治療并存減少耐藥結核病論文

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編者按：本文主要從耐藥結核病和耐多藥結核病產生的原因；結核病、消化系統疾病與耐多藥結核病的關系；選擇合理治療方案；討論進行論述。其中，主要包括：結核病與消化系統疾病重疊,治療過程中出現矛盾或二者疾病癥狀主次發生變化、臨床實際工作中筆者接診了很多難治性結核病、MDR-TB和DR-TB的發生原因在臨床上遇到的較多,資料報道亦多、抗結核藥除氨基苷類的鏈霉素(SM)等不口服外、均有消化系統疾患,消化功能障礙、胃及十二指腸疾患的治療存在不能口服抗結核藥時,優化給藥、病毒性肝炎患者(肝功能失代償期)臨床上主要表現為乏力、食欲減退、間斷發作間斷治療,反復給藥就人為地造成DR-TB、MDR-TB等，具體請詳見。

結核病與消化系統疾病重疊,治療過程中出現矛盾或二者疾病癥狀主次發生變化,或由于消化系統疾病造成終止抗結核治療或暫停抗結核藥物的應用,可形成復治結核病、耐藥結核病(DR-TB),甚至引起耐多藥結核病(MDR-TB)的發生,而此種現象在臨床上確有很多病例。如何達到實施督導下治療和全程治療的目的,兼顧治療并存的消化系統疾病是我們探討分析的問題,也是目前縮小或減少耐藥結核病和耐多藥結核病范圍的有效途徑。

1耐藥結核病和耐多藥結核病產生的原因

根據資料報道,DR-TB、MDR-TB在全球范圍內增多,我國尤為突出,而此種現象對國家造成結核病控制(NTP)的實施已構成嚴重障礙。其中一部分DR-TB、MDR-TB病人對一線和二線藥物已耐藥,陷入“無藥可用”的地步,如何控制結核病是一個值得探討的問題。特別是臨床實際工作中筆者接診了很多難治性結核病。本文就1998～2004年76例結核病并消化系統疾病而且出現耐藥性的問題做了一些分析。

MDR-TB和DR-TB的發生原因在臨床上遇到的較多,資料報道亦多。常見原因有人口流動,農村和城市差距問題,醫務人員診療經驗不足造成結核病發現率低下以及化療方案不合理,尤其在非結核病防治機構。特別是鄉、村衛生(診療)機構和部分地區級和縣級綜合醫療機構對結核病患者的治療(門診、住院)缺乏管理和管理不當。還有一些是醫源性問題,就是在住院期間發現結核病,在治療方案選擇上出現偏差,或者是因結核病潛在,不合理應用激素,以及病房隔離未落實,以及結核病人對本身的疾病認識和衛生習慣或因經濟困難導致治療不徹底甚至中斷治療。都能引起結核病的傳播和復發,特別是治療過程中尤為突出,很多報道也證實了這一點。

2結核病、消化系統疾病與耐多藥結核病的關系

在實際臨床工作中消化系統疾病的原因,MDR-TB、DR-TB已成常見病。因為抗結核藥除氨基苷類的鏈霉素(SM)等不口服外,其他抗結核藥如:異煙肼(INH)、利福平(RFP)、利福噴汀(DL473.R5t.RPE.RPT.L),利福布汀(RFB)、乙胺丁醇(EMB,E)、吡嗪酰胺(PIA,Z)、力克肺疾[Pa(D)]、氨硫脲(結核安)、乙硫異煙胺(1314TH)等均要口服給藥。而且上述藥物不同程度引起消化系統的不良反應,長期大量服用容易導致食欲減退、不思飲食等胃腸功能障礙。如果合并消化系統疾病的同時服用相關藥物,將會“雪上加霜”引起治療中斷。我院住院的76例消化系統疾病的患者,雖然年齡大小,病程長短和所患疾病輕重不一,但均有結核病,其中年齡最小6歲,最大79歲。21例是以輕發燒、咳嗽或腹部不適、納差消瘦主訴入院,35例是以間歇性上腹疼痛、納差主訴入院;20例是由于乏力、納差而主訴入院,上述患者首發癥狀不同,共性的一點是均有消化系統疾患,消化功能障礙。住院期間經詢問病史、查體以及結合輔助檢查如:胸片、B超、胃鏡、實驗室篩檢(涂痰、藥敏試驗)、免疫測試(P.P.D試驗)等證實結核病的同時合并胃炎(輕、重度)、胃潰瘍33例、乙型慢性遷延性肝炎14例、慢性膽囊炎、膽結石19例、膽汁反流性食管炎7例、甲肝2例、胰腺炎1例。而這些疾病患者住院前執行化療,住院時消化功能障礙為主要問題,從患者的角度或意識方面也是解決主要問題來就診,否則疾病的主次和醫患之間的矛盾就難以解決,這樣就出現治療方案要求更改或調整的問題。絕大部分是服用藥物種類偏多乃至消化功能障礙、胃腸反應重時不能堅持服藥,有些是結核病癥狀減輕或緩解,加之認識不到位,未堅持化療造成耐藥菌株產生,諸如肝炎、胃及十二指腸潰瘍的治療時間比化療的時間更長,所以突出重點治療,這就必然形成此類疾病占據結核病治療規程時間。因此,耐藥結核菌、耐藥結核病自然而然產生。如此產生的復雜關系和問題就是我們防治結核病的工作過程中存在的困難。

3選擇合理治療方案

如何解決臨床上出現的這些矛盾,研究合理的治療方案,既治愈消化系統疾病或緩解癥狀,又同時按規程治療結核病,DR-TB、MDR-TB的發生有著重要的意義。其具體實施過程中筆者的經驗是因人而論,隨年齡、體質、經濟狀況、個人思想境界、文化素質以及對本身疾病的認識來綜合施治。

胃及十二指腸疾患的治療存在不能口服抗結核藥時,優化給藥,經濟狀況支持時,改用靜脈給藥并肌注SM,靜滴藥物如利福霉素(SV)、氧氟沙星(OFL)、左氧氟沙星(LVFX,V)或環丙沙星(CIP,CPLX),盡量三聯和四聯治療,對胃及十二指腸、胃潰瘍(胃鏡或者13C、14C陽性確診)可選用抗幽門螺桿菌(Hp)藥物,如質子泵抑制劑、鉍劑、H2受體拮抗劑以及兩種以上抗生素(阿莫西林、四環素、替硝唑等),同時給予中和胃酸制劑、保護胃黏膜及促胃動力藥物。如果口服給藥困難時靜脈給洛賽克制劑,控制Hp的感染,達到治療伴發疾病的目的。

病毒性肝炎患者(肝功能失代償期)臨床上主要表現為乏力、食欲減退,嚴重者惡心、嘔吐、腹脹、肝區不適。肝大及肝功能損害嚴重時,部分病人可有黃疸和發熱。針對此種癥狀按既往有結核病史(痰檢陽性)需同時治療時,仍然存在給藥困難問題,特別是絕大部分抗結核藥的副作用就是肝損害,此時要按輕重緩急確立合理的治療方案,首先要保肝抗病毒提高免疫功能,改善胃腸功能,增加飲食來恢復體質,在較短時間肝功能得到恢復,必要時參考尹洪云、許家璉提出的個體化方案治療。初治為9HR(L2)(每周用利福噴汀2次)E或6HR(L2)或9HEO(V);復治患者給予9HREO(V)方案治療。用藥過程中,輕度肝功能異常而無癥狀,如:轉氨酶升高不超過正常上限值3倍,可以在密切觀察下繼續用抗結核藥。

對慢性膽囊炎、膽結石、膽汁反流食道炎患者合并結核病時,往往出現的厭油膩食物、惡心、嘔吐或胃區、胸骨后燒灼癥狀,胃腸道癥狀出現時服抗結核藥難以落實,絕大部分暫停抗結核藥。特別是間歇發作性的膽絞痛患者或食管炎患者,個人心理上落實不了化療藥物,因此間斷發作間斷治療,反復給藥就人為地造成DR-TB、MDR-TB。對此,我們還是選擇因人而異的治療方案,對胃腸道癥狀重且反復發作者動員手術治療,盡量早期緩解或治愈膽囊疾患(包括膽石癥患者),以便短期內進行化療,如果手術治療行不通(主要是患者不接受或體質問題,不宜手術)者,緩解癥狀,改善胃腸功能,口服抗結核藥能落實時盡量口服給藥,口服難以執行時就根據病人的實際情況,肌注SM2個月或每周3次,連用3個月,同時靜脈滴注SV(每周2～3次,每次500mg)3月,如果是菌陽結核病患者,采用孫靜等提倡的SV超聲霧化吸入法(SV250mg+α糜蛋白酶4000u)治療3個月,也取得明顯療效,所以不但防止了因慢性膽囊疾患困擾而延誤結核病的治療,更重要的是避免了結核病的復治,降低DR-TB、MDR-TB的發生率。

對其他消化系統疾病,諸如腸炎、胰腺炎等合并結核病而影響到全程化療時,亦不能忽視治療規則。治療消化系統疾病的同時兼顧原發結核病的治療,避免顧此失彼。

4討論

綜上所述,結核病、DR-TB、MDR-TB與消化系統疾病在臨床上因治療發生矛盾比較多見,有近期治病失敗者,還有遠期復發者,如何克服由于消化系統疾患而帶來一系列抗結核治療的矛盾問題,是每個醫務工作者慎重考慮的問題。所以本文提到消化系統疾病與結核病、DR-TB、MDR-TB出現重疊現象時臨床醫生緊密配合,按醫生指定的治療方案進行,實施督導管理(DOTS),是預防和減少DR-TB、MDR-TB的最佳有效措施。治病方案仍以個體化為主,不能一味地追求結核病的治愈率,而且顧及到個體所患其他疾病,合理選擇藥物和規定合理化療方案,注重藥物之間的交叉耐藥,選擇敏感、療效強、不良反應較少的藥物來取得滿意的效果。從而達到治療消化系統疾病的同時治愈結核病、降低DR-TB、MDR-TB的發生率。