居民基本醫保制度

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第一章總則

第一條為進一步完善社會醫療保障體系,增強城鎮居民抵御疾病風險的能力,提高市民健康水平，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔**〕20號）和《**省人民政府關于印發<**省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法(試行)的通知》(湘政發〔**〕22號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織引導,實行城鎮居民個人繳費和政府補助相結合，繳費狀況和待遇水平相一致，以大病（住院）統籌為主的醫療互助共濟制度。

本辦法所稱城鎮居民，是指本市行政區域內城鎮戶籍人口、在校非本地籍學生、村改居人口、城鎮規劃區內未參加新型農村合作醫療制度的失地村民。

第三條城鎮居民基本醫療保險堅持籌資水平、保障水平與經濟社會發展水平以及各方承受能力相適應的原則；堅持政府引導、自愿參加、全面覆蓋、屬地管理的原則；堅持政府補助與家庭繳費相結合、建立多渠道籌資機制的原則；堅持履行繳費義務和享受醫保待遇相統一的原則；堅持以收定支、收支平衡的原則；堅持統籌協調，與各項社會醫療保險協調發展的原則。

第四條勞動和社會保障行政主管部門負責城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。主要職責是：

（一）研究確定城鎮居民基本醫療保險政策及實施方案；（二）制定城鎮居民基本醫療保險制度配套措施；

（三）負責對城鎮居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店進行監督管理；

（四）負責中央、省、市補助資金和全市調劑金的分配。

第五條勞動和社會保障行政主管部門所屬的醫療保險經辦機構負責對城鎮居民基本醫療保險經辦工作進行管理和指導。主要職責是：

（一）負責城鎮居民基本醫療保險政策的落實，確保經辦程序規范，執行政策統一；

（二）負責城鎮居民基本醫療保險費的籌集，醫療保險待遇的支付和管理；

（三）市醫療保險經辦機構負責岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟開發區、南湖風景區城鎮居民基本醫療保險費用的籌集、管理和支付；

（四）市醫療保險經辦機構負責中央、省、市補助資金和全市調劑金的測算、核實；

（五）市醫療保險經辦機構負責建立全市城鎮居民基本醫療保險風險調劑機制，加強對基金運行情況的監督。

第六條相關部門按照各自職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

發展改革部門負責將城鎮居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃。

教育部門負責協助做好在校學生的參保工作，加強對在校學生的健康教育和管理。

公安部門負責提供參保城鎮居民的戶籍和人口信息。

民政部門負責確認城鎮居民中需給予財政補助的困難人員的身份及其參保繳費的資助工作。

財政部門負責財政補助資金的籌集，保障經辦機構工作經費并列入財政預算。

衛生部門負責對醫療機構進行行業監管，確保規范服務。

殘聯負責確認城鎮居民中需給予財政補助的重度殘疾人的身份。

編制部門負責配備與城鎮居民基本醫療保險管理相適應的人員編制。

食品藥品監管部門負責對藥品流通環節進行監控，保障藥品安全。

街道（鄉鎮）、社區勞動保障服務機構具體承辦本轄區內居民基本醫療保險的入戶調查、申報受理、資格審查、登記、基礎信息錄入、變更和匯總上報等工作。

第二章參保對象及其權利義務

第七條城鎮居民基本醫療保險參保對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、嬰幼兒、少年兒童和其他非從業城鎮居民，具體包括：

（一）嬰幼兒、少年兒童、中小學階段的學生以及18周歲以下的非在校未成年人員（以下簡稱未成年人）；

（二）年滿18周歲以上、60周歲以下且無固定職業、無穩定收入的人員（以下簡稱非從業居民）；

（三）年滿60周歲以上的老年居民（以下簡稱老年居民）。

第八條城鎮居民基本醫療保險參保人員享有下列權利：

（一）接受城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育等服務；

（二）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇；

（三）享有城鎮居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督權。

第九條城鎮居民基本醫療保險參保人員應履行下列義務：

（一）遵守本辦法及相關政策規定；

（二）及時、足額繳納城鎮居民基本醫療保險費；

（三）服從城鎮居民基本醫療保險管理機構的管理，遵守相關規章制度。

第三章基金征繳

第十條城鎮居民基本醫療保險基金來源渠道包括：

（一）城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費；

（二）中央、省、市、縣（市、區）政府的補助資金；

（三）城鎮居民基本醫療保險基金利息收入；

（四）社會捐助資金；

（五）依法納入城鎮居民基本醫療保險基金的其他資金。

第十一條城鎮居民基本醫療保險基金實行市級統籌。岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟開發區、南湖風景區由市統一經辦。各縣、市和屈原管理區暫實行縣級經辦。

第十二條城鎮居民基本醫療保險以家庭為單位參保，個人繳費為主，政府給予適當補助。籌資標準為未成年人每人每年80元，其他城鎮居民每人每年200元。政府按以下標準對城鎮居民給予繳費補助：

（一）凡參加城鎮居民基本醫療保險的人員，每人每年補助40元；

（二）屬于低保對象或重度殘疾（持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的殘疾人員）的未成年人每人每年增加補助10元，其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年居民等困難居民每人每年增加補助60元；

（三）對無勞動能力，無生活來源，無法定贍養人、撫養人、扶養人或贍養人、撫養人、扶養人沒有贍養、撫養、扶養能力的“三無”人員，給予全額補助；

（四）各縣、市和屈原管理區繳費補助標準按此辦法執行；

（五）城鎮居民基本醫療保險財政補助資金，岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟開發區、南湖風景區的居民由市與區財政按5：5的比例分擔，其它縣、市和屈原管理區居民由市與縣、市和屈原管理區財政按4：6的比例分擔；

（六）隨著經濟社會的發展和基本醫療費用的需要，城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準經市人民政府批準可作相應調整。

第十三條年滿60周歲，且連續繳費10年以上的參保人員，個人繳費部分按比例每年遞減10%，遞減部分由財政給予補助。

第十四條鼓勵多渠道籌集城鎮居民基本醫療保險費。

提倡和鼓勵社會各界捐助，支持發展城鎮居民基本醫療保險事業。

有條件的用人單位或組織可對職工家屬或居民參保繳費給予補助，補助資金可享受國家稅收優惠政策。

第十五條符合岳陽市城鎮居民基本醫療保險參保條件的居民持《戶口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾人證》等有效證件的原件和復印件一份，到戶口所在地的社區辦理申報登記、資格審核、異動變更手續。同一家庭成員，除已參加城鎮職工或靈活就業人員基本醫療保險的成員外，應同時辦理參保手續。非本地籍學生以學校為單位到當地醫療保險經辦機構辦理參保手續。

第十六條財政部門根據醫療保險經辦機構核定的參保人數，按不低于每人每年3元的標準，為社區和其他經辦單位撥付代辦費。岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟開發區、南湖風景區代辦費由市、區兩級財政各負擔50%，列入同級財政預算。其它縣、市和屈原管理區代辦費由同級財政負擔，列入財政預算。

第十七條城鎮居民基本醫療保險基金按年度征繳，當年保費在經辦機構規定的期限內一次性繳清。

城鎮居民基本醫療保險費每年10月1日至11月30日為下年度繳費期。2008年繳費期為1月1日至3月31日。

未在繳費期參?；驍啾：罄m保的城鎮居民，從繳費之日起90日后享受醫療保險待遇。

繳費期之后戶籍關系遷入人員，應在戶籍遷入的下一年度參保，要求當年參保的，應繳納當年度全部保費。從繳費之日起90日后享受醫療保險待遇。

在異地享受退休待遇，退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍。

繳費期之后出生的嬰兒，在出生30日以后，辦理了戶籍手續，且父母雙方均參加了社會基本醫療保險的，可在當年參保。參保時，繳納當年度全部保費，從繳費之日起享受醫療保險待遇。

第十八條為充分發揮城鎮居民基本醫療保險基金的社會統籌和互濟作用，城鎮居民基本醫療保險費不退費、不轉移。

第十九條醫療保險經辦機構逐年提取城鎮居民基本醫療保險基金的3%建立風險調劑金，主要用于調節和彌補城鎮居民基本醫療保險基金所出現的虧損。

第二十條本辦法第七條第二款所列人員，在實現就業后，應轉入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員基本醫療保險。其參加城鎮居民基本醫療保險的年限可計入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員基本醫療保險參保年限。達到法定退休年齡，參加職工基本醫療保險的連續繳費年限不滿15年的，須以退休時的上一年度本統籌地區職工社會平均工資為基數補齊保費差額。

第二十一條因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鎮居民住院醫療費用，由統籌地區人民政府另行安排資金解決。

第四章基本醫療保險待遇

第二十二條參保人員患病所發生的基本醫療費用，按城鎮職工基本醫療保險支付范圍和不予報銷的項目范圍，以及藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準等有關規定執行。

第二十三條參保人員患病，須持由城鎮居民基本醫療保險經辦機構制發的《岳陽市城鎮居民基本醫療保險手冊》、《岳陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》，到勞動和社會保障行政主管部門確定的城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就診，其發生的基本醫療費用補償標準按下列規定執行：

參保人員患病住院發生的符合本辦法第十七條和第二十二條規定的基本醫療費用（含無責任方的意外傷害事故住院醫療費），按醫院等級予以補償。補償標準為：

（一）社區醫院：起付線為100元，起付線以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金補償65%；

（二）一級醫院。起付線為100元，起付線以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金補償65%；

（三）二級醫院。起付線為300元，起付線以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金補償55%；

（四）三級醫院。起付線為600元，起付線以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金補償40%。

未成年人因無他方責任的意外傷害事故發生的門診、急診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金補償50%。

未成年人發生的基本醫療費用全年累計最高補償金額為50000元，其它城鎮居民發生的基本醫療費用全年累計最高補償金額為30000元。

起付線以下和最高支付限額以上的部分，由個人自負。

第二十四條參保人員連續繳費3年以上的，從第4年起，其住院補償比例每年提高2%，提高比例累計不超過10%。

第二十五條參保人員患惡性腫瘤門診放、化療，腎功能衰竭透析治療，器官移植術后抗排斥及免疫抑制治療，在一個結算年度內發生的最高補償限額以內的門診醫療費用；腦部疾病全癱康復治療在一個結算年度內發生的2000元以下（含2000元）的門診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金補償60%。

第二十六條參保人員下列情形引起傷病就醫所發生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金補償范圍：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；

（二）交通、醫療事故；

（三）整形、整容；

（四）出國或赴港、澳、臺地區發生的醫療費用；

（五）未經批準在非城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫的；

（六）其他違法行為導致傷、病、殘的。

第二十七條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構，參照城鎮職工基本醫療保險定點資格的條件確定。

第二十八條參保人員到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構住院，享受城鎮居民基本醫療保險待遇，應到定點醫療機構醫?？平或灡救恕对狸柺谐擎偩用窕踞t療保險手冊》、《岳陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》、居民身份證或戶口簿，經審核確認后辦理住院手續，并預繳個人自負費用。醫療終結辦理出院手續時，應由個人自負的醫療費用由參保人員與住院醫療機構結算。

第五章監督和管理

第二十九條參保居民有下列行為之一的，醫療保險經辦機構中止其當年度內城鎮居民基本醫療保險待遇，相關醫療費用不予補償：

（一）將本人《岳陽市城鎮居民基本醫療保險手冊》、《岳陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》轉借他人就醫的；

（二）偽造、涂改醫療文書及費用票據等憑證的。

第三十條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回違反規定補償的醫療費用并給予相應處罰；情節嚴重的，取消其定點資格：

（一）辦理住院時未認真校驗《岳陽市城鎮居民基本醫療保險手冊》、《岳陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》等證件的，將非參保對象的醫療費用和非城鎮居民基本醫療保險補償項目的費用列入補償范圍的；

（二）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格的；

（三）擅自增加收費項目的；

（四）違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的其他行為。

第三十一條城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，財政專戶儲存、?？顚Ｓ?。財政專戶儲存的城鎮居民基本醫療保險基金所得利息并入基金。

第三十二條城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政部門、勞動和社會保障行政主管部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金進行監管。審計部門負責對醫療保險經辦機構的城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。

第三十三條參保人員有權對城鎮居民基本醫療保險工作進行監督，有權查詢城鎮居民基本醫療保險費的繳納和享受城鎮居民基本醫療保險待遇等情況，城鎮居民基本醫療保險經辦機構及其他相關機構應提供相應服務。城鎮居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構，應當向參保人員和社會公示城鎮居民基本醫療保險的法律、法規、政策及有關規章制度，接受群眾及社會的監督。

第六章附則

第三十四條本辦法自2008年1月1日起施行。