醫保管理信息化建設思路與探索

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摘要：當前我國各個省市都進入到國家異地就醫結算系統中，并且也實現了聯網運行,系統覆蓋了所有參與醫保的人員。在這種情況下，基于國家標準，不管是省內，還是跨省，醫療費用都能直接支付，大大方便了廣大患者就醫。國家明確提出要擴充聯網定點醫療范疇，把基層醫療機構融合到異地就醫結算中；通過對醫療保險信息整合，全面實現對醫保審核和監管。而達成上述目標并不是一蹴而就的，由于各醫保機構數據格式、業務流程均不一致，導致不同管理機構數據對接相當有難度。本文嘗試解決異地就醫結算過程中出現的一些典型問題，展望醫保信息化建設的后續發展，進而探討醫保管理信息化建設的幾點思路。

關鍵詞：醫療保險；異地結算；信息化建設

一、我國醫保信息系統建設的歷史沿革

隨著金保工程的逐步實施，人社部建立了社保信息系統核心平臺，先后了《社會保險藥品分類與代碼行業標準》和《社會保險醫療服務項目分類與代碼行業標準》。面對各自為政的醫保信息系統建設格局，人社部提出三步走的思路：首先是實行市級統籌；其次是解決省內異地就醫問題；此外是解決跨省異地就醫問題。因此，對于建立醫保全國聯網和異地就醫直接結算工作其實是對應三個工作：市內縣級數據對接；省內市級數據對接；省間數據對接。其中，市內縣級數據對接是基礎，省內市級數據對接是核心，省間數據對接是最終目的。

二、常見的信息系統的設計流程與實現異地醫保結算信息系統中重要的環節

一個信息系統是有典型的生命周期的，一般在軟件設計領域將其分為以下幾個階段。（1）可行性研究。顧名思義，面對所提出的問題是否可行的答案。該問題是整個信息系統最為關鍵、最為重要也是最容易被人所忽視的階段。前文提到雖然我國由于歷史問題，各地方醫保信息系統處于各自為政的狀態。但是，由于各地方信息系統相對數據較少，系統復雜性先對較小，且按國家工信部的相關規定相關信息系統必須留有后續升級的空間。因此建成統一標準的市級醫保信息系統是可靠的。在建成統一標準的市級醫保信息系統后，標準的省級、國家級醫保信息系統將指日可待。（2）需求分析。這一階段首先要完成的任務是準確地回答“目標系統必須做什么”這一問題。但是，在此過程中，也包含了其他任務，也就是通過應用正式文檔，實現對目標系統需求信息記錄。通常情況下，正式文檔也被稱之為規格說明，需求分析則是系統分析和軟件設計的平臺。一方面，需求分析可以把系統規格要求當作分析活動的切入點，同時也可以站在軟件視角實現整合分析。另一方面，需求規格說明也是軟件設計的基本要素，準確的分析活動，可以減少失誤現象出現，提升軟件生產效率，減少設計成本。（3）概要設計。這一階段的基本任務是解決“怎樣實現目標系統”這一問題。首先，要設計出能夠實現目標系統的幾種可行的方案。概要設計還有另一項主要任務，就是要設計出程序的體系結構，確定程序系統該由哪些模塊組成以及各個模塊之間的關系。因此，在這一階段不僅僅是把各個醫保點的職能、權責、權限等多方面予以理順，還要在制度上予以明確，不能出現職責不清、模塊指向模糊等情況。在該階段，對于各個行業的信息化系統建設來講，頂層路徑設計是信息化建設的第一步，也是最核心的內容。回到醫保信息化系統的建設，在該階段，應當明確以下節點。一是規范業務流程。具體標準不同地方可有不同，但主要業務流程必須要確定并統一，且在相當長的一段時期內，業務流程只宜優化，不宜大改。所以，當下的主要任務是統一、規范業務流程。尤其是各地城鄉居民的基本醫療保險政策和經辦管理都一一規范登記。二是明確信息內容。信息是繁多復雜的，如何提煉這些信息，明確信息屬性，之間關系都應當在此階段盡快確定。三是醫保信息與業務信息相關聯。在此階段，設計人員應當多走訪，實地參與業務當中去，了解第一線的需求，并應予以實現。四是應預留新技術接口。像大數據、人工智能、數據挖掘這些新興IT技術應當積極采用。即使受技術或者資金限制，也應當預留相關接口，以便后續升級。（4）詳細設計階段。詳細設計階段的任務就是把解法具體化，也就是回答“應該怎樣具體地實現這個系統”這個關鍵問題。這一階段的任務是設計出程序的詳細規格說明。在此階段，我們前文提出的國家統一信息標準就顯得特別重要。系統之間的數據采用什么格式，數據端口如何設計，數據間通信的標準是什么等等這些問題都必須予以明確。類似的《社會保險藥品分類與代碼行業標準》和《社會保險醫療服務項目分類與代碼行業標準》這些標準法規的制定不僅僅需要醫保部門重視，還需要工信部、衛計委以及全社會的關注和參與。（5）實現。這個階段的關鍵任務是寫出正確的容易理解、容易維護的醫保信息系統程序模塊。（6）測試。這個階段的關鍵任務是通過各種類型的測試(及相應的調試)使軟件達到預定的要求。（7）維護。維護階段的關鍵任務是通過各種必要的維護活動使系統持久地滿足用戶的需要。

三、實現異地結算在信息系統層面上的困境與難點

（1）早期各自獨立建設，導致數據格式不一致，數據交互較為困難。雖然可通過技術手段達成一致，但其實花費代價很大，所耗的人力物力頗大。（2）數據量巨大。毋庸置疑，要想實現全國性醫保互聯，其所需要的數據查詢、數據修改、數據刪除這些指令是需要很大的數據運算才能做到的。一般來說數據軟件運算成本低，但速度慢。而硬件運算速度快，但成本高（即時間復雜度和空間復雜度究竟偏向于誰）。因此，如何在硬件與軟件取舍是值得深思的。（3）制度層面。國家要建立和管理格局相匹配的醫療保險信息系統，以覆蓋全國的基本醫療保險業務。但是早期各自為政時代那種管理顯然是不適合新型醫療保險信息系統的要求的。因此是獨立建設還是基于金保工程建設信息系統？是國家統一規劃建設系統還是地方在大框架下有自主決策權？中央與地方數據交互到何種程度？是否需要與金保工程建立基礎信息以及參保人信息對接和共享平臺？醫保信息系統和醫院HIS系統、定點藥店信息系統如何無縫對接？醫保對醫療服務行為和藥品銷售的監管該到什么程度等？以上這些都是下一步在建設醫保信息系統時需要研究和討論的問題。（4）數據安全性。據不完全統計，我國是世界上遭受信息攻擊次數最多的國家。醫保數據不同于其他數據，它是涉及重大民生的國家性工程。在后續醫保系統升級過程中，醫保信息系統難免會與社會上其他系統接入。一旦某個節點被攻陷，帶來的數據泄露、篡改、刪除將是難以接受的代價。如何加強數據端口安全，也是必須值得重視的問題。（5）醫保監管將變得越發復雜。將來國家級醫保異地結算系統建成，其監管難度也勢必隨之增加。如何引入大數據、人工智能來提高監管水平是之前從未遇到的，也是將來值得深入研究的課題。長遠來看，人工智能、大數據這些新興技術勢必融入國家新型醫保網絡。如何預留端口，業務流程如何再優化顯然需要提前謀劃。四、思路與建議（1）前文反復提到國家應當統一標準，特別是市級醫保網絡標準，這需要不僅僅醫保和技術人員的注意。更應當需要工信部、發改委，乃至全社會的積極參與。這類標準的建立有助于下一步為類似的案例做推廣。切勿閉門造車，應當未雨綢繆，應提前對未來可能的升級留下接口。（2）人始終是占據信息系統中主導地位，信息系統只是輔助工具，因此，人應當在信息系統升級中充分發揮主觀能動性，人才最重要。信息技術人員和醫保從業人員不應當彼此分離。兩者其實是互輔互成，相互扶持的。如何培養醫療信息高端技術人員，如何留住這些高端人才應當值得我們注意。（3）不應著眼于眼前，更應加大投入。前期系統做得不好，后期很可能推倒重來，甚至加大投入。（4）職能明確，職責制度化。一個優秀的信息系統必須是流程指向清晰、職責明確的。因此，要想最終實現全國范圍內的異地就醫信息系統，必須將各節點間以及節點間的關系理順，對應的現實崗位中需要彼此職責明確、業務清晰、流程順暢等。（5）好的信息系統離不開優秀的服務器支持。好馬配好鞍，前文提及孕育中的全國性醫保網絡在執行異地結算的過程中是需要海量的運算的。因此，需要在硬件層面上提前為將來的升級做好準備。（6）加強網絡安全，做好硬件隔離防護的同時需要做好軟件防護。醫保網絡與互聯網接入是趨勢，以往單純地靠硬件隔離將越來越行不通。因此需要提前做好相關準備，設置相關技術人員、加強網絡安全管理、及時堵住安全漏洞、注意抗類似Dos攻擊和SQL注入攻擊等黑客攻擊等等。醫保管理是個巨大而浩瀚的工程，其涉及的不僅僅是醫療行業自身，還包括戶籍改革與居住證制度改革、政府職能部門權責改革、社會參與等多方因素。本文僅著眼于信息化建設并未涉及這些諸多事項。正如筆者所言，這其實需要全社會的積極參與，積極建言獻策。

參考文獻

1.楊艷.淺談國家醫保信息化建設思路――縱觀各行各業信息化管理.中國醫療保險，2018(09).

2.孫明如.分析社會醫療保險異地結算問題及措施.經濟管理，2017(4).

3.崔文彬，于廣軍.異地就醫結算系統的設計與實現.中國衛生資源，2014(4).

作者:曾粵 單位:南京醫科大學附屬淮安第一醫院