江蘇醫保模式比較

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一、蘇州模式

蘇州市位于長江三角洲中部，東臨上海，南接浙江，全市面積8488平方公里。2011年，全市戶籍人口642.3萬人，市區居民人均可支配收入33070元，比上年增長13.2%，農村居民人均純收入17070元，比上年增長13.2%。①蘇州市圍繞保障惠民和改善民生，按照“統籌城鄉，全民保障”的指導思想，設置“建立人人享有醫療保險制度”的目標，不斷創新、完善現行的醫療保險制度，積極擴大醫療保險覆蓋面，穩步提高保障水平，已經初步建立起覆蓋城鄉居民的多層次的醫療保險體系。

（一）蘇州基本醫療保險制度的發展沿革

蘇州是“蘇南模式”板塊的典型代表，早在1983年，就開始探索社會保險制度改革。首先從企業養老保險制度開始，實行國營企業職工養老金社會統籌，隨后逐步擴大到失業、醫療、工傷、生育等各種社會保險險種和各類用人單位及城鄉居民。經過多年努力，目前蘇州市已經初步建立起覆蓋范圍全員化、執行制度規范化、基金來源多元化、管理操作社會化的社會保險體系，在全國率先實現了黨的十七大提出的建立覆蓋城鄉居民的社會保險體系的目標，社會保險制度創新領先于全國，參保覆蓋率穩步增長，城鄉社會保障水平逐步提高，率先實現人人享有社會保險的目標。蘇州市是國務院確定的全國醫保制度改革擴大試點城市之一，從1997年4月開始試點，2000年11月，城鎮職工基本醫療保險制度在蘇州全面實施，并逐年逐步提高待遇水平。2010年，符合醫療保險報銷范圍的超過起付線以上的住院醫療費用的報銷比例為90%～95%，不設置封頂線。①2005年，蘇州市政府出臺《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》，繼續提高農村醫療保障的統籌層次和水平，積極推動新農合制度向城鎮居民醫療保險制度過渡。部分統籌地區建立起醫療保險接軌互換的渠道，所有參保人員能根據自己的就業狀態及時辦理居民醫療保險與職工醫療保險轉移手續，通過個人賬戶轉移實現險種銜接，保證農民能順利轉入城鎮職工社會醫療保險。2007年11月市人民政府頒布102號令，修訂出臺《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》。經過十多年的不懈努力，蘇州市已形成以三項基本醫療保險和學生醫療保險為重點，覆蓋面比較廣、功能比較齊全和制度間相互對接的社會醫療保險體系，為蘇州市經濟社會發展發揮重要作用。2009年開始，蘇州大力推進農保轉城保，因此農保參保人數顯著下降（見圖1）。截止2010年，蘇州市已經建立了以職工醫療保險、城鄉居民醫療保險為主代表的多層次的社會醫療保險體系，全市城鎮職工參保覆蓋率達到98.6%，職工醫療保險以中斷且無力續保人員中的下崗失業、靈活就業人員等為重點，制定專項擴面措施，繼續實行勞動合同備案人數與社保參保人數進行比對等辦法，在金融危機蔓延的背景下，不斷提高擴面征繳。由人社部門管理的城鄉居民參保覆蓋率達到99.5%，全市實現醫療保險全覆蓋的九個統籌區中已有七個（除吳中區和相城區）實施城鄉一體化的居民醫療保險制度，將本統籌地區戶籍的全體城鄉居民納入保障范圍。為保障本統籌地區長期居住的外來人口，部分統籌地區將其納入城鄉居民醫保，其中吳江在本市居住滿2年的新吳江居民、太倉持有2年以上暫住證的外來務農人員、張家港持1年以上暫住證并在本市從事農副業生產的非本市籍居民均可通過個人全額繳納居民醫療保險費享受當地居民醫保待遇。通過職工醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度和醫療救助制度的推行，掃除全市所有戶籍居民基本醫療保險的盲點，實現人人享有基本醫療保險的目標。

（二）蘇州城鄉醫保制度的主要做法和特點

1．建立統一的社會基本醫療保險制度一是統一全市職工醫療保險制度框架：根據中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制的意見》和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）的通知》精神，按照省廳工作要求和市委、市政府關于統籌城鄉一體化發展綜合配套改革的整體部署，蘇州市通過2009～2011年三年的工作推進，統一全市職工醫療保險制度框架，努力實現職工醫療保險在覆蓋范圍、保障項目、待遇支付標準、醫療救助辦法和內外管理制度的“五個統一”。②二是建立城鄉居民基本醫療保險制度：七個統籌地區全面實施城鄉居民基本醫療保險制度，逐步完成由新農合向社會基本醫療保險制度銜接與轉換工作。吳中區、相城區正在加快推進新農合向城鄉居民醫療保險過渡。2010年蘇州市政府出臺相關政策，通過三年的時間，堅持以政府資助為主的原則，逐步提高新農合籌資標準和保障水平，爭取到2013年，實現由覆蓋城鄉居民的醫療保險制度完全取代居民醫療保險、新農合、征地人員醫療保險等多險種并存的局面。2010年，全市城鄉居民醫療保險（新農合）平均籌資每年約400元/人，其中各級財政補助每年約280元/人。2011年，全市各統籌區城鄉居民醫療保險人均籌資水平達500元左右。城鄉居民醫療保障水平穩步提高，各統籌地區均建立了居民醫保門診統籌，門診、大病及住院政策性報銷，比例達到61.02%。三是實行城鄉一體化的醫療救助制度：將由衛生、民政、總工會、殘聯等部門分散管理的醫療救助對象統一納入社保部門管理，整合政府醫療救助資源，對參加職工醫療保險、城鄉居民醫療保險制度之一的所有參保人員，均按同一標準認定救助對象，按同一救助程序、同一救助方式，享受同一標準的醫療救助待遇。①通過建立社會醫療保險和醫療救助制度的銜接機制，對各類社會基本醫療保險實行統一醫療救助制度，使全市參保居民和參保職工享受同等的醫療救助待遇。2．實現城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的貫通一是蘇州市各統籌地區在社會基本醫療保險制度設計時，充分考慮居民醫保與職工醫保接軌運行：凡參加居民醫保的人員進入用人單位就業的，可轉移參加職工醫保；與單位解除用人關系后，可轉移參加居民醫療保險。二是部分統籌地區積極探索城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的轉換銜接機制：如太倉市從居民的角度出發，做好三大險種的銜接和延續工作，從而確保居民參保無險種轉換困難的顧慮，太倉市政府出臺《關于社會醫療保險險種銜接的有關規定》，針對基本醫療保險、住院醫療保險（僅限被征地農民）、居民醫療保險三大社會醫療保險險種的轉換銜接及轉換后的待遇享受問題做出具體規定：基本醫療保險、住院醫療保險、居民醫療保險的繳費年限折算比例為1：2：4，做到險種銜接規范，待遇享受明確。它的推行體現靈活性、人性化的特點，有效地保障全民參加醫療保險，并且參保后不斷保、能續保，不僅從制度上填補居民醫療保險與其他險種間轉換銜接的空白，也促進了統籌城鄉的發展。昆山市實現城鄉居民醫保和職工醫保的貫通：對已按月領取社會養老金的參保人員，按城鎮職工醫保的最低繳費年限（男25年，女20年）一次性補繳，居民醫保繳費年限暫按四年折算一年的辦法進行抵扣；對還不到法定退休年齡的參保人員，按靈活就業人員的形式進行參保，待到達法定退休年齡辦理退休手續時，進行實際繳費年限、居民醫保繳費年限折算后合并計算，不滿城鎮職工醫保最低繳費年限的（男25年、女20年）進行一次性補繳，補繳后即可享受城鎮職工醫保待遇。3．建立城鄉一體化的醫保管理服務體系一是充分利用信息資源。對參保人員進行有效地整合，建立統一的信息平臺，統一的醫療保險診療目錄、藥品目錄和特殊醫用材料目錄。做到無論參加哪類醫療保險的人員，在同一經辦服務流程、同一定點醫療機構和零售藥店、同一稽查管理模式的基礎上，完成所需的醫療消費，享受相應的醫療保險待遇。二是建立統一的管理服務制度。主要通過制定《蘇州市社會基本醫療保險轉外和居外人員醫療管理辦法》、《蘇州市社會基本醫療保險門診特定項目管理辦法》等政策文件，進行統一的醫保管理。三是實現社會基本醫療保險和醫療救助的同步結算。被救助人員參保后，社保經辦機構在其醫療保險IC卡上加注救助身份標記，相關信息資料進入統一的社會基本醫療保險網絡。在醫療保險“一卡通”基礎上，納入蘇州市社會基本醫療保險信息網絡的萬余名被救助參保人員，憑手中的一張醫療保險IC卡，可以在市區任何一家定點救助醫療機構“劃卡”享受基本醫療保險待遇，同時得到醫療費用的實時減免救助，完成社會基本醫療保險與醫療救助的同步結算。4．建立城鄉醫保基金的銜接通道蘇州市計提社會醫療保險基金收入的5%作為風險準備金，列入財政專戶管理，專款專用。②社會醫療保險風險準備金的建立打通各類醫療保險制度基金之間的通道，任何一種社會醫療保險基金收不抵支時，均可予以調劑使用，極大地增強社會醫療保險基金的抗風險能力。例如2009年蘇州市區居民醫保人均基金支出已經超出550元的繳費標準，基金赤字1921萬元，2009年12月，從社會醫療保險風險金中提取2500萬元給予彌補，保證參保居民待遇享受。2005年，蘇州市政府出臺《蘇州市城鎮社會基本醫療保險管理辦法》，建立城鄉醫保基金的通道，解決農村居民的社會醫療保險問題，辦法要求各統籌地區建立居民醫療保險制度，積極推行新農合制度向城鎮居民醫療保險制度過渡，開始探索對農村醫療保險制度的改革。之后，一些地區的新農合保險向城鄉居民醫療保險轉變取得突破性進展，昆山市、太倉市、蘇州工業園區、蘇州高新區、吳中區等縣市區的農民，實現憑醫保卡看病，兩種醫療保險成功轉軌。具體規定：（1）農村居民醫療保險參保對象：未享受職工醫療保險待遇的具有本市戶籍，女年滿50周歲、男年滿60周歲以上的從事種植業、養殖業的純務農人員。（2）農村居民醫療保險的籌資標準：按每人每年200～260元的標準籌集資金，其中農村居民個人負擔60元，其余部分由政府財政和村集體經濟組織負責，居民醫療保險基金中當年不足支付的部分，由市、區二級財政統一彌補。醫療保險中的個人賬戶用于支付參保人員門診醫療費用，醫療保險統籌基金用于支付參保人員的住院醫療補助、住院大病醫療補助、門診大病醫療補助、門診醫療補助和醫療救助支出。（3）農村居民醫療保險的報銷待遇。在醫保年度內，參保農民發生的各項符合醫療保險報銷范圍的門診醫療費用可以連續累計計算，先從個人賬戶中劃卡結付，余下部分①由醫保統籌基金在門診醫療定額內按比例補助支付，在醫保年度內發生的，符合醫療保險報銷范圍的超過起付線以上的住院醫療費用，由統籌基金分別給予55%～75%的比例支付，封頂金額在10～20萬元之間。（4）建立城鄉居民醫療保險與城鎮職工醫療保險兩種制度接軌互換的渠道。根據自己的就業狀態，所有參保人員可以隨時辦理轉移手續，通過個人賬戶在兩個險種之間轉移實現銜接，以保證農民進入各類企業就業時，能順利轉入城鎮職工社會醫療保險。2010年，蘇州納入由社會保險管理的居民醫療保險的純農民已有100多萬人；由衛生部門管理的新農合人員為161.1萬人。

二、南通模式

南通市位于沿海經濟帶與長江經濟帶T型結構交匯點和長江三角洲洲頭，是我國首批對外開放的14個沿海城市之一，全市總面積8001平方公里。2010年，全市戶籍人口762.9萬人，比上年增加0.2萬人，全年城鎮居民人均可支配收入21825元，比上年增長12.1%。其中，市區（不含通州區）居民人均可支配收入23541元，比上年增長12.1%；農村居民人均純收入9914元，比上年增長14.0%。②

（一）南通基本醫療保險制度的發展沿革

2003年，江蘇省南通市區開始建立農村大病住院醫療保險制度，由政府扶持推動，集體組織和農民共同集資，以鄉鎮為單位進行統籌。2004年，南通市區建立起新農合制度，在一定程度上緩解了農村居民因病致貧、因病返貧的矛盾。③2007年，南通市區全面啟動并實施城鎮居民基本醫療保險工作，解決長期以來城鎮居民缺乏基本醫療保險的突出問題。南通的醫療保險工作取得階段性成效，醫療保險覆蓋范圍進一步擴大。自2008年起，南通市結合實際，統籌安排，用三年時間組織開展了以“貼近群眾、服務群眾”為宗旨的特色鮮明、形式多樣、實效顯著的醫療保險“千千萬萬”行動，走進550家社區，送政策到97萬城鄉參保居民家庭，送溫暖到299家醫院、558名患者病床前，做到“規定動作”質量高，宣傳無縫隙；“自選動作”實效強，行動無盲區，實現了廣泛接受監督、多方傾聽民聲、切實改進作風、顯著提高效能、百姓普得實惠的行動宗旨。2008年，為深化醫療保障制度改革，提升醫療保險定點零售藥店服務與管理水平，保障參保人員醫療保險服務需求，促進醫療保險事業發展，南通市勞動和社會保障局印發《南通市市區醫療保險定點零售藥店布局規劃》。同年5月，印發《南通市醫療保險定點零售藥店管理試行辦法》，對定點零售藥店進行規范管理。從2008年1月起，為滿足醫療保險參保人員異地刷卡的就醫需求，對3600余名長期居住外地的市區退休人員，將其醫療保險個人賬戶余額通過養老金發放渠道，一次性以現金形式發放給本人。此后，經過多次修改、論證，最終形成所轄縣（市）異地居住退休人員和轉院人員住院刷卡結算方案。自此，南通下屬六縣（市）在市區長期居住、因病轉市區住院治療的這兩類城鎮職工基本醫療保險參保人員，都可在市區的四家定點醫院④實行異地持卡即時結算。長期居住在南通下屬六縣（市）的市區城鎮職工基本醫療保險參保人員，可以在居住地的人民醫院刷卡即時結算。2008年7月9日起，江蘇省南通市區和其所轄6個縣市實現醫保異地互通，參保人均可實行在此范圍內異地刷卡就醫。2009年，將大學生納入城鎮居民醫療保險范圍內。2010年，印發《南通市流動就業人員城鎮職工基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規程》，以解決流動人員的醫療轉移接續業務的辦理問題。截止2010年末，南通市城鎮基本醫療保險參保人數為139.93萬人（其中在職100.51萬人，退休39.42萬人），比2009年末增加7.1萬人。參保人員結構得到優化。2010年末，全市在職職工與退休人員比例達到2.55：1，但負擔系數仍達0.39。①醫保基金征繳率保持較高水平，基金總體運行平穩。南通市基本醫療保險基金總收入25.7億元，基金支出21.42億元，當期的基金征繳率為99.72%，基金總體運行穩定。2011年6月，南通市新農合參合人數為500.85萬人，參合率達到99.53%，人均籌資標準為258元，其中政府財政補助達到200元。南通市平均住院費用實際補償比為46.31%，縣鄉兩級政策補償比平均值達到66.48%，進一步提高農民醫療保障水平，實現二項醫保制度并軌的時機已經成熟。

（二）南通城鄉醫保制度主要做法和特點

1.實現城鄉醫療保險一體化在上述過程中，南通市以破除城鄉二元結構為突破口，著力提高市區城鄉居民的醫療保險水平。市政府2009年為民辦實事項目之一就是將市區農村居民納入城鎮居民基本醫療保險，在網上向市民征求意見時，這一項目得票數在幾十個實事項目中高居第二位。2009年1月起，南通市政府對市區農村居民和城鎮居民實行統一的醫療保障制度，將市區范圍內的農村居民全部納入城鎮居民基本醫療保險，實現居民醫療保險制度的一體化，同時停止辦理市區新農合。②文件規定具有南通市區戶籍的居民，均可參加市區居民基本醫療保險，形成醫療保險制度的無縫對接，建立起覆蓋市區的全民醫療保險制度。這項新政策生效后，農村居民參保積極性高，繳費踴躍。南通市區農村居民參加城鎮居民基本醫療保險的參保人員以家庭為單位，到戶籍所在地街道（鄉、鎮）和社區勞動保障服務所、站統一辦理，以2009年2月至3月為登記繳費期。南通市社保局經辦機構抽調人員，加班加點，將各區勞動保障服務所農村居民參保人員信息進行數據處理、制證（卡），保證所有的參保農村居民及時享受城鎮居民基本醫療保險待遇。截至2009年6月底，南通市區農村居民參加城鎮居民基本醫療保險人數已達12.03萬人，實現參保率98.6%。2.逐步提高籌資和報銷標準2010年，南通市新農合籌資標準以縣（市、區）為單位人均不低于160元，2011年為200元，有條件的地區力爭達到250元。③自2009年1月1日城鎮居民基本醫療保險制度與新農合制度對接并軌以來，籌資水平隨著經濟社會的發展已經多次提高。2010年，城鎮居民基本醫療保險的統籌標準為成年居民每人每年320元，老年居民由個人承擔120元，財政承擔200元。在法定勞動年齡段的其他非職工居民，由個人承擔200元，財政承擔120元。在校學生和未成年人，由個人承擔30元、財政承擔60元。2012年，將成年居民籌資標準提高到460元、未成年人籌資標準提高到260元。在“十二五”期間，南通市將進一步降低城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合患者自付比例。以住院和門診大病保障為重點，將普通門診費用逐步納入醫保及新農合基金支出范圍。新農合年人均籌資標準力爭達到500元以上，城鎮職工、居民醫保、新農合制度范圍內報銷比例分別達80%、65%、65%以上。④

三、淮安模式

淮安市地處江蘇省北部中心地域，北接連云港市，東毗鹽城市，南連揚州市和安徽省滁州市，西鄰宿遷市。2010年，全市戶籍人口538.7萬人，比上年增加4.5萬人，2010年，淮安城鎮居民家庭人均總收入19042.57元，同比增長13.9%。其中，城鎮居民人均可支配收入17680.16元，增長13.0%，比上年提高1.3個百分點；農村居民人均純收入7233元，比上年增長14.7%。⑤

（一）淮安基本醫療保險制度的發展沿革

淮安市自2003年被省政府列入試點以來，目前已形成城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新農合三項醫療保險制度，并且正式啟動大中專學生參加城鎮居民醫保工作，把大中專學生這一弱勢群體納入醫療保險安全網中。同時實現市直參保人員在南京的省人民醫院等六家醫院住院持卡實時異地結算。2011年4月，淮安在國內率先實施病種分值結算辦法，成為國家醫療保險付費改革典型。“病種分值”結算辦法的突出特點是“強化總量、淡化定額”，形成一條醫、保、患三方共存、制約、和諧的生態鏈。該辦法在適當控制醫療費用的不合理支出的同時限制個人負擔，從根本上保障參保患者利益。2011年，淮安市出臺文件，提高城鎮居民醫保籌資標準。全市城鎮居民醫療保險籌資標準統一提高到每人每年360元，其中城鎮一般居民每人每年繳費100元，各級財政每人每年補助260元；享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。①新標準的實施：一是實現全市統一標準，二是財政補助力度加大，三是低保人群完全免繳。在實施新標準的同時，淮安還將進一步提高居民醫保待遇水平，除實施居民普通門診費用統籌外，還將降低住院起付標準、提高最高支付限額，增加政策范圍內醫療費用的報銷比例，特別是在社區醫療機構醫療費用的報銷比例。這一新政將惠及70多萬城鎮參保居民。

（二）淮安城鄉醫保制度主要做法和特點

1．籌資標準及分擔比例三項保險均以區、縣為單位進行統籌，籌資來源均以個人繳費和財政補貼相結合。政府出大頭、個人出小頭，政府經辦的管理模式不符合新農合發展趨勢。城鎮居民基本醫療保險和新農合的籌資水平與城鎮職工基本醫療保險相比要低得多。在籌資標準方面，以市區的城鎮居民醫療保險為例，2012年的籌資標準為360元/人年，城鎮居民每人每年承擔繳費100元，財政每人每年承擔260元，市、區財政各承擔50%。2012年的新農合籌資標準為每人每年300元，農民每人年繳費60元，其中政府補貼部分由原來的200元提高到240元。城鎮居民醫療保險與新農合2007和2008年的籌資比例分別是4∶1和2∶1，與同期2.43∶1的城鄉人均收入比例逐步相適應。目前，已有3家市級醫院、8個縣（區）合管辦和省新農合信息管理平臺實現聯網。淮陰區和漣水縣已經能夠通過省平臺和省級聯網醫院實現轉外就醫網上預約轉診、病人在線管理、24小時全天候監控和病人出院網絡直報。2．醫療保險藥品目錄淮安市兩項城鎮基本醫療保險均執行國家和江蘇省的藥品目錄，即淮安市內統一，適當增加部分兒童用藥。以西藥和中成藥的通用名計，2010年共收錄2479種藥品。同年的新農合的藥品目錄僅占居民醫保藥品目錄的32%，共有781種藥品，且各個縣（區）的藥品目錄不一致，給醫生處方操作帶來不便。3．醫療保險就醫選擇基本醫療保險均規定就醫必須首先經過社區定點醫療機構（鄉鎮衛生院）初診。新農合規定農民就醫必須經過當地鄉鎮衛生院，城鎮居民基本醫療保險則允許居民每年在所在區內的數十家社區定點醫療機構中自行選擇首診定點社區醫療機構，通過“選擇定點”實現“社區首診制”。如需住院時，居民醫保可持社區首診后計算機系統出具的《社區初診表》，在區內自由選擇定點醫療機構住院就醫；新農合實行逐級轉診審批制，轉診手續比較繁瑣，報銷比例逐級降低。2010年，新農合在淮安各縣、鄉就醫已基本實現計算機聯網結算，但各縣（區）各自為政，給市級醫院網絡結算帶來困難。4．醫療保險門診待遇城鎮居民基本醫療保險以每人每年50元的標準建立個人賬戶制度，賬戶的本金和利息歸個人所有，可結轉使用和繼承。個人賬戶的設立對居民門診消費具有約束力，居民實際發生門診人次占當年整個門診人次比例為20%，次均醫療費用為36.4元，次均補償費用為26.8元，人均享受補償額為50元。新農合由于不設立個人賬戶，實際發生門診人次占整個門診人次比例、次均醫療費用、次均補償費用、人均享受補償額分別為46.8%、58.3元、8.7元和4.2元。從兩項醫保制度的數據對比可得，新農合的門診病人次均醫療費用高于城鎮居民基本醫療保險，而次均補償和人均補償費用則低于居民醫保。5．醫療保險住院待遇城鎮居民基本醫療保險與新農合均實行按年度分段累進比例的補償方式。居民醫保住院的起付標準根據不同情況在150～500元之間，新農合從2006年起取消了住院的起付標準。兩項制度報銷的比例差別較大，居民醫保的住院最高享受報銷金額為2.9萬元，新農合的住院最高享受報銷金額為1.45萬元。新農合住院待遇較低，受益患者得到補償的金額有限，對“看病貴”的問題解決能力不足。

四、三種模式的比較與啟示

（一）三種模式的發展水平比較

從三市的經濟社會發展水平來看（見表1），蘇州市的經濟社會發展水平最高，2003年蘇州試點新農合時，人均GDP超過5000美元，并且農業人口占總人口的比重較低，2010年后蘇州城市化水平繼續提升，農業人口占總人口的比重降至39.4%，人均GDP突破13000美元，為推進醫療保險一體化體系創造了有利條件。蘇州模式為全省建立醫療保險一體化體系提供了重要借鑒。2010年，淮安的人均GDP才達到4268.3美元，而且農業人口占總人口的比重為48.2%，是蘇北地區的典型代表。南通的人均GDP達到7030.6美元，農業人口占總人口的比重處在蘇州和淮安之間，為43.9%。雖然依據目前情況而言，南通和淮安的醫療保險一體化體系在制度模式設計、財政責任、影響范圍方面都顯得有限，但是南通、淮安二地建設醫療保險一體化體系的可行性將為江蘇省統一建立一體化的醫療保險體系提供重要啟示。從蘇州、南通、淮安三個地區三次產業結構狀況來分析，蘇州市為1.7：56.9：41.4，南通市為7.6：55.1：37.3，淮安市為14.1：46.6：39.3。按照第一產業在地區生產總值中的比重倒序（比重從低到高的排序方式）排列為：蘇州市、南通市、淮安市。由此可以看出，農業在地區國民經濟中比例越小的地區，對醫療保險一體化體系的財政補貼規模、制度提供的保障水平相對比較優越，制度覆蓋面較大。

（二）三種模式的共同點

1.覆蓋范圍擴大化蘇南、蘇中和蘇北三地的醫療保險覆蓋率都在95%以上，基本覆蓋全民，已形成以城鎮職工基本醫療保險為代表的三項基本醫療保障制度。三項制度構成政策上相互補充、參保范圍覆蓋全民的醫保制度體系。參保對象包括年齡在年滿16歲或18歲，男60歲、女在55歲以前具有當地戶籍的人員。2.籌資機制多元化三個地區都建立了“個人繳費、集體補助，地方財政補貼”三方分擔保險繳費的籌資機制，且基本上都明確規定市、縣（區）、鄉鎮、村分級補助的標準或范圍，較好地體現政府的責任，從而激發廣大居民參與的積極性。3.管理更加規范化一是醫療保險機構通常都使用信息化管理方法，對參保人員進行有效地整合，建立統一的信息平臺，分別明確城鄉醫保的醫療保險目錄。二是建立規范的醫療保險制度，各地都出臺相應的醫療保險等管理服務制度。2011年《社會保險法》的出臺，使醫療保險的管理做到有法可依。三是堅持醫療保險城鄉一體化的改革方向，按照統一管理、管辦分離、延伸機構、分別運行的思路，整合現有醫療保險資源，建立一體化的醫療保險管理體制，逐步將三項醫保歸口一個部門統一管理，避免職能重復交叉，提高行政效率和服務水平。

（三）三種模式的差異

1.繳費標準和財政補貼力度2010年，蘇州全市城鄉居民醫療保險平均籌資每年約400元/人，其中各級財政補助每年約280元/人；2011年，全市各統籌區城鄉居民醫療保險人均籌資水平達500元左右。其中，農村居民醫療保險基金的籌資標準為每人每年200～260元，其中由市、區、鎮財政和村級集體經濟組織分擔140元至200元，農村居民個人負擔60元左右。南通2011年的統籌標準為成年居民每人每年460元，老年居民由個人繳納120元，財政補助340元；新農合人均籌資標準提高到250元，其中政府補助提高到200元。淮安市居民醫保以市區為例，2012年醫保籌資標準為360元/人年，一般居民每人年繳費100元，財政每人年補助260元，其中市、區財政各負擔50%；2012年的新農合籌資標準為每人每年300元，農民每人年繳費60元，其中政府補貼部分由原來的200元提高到240元。2.待遇水平蘇州市職工醫療保險超過起付線以上的符合醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，報銷比例為90%至95%，不設置封頂線，個人負擔水平已經由2000年的40%以上逐步下降為2010年的25%左右；農村居民醫療保險參保居民在一個醫保年度內發生的符合醫療保險報銷范圍的超過起付線以上的住院醫療費用，由統籌基金分別按分段金額的55%至75%的比例支付，封頂線在10～20萬元之間。南通市區新農合住院醫療費用最高限額（封頂線）為8萬元。淮安統一實行以大病統籌為主，同時兼顧普通門診的補償模式。居民醫保基金統籌年度內可支付的醫療費用額度為18萬元。凡連續參保1年以上的城鎮居民，每滿1年其醫療費用額度增加1萬元，最高不超過23萬元。斷保后重新參保的城鎮居民，按新參保人員政策執行。3.對健康和壽命的影響蘇州是國家人社部指定的城鄉一體化唯一試點城市，在包括醫療保險體系的各個方面具有領先性，特別是2012年已經明確將城鎮居民基本醫療保險與新農合制度并軌，他的部分做法對江蘇省醫療保險一體化體系具有很強的參考價值。從實際經驗來看，由于蘇州對醫療保險的補貼金額最大，2010年達到11億，因此，他的人均壽命也是江蘇省中最長的，達到81.1歲，其中男性78.53歲，女性83.7歲，比江蘇省平均壽命超過7.1歲，比南通也要高出3.2歲。換句話說，醫療支出的加大對提高人民健康程度的作用非常明顯。

（四）三種模式的啟示

通過對以上三個典型地區不同模式的分析，可以得到以下啟示：1.積極推進農保轉城保，逐步實現城鄉一體和兩險合一建設江蘇省醫療保險城鄉一體化體系需遵循堅持以人為本、立足省情、實現公平和效率的統一、統籌兼顧的原則，突出重點、分步實施。目前，由于蘇南、蘇中、蘇北地區經濟發展存在差距，導致在醫療保險制度設計上存在一些差異，在推進醫療保險一體化的進程上也存在一些差距。蘇州市自2009年大力推進農保轉城保以來，至今7個統籌地區已全面實施城鄉居民基本醫療保險制度，并爭取在2012年實現由覆蓋城鄉的醫療保險制度完全取代居民醫療保險、新農合、征地人員醫療保險等多種險種并存的局面。2009年，南通市區農民已全部納入城鎮居民基本醫療保險。蘇州市2010年推進兩險合一時，平均籌資標準400元人，其中各級財政補貼280元，2011年平均籌資標準達500元人。南通、淮安市的平均籌資標準雖略低于蘇州市，但通過各方面的努力，逐年有所提高，已達到或接近400～500元的水平。實踐證明，“十二五”期間江蘇實現全省城鄉居民醫療保險一體化是可行的。2.加強醫療保險制度建設，提高人民群眾滿意度基本醫療保險經費由國家、社會、個人共同承擔的原則，群眾是理解和擁護的。2010年，淮安市推行新農保從試點到基本全覆蓋只用了不到半年的時間，《中國勞動保障報》在頭版頭條以《用“高鐵速度”推進新農保》為主標題，肯定了淮安的做法。過去，江蘇省醫療服務系統改革取得很大的成績，主要表現在城市星級醫院增多、醫療水平提高、醫療設備先進等方面，但這不是今后改革的主要方向，主要方向應當是堅持以人為本的原則，通過相應的制度建設，切實解決人民群眾、特別是農民和城市低收入群體的基本醫療保障，并逐步提高他們的醫療保障水平，共享改革的成果。目前，各統籌區存在籌資水平、報銷待遇、藥品目錄等之間存在差異，如淮安市城鎮職工、城鎮居民醫療保險藥品目錄（2479種），新農合醫療保險藥品目錄（781種），這種不公平的現象應加以糾正。應從省級的宏觀層面考慮加強醫療保險制度的建設，統籌城鄉，改變碎片化的管理方式，逐步實現與各市、縣的銜接，率先實現全省基本醫療城鄉一體化的目標。蘇州市在社會基本醫療保險制度設計時，還充分考慮到居民醫保與職工醫保的銜接，探索建立城鎮職工、居民醫療保險間的銜接制度，解除這部分群眾的顧慮，提高他們參保的積極性。各統籌區的實踐經驗，為江蘇省建立一體化的醫療保險體系提供了很好的借鑒。3.解決醫保經辦人員和經費保障機制問題一些城市沒有解決醫療保險日常辦事機構和經辦人員、經費保障問題，醫療保險參保登記擴面工作主要依靠城鎮職工醫保機構人員突擊性完成任務，使現行醫保經辦機構超負荷工作。在做好醫療保險的參保擴面之后，要注意搞好居民醫保管理與服務工作。醫保一體化是功在千秋、惠及當前的重大制度安排，更要確保醫保經辦人員和經費保障機制，由省財政列專項經費預算，支持經濟薄弱地區醫保經辦機構建設等，著力提高醫療保險經辦能力，合力把這項大事辦好辦實。

作者：夏永祥1陳群2工作單位：1.蘇州大學2.蘇州市發改委