人文教育融入醫學生教學的實踐效果

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摘要：目的：分析訂單定向醫學生在教學中融入基于了解、服務家鄉的人文教育教學的實踐效果。方法：于2020年9—12月，在貴州醫科大學2018級臨床訂單定向醫學本科班級進行學歷教育的第3年，在社區醫學相關課程教學中，以“社區診斷”作為核心章節進行人文教育教學設計，以任務形式完成對家鄉衛生問題進行社區調查計劃的撰寫。并對學生學習前和學習后有關學習效果及認知情況進行分析。結果：期末時，定向班學生較學習前對家鄉的認識得分增加。定向班81.7%的學生認為本學期制作社區調查計劃有助于增加他們對家鄉的認識；77.1%的學生認為制作社區調查計劃的學習使他們對將來開展基層工作更有信心。學習前有25.5%的學生有在合同期滿后繼續在基層工作的打算，到期末時達到39.7%；有其他打算，尤其是往更好單位走向的學生比例，2次調查顯示均達70.0%以上。結論：本次采用在教學中融入基于了解、服務家鄉的人文教育形式在加深訂單定向學生對家鄉認識方面是有效的，并增加了學生對未來開展基層工作的信心。

關鍵詞：全科醫生；社區診斷；人文教育；教學

我國自20世紀80年代后期引進全科醫學概念，經過多年的嘗試與探索后，于2010年國家發改委等部門下發了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，自當年起，全國各大專院校開始開展免費訂單定向醫學生培養工作，主要是為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才，也稱為基層醫生，即訂單定向醫學生是按照全科醫生的培養模式進行的。全科醫生是接受全科醫學專門訓練的新型醫生，是將全科醫學理論應用于基層，為社區個人和家庭提供連續性與綜合性醫療衛生保健的醫學專業服務的專門人才。與傳統的生物醫學模式下培養的專科醫生不同，全科醫生更強調醫學人文精神的回歸。雖然當前醫學人文教育已經納入醫學專業教育范疇，是培養合格的臨床醫學生所必須的，但是作為對改善城鄉居民健康水平具有重要作用、健全基層醫療衛生服務體系、提高基層醫療衛生服務水平以及緩解“看病難、看病貴”問題基礎環節全科醫生的培養，除了通識類醫學人文教育[1]外，還需要關注哪些重點，以幫助培養和激發學生服務鄉村、服務基層的人文情懷和理想信念呢？這是值得醫學教育工作者探索的課題。基于此，我們對2020年秋季學期訂單定向醫學生的教學實踐進行分析，以期為通過專業教學實踐中融入人文教育形式培養服務家鄉的基層醫生提供參考依據。

1對象與方法

1.1研究對象

研究對象為貴州醫科大學2018級訂單定向臨床3年級醫學生131名。

1.2研究方法

1.2.1教學方法以《社區醫學與保健》這門課程的“社區診斷”為核心，進行教學設計。以《社區衛生服務管理》課程作為輔助課程。將醫學人文教育元素融入到訂單定向醫學生課程教學環節中。基于培養關注家鄉、關注本土和扎根家鄉的專業基層醫生，體現并實踐全科醫學“以社區為范圍”的基本原則與方法，以培養能將理論知識結合家鄉實際，解決現實問題的實用型人才為宗旨。具體方法為：根據學生學習特點，開學第1周介紹緒論；第2周初始知識準備，同時進行學習前評價；第3、4周理論講授“社區診斷”的同時，便將社區診斷計劃以作業任務的形式布置給學生，要求同學們需要將所學的理論知識應用于發現并能夠為解決所在家鄉（或簽約服務所在地）社區衛生問題為前提，制作本次“社區診斷”的調查計劃，并對調查計劃提出具體的要求、格式。要求同學們除了查閱相關的專業文獻外，還需要通過各種方法搜集、查閱與家鄉相關的人文、地理等方面的信息，并在調查計劃中體現出相關的內容。之后的10周左右給學生課后制作的時間，期間利用實習課進行調查設計相關知識的講解，跟蹤計劃制作進程、對制作過程中學生提出的問題進行個別及集中解答等。于學期后收交作業，并進行批改，返回意見給學生。于學期末進行1次期末評估。1.2.2評估方法采用自行設計的調查表評價學生對家鄉的了解情況。對家鄉認識調查表共20題，由3個專項組成，即家鄉自然環境、社會環境和健康相關。其中家鄉自然環境共6題，社會環境10題，健康相關4題。采用Likert五等級法，按非常了解、比較了解、一般、了解很少和完全不了解，分別計1、2、3、4和5分，自然環境得分范圍6~30分，社會環境得分范圍10~50分，健康相關得分范圍4~20分，總分最低20分，最高100分。問卷Cronbach’sα為0.948，總問卷探索性因子分析KMO值為0.919，Bartlett球形檢驗卡方值為1730.84，P＜0.001，主成分分析的最大方差旋轉法提取特征根＞1的公因子，累計貢獻率為63.18%，顯示信度、效度良好。用2種方法了解學生對家鄉的認識程度：一是采用單項家鄉認識程度得分等于分項目分之和，分值越低，表示對家鄉的情況越了解。二是計算對單項家鄉認識程度的位置得分等于分項目分之和/分項目數，了解學生對家鄉認識程度的Likert五等級位置。

1.3統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計數資料用人和百分率（%）表示年齡用均數±標準差（x±s）描述。定向班學習前后學生對家鄉認識程度的各項得分采用均數±標準差（x±s）描述，并用配對設計的t檢驗比較學習前后學生對家鄉認識程度得分；學生對家鄉認識程度各項位置得分采用M（P25，P75）進行統計描述，并用配對秩和檢驗進行差異性檢驗；學生學習前后專業及工作相關意愿變化比較采用配對χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1一般人口學特征

共有131名3年級定向班學生完成了本次調查，其中男生53人，占40.5%，女生78人，占59.5%；平均年齡（20.80±2.08）歲；居住地來自城市2人，占1.5%，來自農村129人，占98.5%；所學專業為第一志愿的123人，占93.8%，非第一志愿的8人，占6.2%。

2.2教學實踐前后定向班學生對家鄉認識得分比較

2.2.1教學實踐前后學生對家鄉認識程度得分比較131名定向班學生學習后與學習前相比，學生對家鄉的認識總分及各分項目，包括自然環境、社會環境和健康相關的認識得分，差異均有統計學意義（P＜0.05），學習后得分均低于學習前，見表1.2.2.2教學實踐前后學生對家鄉認識程度中位數比較從定向班學生對家鄉認識程度總分上看，學習前接近3分（一般），學習后偏向2分（比較了解）。學習后各分項目分均較學習前向低值移動。學習后各分項目得分均低于學習前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3教學實踐前后學生對專業及工作相關意愿的比較

對學生專業與工作相關意愿調查結果顯示，在是否遵從協議、定向生的自我感覺方面，學生學習前后差異無統計學意義（P＞0.05）。無論學習前還是學習后90%以上的學生有按協議留在基層的意愿。作為定向生，學生自我感覺自豪、感恩正向情緒的占87.02%～88.55%，學習前有4.6%、學習后有2.3%的學生有“失落”情緒。學生到基層工作的顧慮主要是擔心單位硬件設施不佳、工作后職業發展空間小、學習機會少和待遇不佳。對于職業發展中最關心的事，主要還是工作待遇、就業后學習、個人發展前途和個人價值的實現。其中，對待遇、職業發展空間和學習機會少的擔心，在學習后較學習前均有所提高，差異有統計學意義（P＜0.05），尤其是工作待遇，幾乎是學生們最關心和顧慮的問題。在合同期滿后打算繼續在基層工作的學生學習前占25.2%，學習后占39.7%，差異有統計學意義（χ2=10.314，P=0.002）。報考研究生比例學習后有所下降（χ2=5.233，P＜0.05）。有其他打算，尤其是往更好單位走向的比例均達到70.0%以上，學習前后差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4教學實踐前后定向班學生對制作“社區診斷”調查計劃的評價

107名定向班學生（81.7%）認為本學期制作“社區診斷”調查計劃，有助于他們對家鄉的認識；101名（77.1%）定向班學生認為制作“社區診斷”調查計劃，使他們對將來開展基層工作更有信心。整理同學們對制作“社區診斷”調查計劃后的收獲，主要集中表現在，認為“觀念上發生了改變，從原來的‘治’到‘防’的轉變”“更好地了解社區醫學的流程和實施措施”“知道怎樣在基層開展工作”“對家鄉基層和人民的生活更了解”和“更了解自己的職責”等。

3討論

訂單定向醫學生與其他的臨床醫學生的人文教育與職業素養培養最大的不同在于全科醫學的知識體系[2]。雖然目前各醫科院校課程設置可能有所不同，但應該都包含了全科醫學相關的理論知識，以及社區醫學相關的課程。如果說《全科醫學概論》更偏向于理論知識，為定單定向醫學生打下理論基礎的話，那么探索如何在更具操作性的課程中將人文教育與職業素養的培養融為一體的教學實踐具有重要意義。具體到貴州醫科大學，作為首批定單定向醫學生培養的高等醫科院校，學校近年來不斷優化臨床訂單定向專業醫學生的培養方案，除了《全科醫學概論》外，《社區醫學與保健》是定向班學生必修的專業基礎課，以及選修課《社區衛生服務管理》。《社區醫學與保健》結合了理論與實踐的特點，強調在社區場所實踐基層醫療保健服務，是培養學生服務基層的職業素養的重要課程。在前期探索的基礎上，課題組結合訂單定向醫學生的特點，根據課程的特點逐漸形成以“社區診斷”作為核心章節融入醫學人文教育進行教學設計的理念。核心旨意在于培養能將理論知識結合家鄉實際，發現并能解決現實問題的實用型、有情懷的基層醫生。本調查結果顯示，定向班學生較多來自農村地區，90%以上所學專業為第一志愿。131名定向班學生在學習前對家鄉的認識程度，包括自然環境、社會環境和人群健康方面，基本為“一般”，學習后偏向“比較了解”。對其得分比較的結果顯示，學生學習后對家鄉自然環境、社會環境和健康相關方面的了解均較學習前有所提高。提示，在教學中融入為家鄉制作“社區診斷”計劃的學習，對提高學生認識家鄉是有效的。定性資料的結果也顯示出大部分學生認為本學期制作社區調查計劃對家鄉有了更進一步的認識，對將來開展基層工作也更有信心。對該學期學習前后學生與定向相關的意愿進行分析的結果顯示，絕大部分的學生是愿意履行協議留在基層工作。值得注意的是，在合同期滿后的打算上，學習后有愿意繼續留在基層工作的學生較學習前上升了約14.0%，結合學生們認為學習后更加了解家鄉、更有信心在基層開展工作的結果，提示，通過本次教學中融入人文教育的教學實踐確實對學生留在基層工作的意愿有積極作用。通過這樣的方式，引導學生關注家鄉實際，用所學知識發現家鄉可能存在的衛生健康問題，為將來在職業生涯中開展相應的工作打下良好的基礎。通過該教學設計，培養學生用科學的思維方式來觀察、解決實際問題的能力，引導學生重新審視、研究家鄉基層的自然、人文和健康問題，可能喚醒學生內心深處的人文情懷，對培養扎根于基層的醫療衛生人才具有重要的現實意義。本調查結果還顯示，大部分定向生自我感覺較為正向，但也有極少部分學生會感覺“失落”。一個教學周期后，感覺“失落”的極少數學生減少了50.0%。雖然80.0%以上的定向生自我感覺是比較正向的，但客觀上對回到基層工作，他們也存在著較大顧慮，主要體現在對基層單位硬件和軟件環境的擔心上，尤其是自身的職業發展、工作待遇等軟環境是他們較為擔憂的，且學生們對職業發展中最關心的是工作待遇，與王子岳等通過隊列研究發現收入是唯一可以提高其基層服務意愿的激勵因素相一致[3]。本調查分析結果還發現，學生對基層工作軟環境存在顧慮的比例，在學習后較學習前更高。可能與通過學習，學生們更加了解目前基層衛生的狀況，主觀上擔心不利于自身的職業發展有關。同時，在合同期滿后的打算上，學習后有愿意繼續留在基層工作意愿的學生雖然上升了50.0%以上，但總體上，只占了不到40.0%，且在他們當中也同時可能會選擇往上級單位或私營、個體營業流動。結合學生們對在基層工作的顧慮，分析可能是因為對基層軟環境以及待遇的擔心造成，與相關研究吻合[4]。這一結果提示，我們應當清醒地認識到，當下我國尤其是西部地區基層醫療衛生服務處于一個“瓶頸”時期，基層醫療衛生機構還存在不足，尤其是軟環境。相關研究顯示，基層醫療衛生人才是關鍵，當前我國全科醫生的培養方面取得了巨大的成就[5]，但同時，也存在訂單定向醫學生群體專業思想不穩定、專業認同度不高，基層人才培養與使用脫節、隊伍不穩定、流失嚴重并未緩解等現象[6]，尤其是西部地區，值得高度關注。雖然國家層面對于保基層、強基層及建機制采取了一系列的舉措，但要改變我國，尤其是西部欠發達省份基層衛生人才隊伍的現狀，除了在培養環節上的努力之外，還需要地方政府、衛生部門做好地方頂層設計[7]，尤其是在形成基層良性的用人軟環境上下功夫，上下一心，為培養基層衛生人才、留住基層衛生人才創造一個良好的生態環境。只有這樣才能真正讓擁有情懷的人才留在基層、實現他們的人生價值，最終實現筑牢基層、提升西部省份基層醫療機構服務能力、振興鄉村的目的。

參考文獻：

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[4]鄒宛均，張紹群，龔放.重慶市基層全科醫生工作滿意度及其影響因素研究[J].中國全科醫學，2019，22（31）：3918-3824.

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[7]甘仁榕，朱焱，盧蕓.貴陽市主城區社區衛生服務中心考核現狀分析[J].中國衛生事業管理，2019，36（1）：9-12，62.

作者：朱焱 董芳燕 代彪 單位：貴州醫科大學公共衛生與健康學院