構對健康教育講座的重視程度和健康教育人員的專業能力水平，使這兩個項目評分在終期調查中上升到了62.6%和78%。健康教育講座是現階段健康教育與健康促進值得推廣的重要舉措［4］，但目前基層醫療衛生機構制定計劃和開展活動主要是靠主觀經驗和上級指派任務［5］，廖春艷等［6］調研也發現，基層健康教育工作僅僅體現在健康知識宣傳的層面，沒有真正發揮健康問題評估和不良行為干預等作用。3.3城鄉間健康教育服務水平的差距。社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院在公眾健康咨詢服務質量、音像材料使用效果、門診個體化健康教育服務質量及上門訪視個體化健康教育服務質量項目評分中，社區衛生服務中心（站）的評分高于鄉鎮衛生院，可能是因為農村居民健康意識不強，參加健康咨詢的積極性不夠及居住地較遠，不便參與咨詢活動，加之資金主要用作促進經濟發展上，用于農村健康方面的資金投入相對較低［7］。人們在對公共衛生服務項目健康教育有了較高認知度的情況下，卻對健康教育的效果的認可度很低，究其原因主要還是和健康教育應用形式、開展內容過于單一有關［8］。健康教育人員需要以醫學為基本框架，跨領域地拓展心理學、傳播學、管理學等技能［9］，應加大健康教育隊伍能力建設，建立常態化培訓機制，創新、豐富健康教育干預方式，并加強衛生政策宣傳力度，提高居民健康意識，改善居民參與健康教育活動的依從性和積極性。3.4個體化健康教育服務水平有待提升個體化。健康教育克服了集體宣教模式的缺點，根據對象的具體情況制定計劃，進行一對一的健康教育［10］。開展個體化健康教育是進行健康教育干預的有效途徑，但工作的不規范開展會導致健康教育干預僅停留到健康信息的傳播階段，不能涉及到行為改變。自貢市個體化健康教育服務質量項目得分均較低，經調查分析，存在以下問題：①記錄的規范性不足。未根據SOAP或5A模式進行規范記錄，無法完成效果評估以明確干預是否有效；②問題評估不精細。對患者健康問題的評估依據各類客觀檢查指標，缺少對患者的健康危險因素及其改變健康危險因素的意愿或動機的評估［11］，無法針對患者所處的行為改變階段開展健康教育干預；③缺乏計劃的針對性。不同個體的健康教育干預計劃同質化較嚴重，對于同一類疾病的人群，健康指導內容極其相似。李曉琳［12］對公立醫院實施健康教育情況調查后發現，個體化健康教育服務質量不高可能與基于醫療實踐的健康教育精神低下，基層注重應用性科學技能服務，而對健康教育和相關醫學咨詢關注度不夠有關［13］。通過建立完善的健康教育管理制度、培訓以及開展有針對性的健康教育可以提高健康教育的效果［14］。近年來，自貢市將“回頭看”的督導模式、規范化建設、能力建設相結合，積極探索符合時情、市情的健康教育工作新模式。利用標準化操作工作表格，對基層醫療衛生服務機構的健康教育工作發揮了任務清單和質量管理的作用；用規范化操作評價量表改善了在工作評價中片面關注服務數量，而忽略服務質量及效果評價的現狀。隨著社會發展進步，經驗型工作與管理方式、過分看重數量而不重質量的工作考核方式與群眾日益增長的健康需求不相適應。需要將重過程考核轉向系統評價［15］，應進一步完善健康教育項目工作考評機制與效果評估機制，推廣健康教育規范化建設工作，將其納入公共衛生服務年度考核。通過運用標準化操作工作表格和規范化操作評價量表，逐步建立起以工作、技術標準為主體，管理、考核標準為支撐，常態化能力培訓為保障的健康教育規范化運行機制，減小由于地區差異帶來的健康教育資源分配不均及工作人員頻繁流動等不穩定因素給健康教育工作造成的困難。

作者:李靜潔 袁媛 蔣小勇 羅志敏 李珊 單位:自貢市疾病預防控制中心