醫(yī)保工作存在的風(fēng)險點范文

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篇1

(一)分級管理的運行體系是基金風(fēng)險產(chǎn)生的體制因素

醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是在原有市級、縣級分別統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提升的結(jié)果。這種統(tǒng)籌模式主要解決了制度層面的統(tǒng)籌，基金的財務(wù)管理依然實行市、縣分級運行，各級經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)均對屬地內(nèi)基金的收支進行核算。基金納入市級財政專戶統(tǒng)一管理的模式，一是會弱化區(qū)縣財政對其境內(nèi)參保人員基金收不抵支風(fēng)險的兜底責任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風(fēng)險管理的難度會加大。三是會加大赤字運行的區(qū)縣對市級的依賴；有基金結(jié)余的區(qū)縣，因為失去對基金結(jié)余的自由調(diào)度權(quán)，這勢必影響到區(qū)縣工作的積極性。容易造成地區(qū)間新的不平衡，導(dǎo)致區(qū)縣對基金風(fēng)險的自控意識降低，可能在基金收、支等環(huán)節(jié)存在政策執(zhí)行不嚴，疏于管理等現(xiàn)象，容易形成基金收不抵支風(fēng)險。

(二)政策標準的不完善是基金風(fēng)險存在的制度因素

《社會保險法》是醫(yī)保管理工作的依據(jù)，使醫(yī)療保險基金的征繳、給付和監(jiān)督經(jīng)辦工作都有法可依。但是，由于醫(yī)保覆蓋面廣、參保人群多的特點決定醫(yī)療保險政策體系復(fù)雜。比如：醫(yī)保征繳政策中有針對困難企業(yè)、破產(chǎn)倒閉企業(yè)以及靈活就業(yè)人員和正常參保企業(yè)的不同參保政策；醫(yī)保待遇支付政策有：住院待遇結(jié)算政策、慢性病門診待遇結(jié)算政策，有針對境內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算政策、還有省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)院的結(jié)算政策等。醫(yī)療保險政策標準的多樣性和復(fù)雜性是由醫(yī)療保險的保障范圍、目標以及醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)特點決定的，這必然會給醫(yī)療保險基金的管理帶來風(fēng)險。

(三)財務(wù)管理能力薄弱是基金風(fēng)險存在的內(nèi)在因素

市級統(tǒng)籌后，全市醫(yī)保基金財務(wù)管理都存在專業(yè)財務(wù)人員少、業(yè)務(wù)能力與財務(wù)管理需求不匹配等問題，導(dǎo)致財務(wù)信息質(zhì)量不高，無法為基金風(fēng)險管理提供真實、有效的數(shù)據(jù)支持，容易形成基金風(fēng)險管理漏洞。薄弱的財務(wù)管理能力已成為基金風(fēng)險產(chǎn)生的內(nèi)在因素。

醫(yī)療保險基金風(fēng)險的防范對策

(一)建立基金風(fēng)險管理的責任分擔機制

醫(yī)保市級統(tǒng)籌前，各級經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)保基金風(fēng)險管理的第一責任人，都能各負其責的管好自己轄區(qū)的“一畝三分地”。醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金管理權(quán)限上劃后，基金管理中會出現(xiàn)“吃大鍋飯、搭便車”的現(xiàn)象，為防止影響基金征收、使用效率，應(yīng)在全市建立基金風(fēng)險管理的責任分擔機制。市級財務(wù)應(yīng)通過內(nèi)部往來科目核算區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)征繳、支付的醫(yī)保基金量，定期對區(qū)縣基金收、支進行比對，分析基金結(jié)余情況；對未完成基金征繳任務(wù)、同級財政配套資金不到賬的區(qū)縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應(yīng)的工作。建立基金風(fēng)險管理與經(jīng)辦機構(gòu)責任聯(lián)系的機制，防范醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌后分級管理的風(fēng)險。

(二)加強基金支付環(huán)節(jié)管理，防范醫(yī)保基金分級運行的支付風(fēng)險

醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)中的風(fēng)險是基金風(fēng)險管理工作的核心環(huán)節(jié)，市級統(tǒng)籌后，要加強支付環(huán)節(jié)的管理。一是建立覆蓋全市的業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息平臺，真正實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌的政策統(tǒng)一、經(jīng)辦規(guī)范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權(quán)，減少經(jīng)辦工作的隨意性。避免地區(qū)間的不平衡，確保基金支付環(huán)節(jié)的公平性；二是依托信息系統(tǒng)，形成全市范圍內(nèi)所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)可以追根溯源的數(shù)據(jù)庫和經(jīng)辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經(jīng)辦責任，真正實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的規(guī)范管理、科學(xué)管理，以降低基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險。

(三)加強財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基金財務(wù)管理水平

醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，市級經(jīng)辦機構(gòu)針對基金財務(wù)管理中存在的問題，通過舉辦培訓(xùn)和專題講座等活動，對區(qū)縣財務(wù)人員進行培訓(xùn)，規(guī)范基金核算方法，明確界定核算范圍和內(nèi)容，提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，確保基金財務(wù)信息質(zhì)量，為基金風(fēng)險管理決策提供真實、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

篇2

關(guān)鍵詞：居民基本醫(yī)療保險；基金監(jiān)管；機制創(chuàng)新

1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析

隨著我國全民醫(yī)保制度的推進實施，醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數(shù)明顯提升。與此同時，居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫(yī)療保險基金系統(tǒng)性風(fēng)險的不斷加大對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作中所存在的問題和風(fēng)險主要包括以下幾個方面：（1）醫(yī)保基金監(jiān)管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫(yī)保基金的監(jiān)管必須以健全完善的法律法規(guī)和規(guī)章制度為依據(jù)。醫(yī)保基金監(jiān)管的法律和制度是醫(yī)保基金監(jiān)管過程和監(jiān)管行為的準繩，也是醫(yī)保各參與主體的行為規(guī)范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫(yī)保監(jiān)管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫(yī)保監(jiān)管行為進行約束和規(guī)制，導(dǎo)致部分定點醫(yī)院以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定時法律意識淡薄，一味追求自身經(jīng)濟效益的最大化，甚至存在醫(yī)院或醫(yī)師與不法分子相互勾結(jié)串通騙保的現(xiàn)象，直接影響了醫(yī)保基金的運行安全。（2）醫(yī)療保險基金監(jiān)管的政府職能缺失，行政監(jiān)督機構(gòu)職能交叉。由于我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管在基金支付方式、監(jiān)督管理等政策規(guī)定方面存在的缺陷，導(dǎo)致參保人員盲目求醫(yī)和醫(yī)療保險費用居高不下。醫(yī)療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現(xiàn)實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫(yī)保基金運行中各自為政，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范的程序。政府作為醫(yī)保基金監(jiān)管的主體，在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的職能缺失使得醫(yī)保基金監(jiān)管形同虛設(shè)。各行政監(jiān)督機構(gòu)的多頭管理和職能交叉使醫(yī)保基金監(jiān)管難以形成合力，監(jiān)管效果不理想。（3）醫(yī)保基金監(jiān)管信息化建設(shè)落后，缺乏有效的監(jiān)管評價與反饋機制。信息化是提高醫(yī)保系統(tǒng)運行效率的重要基礎(chǔ)，同時也是提升醫(yī)保基金監(jiān)管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)管智能系統(tǒng)，各個地區(qū)往往結(jié)合自身特點自行開展醫(yī)保信息化建設(shè)，造成各統(tǒng)籌地區(qū)之間信息系統(tǒng)的平臺接口標準無法統(tǒng)一，醫(yī)保信息化系統(tǒng)的兼容性較差，信息化建設(shè)的整體水平不高。在醫(yī)保基金監(jiān)管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫(yī)保基金的社會監(jiān)督也無法充分發(fā)揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監(jiān)管評價和反饋機制，造成醫(yī)保基金監(jiān)管流于形式。

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 內(nèi)控制度 體系建設(shè)

2010年10月28日頒布的《社會保險法》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。2012年，我國全民醫(yī)保體系基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全覆蓋。隨著醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理難度也在加大。我國醫(yī)療保險事業(yè)處于發(fā)展的初級階段，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理水平特別是內(nèi)部控制建設(shè)仍需不斷地加強和提高，以適應(yīng)切實（醫(yī)保）保險基金完整與安全運行的需要。

一、醫(yī)療保險經(jīng)辦工作特點及其風(fēng)險挑戰(zhàn)

內(nèi)部控制是防范風(fēng)險的有效機制，是以風(fēng)險的存在的為前提，以待構(gòu)建機構(gòu)的具體情況為基礎(chǔ)。對于醫(yī)療保險機構(gòu)而言，最主要的工作內(nèi)容是醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，推動構(gòu)建完善醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制機制必須先認清醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的具體特點，及其滋生的各種風(fēng)險挑戰(zhàn)。

與其他社會事業(yè)及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)相比，醫(yī)療保險經(jīng)辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現(xiàn)在如下幾點；

一是周期超長。就單體業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療保險經(jīng)辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療經(jīng)辦事宜與特定單位存在時間相始終，其周期近似無限長，畢竟按照法律規(guī)定任何單位不得取消員工的醫(yī)療保險。這個特點決定了醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的長期性和持久性，任何時候都不能松懈，嚴禁因麻木而出現(xiàn)各種風(fēng)險事件。

二是服務(wù)對象范圍廣泛。在理論上說其服務(wù)對象應(yīng)該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實現(xiàn)實際上就是將服務(wù)對象最大化的關(guān)鍵表現(xiàn)。這個特點要求醫(yī)療保險經(jīng)辦人員對任何參加醫(yī)療保險的自然人都要一視同仁，醫(yī)療保險機構(gòu)對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險工作提供的資源應(yīng)該相對均衡，嚴謹對農(nóng)民和農(nóng)村的歧視和疏忽，絕對避免厚此薄彼造成的管理風(fēng)險及道德風(fēng)險事件。

三是社會影響大。醫(yī)療保險涉及到每一個自然人的健康問題，相關(guān)信息記錄缺失及泄露風(fēng)險容易引起社會的廣泛關(guān)注和震動，可能導(dǎo)致嚴重的社會問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會的穩(wěn)定。這方面的特點要求醫(yī)療保險經(jīng)辦人員必須形成醫(yī)療保險無小事的意識，要強化工作審慎，避免因個人失誤導(dǎo)致環(huán)境風(fēng)險及聲譽風(fēng)險事件。

四是保密度及安全級別等方面比較高。如上前兩個特點基本上決定了這項工作的復(fù)雜性和繁瑣性，即在工作實務(wù)層面的工作量超大，第三個特點又決定了其對保密度及安全級別等方面要求比較高。這方面的特點要求醫(yī)療保險機構(gòu)及人員有充分的勝任能力和職業(yè)道德，避免因素質(zhì)缺乏或蓄意舞弊導(dǎo)致操作風(fēng)險及信息管理風(fēng)險事件。

二、醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容

基于醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的如上特點及其可能引發(fā)的風(fēng)險挑戰(zhàn)，再結(jié)合機關(guān)單位運行的一般規(guī)律，應(yīng)該主要從業(yè)務(wù)、財務(wù)、素質(zhì)、信息系統(tǒng)等四個方面著手構(gòu)建醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)控機制。

首先，強化流程控制規(guī)避各種操作風(fēng)險。在這方面，應(yīng)該重點做到流程暢通、關(guān)鍵點嚴格把關(guān)及授權(quán)得當三方面。在流程暢通方面，要根據(jù)具體經(jīng)辦實務(wù)的要求形成復(fù)雜但有序的業(yè)務(wù)管理規(guī)程，為具體流程推進提供制度依據(jù)；在關(guān)鍵點把關(guān)方面，要設(shè)置關(guān)鍵崗位嚴格審查相關(guān)憑證報表等資料的真實性和可信度，避免出現(xiàn)原始信息殘缺或失誤風(fēng)險；在授權(quán)方面，要明確厘定各崗位的權(quán)限，并在具體實務(wù)中嚴格推行，避免授權(quán)失當或超越授權(quán)行為的風(fēng)險事件。

其次，強化基金財務(wù)管理機制規(guī)避各種財務(wù)風(fēng)險。在這方面，一要形成科學(xué)的財務(wù)管理理念，在嚴密會計控制強化會計核算確保會計信息真實可靠的基礎(chǔ)上，擴大財務(wù)管理的廣度和深度，掌握醫(yī)療保險活動的管理技巧，不斷提高財務(wù)管理質(zhì)量；二要注意借信息化建設(shè)之東風(fēng)強化實施積極有效的財務(wù)監(jiān)督管理，借力信息化建設(shè)構(gòu)建高效完善的財務(wù)管理內(nèi)部控制機制，為財務(wù)監(jiān)督管理工作水平的持續(xù)提升提供前提條件，避免因過多的個人主觀參與產(chǎn)生的系列財務(wù)風(fēng)險事件的發(fā)生。

再次，強化機構(gòu)建制及團隊建設(shè)規(guī)避不作為風(fēng)險。每財年年底，應(yīng)該對下一個財年的具體工作進行充分調(diào)研，對預(yù)期的工作量進行初步估量，考量轄區(qū)各區(qū)域需要的資源總量，據(jù)此適當調(diào)整機構(gòu)建制，優(yōu)惠資源分配；同時，根據(jù)具體工作的需要，注意開展后續(xù)教育工作，引進高素質(zhì)及勝任能力的人才，提升團隊整體的戰(zhàn)斗力。另外，還要注意定期開展職業(yè)道德及思想政治教育，確保機構(gòu)內(nèi)部人員有能力而且能切實推進醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，避免因不作為而產(chǎn)生的系列風(fēng)險事件。

第四，強化信息系統(tǒng)控制規(guī)避信息安全風(fēng)險。在構(gòu)建強化信息系統(tǒng)內(nèi)控機制方面，一要盡量拓寬信息系統(tǒng)建設(shè)的范圍，最好能在省內(nèi)或國內(nèi)保持統(tǒng)一；二要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)自動化的優(yōu)勢，盡量減少操作過程的人為因素；三要強化對數(shù)據(jù)錄入、訪問、使用、修改等信息流動關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，避免出現(xiàn)信息變異或泄露風(fēng)險；四要利用信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)監(jiān)控及相關(guān)權(quán)限分離等手段，厘定并貫

網(wǎng)絡(luò)安全制度體系，絕對確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關(guān)部門設(shè)置充分權(quán)限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。

如上是醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，但并非內(nèi)容的全部，更不是各地醫(yī)療保險機構(gòu)僵化遵從的模板。各地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該在借鑒醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方的具體情況，探索獨具地方特色的新思路。

三、漳州市醫(yī)療保險管理中心推進內(nèi)部控制制度體系的新思路

漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立于2000年4月，制度建立時實行縣（市）級統(tǒng)籌， 2010年7月1日起提高基金統(tǒng)籌層次，實行市級統(tǒng)籌，初步探索推進了醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的發(fā)展。在這個過程中，第一部分所言的系列風(fēng)險因素陸續(xù)出現(xiàn)。在這種情況下，漳州市醫(yī)療保險管理中心在借鑒醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的同時，根據(jù)地方的具體情況，探索提出了 “統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息管理”六個統(tǒng)一的新思路。

首先，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，促進醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)標準化建設(shè)。漳州市醫(yī)療保險管理中心為改變市級統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）醫(yī)保政策不一致、業(yè)務(wù)操作不規(guī)范的狀況，市級統(tǒng)籌后，梳理分析各項經(jīng)辦職責，照權(quán)責一致、權(quán)力制約的原則對崗位設(shè)置崗位分工進行優(yōu)化，建立較完備的崗位責任體系。首先，按照有關(guān)文件規(guī)定，厘清經(jīng)辦機構(gòu)的職責職權(quán)，明確經(jīng)辦范圍；其次，明確崗位職責，優(yōu)化崗位分工；第三，明確操作規(guī)范，嚴格經(jīng)辦標準；第四，明確歸檔材料，強化檔案管理，通過以上措施力爭實現(xiàn)權(quán)力、崗位、責任、程序的有機結(jié)合。

其次，統(tǒng)一待遇水平，加強醫(yī)療監(jiān)管控，積極推進醫(yī)療保險付費方式改革。市級統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）參保人員的個人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數(shù)額的管理方式，改為由市級經(jīng)辦機構(gòu)按統(tǒng)一規(guī)定標準劃撥，做實個人賬戶；參保人員門診、住院等醫(yī)療費用在全市范圍內(nèi)實行IC卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員，提升服務(wù)水平；針對醫(yī)保定點機構(gòu)增長過快帶來無序競爭、導(dǎo)致醫(yī)保基金支出過快上揚的現(xiàn)象，研究制定全市醫(yī)保定點單位審批規(guī)劃和管理方案；完善稽核軟件系統(tǒng)，稽核巡查雙措并舉，開展醫(yī)療專項檢查，加強醫(yī)療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費為主體，輔以按病種付費、按人頭付費、按項目付費等復(fù)合型醫(yī)保付費結(jié)算方式。

再次，統(tǒng)一基金管理，防范基金風(fēng)險。醫(yī)療保險基金全部納入市級統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，實行“核定收入任務(wù)、收支全額繳撥、基金短收自負、超收適當獎勵”的財務(wù)管理體制。全市醫(yī)保費實行稅務(wù)統(tǒng)一代征，嚴格實行收支兩條線管理辦法。嚴格按照國家法律、法規(guī)、政策和社會保險基金財務(wù)、會計制度，建立全市統(tǒng)一的會計操作規(guī)程，對賬務(wù)處理的全過程實施監(jiān)督。以市級為單位建立醫(yī)保風(fēng)險基金，防范和化解基金風(fēng)險，提高醫(yī)保基金抗風(fēng)險能力，建立醫(yī)療保險基金長效平穩(wěn)機制。

最后，統(tǒng)一信息管理，提升信息化水平。醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項業(yè)務(wù)要求高，程序性強的工作。市級統(tǒng)籌后，漳州市依托信息系統(tǒng)平臺，充分運用信息化資源，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)流程，建立完善醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，強化內(nèi)部制約和監(jiān)督，大大提高醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作效率，減少差錯率，加強對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，著力提升經(jīng)辦管理水平。

目前，對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)而言，內(nèi)部控制建設(shè)還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內(nèi)控制度建設(shè)是一個長期的過程，持續(xù)重視和加大內(nèi)控制度的建設(shè)將有助于提高經(jīng)辦管理效率，提升服務(wù)質(zhì)量，確保國家醫(yī)療保險政策的貫徹執(zhí)行，推動醫(yī)療保險制度安全、平穩(wěn)發(fā)展。

（作者單位：漳州市醫(yī)療保險管理中心）

參考文獻：

[1] 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法.

篇4

【摘要】新時期國家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變的主要舉措就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，也就是統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。但一直到現(xiàn)在為止，政策實施效果不理想，存在整合銜接不徹底、管理體系不完善等缺陷，影響到醫(yī)保經(jīng)辦效率及社會公平等內(nèi)容，因此有必要做好相關(guān)研究工作。有鑒于此，本文中筆者主要分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中存在的問題，并給出具體優(yōu)化措施。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保整合 優(yōu)化措施

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的重要性

中國特色社會主義經(jīng)濟體制發(fā)展，主要是發(fā)揮經(jīng)濟中市場的主導(dǎo)作用，國家通過采取宏觀調(diào)控，保證經(jīng)濟穩(wěn)定進步與發(fā)展。目前我國社會中存在的分配不公、基金收支偏低等問題對我國經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生沖擊，通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可以實現(xiàn)節(jié)約社會公共服務(wù)成本、帶動基金發(fā)展及提高城鄉(xiāng)居民可支配資金，提供更多資源保證經(jīng)濟發(fā)展。目前我國各地開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，更好的發(fā)揮全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用，有效緩解我國社會中存在的看病難、看病貴、醫(yī)患矛盾等民生問題。此外，有效整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可以增加參保人數(shù)與參保人員的受益。進一步縮小城鄉(xiāng)發(fā)展不均帶來的民生問題，擴大醫(yī)療需求，帶動農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，有效縮短城鄉(xiāng)發(fā)展差距。也就是說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合構(gòu)筑良好城鄉(xiāng)居民關(guān)系，推動城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展，構(gòu)建科學(xué)合理的管理服務(wù)體系。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題分析

（一）組織管理效率偏低

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中涉及很多部門，包括衛(wèi)生部、人社部、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。人社部管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、衛(wèi)生部管理新農(nóng)保，多部門共同管理且缺乏第三方監(jiān)督部門，難以協(xié)調(diào)多方利益，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策執(zhí)行難度變大。加上成鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息被衛(wèi)生部與人社部分散管理，造成出現(xiàn)重復(fù)參保問題，大量醫(yī)保基金流失；最后對接方式存在差別，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理成本。這些問題的存在直接影響組織管理效率。

（二）貧富差距引發(fā)困境

城鄉(xiāng)二元分割制度產(chǎn)生的另一個負面影響就是造成城鄉(xiāng)居民懸殊的貧富差距，造成醫(yī)保資金籌資機制陷入政策選擇的兩難境地。目前有三條路徑選擇實現(xiàn)統(tǒng)一籌資標準：（1）繳費依照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標準。貧富差距的影響，新農(nóng)合政策建立在自愿基礎(chǔ)上，貧困居民難以承受選擇退保，造成逆向選擇風(fēng)險的存在；（2）繳費按照新農(nóng)保籌資標準；（3）城鄉(xiāng)居民這種籌資標準。這三種途徑都使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合陷入政策選擇困境。

（三）損傷農(nóng)民群眾利益

城鄉(xiāng)二元分割造成醫(yī)療資源不均勻分布。一方面有條件的農(nóng)民群眾愿意到大城市就醫(yī)，一定程度上擠占大醫(yī)院的醫(yī)資源，提高其醫(yī)療成本；另一方面不具備條件的農(nóng)民群眾只能前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院水平有限容易造成誤診事件，嚴重時出現(xiàn)錯過最佳時間危及生命，加劇農(nóng)民群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的不信任，進而過渡依賴大城市醫(yī)療資源，陷入惡性循環(huán)。隨著醫(yī)療資源的不均勻分布造成群眾不信任感增加，這也是醫(yī)療分診制度無法根本解決問題。

（四）降低抗風(fēng)險的能力

目前大多數(shù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金僅能做到縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次偏低。加上各地醫(yī)保籌資政策存在差別，加上監(jiān)管不到位引發(fā)重復(fù)參保、逆向選擇及部分定點醫(yī)院巧立名目、濫用資金的情況。加上部分信息平臺不健全，造成以農(nóng)民工為代表的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移接續(xù)工作難以開展。農(nóng)民工參加企業(yè)職工醫(yī)療保險又參加家鄉(xiāng)的新農(nóng)保，同時享受雙重報銷，或部分農(nóng)戶著重于眼前利益不參加新醫(yī)保，造成大量醫(yī)保基金流失。

三、解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題的措施

（一）融合行政監(jiān)督與經(jīng)辦機構(gòu)

造成管理效率低下的主要原因在于缺乏頂層設(shè)計的保障，難以協(xié)調(diào)各部門之間的利益。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中主要涉及新農(nóng)保的衛(wèi)生部與城鎮(zhèn)醫(yī)保的人社部，醫(yī)保整合好讓其中一方將工作移交給另一方。筆者認為，衛(wèi)生部可以將新農(nóng)保工作直接移交給人社部，從本部門最擅長的醫(yī)藥衛(wèi)生方面給予人社部監(jiān)管和提供顧問服務(wù)。人社部統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，進一步構(gòu)筑投資社會保障信息平臺的建設(shè)力度，解決其中存在的重復(fù)參保重復(fù)報銷問題，有效合理的管理醫(yī)保基金。

（二）加大公共財政的投資力度

針對貧富差距引起的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的政策選擇問題，筆者認同統(tǒng)一籌資政策與保障待遇，公共財政投入消化期間的轉(zhuǎn)制成本，原因主要有三點：首先過渡性選擇政策雖然可以暫緩與減輕國家財政負擔，但會逐漸增大貧富差距，造成民眾懷疑政策制度的公平性，不能滿足統(tǒng)一籌資政策與保障待遇的初衷，引起社會動蕩；其次加大公共財政投資力度，不是說不分青紅皂白的投錢，配合醫(yī)療改革要求，實現(xiàn)轉(zhuǎn)制成本的精準消化，合理控制醫(yī)院費用與運營成本，其根本目的就是降低成本開始；最后加大公共財政投入力度，適當加大城鄉(xiāng)精準扶貧投入力度。

（三）有效整合地方財政資源

稅收作為財政收入的源頭，在管理和應(yīng)用方面一定要合理規(guī)劃，也是醫(yī)保費用的部分來源。首先，應(yīng)通過宏觀調(diào)控，完善地方稅收的比例設(shè)置及預(yù)算層級，保證地方能夠取得足夠的財政收入。其次，可通過債券發(fā)行的方式進行資金募集，在城鎮(zhèn)化建設(shè)中將金融機構(gòu)的作用充分發(fā)揮處來；加大對農(nóng)村遷移人口的關(guān)注，增加財政補貼，幫其安家落戶。同時還要加大對公共設(shè)施方面的財政投入，增加農(nóng)民工醫(yī)保補貼，減少因為沒錢看病的導(dǎo)致病情惡化的事件產(chǎn)生等。

四、結(jié)語

綜上所述，針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中存在的問題，如權(quán)責不明、資源不均及抗風(fēng)險能力過低等，可以從頂層設(shè)計上重新調(diào)整國家企業(yè)組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新管理方式等，從多個角度入手，為我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合保駕護航。本文中筆者以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合現(xiàn)狀為切入點，詳細闡述整合中存在問題及原因，推動我國國家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變。

參考文獻：

[1]田志榕.當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金繳費中存在的問題及稽核方法[J].中國集體經(jīng)濟.2013（19）：11.

篇5

一、醫(yī)保基金安全評估的目標和原則

（一）評估目標

科學(xué)設(shè)置反映醫(yī)保基金安全狀況的評估結(jié)構(gòu)、評估方式、評估指標，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)保基金安全狀況，增強政策制定、經(jīng)辦管理和基金監(jiān)督的預(yù)見性和針對性，防范和化解基金風(fēng)險，促進醫(yī)療保險制度平穩(wěn)、健康和可持續(xù)發(fā)展。

（二）評估原則

1、全面性。全面分析醫(yī)保基金籌集、支付、管理、監(jiān)督過程中存在的各類風(fēng)險，形成科學(xué)的評估結(jié)構(gòu)、指標體系。

2、重要性。區(qū)分不同指標性質(zhì)，加大重要指標評估分值，充分體現(xiàn)關(guān)鍵指標在基金安全中的作用。

3、預(yù)防性。通過收支趨勢，預(yù)測基金面臨的風(fēng)險，既要關(guān)注確保當期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態(tài)和動態(tài)相結(jié)合、定量和定性相結(jié)合。

4、實效性。注重抓好對醫(yī)保基金風(fēng)險隱患的排查和整改，完善制度機制，強化監(jiān)管措施，化解基金風(fēng)險。

二、醫(yī)保基金安全評估的結(jié)構(gòu)和方式

醫(yī)保基金安全評估結(jié)構(gòu)分為四個模塊，一是醫(yī)療保險基金籌集環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估參保擴面狀況、征繳預(yù)算等年度工作目標任務(wù)完成情況、基金收入基本趨勢等。二是醫(yī)療保險基金支付環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估基金支撐能力、當年收支匹配程度、重點項目支出變化趨勢等。三是醫(yī)療保險基金管理環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況及基金資產(chǎn)管理狀況。四是醫(yī)療保險基金監(jiān)督環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估當?shù)蒯t(yī)療保險工作各部門、參保單位及人員涉及社會基金違法違規(guī)及查處情況等。評估工作由醫(yī)療保險行政主管部門負責牽頭組織，財政、審計、監(jiān)察等相關(guān)部門共同參與。根據(jù)評估工作需要，可以聘請會計師事務(wù)所、社會保險研究機構(gòu)等有關(guān)專業(yè)機構(gòu)和人員參加評估。評估工作按年度開展，采取本級自評和上級復(fù)評相結(jié)合的方式，由本級經(jīng)辦機構(gòu)進行自評、上級組織復(fù)評。評估采取百分制，醫(yī)保基金籌集、支付、管理及監(jiān)督四個環(huán)節(jié)分值均為100分。四項內(nèi)容各自評分，并按評分劃定相應(yīng)等級，按照評估分值由高到低評為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫(yī)保基金安全評估得分、評估類別、評估排序等形成評估結(jié)果后，由醫(yī)療保險行政部門在本轄區(qū)系統(tǒng)內(nèi)進行通報，并報上級主管部門。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立基金安全定期分析制度，依據(jù)安全評估結(jié)果，深入分析影響基金安全的主要因素及風(fēng)險動態(tài)走向，找準問題癥結(jié)，提出整改措施，及時整改處理，促進完善政策制度，規(guī)范經(jīng)辦管理，有效化解基金風(fēng)險。醫(yī)療保險主管部門要推行以風(fēng)險為導(dǎo)向的基金監(jiān)督模式，對不同評估類別的地區(qū)采取有針對性的差異化監(jiān)管措施，合理配置監(jiān)督資源，將評估分值較低的地區(qū)、險種列為重點監(jiān)管對象，加大監(jiān)督檢查的頻度和力度。

三、醫(yī)保基金安全評估指標設(shè)置

醫(yī)保基金安全評估指標采取定量指標與定性指標相結(jié)合的方式設(shè)置，基金籌集、支付采取定量指標評估，基金管理采取定性與定量相結(jié)合指標評估，基金監(jiān)督采取定性指標評估。

（一）醫(yī)保基金籌集環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險覆蓋面：期末參保人數(shù)/應(yīng)參保人數(shù)任務(wù)×100%。三項保險的應(yīng)參保人數(shù)=本地區(qū)人口數(shù)+應(yīng)在本地區(qū)參保的流動人口數(shù)，期末參保人數(shù)即為評估期末實際參保人員數(shù)量。該項指標不僅可以評價醫(yī)療保險的覆蓋程度，從各期數(shù)據(jù)對比還可以顯示醫(yī)療保險擴面參保的發(fā)展趨勢。

2、醫(yī)療保險參保人員實際繳費率：期末實際繳費人數(shù)/期末參保人數(shù)×100%。醫(yī)保基金征繳過程中，會出現(xiàn)參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)等原因不能持續(xù)繳費的情況,因此有必要統(tǒng)計分析實際繳費狀況，評價醫(yī)療保險覆蓋面的有效程度。在統(tǒng)計期末實際繳費人數(shù)時，要注意剔除在三個險種之間重復(fù)參保的人數(shù)。

3、醫(yī)療保險費征繳收入預(yù)算完成率：年度實際征繳收入/年度征繳收入預(yù)算×100%。該指標評估政府批復(fù)的醫(yī)療保險征繳預(yù)算完成狀況。

4、上級財政補助資金到位率：（當年上級財政補助實際到賬數(shù)＋補撥歷年未到位數(shù)）/（當年上級財政補助預(yù)算數(shù)+歷年補助未到位數(shù)）×100%。該指標評估上級財政補助資金是否及時、足額劃撥到位，防止當?shù)卣畬⑸霞壯a助資金挪作他用或平衡財政收支。

5、本級財政補助醫(yī)療保險資金到位率：（當年本級財政補助實際到賬數(shù)＋補撥歷年未到位數(shù)）/（當年本級財政補助預(yù)算數(shù)+歷年補助未到位數(shù)）×100%。該指標評估按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補助政策，本級財政應(yīng)當將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進度。6、在職職工人均繳費基數(shù)占上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費基數(shù)/上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資×100%。該指標評估職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)審核工作的成效。

（二）醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)

1、醫(yī)保基金結(jié)余可支付月數(shù)：基金滾存結(jié)余/基金本年度預(yù)算月均支出額。指醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余資金靜態(tài)支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余是指統(tǒng)籌基金結(jié)余，不包括個人賬戶結(jié)余。

2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)；其他基金收支數(shù)指基金收支總額數(shù)。

3、個人支付醫(yī)療費用比率：年度個人支付醫(yī)療費用金額/年度定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用總額×100%。個人支付醫(yī)療費用是指除醫(yī)保基金支付以外，患者個人自付的醫(yī)療費用。用以衡量定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)中個人負擔狀況。該項指標值越高，顯示定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保范圍以外的項目、金額越大，患者個人負擔越重，背離醫(yī)療保險統(tǒng)籌原則的程度越大。

4、職工醫(yī)保贍養(yǎng)系數(shù)：退休的參保人員人數(shù)/在職參保人員人數(shù)。用以評估醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)狀況，贍養(yǎng)系數(shù)越高，顯示現(xiàn)有繳費人員供養(yǎng)的不繳費人員越多，是影響醫(yī)保基金支付能力的重要因素。

（三）醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)

1、定性指標。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定性指標主要指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況,包括以下四個部分的內(nèi)容。一是組織機構(gòu)內(nèi)部控制：崗位設(shè)置、授權(quán)管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設(shè)置是否體現(xiàn)不相容職務(wù)的相互分離，授權(quán)是否符合集權(quán)與分權(quán)相結(jié)合、執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業(yè)務(wù)運行內(nèi)部控制：業(yè)務(wù)操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數(shù)核定、費率確定、賬戶管理、定點服務(wù)機構(gòu)管理、待遇領(lǐng)取資格確認、待遇審核、待遇支付、費用結(jié)算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監(jiān)督等。三是財務(wù)收支內(nèi)部控制：會計制度、預(yù)決算管理、基金收支管理等。四是信息系統(tǒng)內(nèi)部控制：規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，制定與業(yè)務(wù)流程相匹配的信息系統(tǒng)操作流程，建立信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全防護系統(tǒng)，信息系統(tǒng)處理事項應(yīng)具有可復(fù)核性、可追溯性、責任認定性和責任追究制。

2、定量指標。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定量指標主要是醫(yī)保基金管理效率、管理效益，包括以下三項指標。一是醫(yī)保基金當年結(jié)存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)，其他醫(yī)保基金收支數(shù)指基金收支總額數(shù)。二是醫(yī)保基金累計結(jié)存率：醫(yī)保基金期末結(jié)存數(shù)/年度基金收入×100%。醫(yī)保基金累計結(jié)存率過高，說明醫(yī)保基金沒有充分運用到參保人員的醫(yī)療統(tǒng)籌中；醫(yī)保基金累計結(jié)存率過低，說明醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力不足。三是醫(yī)保結(jié)存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結(jié)余季度平均值，其中年度基金利息收入應(yīng)按權(quán)責發(fā)生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進行調(diào)整后再確定，用于衡量基金收益情況，當前主要反映結(jié)余基金投資結(jié)構(gòu)的合理性。

（四）醫(yī)保基金監(jiān)督環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險主管行政部門、財政部門、其它部門及從業(yè)人員違法違規(guī)情況。收集評估期內(nèi)上述單位及相關(guān)人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)部門、從業(yè)人員遵守醫(yī)療保險制度狀況。

2、參保單位、個人違法違規(guī)情況。收集評估期內(nèi)參保單位及享受待遇人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫(yī)保基金所涉及的事項發(fā)生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，被紀檢、司法部門查處事項，不包括由本級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、行政主管部門、財政部門、其它部門查處的案件，因為如果將醫(yī)療保險相關(guān)部門已經(jīng)查處的案件包含在內(nèi)，將會抑制上述部門查處違法違規(guī)事項的積極性。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)情況。收集評估期內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點藥店醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，通過對定點機構(gòu)套取醫(yī)保基金所涉及的事項發(fā)生情況，評估醫(yī)療保險定點機構(gòu)遵守醫(yī)療保險制度的狀況。

4、審計檢查發(fā)現(xiàn)問題整改進度。本年度已經(jīng)整改事項涉及金額/上年末尚未整改數(shù)+當年新發(fā)現(xiàn)的應(yīng)整改數(shù)，評估在審計、檢查中發(fā)現(xiàn)存在問題的整改情況，防止醫(yī)療保險存在問題長期不能整改的現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)保基金安全評估工作應(yīng)當重視的幾個問題

（一）醫(yī)保基金安全評估要充分考慮醫(yī)療保險制度的特點，確保評估工作能起到警示引領(lǐng)作用

我國職工醫(yī)療保險設(shè)置了統(tǒng)籌基金與醫(yī)療保險個人賬戶相結(jié)合的制度模式，但個人賬戶基金結(jié)余額大小與醫(yī)保基金安全關(guān)聯(lián)度較小，在評估職工醫(yī)療保險基金支撐能力時，如果不考慮此項因素，個人賬戶的大量結(jié)余就對醫(yī)保基金的支撐能力產(chǎn)生誤導(dǎo)，因此應(yīng)將職工醫(yī)保基金結(jié)余限定為“統(tǒng)籌基金結(jié)余”，剔除個人賬戶因素。

（二）評估范圍包括社會保險工作全部流程，而不僅僅是經(jīng)辦機構(gòu)，要體現(xiàn)出各部門在基金安全中的職責

醫(yī)保基金安全評估不僅僅是經(jīng)辦機構(gòu)打分和對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的評估。基金安全評估既涉及到經(jīng)辦機構(gòu)，又涉及到定點醫(yī)療機構(gòu)；既涉及到行政主管部門，又涉及到財政、地稅、銀行甚至當?shù)卣?jīng)辦機構(gòu)實際上并不能對所有的違紀違規(guī)事項承擔責任。如果在處理經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)行為與其他部門違規(guī)行為的關(guān)系時一概而論，會引起經(jīng)辦機構(gòu)對評估工作的抵觸。因此，在制訂評估方案時，應(yīng)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理產(chǎn)生的問題與經(jīng)辦機構(gòu)以外因素產(chǎn)生的問題分別計分，將經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制作為一個獨立的模塊評估，將違紀違規(guī)問題查處情況單設(shè)為風(fēng)險管控模塊，并充實風(fēng)險管控的評估內(nèi)容，將經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、社會保險行政主管部門、財政部門及其他部門、參保單位及個人違紀違規(guī)事項分別計分，分清不同主體的違規(guī)責任。

（三）醫(yī)保基金安全評估要充分體現(xiàn)地方政府對醫(yī)保的財政補助責任履行情況

醫(yī)保基金與其它社會保險基金相比，其顯著特點是地方政府對職工醫(yī)保有困難企業(yè)職工參保補貼、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險有繳費補貼，但在實際工作中，少數(shù)地方財政部門由于資金不足等原因，對本級財政應(yīng)當承擔的補貼資金不能按時撥付到位，甚至連中央、省級財政補助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評估時，應(yīng)區(qū)別上級補助資金到位與同級財政補助資金到位的不同性質(zhì)，分別考核補貼資金到位情況，防止將上級財政補助與本級財政補助合計計分，掩蓋本級財政補助不及時的問題。

（四）評估工作要發(fā)揮醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的積極性，不能由評估機構(gòu)自說自話

如果不調(diào)動相關(guān)部門、單位的積極性，僅僅靠基金監(jiān)督機構(gòu)一手包辦，不僅難以保證評估工作質(zhì)量，也會使經(jīng)辦機構(gòu)對評估工作產(chǎn)生隔閡，導(dǎo)致評估結(jié)果束之高閣，不利于發(fā)揮評估的警示促進作用。在自評階段，我們要求經(jīng)辦機構(gòu)起主導(dǎo)作用。在復(fù)評階段，縣級復(fù)評工作由對口市本級經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，市本級復(fù)評工作由局基金監(jiān)督部門牽頭，局機關(guān)社會保險業(yè)務(wù)科室均按職責分工參與。市局基金監(jiān)督部門負責對全市復(fù)評結(jié)果進行復(fù)核。這就調(diào)動了局機關(guān)業(yè)務(wù)科室、經(jīng)辦機構(gòu)對評估工作的積極性，加深了他們對評估結(jié)果的認可度。在評估內(nèi)容上，對各項評估指標的內(nèi)涵、解釋、計算公式、數(shù)據(jù)來源做了明確規(guī)定。通過這些細則的制定，讓經(jīng)辦機構(gòu)成為安全評估的重要參與者，促使經(jīng)辦機構(gòu)通過評估進一步規(guī)范、完善基礎(chǔ)工作。

（五）評估結(jié)果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫(yī)保基金的安全性

正如我們到醫(yī)院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內(nèi)科、外科、婦科等指標的體檢結(jié)果加權(quán)平均，以一個最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫(yī)療保險基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫(yī)保基金收入、支出、管理、監(jiān)督四個環(huán)節(jié)的指標之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個環(huán)節(jié)指標得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區(qū)基金安全真實狀況。基金征繳預(yù)算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強，基金收支能力與結(jié)余資金管理中的保值增值也并無相關(guān)性，監(jiān)督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評估基金安全，往往會產(chǎn)生顯而易見的政策風(fēng)險。安全評估猶如體檢。醫(yī)院體檢報告單不會將體檢者的各項體檢結(jié)果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因為每一項指標的異常都有可能徹底摧垮一個人的健康，基金安全評估也是這個道理。因此，本文建議，醫(yī)保基金安全應(yīng)當實行體檢式評估報告制度，分四個環(huán)節(jié)各自表述評估結(jié)果，避免不同類型指標之間的相互干擾。

作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學(xué)金城學(xué)院

參考文獻:

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篇6

    1.1醫(yī)保專職監(jiān)管人員配置不足

    上海市專職從事醫(yī)保監(jiān)管工作的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所,現(xiàn)有編制50人,平均每人監(jiān)管32萬名參保對象和21家定點醫(yī)藥機構(gòu),配置人數(shù)與本市醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法部門相比存在一定的差距,區(qū)縣沒有專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍,與區(qū)縣醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法力量相比差距巨大(見表)。

    1.2區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管體制尚不健全

    2008年“三局”歸并時,對區(qū)縣醫(yī)保管理部門的設(shè)置未出臺指導(dǎo)性文件,因此各區(qū)縣在醫(yī)保監(jiān)管職能和部門設(shè)置上有很大差異。全市17個區(qū)縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區(qū)設(shè)置了醫(yī)保監(jiān)督科,其他區(qū)縣依靠醫(yī)保業(yè)務(wù)管理科室兼職監(jiān)管工作。經(jīng)調(diào)查,17個區(qū)縣醫(yī)保辦現(xiàn)有行政編制45人,其中只有18人兼職醫(yī)保監(jiān)管工作,個別區(qū)縣甚至沒有配置醫(yī)保監(jiān)管人員。

    1.3市與區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查職

    責尚未理順上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員,而區(qū)縣醫(yī)保辦負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作,存在監(jiān)管業(yè)務(wù)上的重疊,說明兩級之間的職責分工尚未理順。但在絕大多數(shù)區(qū)縣未配置醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)和人員的情況下,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所又不能不管區(qū)縣的監(jiān)督檢查工作。

    2對當前醫(yī)保監(jiān)管的基本認識與判斷

    管理目標是為制度建設(shè)目標服務(wù)的。加強醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保發(fā)展方式由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的內(nèi)在要求,既有重要的現(xiàn)實意義,又有深遠的戰(zhàn)略意義。

    2.1醫(yī)保監(jiān)管形勢的復(fù)雜性

    隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標的實現(xiàn),就醫(yī)人次的空前增加,醫(yī)保基金收支規(guī)模的不斷增大,基金支付風(fēng)險在不斷加大,發(fā)生的違法、違規(guī)、違理、違德的就醫(yī)診療行為的概率也在相應(yīng)升高,醫(yī)保監(jiān)管肩負著行政執(zhí)法和業(yè)務(wù)監(jiān)督兩方面的職能。違法行為。主要表現(xiàn)是欺詐騙保。醫(yī)保監(jiān)督檢查所既要面對醫(yī)療服務(wù)提供方虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療賬目等騙保問題,還要面對需求方騙取醫(yī)保藥品販賣的騙保問題,同時還要應(yīng)對更為復(fù)雜的供需雙方合謀騙保等問題。近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達47起,查實的各類欺詐騙保行為不計其數(shù)。違規(guī)行為。主要包括違反醫(yī)保規(guī)定或與之相關(guān)的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等規(guī)定。如未按醫(yī)保支付規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用,違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門行政許可范圍的規(guī)定,違反醫(yī)政規(guī)定和物價收費標準等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)保基金和參保人員利益的行為。過度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治,重復(fù)用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫(yī)療行為則表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費承擔醫(yī)保應(yīng)支付的費用或使用不必要的自費醫(yī)療項目等。這些不合理行為非常普遍,直接導(dǎo)致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為中的道德風(fēng)險越來越高,有些道德風(fēng)險已觸犯法律,受到應(yīng)有的法律制裁,而有些道德風(fēng)險盡管沒有構(gòu)成犯罪,但因其發(fā)生率高,對醫(yī)保基金的侵蝕是相當嚴重的。與重大違法行為相比,道德風(fēng)險更具隱蔽性,給醫(yī)保監(jiān)管增加了難度。

    2.2醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)的繁重性

    參保對象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達到近1600萬,是初期的2.3倍;定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷增多,2001年全市約500家,2011年達到1050家(1443個醫(yī)保結(jié)算點),執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)近6萬人;醫(yī)保結(jié)算費用逐年遞增,2001年醫(yī)保結(jié)算費用166億元,2011年達到400多億元。上述因素都對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

    2.3醫(yī)保監(jiān)管工作的新要求

    隨著醫(yī)保改革的不斷推進,醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)得到普遍重視,從國家到地方,對醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。國務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中強調(diào)“加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,完善監(jiān)控管理機制,逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng),逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監(jiān)管要“落地”、要細化,顯然都是高要求。市政府提出的監(jiān)管目標更高,2011年開始實施的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》對醫(yī)保監(jiān)管體系、監(jiān)督檢查執(zhí)法程序等事項作出了明確規(guī)定,提出實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化的新要求。

    3醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順

    根據(jù)國家和上海市政府對醫(yī)保監(jiān)管提出的新要求,完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)需要首先理順幾方面關(guān)系。

    3.1醫(yī)保部門與衛(wèi)生計生部門的關(guān)系

    醫(yī)保與衛(wèi)生計生部門都涉及到對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,但監(jiān)管的側(cè)重點不同,是一個體系的兩個方面。衛(wèi)生計生部門重點監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量,而醫(yī)保部門則是在此基礎(chǔ)上更加關(guān)注醫(yī)保基金的安全和合理使用、對參保患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。兩者應(yīng)加強合作,建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機制。

    3.2醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍的關(guān)系

    社會保險法已經(jīng)明確社會保險行政部門是行政執(zhí)法主體。上海市機構(gòu)歸并成立市人社局后,設(shè)立定點醫(yī)藥監(jiān)管處,專門承擔醫(yī)保監(jiān)管職能。《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》進一步明確市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所受市人社局委托,具體實施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制,兩者之間是委托執(zhí)法關(guān)系。

    3.3醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍與勞動監(jiān)察隊伍的關(guān)系

    我國行政執(zhí)法隊伍歸并通常根據(jù)執(zhí)法內(nèi)容與調(diào)整的關(guān)系所對應(yīng)的法律而定。人社部門對應(yīng)兩大支柱法律——勞動法和社會保險法,設(shè)立了兩支監(jiān)管隊伍——勞動監(jiān)察總隊和醫(yī)保監(jiān)督檢查所。二者監(jiān)管領(lǐng)域和對象截然不同,醫(yī)保監(jiān)管對象是定點醫(yī)藥機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師,而勞動監(jiān)察對象則是用人單位,不適宜合并執(zhí)法。

    3.4醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系

    我國醫(yī)保實施初期,一直存在“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問題,許多地方的醫(yī)保監(jiān)管由經(jīng)辦機構(gòu)兼任。實踐證明,經(jīng)辦機構(gòu)兼任監(jiān)管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權(quán)和行政處罰權(quán);二是社會保險法授予經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的方式,對象限于定點醫(yī)藥機構(gòu),不包括參保人員,且對違約行為的處理方式有限。因此,設(shè)立專職醫(yī)保監(jiān)管隊伍,能夠克服經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管模式和機制的不足,增強威懾力。

    3.5市級監(jiān)管與區(qū)縣級監(jiān)管的關(guān)系

    上海市醫(yī)保基金為市級統(tǒng)籌,按照“一級基金同級管理”原則,一般可以只設(shè)市級監(jiān)管機構(gòu)或設(shè)立若干分支機構(gòu)實行垂直管理。但是,隨著上海市醫(yī)保支付制度改革的深入,醫(yī)保基金總額預(yù)付方式在客觀上已經(jīng)形成一級基金二級分配模式,即一、二級醫(yī)療機構(gòu)的“總控”指標由各區(qū)縣分配。因此,應(yīng)加強區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管職能。綜上所述,醫(yī)保監(jiān)管既復(fù)雜又特殊,不但應(yīng)當自成體系,建立專職監(jiān)管隊伍,實行政事分離和分級監(jiān)管體制,而且應(yīng)該與衛(wèi)生等相關(guān)部門建立聯(lián)合執(zhí)法的長效機制。

    4完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議

    4.1做好頂層設(shè)計

    宏觀層面上,需要建立一個醫(yī)保基金監(jiān)督委員會,統(tǒng)籌衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、公安等相關(guān)監(jiān)管資源,協(xié)助加強醫(yī)保基金監(jiān)管,特別是要在醫(yī)保監(jiān)管隊伍和衛(wèi)生監(jiān)管隊伍之間建立起緊密合作的長效協(xié)作機制,共同應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)療市場和醫(yī)療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫(yī)保辦)作為醫(yī)療保險行政主管部門,其內(nèi)設(shè)的定點醫(yī)藥監(jiān)管處行使全市醫(yī)保監(jiān)管職能,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局(醫(yī)保辦)委托,負責重大騙保案件的調(diào)查取證以及全市醫(yī)保監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作,重點承擔三級定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督;區(qū)縣人社局(醫(yī)保辦)負責區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。

    4.2做實區(qū)縣醫(yī)保辦

    監(jiān)督是管理的派生功能,監(jiān)管目標的實現(xiàn)需要一個完整的管理體系。區(qū)縣醫(yī)保辦承擔著區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理和行政執(zhí)法工作,做實區(qū)縣醫(yī)保辦是加強和完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系的當務(wù)之急。目前,區(qū)縣醫(yī)保辦普遍存在編制不足或編制不到位現(xiàn)象,這將嚴重制約醫(yī)保監(jiān)管工作的開展,下一步應(yīng)當明確區(qū)縣醫(yī)保辦職能,下設(shè)業(yè)務(wù)管理科和監(jiān)督管理科,并保證監(jiān)督管理科的人員配置至少5-7人。

篇7

    開展大病保險是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措,標志著我國醫(yī)療保障體系建設(shè)從實現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、返貧”問題上邁出了關(guān)鍵性的一步。在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》文件出臺之后,各省市區(qū)開始著手制訂相關(guān)政策。本文試分析大病保險在推行過程中的影響因素。

    (一)統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌范圍

    各省直轄市現(xiàn)已開始進行階段性的實施落實,部分縣市進行試點,由于經(jīng)濟財政和醫(yī)療消費的差異,全國統(tǒng)籌在未來一個時期內(nèi)不會實現(xiàn)。從統(tǒng)籌范圍來看,有兩條路線:一條線是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的一體化,另一條是城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩個系統(tǒng),現(xiàn)階段主要是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的大病保險。

    (二)大病保險資金的可持續(xù)性

    大病保險作為準公共產(chǎn)品,資金的充足提供是存在的必要條件。筆者認為以下幾個因素會對保險資金造成影響:1、老齡化:老齡化數(shù)量與老年人患重疾病的機率、看病費用剛性增長等因素導(dǎo)致醫(yī)療資金支出的急速增長,未來還會持續(xù)增長。2、基本醫(yī)保資金的結(jié)余:由于各地區(qū)實行醫(yī)保時間或長或短,經(jīng)濟水平不均衡,參保人員數(shù)量和醫(yī)療水平消費的差異,醫(yī)保基金有無結(jié)余,結(jié)余多少,對大病保險的持續(xù)開展來說也是個考驗。3、財政補貼:各級政府的財政收入與可承擔能力的不平衡,導(dǎo)致地方醫(yī)療報銷待遇支付的高低不一。現(xiàn)在各項基層服務(wù)設(shè)施的興建占用了大量的財政投入,對于這一塊突然多出的“燙手山芋”政府是否愿意支付,愿意給多少又怎樣分,也是個棘手問題。4、提高籌資:在地方結(jié)余不足或沒有結(jié)余的情況下,籌資渠道之一就是提高參保人員的繳費額,而參保人的意愿、經(jīng)濟支付能力、繳費的額度標準、是否增加參保人負擔等因素需要謹慎考慮。5、統(tǒng)籌資源:《指導(dǎo)意見》中指出在本地區(qū)資金不充裕的狀況下,可以從其他地區(qū)調(diào)撥。因此在事關(guān)各地區(qū)的財政和經(jīng)濟利益情況下,資源共享或利益相讓變成了不可能。

    (三)起付標準、報銷比例的科學(xué)量定

    大病保險中“大病”是經(jīng)濟概念,因此各地區(qū)要以居民醫(yī)療消費水平、經(jīng)濟承受能力、財政狀況為考量基礎(chǔ),在大病補償情況統(tǒng)計分析下,如何客觀、科學(xué)、精確地設(shè)定支付標準存在很大困難。

    (四)政府、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)藥企業(yè)在大病保險鏈條中的關(guān)系

    醫(yī)療機構(gòu)與保險公司、醫(yī)藥企業(yè)、政府的錯綜復(fù)雜關(guān)系,需要謹慎妥當處理。如若不當,會出現(xiàn)道德風(fēng)險、逆向選擇等醫(yī)療風(fēng)險缺陷。因此需要建立專業(yè)化的醫(yī)療風(fēng)險控制機制,確保保險產(chǎn)品與服務(wù)的匹配度,醫(yī)保與商保機構(gòu)流程的銜接。

    (五)即時結(jié)算、轉(zhuǎn)移結(jié)算效度

    我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和大規(guī)模流動人口的存在,造成醫(yī)療費用結(jié)算的復(fù)雜化。所以要合理確定各項制度的保障范圍和水平,盡快實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的“一站式”即時結(jié)算和異地結(jié)算服務(wù),最大程度方便參保人。

    二、政策的公平、效率

    《指導(dǎo)意見》原則上指出,不設(shè)最高支付額上限,換句話說就是多花多報銷,這樣一來就會引發(fā)“馬太效應(yīng)”,造成“窮人補貼富人”的現(xiàn)象,因此如何保證在實施過程中讓民眾體會到相對公平的保險福利,達到預(yù)計的理想效果是擺在面前的的難題。

篇8

關(guān)鍵詞：縣級醫(yī)院 財務(wù)水平 經(jīng)濟能力

一、縣級醫(yī)院財務(wù)存在的問題

（一）縣級醫(yī)院財務(wù)存在的風(fēng)險

財務(wù)管理存在的風(fēng)險可以劃分為用資風(fēng)險、壞賬風(fēng)險。用資風(fēng)險是指縣級醫(yī)院在資金使用上存在風(fēng)險。比如醫(yī)院欠缺有效的管理規(guī)章制度，就容易造成一系列惡果，比如在工資結(jié)構(gòu)上不合理，占用過量資金；在醫(yī)療器械采購上缺少管理機制，容易造成現(xiàn)象的滋生和資金上的不合理利用；設(shè)備維護上因為制度上的問題造成設(shè)備維護不到位，影響器械的正常使用，甚至危及到病人的生命。

壞賬風(fēng)險是指醫(yī)院因為患者造成醫(yī)療費、護理費等費用的欠賬而帶來的損失。例如：縣級醫(yī)院的患者有相當一部份是農(nóng)村醫(yī)保，相對來說自負比例較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保要高，有些農(nóng)村經(jīng)濟條件不好的，遇到大病住院一段時間后費用實在是承擔不起，出院手續(xù)也不辦就悄悄離院，而醫(yī)院在病人住院期間，倚著救人為本的原則，在病人費用欠著的情況下也不得不給病人醫(yī)治，還有就是農(nóng)民工，他們這些弱勢群體，沒有醫(yī)保，來院看病，他沒錢，那你醫(yī)院是救死扶傷的呀，能不搶救嗎，等等原因，都會造成醫(yī)療欠款，使得壞賬風(fēng)險增加。”

（二）縣級醫(yī)院會計工作發(fā)現(xiàn)的問題

很多縣級醫(yī)院的財務(wù)工作中，有很多這樣那樣的問題，使得醫(yī)院財務(wù)賬目格外混亂，查看以及整理變得十分困難。同時核算混亂，甚至連會計本人都鬧不清到底有多少資金往來。

同時醫(yī)院對會計的內(nèi)部監(jiān)督幾乎是無效。很多縣級醫(yī)院財務(wù)人員因為人數(shù)問題，很多工作財務(wù)工作全部交給一個人，財務(wù)互相監(jiān)督的財務(wù)政策就變成一紙空文，這也滋生了大量、挪用公款、甚至貪污的惡性事件頻發(fā)。而在財務(wù)工作方法上，很多縣級醫(yī)院的財務(wù)管理水平還停留在上世紀80年代的水平，還在使用記賬、算賬、報賬最原始的工作方法上，并沒有利用當今比較先進的財務(wù)管理辦法，歸根結(jié)底還是財務(wù)人員不善于學(xué)習(xí)、不鉆研業(yè)務(wù)的原因。此外，因為缺少合理有效的原始憑證，或者故意在填寫原始憑證時不規(guī)范和具體，這就造成了大量的漏洞，一些不法分子利用此漏洞進行犯罪行為，利用原始憑證的漏洞篡改成合法的收支，這樣就造成了大量資產(chǎn)的流失，這樣是非常嚴重的錯誤。

在諸多問題中，很多縣級醫(yī)院因為沒有完善合理的財務(wù)監(jiān)控機制，而且財務(wù)崗位設(shè)置缺乏合理性和業(yè)務(wù)交叉的嚴重，又使得崗位職責和原則性無從談起，也起不到相互制約、相互監(jiān)督的作用。這就致使在實際工作時，財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平嚴重欠缺，并且造成了相當大的隱患。

財務(wù)的問題中還包括原始憑證不齊全；經(jīng)手人簽字欠缺，裝訂不整齊的現(xiàn)象，這也是責任意識的缺乏。

最后是財務(wù)對賬程序不規(guī)范，對賬不及時，報表、賬單銜接不上。同時，很多縣級醫(yī)院沒有存放財務(wù)資料的檔案室，這也意味著很多財務(wù)檔案沒有整理，說明財務(wù)人員的管理和責任心有欠缺。

（三）財務(wù)資金管理存在漏洞

很多縣級醫(yī)院的財務(wù)人員的崗位職責并沒有嚴格進行分離，很多出納在工作方法上存在很多原則性錯誤，比如對現(xiàn)金記賬不是日清日結(jié)，也很少對庫存現(xiàn)金進行盤點。而縣級醫(yī)院對財務(wù)人員也缺少必要的監(jiān)督管理，出現(xiàn)了很多比如大額開支用現(xiàn)金支付、使用白條抵賬等現(xiàn)象嚴重。

（四）財務(wù)管理制度缺乏透明度

因為缺乏必要的監(jiān)督機制，就滋生了很多腐敗現(xiàn)象，很多縣級醫(yī)院把大量的管理費用當成招待費，公款吃喝現(xiàn)象十分普及，社會影響相當惡劣。把本已有限的資金白白浪費，這不但違反了國家提倡的節(jié)約、勤儉做事的原則，更嚴重的是沒有真正落實為人民服務(wù)的宗旨，對醫(yī)院的自身形象帶來了負面的影響。

二、加強縣級醫(yī)院經(jīng)濟能力的對策

（一）嚴格實行預(yù)算管理機制

隨著我國社會的快速發(fā)展，人口的不斷增長，患病人數(shù)的不斷增多，這對基層的醫(yī)療機構(gòu)帶來了巨大的機遇和考驗，同時面臨考驗的還有醫(yī)院的財務(wù)管理水平。就當前的縣級醫(yī)院的實際情況，財務(wù)部門要做的工作還有很多，要針對當前形勢做好醫(yī)院財務(wù)預(yù)算工作，同時加強醫(yī)院財務(wù)人員的培養(yǎng)以及學(xué)習(xí)，提高財務(wù)預(yù)算能力，提高財務(wù)管理水平。

預(yù)算編制是縣級醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標的業(yè)務(wù)收支計劃，實行全面預(yù)算管理要遵循相關(guān)政策，提高預(yù)算管理的整體水平。醫(yī)院的管理者要重視全面預(yù)算，一切收入支出必須全部納入預(yù)算管理，并定期分析預(yù)算執(zhí)行情況；對于投資項目要事先立項，進行風(fēng)險性收益性評估；要建立一套科學(xué)、完整、有效的內(nèi)部財務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，保障醫(yī)院財務(wù)活動的高效運行，實現(xiàn)醫(yī)院收益的最大化。

（二）財務(wù)公開

縣級醫(yī)院需要對職工公開醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大額度資金使用情。同時要對崗位設(shè)置、崗位評聘、解聘、辭聘程序，薪酬體系以及投訴信箱、電話；進行公開，便于職工對醫(yī)院的財務(wù)進行監(jiān)督。

（三）提高藥品采購的管理水平

縣級醫(yī)院每年購進的藥品以及醫(yī)療設(shè)備和消耗品，所占支出占醫(yī)院財務(wù)支出的50%左右。而藥品價格和醫(yī)療設(shè)備的價格，直接決定著藥品和醫(yī)療設(shè)備的采購成本。對醫(yī)療設(shè)備管理水平也要相應(yīng)提高。因此，合理的使用資金，最大幅度的降低采購成本是增加醫(yī)院經(jīng)濟利益的有效辦法。

參考文獻：

篇9

關(guān)鍵詞：新會計制度 醫(yī)院財務(wù) 措施。

一、引言

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入、新會計制度的實施，我國公立醫(yī)院面臨的宏觀經(jīng)濟環(huán)境、內(nèi)部管理條件與環(huán)境均發(fā)生了明顯的變化，醫(yī)院的經(jīng)濟活動也更加復(fù)雜化。新的環(huán)境對醫(yī)院會計工作提出了更高要求，例如：要求醫(yī)院實現(xiàn)籌資渠道的多元化、經(jīng)營模式的多樣化、醫(yī)院管理的專業(yè)化發(fā)展等。我國自1999年實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本的降低、服務(wù)質(zhì)量的提升、服務(wù)效率的提高、付費方式的轉(zhuǎn)變提出了新的要求。新醫(yī)保改革、藥品流通體制的改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的三聯(lián)動使得我國公立醫(yī)院在短短的十年之間發(fā)生了巨大變化，很多新情況、新問題、新形勢使得公立醫(yī)院面臨的考驗和挑戰(zhàn)逐漸加劇。這些要求使得存在于舊制度中的一些問題逐漸凸顯出來，與現(xiàn)實之間的不適應(yīng)不完善嚴重阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。因此，醫(yī)院財務(wù)管理工作的改革勢在必行、不可回避。

二、新會計制度對醫(yī)院財務(wù)工作改革的要求

（一）新會計制度對醫(yī)院財務(wù)管理的要求

隨著新醫(yī)改方案的出臺、實施，新醫(yī)院會計制度的頒布與實施，更加明確了我國公立醫(yī)院財務(wù)管理改革的新動向，財務(wù)制度的完善、預(yù)算管理程序的規(guī)范化等都是新會計制度對公立醫(yī)院財務(wù)管理工作提出的要求。其中，預(yù)算管理問題顯得尤為重要。醫(yī)院的預(yù)算管理主要包括收入與支出的預(yù)算，它主要是根據(jù)醫(yī)院的自身實際情況，在國家相關(guān)規(guī)定的要求下制定的。預(yù)算管理的嚴格約束對醫(yī)院的益處十分明顯。在醫(yī)院內(nèi)部，預(yù)算管理能夠進一步確保醫(yī)院的收支平衡，要求醫(yī)院能夠嚴格遵守國家衛(wèi)生政策及相關(guān)規(guī)定，并有效地防范各種財務(wù)危機與風(fēng)險的發(fā)生，從而實現(xiàn)進一步提升醫(yī)院財務(wù)管理水平的目的。對于醫(yī)院外部環(huán)境而言，預(yù)算管理的嚴格實施能夠使政府的相關(guān)部門更好的對醫(yī)院的收支情況進行監(jiān)控，有效評估醫(yī)院的成本支出。在新會計制度中，要求醫(yī)院必須加強全面預(yù)算管理，將所有款項全部納入到醫(yī)院的預(yù)算管理中，這說明，預(yù)算管理不僅僅是一種預(yù)期，更是科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展經(jīng)營的一種有效手段。

（二）新會計制度對醫(yī)院財務(wù)成本的要求

成本管理是醫(yī)院在一定的成本核算方法的指導(dǎo)下，以降低醫(yī)院的醫(yī)療成本為主要目的，對醫(yī)院的各項成本支出進行科學(xué)的分析，并根據(jù)分析結(jié)果對成本費用支出中的可控制部分進行控制與管理的一種管理活動。成本管理作為醫(yī)院財務(wù)管理活動中的基礎(chǔ)，主要是由成本核算、成本分析、成本控制三方面的內(nèi)容構(gòu)成的。有效、科學(xué)、規(guī)范的成本控制與管理將大大提高公立醫(yī)院掌握資源的能力、加強醫(yī)院資金成本的節(jié)約、幫助醫(yī)院更好地利用各項資金。例如：對于醫(yī)療費用的控制，能夠有效去除醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部的惡習(xí)，徹底打破以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，能夠有效的提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、避免過量醫(yī)療的發(fā)生，能夠有效的化解醫(yī)患關(guān)系緊張的矛盾、為提高醫(yī)院的自身服務(wù)水平奠定基礎(chǔ)。再例如：隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)院還應(yīng)與時俱進、加強對醫(yī)療成本的監(jiān)督，對于那些增加過快的、不正常的支出一定要進行嚴格監(jiān)控，徹底查處為了盲目地追求醫(yī)院的經(jīng)濟效益的增加而為患者做的無用的、重復(fù)的檢查，徹底解決老百姓看病難、看病貴的問題。

（三）新會計制度對財務(wù)風(fēng)險管理的要求

隨著公立醫(yī)院逐漸走向市場化，其面對的各種風(fēng)險逐漸增加，但是，醫(yī)院如果加強對財務(wù)風(fēng)險的管理，這些風(fēng)險也是可以合理規(guī)避、有效防范的。 因此，加強內(nèi)部控制、提高財務(wù)風(fēng)險防范意識，建立科學(xué)、完善的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制將有效地幫助醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險的發(fā)生。

三、醫(yī)院財務(wù)管理工作中存在的問題分析

（一）預(yù)算管理存在的問題

目前，我國很多公立醫(yī)院對財務(wù)預(yù)算的認識不足，缺乏應(yīng)有的重視。就連醫(yī)院的財務(wù)人員、領(lǐng)導(dǎo)團隊都認為預(yù)算管理就是簡單地財務(wù)預(yù)算，并根據(jù)上一年度的預(yù)算指標簡單地進行加減后得出下一年度的財務(wù)預(yù)算。這也就導(dǎo)致很多公立醫(yī)院長期以來一直都沒有將自身的實際與醫(yī)院的發(fā)展情況融合在一起考慮。例如：在預(yù)算中并未結(jié)合醫(yī)院近年來的就診患者人數(shù)的變化與發(fā)展趨勢、未來醫(yī)療市場的行情變化、醫(yī)院不同科室的整體發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院整體基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備的更新等信息進行科學(xué)的、嚴謹?shù)姆治雠c評估。基于上述因素的存在，很多公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行力差，執(zhí)行效果不明顯，很多應(yīng)考慮在預(yù)算范圍內(nèi)的項目并未編制到預(yù)算中。

（二）在成本費用管理上存在的問題

公立醫(yī)院成本中的醫(yī)療成本包括：固定成本、人力資源成本、藥品成本、其他成本。而患者在就診過程中，醫(yī)生會根據(jù)病人的情況開一些同類藥物中價格較高的藥品，還有的醫(yī)生會推薦病人做一些輔的檢查。雖然國家相關(guān)規(guī)定已經(jīng)對這種開高價藥的行為明令禁止，但是有些醫(yī)院仍然我行我素，這也就導(dǎo)致了老百姓看病貴問題不能及時解決。而新會計制度的實施將從醫(yī)院內(nèi)生力上徹底解決這一問題。

篇10

本文以宜興市靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險現(xiàn)狀為切入點，就靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險難點及解決辦法等方面作了一些積極的思考和探討。

【關(guān)鍵詞】

靈活就業(yè)人員;公平性;社會醫(yī)療保險

隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展和國家政治經(jīng)濟改革的不斷深入，經(jīng)濟所有制形式日趨靈活，職工就業(yè)形式日趨多樣化，這就導(dǎo)致了靈活就業(yè)人員的大量增加，這樣的情況在個體經(jīng)濟和第三產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展的東南沿海地區(qū)體現(xiàn)的尤為明顯。所謂靈活就業(yè)人員，就是指因為各種原因從國有、集體企業(yè)下崗、離崗、失業(yè)的原企業(yè)職工、個體從業(yè)人員、自由職業(yè)者以及進城務(wù)工人員等組成的群體。

因為大部分靈活就業(yè)人員都是青壯年勞動力，大量的靈活就業(yè)人員游離在醫(yī)保體系之外，一方面容易造成參加基本醫(yī)療保險人員的年齡結(jié)構(gòu)不合理，加重財政、參保單位負擔，另一方面也加大了人員本身的就醫(yī)成本。因此，吸納靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險一直是醫(yī)療保險工作的重點。

有鑒于此，我們對江蘇省宜興市的靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保的情況作了一些調(diào)查，以期從局部地區(qū)的現(xiàn)象，總結(jié)出一些可供全局參考的經(jīng)驗。

一、宜興市靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保的現(xiàn)狀

根據(jù)我們的調(diào)查結(jié)果顯示，自2003年起，宜興市已開始制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的政策，到2013年6月底，宜興市已有近10萬靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，有9.5萬人簽訂了委托銀行繳納社會保險費的協(xié)議。但其整體水平呈現(xiàn)廣覆蓋，低水平的特點。

（一）廣覆蓋

啟動之初，靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的范圍僅限于已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險并與單位解除勞動合同關(guān)系的失業(yè)人員及國企下崗職工中以靈活方式再就業(yè)的人員，隨著政策的不斷完善，目前，已將參保范圍擴大到國有、集團企業(yè)下崗、離崗、失業(yè)的職工、個體從業(yè)人員、自由職業(yè)者和進城務(wù)工人員。

（二）低水平

參保人員以社會保險最低繳費基數(shù)作為本人的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，繳費比例與企業(yè)職工繳納醫(yī)療保險費的比例相同，即基本醫(yī)療保險的繳費比例為6%，但是周邊地區(qū)都在11%左右，江陰為11%，無錫市區(qū)為11.2%，這樣低的籌資水平在地區(qū)對比中形成了一片洼地。只能說，這是一種過渡期的籌資標準，按社會基數(shù)的6%繳費，只能說是一種準基本醫(yī)保。這樣的情況只是“低水平”的表現(xiàn)之一;二是門診個人帳戶記入額度少，個人賬戶也僅是周邊統(tǒng)籌區(qū)的一半多一點;三是沒有實施慢性病補貼，在以靈活就業(yè)形式參保的人中有一部分是患有慢性疾病需要長期吃藥，但是政府并沒有任何形式的慢性疾病補貼;四是住院起付標準高，一、二、三級醫(yī)院的住院門檻分別為500、1000、1500元，都高于周邊，且對特殊病人需要年度內(nèi)反復(fù)住院治療的沒有優(yōu)惠措施;五是年度內(nèi)統(tǒng)籌金最高支付限額低，靈活就業(yè)人員年度統(tǒng)籌金最高支付限額3萬元，大病救助金最高支付限額10萬，兩項累計13萬，這已低于宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保15萬/年?人的水平，比周邊縣市的靈活就業(yè)人員醫(yī)保更低一半左右。

二、靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險存在的主要問題

（一）政策管理方面

由于靈活就業(yè)人員具有分散度高、流動性大、就業(yè)不穩(wěn)定、繳費能力想對較弱等特點，不但對醫(yī)保政策的制定提出了新的課題，更對就醫(yī)管理、用藥管理、社會化服務(wù)和基礎(chǔ)工作提出了更高的要求。如異地流動的靈活就業(yè)人員，醫(yī)保關(guān)系如何轉(zhuǎn)移，靈活就業(yè)人員參保后，如何加強醫(yī)療管理等等。如宜興市已經(jīng)發(fā)現(xiàn)外地的重特大疾病患者通過戶口轉(zhuǎn)移方式，以靈活就業(yè)人員身份在本市參保的問題，給本市的醫(yī)保基金帶來了沖擊。

（二）政策宣貫方面

許多參保對象對現(xiàn)行醫(yī)保政策并不了解，臨時參保，生病后才想起參保的現(xiàn)象很普遍。甚至于我們在隨機采訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有17%的受訪對象知道享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇有6個月的等待期。靈活就業(yè)人員群體的自身特點，決定了通常采用的政策宣傳方法難以起到預(yù)期的效果。我們的政策宣貫工作有待開辟更好，更切合實際的途徑。

（三）基金平衡方面

靈活就業(yè)人員參保給基金帶來的風(fēng)險主要表現(xiàn)在四個方面：一是參保的投機性。年輕時不愿參保，年齡大了才參保;沒病時不愿參保，生了病（或潛伏疾病）才參保。二是潛在的繳費不連續(xù)性。醫(yī)療保險繳費的長期刑和連續(xù)性，使得部分未發(fā)生疾病的靈活就業(yè)人員，尤其是年齡較輕的群體，極易產(chǎn)生“不劃算”的心理，從而導(dǎo)致中途斷繳保費。三是帶病參保。盡管在參保的政策上設(shè)立了等待期，但是對于糖尿病、腎透析以及器官移植手術(shù)后的抗排異治療等大病人員，很難防治一些人帶病參保等投機行為的發(fā)生。四是政策傾斜帶來的風(fēng)險。為吸引靈活就業(yè)人員參保，目前，宜興市出臺的政策對失業(yè)人員、破產(chǎn)（改制）企業(yè)退休人員及其他社會弱勢群體的參保和繳費限制等方面都給予了大量的照顧和傾斜，這部分人群以較少的保費取得了終身的醫(yī)療保險待遇，隨著老齡人口比例的逐年上升和醫(yī)療需求、醫(yī)療消費的與日俱增，給醫(yī)保基金帶來了相當大的風(fēng)險。

三、針對宜興市靈活就業(yè)人員參保的現(xiàn)狀，政府及社保局會采取的措施

（一）不斷擴面，大量吸納靈活就業(yè)人員參保

按照社會保險的“大數(shù)法則”，醫(yī)保的“盤子”越大，風(fēng)險越分散。因此，盡量擴大參保人數(shù)，特別是吸納年齡較輕的群體參保，逐年改善參保人群年齡結(jié)構(gòu)顯得尤為重要。

（二）完善政策，保證繳費的連續(xù)性

對能夠連續(xù)繳費的參保個人，政策上應(yīng)當給予適當?shù)墓膭?對不能連續(xù)繳費的參保個人，政策上應(yīng)當給予必要的限制或處罰。同時，為吸引年齡較輕的靈活就業(yè)人員參保，可以通過自選費率或者調(diào)整繳費年齡限制等方式予以傾斜。

（三）加強管理，確保新制度的平穩(wěn)運行

首先要嚴把費用審核結(jié)算關(guān)。對違反醫(yī)保規(guī)定的，嚴格按規(guī)定予以處罰。對惡意騙取醫(yī)保基金的，不但要通過媒體進行曝光，情節(jié)嚴重的還要依法追究其責任。其次要做好有關(guān)信息管理工作。建立完整的個人基礎(chǔ)檔案資料，做好個人繳費記錄。及時根據(jù)參保人就業(yè)形式的變化，調(diào)整或更改個人信息，并做好相應(yīng)的醫(yī)保關(guān)系的變更服務(wù)。第三要建立完善的定期統(tǒng)計分析制度。對靈活就業(yè)人員的參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、基金征繳率、基金支付等情況進行定期分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取相應(yīng)對策。

參考文獻：

[1]吳傳儉，陳明花.社會醫(yī)療保險公平性熱點問題，中國時代經(jīng)濟出版社，2007

[2]吳傳儉.進城務(wù)工人員就業(yè)集中地區(qū)醫(yī)療保險研究，上海三聯(lián)書店，2012