醫保經辦工作中存在的問題范文

導語：如何才能寫好一篇醫保經辦工作中存在的問題，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、當前醫保檔案管理工作中存在的問題

對于醫保檔案的管理，目前還存在一些弊端問題急需改正，諸如管理人員沒有充分意識到醫保檔案的不可再生性，對管理的重視程度不夠，均容易導致醫保檔案信息不完善、檔案構建重復等問題，再加上各級醫療保險經辦機構缺乏資金和技術的投入，導致一般檔案的管理局限于傳統的管理理念和管理方法，大大降低了醫保檔案管理的有效性，使管理工作的質量不能充分地發揮，也不能夠滿足社會發展的需求。

隨著的科學技術的不斷發展和計算機的普及，各大領域都涉及到先進的現代化信息技術，其中醫保檔案的管理工作也愈發重視新技術和新方法的應用。但是對于醫保檔案的管理，現下卻沒有健全以及完善計算機編程系統，新技術新方法還有待研發普及。由于現階段醫保檔案的管理、技術、方法比較落后，所以造成實際運營中出現了管理系統不統一、不融合的現象，此種情況加大了醫保檔案資源利用的難度。另外，醫保檔案管理技術的薄弱以及不足容易造成檔案資料的泄露，給一些不法分子可乘之機，對參保人員的合法利益構成損害。

此外，醫保檔案管理工作中一個突出問題表現為管理人員不專業、管理團隊不完善，很多單位對醫療檔案的管理沒有專門的管理部門負責，大部分由兼職人員分管醫保檔案管理工作。由于管理工作人員自身的檔案管理方面知識技能水平不夠、管理工作經驗較少、總體素養不高的情況普遍，使得醫保檔案管理工作不能高質量地實現和完成。醫保檔案內容比較復雜，如不能進行系統管理就無法保證檔案的管理質量。

二、從人力資源角度完善醫療檔案管理的重要性

在新時期內，各級社會醫療保險經辦機構做好醫保檔案管理工作對于保障參保人員的合法權益具有至關重要的作用。從人力資源的角度入手，加強對醫保檔案的管理工作，有助于進一步完善檔案管理機制，滿足當前大量醫療檔案精細化管理的需求，不斷推動醫療保險相關工作的進步，提高經辦服務質量，具體優勢主要表現在以下幾個方面：

其一，人力資源視角下的醫保檔案管理工作可實現對檔案資料的動態化管理，符合醫保檔案的保存、利用、共享的要求。利用人力資源視角展開醫保檔案管理工作，有助于管理人員充分意識到醫保檔案管理工作的重要性，提高責任感，在工作中投入更大的熱情和更多的精力，進一步提高醫保檔案的質量。

其二，從人力資源的角度開展醫保檔案管理工作，有助于促進管理工作的先進性和前沿性。從人力資源角度入手開展醫保檔案管理工作，進一步加強對投資和預算的審核管理。隨著醫療改革的深入開展，人力資源角度下可以幫助社會醫療保險經辦機構優化醫保檔案管理成本和收益，而收益的提升也將會進一步激發管理人員的工作熱情。

其三，從人力資源視角開展人保檔案管理工作，有助于進一步完善管理體系，有效地改善傳統管理過程中存在的一些不足和弊端。醫保檔案管理中的人力、物力、財力資源將會得到進一步的統籌和協調。

三、從人力資源角度分析醫保檔案管理的有效策略

醫保檔案管理人員需要立足于人力資源的角度，對當前醫保檔案的管理進行系統的分析，正視其中存在的缺陷和不足，構建科學、系統的醫保檔案的管理制度。

首先，醫保檔案管理需要進一步完善管理流程和管理制度。建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系是保證醫保檔案工作有效推進的客觀要求。各級社會醫療保險經辦機構需要充分意識到檔案管理工作的重要性，建立專?T的醫療檔案管理部門，合理安排人員職能，并結合醫保檔案工作量的多少設置相應的崗位數量。醫保檔案管理工作主要包括檔案的整理、歸檔、保存，管理人員需要確保檔案的完整性和準確性。為此，各級社會醫療保險經辦機構可以將詳細職責整理成冊，并在科室內進行張貼宣傳，確保工作職責明確，方便展開精細化管理。

關于醫保檔案管理，醫療保險經辦機構需要引進新型管理人才，并定期對當前管理人員展開醫保檔案管理培訓。醫保檔案的管理人員不僅要有高度的管理意識、高尚的道德修養、對檔案工作的強烈責任心，還要掌握一定的醫學、法律知識，嚴格遵守檔案管理的規章制度。醫保檔案管理工作需要本著真實、完整、安全、滿足社會各方面對醫保業務檔案信息的利用的原則。通過培訓和宣傳，能夠讓管理人員進一步明確醫保檔案管理工作的重要意義，進一步調動工作積極性，（下轉第151頁）（上接第137頁）提高檔案管理質量。只有構建一支高水平、高素質的醫保檔案管理團隊，才能更好地開展相應的工作。同時，醫療保險經辦機構需要注重對管理人員工作質量的監督，并將醫保業務的完成水平納入年終考核體系當中，進一步調動管理人員的工作熱情。

隨著科學技術的發展以及計算機的普及，檔案部門越來越深刻地認識到樹立新理念、應用新技術、采用新方法進行檔案管理與利用的重要作用，為提高醫保檔案管理水平創造了條件。針對當前醫保檔案管理方法和管理技術落后的問題，醫療保險經辦機構在允許的條件下適當地增加對技術方面的財力投入，積極引進現代化管理制度，提高醫保檔案的管理效率和利用效率。數字化檔案管理雖然不能完全代替傳統管理，但是卻在很大程度上提高了資源的利用效率，醫保經辦機構要注意對醫保檔案管理軟件系統的開發，結合醫保經辦機構的醫保工作量和參保人員特點，設計完善的信息管理系統。一方面，醫保檔案信息資源需要逐步實現社會化，另一方面，醫保經辦機構要積極構建網絡化管理體系和全文數據庫建設，管理工作人員將使用頻率高的重要材料，使用掃描儀設備輸入計算機文件中，成立全文數據庫還要在信息技術的幫助下建立人事檔案信息和個人電子檔案系統，結合社會和單位的意見，進行動態化的維護管理工作，盡早實現醫保檔案資料的跨省市使用，為參保者提供更多的便利。

最后，醫保檔案的管理工作，需要充分堅持并貫徹以患者為本的原則，不斷增加醫療服務理念，為參保人員提供更加優質的醫保檔案管理服務。因此，除了強化對管理人員的業務能力考核之外，還要注重考核管理人員對醫保檔案管理工作的理解，注重了解參保人員對經辦機構的醫保檔案管理工作是否滿意，對于一些不滿意的建議，要積極進行思考并進行反饋。

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自去年10月1日我市城鎮居民醫保啟動實施以來，在各級黨委、政府的領導下，縣（區）和市級有關部門做了大量的工作，全市城鎮居民醫保試點工作進展順利。截至目前，全市參保居民達100484人，占應參保人數的48.20%，其中：成年人39390人（含低保戶11218人、重殘247人、低收入老年人810人），學生兒童61094人（含低保戶4720人、重殘60人）；截至1月底，全市共征收居民醫保基金1354萬元，其中：個人繳費977萬元、財政補貼377萬元（其中：中央財政補助112萬元、省級財政補助43萬元、市及其以下財政補助222萬元）；享受醫療保險待遇達834人，累計基金支出31萬元。

二、目前試點工作存在的主要問題

（一）工作整體進展不平衡。按政策規定，居民醫保實行屬地管理，其主要工作在縣（區），特別是要靠縣（區）醫保經辦機構和街道、社區、學校等參保單位具體經辦。但由于重視程度不一致，各縣（區）勞動保障平臺建設發展不平衡，設施條件參差不齊，人員配置及工作經費保障情況不一，致使各縣（區）之間工作整體進展不平衡。

（二）政策體系尚需完善。按照現行政策，在城市或鄉鎮就讀的農村學生不能參加居民醫保，只能參加“新農合”，但實際操作中不易把握；而入城農民工子女雖然納入了參保范圍，但附加條件過多，實則很難參保。同時，也存在選擇性參保，出現年輕人不愿參保、老年人急切參保的現象，致使我市城鎮居民基本醫療保險覆蓋面還比較窄，受益面還不夠大。

（三）業務經辦能力有待提高。盡管我市已經舉辦了20期業務培訓班，但由于城鎮居民醫保是一項全新工作，部分業務經辦人員對現行居民醫保政策和業務經辦流程還不夠熟悉，個別社區宣傳解釋政策不能夠準確，錯開繳費金額、票據管理不夠完善等現象時有發生。

三、下一步試點工作要求

（一）開展城鎮居民基本醫療保險試點工作，切實解決人民群眾的基本醫療保障問題，是一項造福民眾的崇高事業。一是各縣（區）對這項工作務必高度重視，要進一步加強領導，提高認識，確保做到領導重視到位、責任明確到位、措施落實到位、服務保障到位。會后，各縣（區）要認真開展一次調查研究，重點了解并準確掌握應參保人員的實際情況。目前我市居民醫保應參保人數比例的統計數據是48.20%，是否真實反映了我市居民醫保試點的情況，是否真實反映了我市居民醫保參保率和覆蓋面，要進行認真的調查和核實。要切實弄清居民醫保應參保人數和應參保而未參保人數，對未參保人員進行認真的分析，采取有針對性的措施，確保困難群體人員及時參保。二是有關部門要統籌協調，密切配合，克服畏難情緒，堅定信心，全力攻堅，積極穩妥地推進試點工作，確保全國居民基本醫療保險試點工作在我市取得圓滿成功。

（二）加大宣傳，完善措施，強化管理。結合城鎮居民特點，一是各縣（區）要進一步加大宣傳動員力度，提高城鎮居民的政策知曉率。要根據試點工作的進展情況和工作重點，建立長效宣傳動員機制，努力擴大參保的覆蓋面。二是各級勞動保障部門要認真總結經驗，研究試點工作中出現的新情況、新問題，要積極探索居民醫保普通門診醫療費用統籌和醫療保險城鄉一體化制度模式等問題，為逐步建立政策能銜接、待遇較均衡、管理更高效的醫療保險政策和管理服務平臺探索路子。三是要加強基礎建設，特別是要加強社區勞動保障平臺建設，充分發揮社區平臺的作用。各縣（區）重點要落實經費、人員、經辦培訓、辦公場地、辦公設施設備。四是要加強經辦管理能力建設。要進一步優化和規范醫保管理服務流程，積極探索建立與服務人群和服務量掛鉤的經費保障機制。要加快居民醫保網絡建設步伐，盡快實現全市經辦網絡化管理，方便居民參保和報銷，通過現代化的手段、科學的管理來增強管理和服務能力。五是要進一步加強居民醫保基金監管，確保居民醫保基金安全完整。

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【關鍵詞】醫療保險；稽核工作；重要性；措施；策略；協作機制

1醫療保險稽核工作的重要性分析

1.1有利于促進醫院管理水平的提升

醫療單位進行后臺網絡稽核工作近2年中，對規范醫療行為，提升醫療質量發揮了重要作用。隨著我國醫療保險工作的深入推進，不斷深化醫療保險機制改革，發揮了醫療保險穩定和改善民生的作用。

1.2有利于加強醫院內部基金管理

醫療保險作為重要的社會保障制度，在人們的看病就醫、報銷等方面發揮了重要作用。大力開展醫療保險稽核工作能夠對醫療單位的工作進行指導，發現醫保單位工作中的漏洞，審查醫保基金的使用狀況，減少參保人員在報銷中不規范不合理的情況，使每一筆醫保金都有據可查，加強了醫院的資金管理水平。

1.3有利于保障參保人員的合法權益

醫療保險作為一項人民自愿參與的基本社會保障制度，需要通過稽核手段對參保工作進行干預，保證參保人群的合法權益，以防出現醫保服務不透明，套用醫保資金，降低醫保公平性的情況。醫療保險稽核工作的開展就體現了國家層面對醫療保險工作的重視，出臺《社會保險稽核辦法》，運用法律的手段對稽核工作作出指導，對醫療保險工作起到監督、規范作用，充分保障了參保個人和參保單位的合法權益[5]。

2當前醫院醫保稽核工作中存在的問題

2.1對定點醫療機構審查不嚴格

定點醫療機構主要是指經醫保經辦機構認定的，為參保人員提供醫療服務的醫療機構，能享受到更好的醫療服務。近幾年來掛牌成立了很多定點醫療機構，這些定點機構與公立醫院相比較來說，存在價格虛高、重復收費、不合理治療等問題，不僅阻礙了我國醫療保險事業的發展，還會影響參保人員的合法權益，究其原因是對定點醫療機構的審核不嚴格，需要進行重點稽查。

2.2缺乏對參保人員的管理教育

參保人數的增多也使得參保人員的素質參差不齊，在通過開展醫院醫保的稽核工作中，可以發現很多參保人員存在不合規的利用醫保資格的行為。首先是表現在參保人員開假的就醫證明進行騙保，騙取單位的醫保金，影響醫保工作的公平性；其次表現在很多單位的醫保卡持有者將卡給家人使用，影響了醫保工作的有序性；最后還表現在有些參保人員利用對藥品的報銷，過量使用報銷藥物，影響了醫保基金的正常使用[6-7]。

2.3缺乏有效的醫保管理制度

當前醫院在開展醫保工作時，對醫保工作的監督審查力度不夠，缺乏全面有效的管理，包括人員管理與方法管理。首先是對稽核工作人員的管理，存在稽核人員工作能力不足，不能全面快速的發現醫院醫保工作中存在的漏洞與醫保基金使用異常的情況；其次是對網絡稽查的方法運用不足，不能很好的利用計算機數據平臺對醫療保險進行準確的核查。

3提升醫療保險稽核工作水平的策略

3.1加強對定點醫療機構的稽核工作

首先，醫療單位要重視自查，通過對單位內部醫保工作的情況進行總結，發現醫保工作中存在的問題和不足，尤其是鄉鎮定點醫療單位，需要將用藥情況、醫療費用等進行公示，方便后續稽查工作的開展。其次，稽核工作要重點針對定點醫療機構開展，對醫保報銷的單據進行詳細的檢查，重點整治藥品價格虛高與不合理診療的情況，必要時可以對參保人員進行回訪，了解他們對醫療保險使用的滿意程度。最后，要對參保人員的病歷，開具的發票等進行審查，將收費項目與用藥情況進行嚴格的比對，對醫院醫保工作的收支進行計算，保證醫保基金的收支保持在一個穩定的范圍之內[8-9]。

3.2加強醫療保險稽核工作隊伍建設

醫療單位要想提升管理水平，就要保證醫保稽核工作人員的專業素質與業務能力，打造一支專業的稽核工作隊伍，保證醫院醫保工作的順利進行。首先，要對稽核工作的人員進行培訓，將醫保工作中容易出現的問題列舉出來，提升稽核工作人員的業務能力。其次，要充分運用后臺網絡稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，進一步提升稽核工作人員對計算機數據平臺的運用能力，保證醫療保險信息的真實準確[10]。

3.3強化對參保人員的稽核

要想從根本上提升醫院的綜合管理水平，除了要加強對醫療單位的稽核管理之外，還要對參保人員進行稽核。通過強化對參保人員的稽核工作，減少醫療保險報銷中的違規行為，能夠促進醫療保險稽核工作的順利開展，并最大限度的減少醫療糾紛，這對于促進醫院管理水平提升具有重要意義。

3.4建立健全稽核協作機制

各地醫保辦的經辦機構之間應當加強協作，建立違規處理的反饋機制，以便于處理稽核工作。對于所審定的醫療定點機構，應當簽訂稽核工作協議，實施協議管理模式，以強化對于醫療定點機構的分級管理。在所簽訂的協議中，要明確定點醫療機構的服務內容、要達到的服務質量、所承擔的義務與責任等，對于不能夠按照協議開展稽核工作的機構，應當退出機制，并取消定點資格。通過實施嚴格的稽核協作機制，促使醫療定點機構按照規范開展醫療保險的稽核工作，不僅是提升稽核工作水平的重要舉措，更是推動醫療改革的有效途徑[11-12]。

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一、引言

新型農村合作醫療基金（以下簡稱新農合基金）是解決農民因病致貧、因病返貧的重要舉措，新農合基金會計核算制度能反映基金的收支情況和監督基金的實際運營。目前，新農合基金會計制度的運行機制尚存缺陷，會影響新農合基金的正確核算，更不利于新農合基金的監督和運行。因此，結合已有的研究成果，本文嘗試從分析新農合基金會計核算目前存在的主要問題，提出更為有效的新農合基金會計的核算方法，通過改進新農合基金的會計核算制度來加強對新農合基金的監管。

二、相關研究文獻述評

醫療保險基金及其會計核算是世界性難題。Adam et al.[1]，利用程序管理員、衛生設施和家庭收集的數據，運用差異與匹配的方法來獲得影響的估計，認為中國推出了為農村居民大量補貼自愿醫療保險計劃的方案增加了鄉鎮衛生院中昂貴設備花費的比例，但并沒有提高農民醫療保障的水平。Xuedan You[2]研究表明，新農合改進了農民的健康水平，但并沒有降低平均家庭預算外健康開支和災難性支出風險，建議提高新農合基金的利用效率。Leslie S O et al.[3]更關注于醫保成本的問題，當然每個國家醫保制度的不同也造就會計核算的差異、研究方向的不同。

國內學者對新農合基金會計核算的相關研究觀點：宋麗慧[4]指出新農合會計核算制度是新型農村合作醫療制度的重要組成部分，能有效保障新農合基金的規范運行。董炳為[5]指出新農合基金的運營管理存在會計制度的不完善所導致的會計核算不規范。羅雪平等[6]指出新農合會計存在以下問題：（1）會計核算標準不一致；（2）會計科目設置過于簡單；（3）容易出現長期掛賬或私設小金庫行為；（4）鄉鎮會計核算監督缺乏有效管理，建議改進新農合管理制度，實行管理機構與經辦機構的分離，完善基金會計核算制度。陳建平[7]認為新農合基金會計核算存在以下問題：（1）會計制度編制依據薄弱；（2）會計處理方法不統一；（3）新農合基金的會計科目設置有待細化；（4）會計憑證、會計報表管理混亂。他指出要修正新農合基金會計核算基礎；明確新農合基金會計制度的依據；健全新農合基金的監督管理制度。

從已有的研究結果分析，目前新農合基金會計核算制度存在的不足集中表現為：第一，新農合基金會計制度有缺陷，部分會計實際操作不便捷，表現為會計科目設置單一、會計核算基礎不統一[8]；第二，基金的管理運行存在缺陷，會計核算缺乏有效監督[9]；第三，基層的新農合經辦機構尚停留在原始憑證保管階段，沒有專職的會計人員進行規范的賬務處理[10]；第四，基金的收支風險難以進行反映和控制[11]。

三、新農合基金會計

（一）新農合基金會計的會計主體

會計主于會計核算的四大假設之首，明確界定了會計核算的空間范圍。新農合基金會計的會計主體是新農合基金，而新農合基金的經辦機構是作為兩個會計主體的核算單位，在核算時要將新農合基金的核算與經辦機構自身的會計核算業務進行有效區分，實行專款專用[12]。

（二）新農合基金會計的核算基礎

權責發生制和收付實現制是會計核算的兩種記賬基礎。新農合基金的會計核算以收付實現制為記賬基礎，以其是否收到或付出醫療基金為標準進行會計核算。

（三）新農合基金會計的核算要求

《新型農村合作醫療基金會計核算辦法》第六條規定采用借?J記賬法進行賬務處理。首先，依據實際發生的經濟業務，取得或者填制原始憑證、編制記賬憑證、登記會計賬簿并及時編制會計報表及其附注。其次，新農合基金會計核算的信息質量要求中要保證會計業務的真實可靠，會計信息的計量記錄應當采用規定的會計政策，確保會計信息具有一致性和可比性。最后，經辦機構還要按照會計制度要求及時編制會計報表，不得提前或者延后，保證會計信息的及時有效。

（四）新農合基金會計科目及其報表

與企業會計準則不同，新農合基金會計科目分為五大類：資金類、負債類、凈資產類、收入類、支出類（詳見表1）。

新農合基金財務報表中的收支表反映新農合基金一定會計期間內的收入、支出和結余情況，表中各科目分別按其總賬科目期末余額進行填列，但是風險基金、一般統籌基金是按其相應明細賬期末余額匯總填列。凈資產變動表反映新農合基金會計期間結束時，結余及構成變動情況，表中各項按各項基金的增減變動情況進行填列。會計報表附注也是會計報表的重要組成部分，是對財務報表中一些列示項目更為詳盡的信息披露和對一些表外事項的說明。附注可根據統籌地區的具體要求自行編制。

（五）新農合基金會計的管理要求

新農合基金會計要以新農合基金為會計主體進行獨立核算，該主體以收付實現制為會計核算基礎，采用貨幣為會計計量單位、以借貸記賬法進行會計信息的記錄。依據“收支兩條線”的財務管理要求，設置專門的收入類和支出類及財政專戶存款等資產類會計科目，設置統籌基金變動表及其附注信息，保證財務報表的準確性、完整性和及時性。

四、新農合基金會計制度運行現狀與不足

（一）會計科目設置有待細化和統一

新農合基金會計制度設置的會計科目較少，如負債類的會計科目，只有暫收款一個會計科目。在實際核算工作中，各類細化的負債業務只能通過暫收款下設置的二級明細科目來核算。新制度對于經辦機構與醫療機構之間在基金審核匯總過程中出現的審核錯誤款項、預留款、實際撥付款、罰款數、違約金等并未做出明確具體的規定，也未指出具體的會計處理方法。實際工作中只通過唯一的暫收款科目進行核算。這使會計核算中具體的業務處理受到局限，不能詳細地表達會計信息。

新農合基金會計制度規定，農民個人繳納部分計入個人賬戶，核算的內容是參合農民以家庭為單位繳納的款項，會計核算上計入“農民個人繳費收入”賬戶，屬于收入類的會計科目。該賬戶中的資金主要根據每個家庭的醫療情況支付門診醫療費用。理論上，農民家庭賬戶資金是參合農民繳納用于以后支付醫療費用的暫存款。但是新制度將其作為一項收入計入基金類科目，這樣就違背了資金使用目的。?⒏赫?作為凈資產進行了賬務處理，虛增了經辦機構的收入和凈資產，違背了會計謹慎性的原則[13]。

當前，也有一些統籌地區新農合基金會計核算的會計科目名稱不完全統一，有些地區違背新農合基金會計制度中會計科目的設置原則，違規設置收入過渡類會計科目。此外，關于明細科目的設置新制度未做任何規定，這可能造成明細科目核算的內容不同，不容易進行監管，各地區相關醫保信息不可比。會計科目是進行會計核算的基礎工作，會計科目未設定好對記賬、登賬、出報表都會有很大的影響。如果各經辦機構會計科目不統一，明細賬戶不一致，將會導致會計口徑不一致，影響會計反映信息的相關性、可比性。

（二）核算基礎問題

新制度要求以收付實現制為會計核算基礎，但單純采用收付實現制存在一定弊端，可能會造成基金管理的混亂和基金收支的不明晰。如在一些省份的新農合籌資體制要求各縣市在本會計年度的9、10月份開始預收取下一會計年度參合農民的醫保資金，到下一會計年度的2月末結束。按照收付實現制，9、10月份的個人繳費則被計入本會計年度的農民個人繳費收入，但這與真實情況不符[14]。在基金的收支過程中，因為財政部的復審，基金的撥付往往出現滯后現象，而且有時特別嚴重。特別是到年末，很容易造成本年應收到的基金到下一年度才能到賬。同樣，在確定當年基金結余和風險基金計提基數時，往往因為基金收付的時間與歸屬期的不同，造成基金計提基數的不準確。

（三）會計處理問題

新農合基金會計核算制度雖在會計處理問題上做了明確的規定，但在經辦機構會計人員執行的過程中，往往因為不便捷而使會計處理如同虛設。例如，新農合基金會計制度規定：支出戶利息收入在會計期間結束后要轉入財政專戶。但是在實際工作中，往往因為時間緊、操作不當等原因，造成支出戶的利息不能按規定及時轉入財政專戶。新制度規定暫付款項是指因臨時需要進行基金支付的款項。對于暫付款要從嚴控制暫付額度并進行申報審批。會計核算年度終了時要結清暫付款，下一年期初重新辦理審批手續。新農合基金會計核算制度規定，作為基金經辦機構可以向定點醫療機構預付相應的醫藥費，但不得違規支付其他暫付款項。但實際工作中并未嚴格按此規定辦理，會計年度終了時，并未結清暫付款，而是一直掛在賬面上，作為長期掛賬處理，時間久了形成呆賬[15]。會計處理的不當也會造成會計報表編制的不足。

（四）監管不到位

新型農村合作醫療基金監管不足，挪用、擠占合作醫療基金的現象時有發生。新農合基金會計核算運行中的各環節存在監管不足的現象[16]。2014年4月，重慶市巫山縣審計局在社保基金審計的過程中發現，個別社保干部聯合會計人員騙取新農合資金的案件，騙取金額30萬元。新農合基金很大部分來源于財政撥款，因為多數農民外出打工，常年不在家，利用新農合資金看病的機會很少，于是某些干部便聯合會計人員，利用造假的醫療費用憑證，做假賬空套資金。此事件一方面反映會計人員違背基本的職業道德操守，也反映出會計工作監管的不到位、記賬憑證的審核不嚴格，監管部門的徇私枉法。

基金使用過程中時發審核不嚴謹、工作人員違法違紀、惡意套取醫療基金等違法違規行為。而在基金征收環節相關部門未做好數據統計工作，征收管理不足，偷逃、漏繳保費的問題嚴重[17]。首先，在管理環節，合管辦對醫保基金的監督處于被動狀態。新農合基金管理分散，目前還未開設統一的財政專戶，對合作醫療費用的征繳與支付環節缺乏有力的財政監督。會計核算監督的缺失，影響了合作醫療基金監管的正常運行。其次，在基金使用過程中存在監管缺失的現象。如會計核算過程中，因為暫收款科目的長期掛賬，給新農合基金的經辦部門提供了私設小金庫的便利，從而挪用醫保基金。最后，會計核算信息未公開透明，缺少了一定的社會監督。由于受編制和經費等因素的制約，一些經辦機構會計人員缺乏，存在一人承擔多項不相容的工作崗位職責，如既擔任基金管理的合管辦主任，同時又承擔基金收支的審核和批準職責。出納同時又擔任基金會計核算員，這給侵吞、挪用和貪污新農合基金提供了可乘之機[18]。

（五）會計人員專業技能不足

從新農合試點實踐經驗來看，一些經濟落后的農村，新農合會計核算工作仍停留在保管原始憑證的水平，缺乏專業會計人員對原始憑證進行賬務處理，更談不上對會計信息的準確計量。會計賬務處理的缺失會導致后續的財務報表編制的不足，影響基金的財務報告信息披露質量[19]。以上情形的出現主要源于會計崗位的設置不足和現有會計人員技能的不足。如河南的部分偏遠地區，新農合基金的會計核算工作由非會計人員擔任，并且缺乏必要的崗前培訓，不能熟練使用會計信息系統軟件，專業技能的不足導致不能滿足新農合基金經辦機構會計核算的要求[20]。

五、提升新農合醫療基金會計核算質量的建議

（一）完善會計科目

為保障農民醫療問題，保證新農合會計制度的正常運行。結合實際工作中會計知識的需要，建議不斷地更新豐富會計核算制度。首先，財政部應該增加會計核算科目，盡量出臺通用的二級明細科目。針對負債類科目只有暫收款一個會計科目的問題，財政部應該多增加一些應收類會計科目。在基金審核過程中出現審核錯誤扣減項、預留款、實際撥付款、罰款數、違約金等情況可以分別通過對應的會計科目來核算。其次財政部應該結合各個地區醫保核算需要設置統一的記賬準則，讓基金運行情況更容易表達出來，也讓會計人員做賬有據可依。然而，對一些不好確定所屬類別的會計科目如農民個人繳款收入應根據實質反映情況劃為負債類科目。

（二）修正會計核算基礎

完全以收付實現制作為新農合會計的核算基礎存在一些不足。長期來看，新農合會計核算基礎由收付實現制向權責發生制轉換是一種必然趨勢。但這種轉換需要分步進行，逐步實現。在我國醫保隱性負債大、經濟實力不足的情況下，修正的權責發生制的會計核算原則更適合新農合基金的核算。如當期收到同一個會計期間的款項不應該計入當期，而應該根據實際情況追溯到款項的實際發生期。提前收到計入暫收或暫付款、延期收到沖銷暫收（付）款項，而不能收支時直接確認收入或支出。當然，對于政府的財政撥款、醫療救助基金、集體付出收入等也應該根據其所屬會計年度進行會計處理。另外，中央財政財政撥款一般當年預撥，次年據實結算。因此新農合基金年初預算時應以實際的參合人數和財政補助標準，確定當年新農合基金的總收入。經辦機構也可提前做好預算，根據預算進行該會計期間的收支確認。會計核算基礎變更后的對比分析如表2。

因此，修正后的權責發生制滿足了新農合的會計核算要求。新農合基金會計核算制度應根據基金業務性質的不同和采納實質重于形式的原則，以經濟業務的不同性質或不同內容來合理選擇不同的會計核算基礎。

（三）會計處理問題

新制度規定，對于支出戶賬戶的利息收入月末要先轉到財政專戶存款的這種會計處理方法，徒增了會計人員的工作量。為簡化工作量和完善新農合基金的會計核算制度，建議在利息收入科目下增設支出戶利息收入和財政專戶利息收入兩個二級明細科目。會計年度終了時一次性將支出戶利息收入轉入財政專戶存款中。

暫付款是資產類會計科目，和應收賬款類科目相似，容易形成賬上數額大但是收不回的呆賬、壞賬。加強對其管理，可以減少挪用資金現象的發生。每年年終時經辦機構需根據新農合基金的整體報銷情況對下一會計年度基金報銷業務量做出支出預算，以年度基金支出報銷金額為核定依據重新核定該醫療機構的暫付款。在調整暫付款的撥付標準之前，應先與各定點醫療機構結清以前的款項，防止大量基金積累于此形成呆賬。

（四）健全醫保基金核算監督機制

1.內部監督

新制度的實施必須有監督工作的有效支撐，才能取得事半功倍的結果。經辦機構內部必須建立完善的內部控制機制。如按照錢賬分管的原則、出納與會計職責與崗位互不相容。新農合基金的經辦、復核與審批崗位也應由不同的人員擔任，保證基金流通運行的安全。當然也應該對新農合基金會計核算的準確性和可靠性進行監督和檢查，如定期或不定期對新農合基金的會計核算人員的工作進行檢查，并定期實行崗位輪換制度，做好會計人員的交接工作。如果經辦機構有條件的話還可成立審計小組，不定期對會計憑證、賬簿進行審計，只要內部監督機構有效發揮職責，就能提高會計人員的工作質量，確保會計信息質量的準確性。

2.外部監督

只有內部監管是不夠的，要逐步建立相應的新農合基金外部監督機制，采取各種有效的措施對新農合基金會計核算工作進行監督管理，如充分發揮政府的審計部門的監督作用；加快推進相關監管法律體系的建設。只要有法可依，新制度的實施便會更加有保障。除此之外，社會監督也不可缺少，要增強農民自我利益的保護意識，使其積極參加對醫療基金運行的監督，多管齊下監督醫療基金的有效運行。

（五）提高農村醫保會計人員的執業能力

1.業務技能培訓

新農合基金會計人員自身會計技能不足，即使再完美的會計核算制度也難以得到良好的運用。然而，現在縣級的醫保會計人員就存在會計知識不足的問題。在這種情況下就需要對會計人員加強崗位培訓和繼續教育，強化對政策法規的理解和計算機的運用能力。經辦機構可以統一組織本機構會計專員進行新制度的學習，新制度不同于權責發生制核算的那些企業，易學易懂，不需要花費太多費用就能使會計人員的業務水平提上去。同樣，那些擁有電算化的企業更要對會計人員做好培訓。只有會計人員知識準備充分了才能準確核算會計信息，才能進行會計核算的創新。

2.職業道德培訓

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關鍵詞： 醫療保險； 管理信息化； 存在問題； 完善途徑

醫療保險信息系統是醫療保險管理中不可缺少的支持系統，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統。醫療保險管理信息系統能利用過去及現在的數據預測未來，實測醫療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫療保險的運行，幫助醫療保險機構實現其規劃的目標［1］。

隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規劃

隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。

2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設

醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德

及團隊精神等素質教育。

3結語

只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫療保險業務活動正常進行，從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。

主要參考文獻

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關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經濟學分析

社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。

在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。

4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。

篇7

1 醫保檔案管理的重要性

（一）有助于維護參保人員合法權益

醫保檔案管理工作中，參保人員從辦理手續到退休、死亡，在這個過程中，需要耗費長達十數年的繳費，這些繳費情況都需要詳細記錄下來，保存在醫保檔案資料中。在實際工作中，可能遇到部分參保人員除了醫療保險以外，同時也參加了醫療保險，這就存在著兩頭報銷問題，工作量較大。同時，還有很多參保人員并未意識到要將發票和明細清單留存，所以需要在時候到經辦機構翻閱檔案，如果經辦機構檔案管理不當，就回去影響到參保人員切身利益，甚至影響參保人員享受正常的醫療保險權益[1]。

保險業務種類的增加，報銷人數持續增長，社保檔案信息量持續增加，但是醫保政策均是在準確、完整的數據資料上制定和決策，只有第一手的材料方可為決策提供更加合理有效的參考依據，提升決策小的同時，促使決策更加科學合理。

2 醫保檔案管理中存在的問題

（一）管理工作不規范

醫保檔案管理是一項工作量較大的工作，實際管理工作中，由于醫保檔案管理人員一時不強，未能嚴格遵循規章制度和要求開展工作，工作不規范問題較為普遍。醫保檔案管理信息不可再生，醫保檔案管理人員對其認知水平不高，管理知識不足，加之上級領導干部的忽視，導致實際工作開展中投入力度不足，難以保證各項工作有序開展[2]。部分檔案管理人員的管理工作開展中，更多的是憑借自身以往工作經驗，無論是管理理念還是管理方法都無法緊跟時展需求，加之軟硬件設施建設不足，難以確保醫保檔案管理高效有序開展。

（二）管理人員不充分

醫保檔案管理工作中，由于檔案醫療保險種類的增加，導致檔案數量也在不斷增長，這就為醫保檔案管理工作帶來了沉重的負擔，如果缺乏足夠的工作人員從事醫保檔案管理工作，將影響到醫保檔案管理工作效率，不利于后續管理和決策參考。醫保檔案內容繁多，錯綜復雜，尤其是在醫療保險政策推行后，大量的檔案內容中除了一些特保人員外，還有很多單位集體參保。面對如此巨大的醫保檔案資料，缺只有少數的人員來負責，難以有效滿足實際管理工作要求。

（三）管理技術滯后

在醫保業務快速推進下，工作方法還有待進一步創新，以往的人工管理方法難以有效滿足實際工作需求，迫切的需要運用更加前沿的信息化技術，提升醫保檔案管理信息化水平[3]。但是，由于網上檔案管理軟件較為多樣，致使不同的醫保部門檔案管理軟件不統一，加之缺乏專業人員指導和交流，對醫保檔案資料的統一管理難度大大提升。在這樣的背景下，將為醫保檔案管理工作埋下一系列隱患問題，還有待進一步完善。

3 強化醫保檔案管理的有效對策

（一）規范醫保檔案管理流程

為了有效提升醫保檔案管理成效，為后續的管理和決策工作提供可靠的參考依據，應該進一步規范醫保檔案管理流程，嚴格遵循工作要求建立檔案室，配備專門的醫保檔案管理人員，負責對醫保檔案?Y料的整理、歸檔，確保檔案資料完整、準確和全面。落實崗位責任制，健全完善的檔案管理工作制度，確保各項管理工作可以有效落實到實處，提升檔案管理工作成效。同時，將各項工作責任落實到各個部門，加強部門之間的溝通和聯系，實現業務無縫對接，優化醫保檔案管理流程，提升管理成效[4]。

（二）建立完善的醫保檔案管理制度

醫保檔案管理工作中，為了保證檔案資料的真實、準確、完整，應該加強對資料的收集和整理，完善相關工作制度，確保后續醫保檔案管理工作可以有章可循。基于此，首先，建立檔案室，按照相關檔案保管要求調解環境溫度和濕度；其次，使用密集架，將醫保檔案文字資料和電子文檔上密集架歸檔，確保檔案管理工作連續性。最后，做好檔案資料收集歸檔，做好檔案資料的編目處理。

（三）加強檔案管理人員的教育培訓

為了有效提升醫保檔案管理成效，應該提高對檔案管理人員教育培訓重視程度，作為檔案管理工作的執行者，自身專業素質和責任意識高低將直接影響到整體工作成效。基于此，可以組織檔案管理人員參與業務培訓和學習，學習檔案管理工作標準和業務內容的同時，優化工作流程，切實提升檔案管理工作水平。

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關鍵詞保險醫療基金監管

有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利運行并取得成功的關鍵，如何管好、用好醫療保險基金，主要應該把好三關，即醫療保險基金征繳關，醫療保險基金支付關，醫療保險基金的保管、增值關。

1在醫療保險基金征繳方面

1．1醫療保險基金的征繳需要法律法規的制約

由于目前醫療保險政策都是以政府名義出臺規范性文件，醫療保險工作完全靠政府文件進行規范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應參保不參保、無故拖延保費的繳納、漏報瞞報工資基數等逃避繳費的情況屢堵不絕。因為沒有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導，至于結果怎樣，社會保險基金管理機構也無法左右。因此，為了保障醫療保障事業的健康發展，各級政府職能部門應將社會保險工作列入議事日程，讓醫療保險工作有法可依，應具體明確工商、稅務等部門在社會基本醫療保險工作中的責任和義務，簽訂目標責任書，狠抓落實。

1．2醫療保險基金征繳的管理措施

首先實行“五險合一”征繳制，即各社會保險基金管理機構成立綜合征繳部門，對醫療、養老、生育、工傷、失業保險統一繳費基數、統一申報結算、統一征收管理、統一稽核監督。這樣就可以有效地杜絕個別單位只交養老保險，不交醫療及其他保險的現象。其次，由社會保險基金管理機構將繳費基數申報制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費基數，嚴格依據參保單位的財務決算報表、應付工資賬、工資表等進行書面和實地稽核，杜絕漏報、瞞報工資基數，確保基金足額征繳。

2在醫療保險基金支付方面

2．1強化醫療保險經辦機構的監督職責醫療保險經辦機構負有監控醫療保險服務機構服務質量的責任，同時還有為醫療服務機構清算費用和為參保人報銷醫療費用的權利。因此，醫療保險經辦機構工作人員的政治素質、道德意識、業務水平、工作能力對醫療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫療保險經辦機構工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業、認真監控，是否能及時準確發現醫療保險供方、需方的一些違規行為，就有可能直接影響到醫療保險各項政策的正確執行和醫療保險經費的合理償付。因此，必須培養一批高質量、高素質的醫療保險管理人員，提高醫療保險經辦機構的監督能力。

2．2加強對參保人的監督管理和宣傳工作

個別參保人由于對醫療保險制度的認識不足，存在不正確的參保意識，認為自己繳納了保險費就理所當然該自己消費，用自己的保險費無病開藥、借證給他人看病，將自費藥換成醫保藥，導致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規行為發生，造成了醫保基金的浪費。所以必須采取與單位、街道等部門的聯合監督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強對參保人的監督管理和宣傳工作。

2．3加大對醫療服務機構的監督力度

對醫療服務機構的監督，存在門診就醫和住院就醫兩個方面的監督。

對門診就醫而言，是由患者直接看病、買藥，到醫保經辦機構報銷。醫保機構要想直接對服務機構監督很困難，關鍵在于醫療服務機構對服務道德意識和經濟利益意識的權衡。需要醫療保險機構、衛生部門、患者、政府有關部門及媒體等多方面的社會監督。

對住院就醫的監督方面。據了解大部分醫療保險經辦機構所采取的住院醫療費支付方式為第三方付費的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負擔部分，絕大部分費用由醫療保險經辦機構通過轉賬形式向醫療服務機構支付。醫院受經濟利益的驅動，給病人用高價藥、好藥；采取多項不必要的檢查，浪費嚴重。使得近幾年來住院費用持續上升。醫療保險經辦機構有責任對醫院進行監督，主要是監控醫院在為參保人服務過程中是否合理收費、合理用藥、合理治療、合理檢查。可采取以下具體措施：

2．3．1醫療保險經辦機構應細化對醫療服務機構的管理

醫療保險經辦機構細化醫保政策，與定點醫療機構簽訂協議，通過協議管理定點醫療機構對患者的醫療服務行為。

2．3．2醫療保險經辦機構對醫療服務機構的監控一定要實行“三定”

一是定人。對每一個定點醫院都有專門醫療審查員進行日常醫療監控；二是定指標。醫療保險服務質量檢查與衛生行政部門的醫療質量檢查有區別，因此必須要建立專門的考核指標和考核內容，如門診處方平均費用、藥品費占醫療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫療保險審查員日常監控，醫療保險機構每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫院檢查。

2．3．3醫療保險經辦機構應細化結算方法

根據醫保基金以收定支的原則，醫保經辦機構可采取多種方法相結合的方式向醫院結算參保人的住院費用。筆者所在的地區采取了“確定指標、按月撥付、年終結算”的方式。即年初對各定點醫院下達控制指標，分解到月；每月審核每個參保病人的住院明細，對不超指標的醫院，審核合格后全額撥付；對超指標的按控制指標撥付。年終根據總體控制指標調劑補付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費等實行拒付。對有疑問的費用實行緩付，待查明原因后補服。

3在醫療保險基金的保管增值方面

（1）應將基本醫療保險收入納入財政專戶管理，實行收支兩條線，醫療保險經辦機構根據社會醫療保險基金財務制度設立基本醫療保險收入戶、基本醫療保險支出戶，分別記賬，并設醫療保險基金財政專戶，由財政部門管理，在勞動保障部門、財政部門、金融部門之間形成完善的制約機制，確保基金的安全完整。

（2）醫療保險經辦單位的事業經費不得從保險基金中提取，由各地財政預算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個人擠占挪用基金，也確保了醫療保險經辦機構的正常運轉和醫療保險事業的健康發展。

篇9

關鍵詞：

2007年7月，國務院頒布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，著手建立城鎮居民基本醫療保險制度，這是構建城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險“三位一體”的醫療保障體系和醫療救助體系，是使人人享有基本醫療保障和完善社會保障體系的重大步驟，在我國社會保險事業和衛生事業發展中具有里程碑意義。根據國務院文件精神，有條件的省份都已選擇相應城市啟動了試點工作并穩步推進。城鎮居民基本醫療保障制度的實施在一定程度上解決了居民“看病難、看病貴”的問題，但是，在近兩年的運行過程中也暴露出一些問題，影響了制度功能的有效發揮，為此，必須及時總結經驗，進一步推動制度的建立和完善。淮北市做為安徽省首批試點城市也于2007年7月份全面實施城鎮居民基本醫療保險制度，截至2008年12月城鎮居民參保率達到90%以上。本文僅以淮北市為例，淺析推進城鎮居民醫療保障制度中存在的問題、探討解決對策。

一、存在的問題：

從保障對象和范圍來看，特殊人群的參保問題亟待解決

1，在我市參保的居民中，低保對象及殘疾人參保率低，據統計目前我市享受城市低保待遇的人員有6.8萬人，而參加居民醫保的人數僅為一千余人，由于受財力所限，目前只有享受低保待遇中的“三無人員”由各區民政部門代為繳納個人的全部參保費用，其他低保對象及殘疾人的個人參保費用還完全由個人負擔，受繳費能力所限，這部分人的參保情況不理想。

2，從保障內容和籌資標準來看，城鎮居民醫療保險的吸引力受到影響。

1）與新型農村合作醫療對起付線以上的門診費用亦給予一定比例的報銷相比，城鎮居民基本醫療保險僅解決住院和門診大病的醫療支出；

2）從我市出臺的籌資標準看，除在校學生和兒童之外的其他城鎮居民個人繳費為每人每年120元，雖在絕大多數居民承受范圍內，但相對于新型農村合作醫療，城鎮居民出資額明顯高于農民個人出資額，其結果削弱了該制度的吸引力。

3、城鎮居民基本醫療保險與其他制度的銜接問題。

1）、與學生商業保險銜接的問題。1985年以來，我省商業保險機構開始在中小學生中推行學生平安保險，較好發揮了其分擔風險的作用，但因商業保險在學生參保后返還了學校一定金額，而城鎮居民醫療保險并無相應返還利益，造成學校對后者比較消極。

2）、與新型農村合作醫療保險銜接的問題。在新農合推進工作中，由于受到城鄉統籌發展、城市化進程和戶籍制度改革等因素的影響，以及統計口徑的差異，農村居民的數量和范圍難以確定。失地農民、“農轉非”人口以及部分城鎮居民由于社會保障缺失，為了保護這部分人群的健康，維護社會穩定，部分地方政府將其確定為新農合的覆蓋人群。由于“新農合”啟動時間早，我市城鎮人口中有10多萬的失地農民先期參加了“新農合”。但是，隨著城鄉居民基本醫療保險試點工作的啟動，以上幾類非農戶籍的參合人口同時也屬于城鄉居民基本醫療保險的覆蓋范圍，因此，有相當一部分農村學生及一部分失地農民既參加了“新農合”，又參加了居民醫保，這不僅使各級財政支出增加，而且也給經辦機構的管理帶來了新的問題。兩個制度如何有機結合，從而覆蓋全體居民，是目前面臨的主要問題。

4、城鎮居民基本醫療保險運行兩年以來，一方面存在著基金結余過高，另一方面又存在著參保居民對待遇滿意度不高的矛盾。截至2008年12月，我市共收繳城鎮居民基本醫療保險金 6623萬元，統籌基金累計為1.3萬人次報銷費用1852萬元。過高的基金結余意味著參保居民的醫療費補償比例偏低，勢必會影響居民參保的積極性。據統計，我市2007年已參保2008年未續保的有1萬余人（不包括在校學生），占2007年在社區辦理參保居居人數的16%，居民逆向參保選擇意愿較高。雖然我市于2008年提高了居民醫療保險待遇，但是對在校學生的意外傷害門診費用及一些慢性病的門診醫療費用還尚未納入統籌基金支付的范圍，這在一定程度上挫傷了居民參保的積極性。

5、經辦管理能力嚴重不足。

我市自2007年推進城鎮居民基本醫療保險以來，社區居民的參保繳費、個人信息登記錄入及證卡發放等工作由各街道勞動保障工作站承擔，而我市各社區均未配備專職人員辦理城鎮居民醫療保險業務，一些邊遠礦區只配備了一名勞動保障協理員，部分街道社區還尚未建立勞動保障工作站，市級經辦機構及社區工作人員普遍存在著工作量大、工作超負荷現象。雖然政府在我市啟動城鎮居民醫保擴面工作給予了大力支持，保證了順利啟動，但投入方式仍以一次性投入為主，只能勉強應付當前啟動工作，長期的人員、經費保障機制尚未建立。

二、完善城鎮居民基本醫療保險制度的對策

1、加大財政補貼力度，逐步解決特殊人群的參保問題。

低保對象及殘疾人抵抗疾病風險的能力是居民中最弱的群體，是最應當納入到城鎮居民基本醫療保障體系來的人群，因此政府應逐步加大對這一特殊人群的財政補貼力度，對其個人繳費部分予以適當補助，使城鎮居民基本醫療保障體系盡可能廣地覆蓋這一困難群體，使他們共享改革發展的成果。

2、進一步調整和完善城鎮居民基本醫療保險相關政策，增強制度的吸引力，提高城鎮居民參保的積極性。

城鎮居民基本醫療保險需要個人繳費，而他們的參保能力參差不齊，總體偏低，必須堅持自愿原則，通過增強制度的吸引力和宣傳力度，不斷提高居民的參保意愿。根據我市兩年來基金的運行情況，存在著基金結存過高的情況。過高的基金結余意味著參保居民的醫療費補償比例偏低，勢必會影響居民參保的積極性，因此下一步應進一步提高參保居民的待遇，積極探索將一些門診特殊病種及學生因意外傷害發生的門診費用納入統籌基金支付的范圍，同時考慮適當降低居民醫保的起付標準，一方面既減輕了參保居民的個人負擔，另一方面也增強了居民醫保制度的吸引力，為擴大參保覆蓋面提供了政策保障。

3、積極探索解決城鎮居民基本醫療保險制度同其他制度的有效銜接問題。

由于我國存在地區人口構成不同、城市化進程加快、戶籍制度改革以及經濟發展水平差異較大等情況，新農合和城鄉居民基本醫療保險在實際運行中出現了覆蓋人叉或空缺等問題。可根據各地區的實際情況，在部分城市化較高的地 區，嘗試整合城鎮居民醫保制度和新農合制度。在此基礎上，根據不同的收入狀況設置多種繳費標準的險種，建立各險種之間的通道，使得居民能夠在險種之間流動。在城鄉一體化程度較低的地區，可重新界定城鎮居民醫保和新農合的保障對象，既使保障范圍覆蓋到所有居民，又要使兩種制度覆蓋的人群邊緣界定清晰，不能相互交叉。對于與商業保險相銜接的問題，可通過采取與商業保險公司合作的辦法，利用商業保險開展學生平安保險較為豐富的管理經驗將學生再投保給商業保險公司，從而實現雙方的共贏。

篇10

但是，在肯定成績的同時，我們也要認真對待試點中暴露出來的主要問題：一是基層工作粗放，農民參合顧慮多。在一些地方，部分基層干部急功近利、急于求成，有的采取上門收取的辦法，有的采取代交的辦法，工作簡單粗放，農民誤以為又是鄉村干部變相收錢撈好處，效果不是很好。據調查，在一些地方，大多數農戶是被鄉村干部動員參加的。不少農民對參加新型合作醫療采取觀望、等待，甚至不信任態度。參保的農民擔心：新型農村合作醫療能不能長久，各項政策能不能真正兌現，合作醫療經費會不會被截留、挪用，甚至貪污、私分，在實施過程中有沒有憑關系、走后門，出現不公開、不公平現象等。

二是縣級財政的壓力越來越大。按現有方案，縣級財政對每個參保對象要承擔一定的補助資金，縣(市)每年要拿出幾百萬資金用于合作醫療配套。縣級財政的這筆支出，加上縣鄉兩級合作醫療工作機構運轉的支出，使縣級財政多了一項巨大的支出項目，而且這項支出是剛性的。在一些經濟欠發達的縣，特別國家級貧困縣，每年再拿出幾百萬配套資金，困難就更大。可以相信，隨著新型農村合作醫療的推行，縣級財政的壓力將越來越大。

三是一些規定不夠合理，缺少吸引力。最主要的，一是受益面窄，該覆蓋的沒有覆蓋到。農村中因病致貧、因病返貧的一般是家庭主要勞力有病，主要患胃潰瘍、心臟病、高血壓等慢性病或“小病”，需要經常服藥治療、開銷大，而目前他們受益不大。二是補助標準過低，沒有發揮應有的作用。普遍存在保險系數過于保守，統籌資金使用比例過低，住院補償的受益面太窄，患者得到補償數額也很少，遠遠達不到農民的要求。三是部分人群參合難。普遍存在五保戶、特困戶無錢交納，因建設征地轉非農業戶口的農民，部分買戶口而農轉非的人員，現在既沒有資格參加城鎮醫保，又不屬農村合作醫療范圍。

四是基金管理潛存危險。一些試點縣（市）仍未嚴格執行“收支分離、管用分開”的基金結算辦法。出現部分醫院發生不合理用藥，延長住院時間，克扣、拖欠補償費用，冒名住院等問題，暴露了資金管理上確實存在漏洞。對基金的安全，多數參保農戶表示擔心。

五是經辦、衛生等機構服務能力較弱。一些地方經辦機構編制沒有落實，人員沒有全部到位，經費嚴重不足，經辦機構還沒有實行計算機聯網服務。一些定點醫療機構醫療條件差、醫療水平低，服務不規范，藥品價格高，不少項目費用不在報銷之列。

根據新型農村合作醫療試點中存在的問題，我們認為，應采取以下對策：

一、深入總結試點經驗，有針對性地解決工作中的實際問題。要充分認識到建立新型農村合作醫療制度的重要性、長期性和復雜性，不斷地搜集各種新情況、新信息，加以研究，深入總結試點經驗，以指導試點工作的深入開展。如在參合對象的確定問題上，舉家外出打工的要不要參保？參保農民看病之后多少時間兌現補償資金為宜？諸如此類的問題，都要求我們加強調查研究，以便有針對性地開展工作，進一步滿足農民的實際需求。

二、加大宣傳力度，提高農民參保自覺性。新型農村合作醫療是一件新鮮事，其起報點、最高補償限額、報銷比例等對農民來說都是新鮮詞。為了深化試點工作，要繼續加大宣傳力度，要抓住典型事例，如對參保農民從合作醫療救助中獲得的好處和實惠廣為宣傳；要增加透明度，公布收支賬目，向農民交底；要宣傳外縣市、外省市試點的成功經驗，并學習借鑒。個人保費是一年一交，這個宣傳工作就更為重要。如果農民的自愿程度不提高，到了第二年交保費的時候，難度就更大了。一些鄉鎮干部不無擔心地說，“合作醫療成功不成功，就看明年十月份。”除了利用媒體宣傳外，讓受益農民現身說法進行宣傳是個不錯的辦法。

三、從實際出發，加強中央和省級政府的財政補貼力度。在確定省、市、縣財政補助的比例時，不搞一刀切：對富裕縣，可適當提高其補貼標準，省財政不給補貼；對貧困縣和特困縣，則要減免，減免部分可由中央和省財政共同承擔。對于農村五保戶、特困戶無力上交部分，應由中央和省級財政給予補助。可以考慮在中央和省扶貧資金中劃出一塊專門解決貧困縣、鄉的合作醫療補助，解決五保戶、特困戶的參合問題。對于其他人群，要允許參加城鎮醫保或農村合作醫療。

四、建立資金安全運行的科學機制。醫保資金是農民的“救命錢”、“保命錢”，一定要管好用好，決不能再重復老百姓所擔心的“文件上一個樣，實行起來變了樣”。一要健全管理監督組織，建立完善資金封閉運行體系，實行籌錢、管錢、用錢的分離和有效監督，保證參合農民得到優質實惠的醫療服務和及時公正的補償。二要建立健全各級經辦機構，選好用好培訓好管理人員，并要加強管理機構的制度建設。各級政府在組建合醫辦時要解決好人員、編制和經費，為他們的工作提供必要的條件。三要加強審計和監督，定期向社會公布資金收支使用情況，保證農民知情、參與和監督的權利，真正取信于民。要切實實施簡便的報帳手續，實行"一次服務”或“二次服務”，為農民提供便利、快捷、周到的服務。