輸尿管囊腫治療

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1資料與方法

1.1臨床資料

本組12例，男4例，女8例。年齡18～54歲，平均36歲。囊腫位于左側8例，右側4例,主要臨床癥狀：首發癥狀為無痛性血尿4例，單純性腰痛2例，膀胱刺激癥狀和排尿不暢感4例，無任何癥狀體檢發現2例。

1.2檢查方法

12例患者均行B超、靜脈尿路造影（IVU）檢查及膀胱鏡檢查。B超均發現輸尿管口呈囊性腫脹，4例合并患側腎輕中度積液，IVU檢查10例有典型“蛇頭征”表現，2例合并腎輕中度積液。5例行排尿期膀胱造影，發現輸尿管尿液返流1例。12例均行膀胱鏡檢查證實輸尿管囊腫。

1.3治療方法

全部病例均行手術治療，其中行恥骨上經膀胱輸尿管囊腫切除同時行輸尿管膀胱抗返流吻合2例。行經尿道輸尿管囊腫切開或去頂治療8例。行單純囊腫切除黏膜下隧道成形術(Mason術)2例。

2結果

12例患者術后病理報告均示輸尿管口囊腫。12例患者的血尿、腰痛、膀胱刺激癥狀及排尿不暢感消失，行B超、IVU及膀胱排尿期造影未見輸尿管口囊腫復發，無輸尿管口狹窄及尿液返流。10例獲隨訪12～36個月，無并發癥發生。

3討論

輸尿管囊腫亦稱輸尿管膨出，是一種少見的先天性畸形。由于輸尿管口先天性狹窄或功能性攣縮及輸尿管壁發育不全，以致輸尿管下端各層形成一囊性突入膀胱內，其外層為膀胱黏膜，內層為輸尿管黏膜，兩者之間為很薄的輸尿管肌層。其發生機制可能是：①輸尿管口狹窄的同時伴有輸尿管口周圍鞘膜的先天性薄弱；②輸尿管膀胱壁段過長，彎曲或傾斜度過大，使尿液排泄不暢；③輸尿管本身或周圍組織炎癥致疤瘢性狹窄。按年齡因素可分為成人輸尿管囊腫及兒童輸尿管囊腫，而成人輸尿管囊腫常為單純性輸尿管囊腫，沒有重復畸形，很少引起患側腎功能改變［1］。成人輸尿管口囊腫的臨床癥狀無特異性，主要是輸尿管口囊腫過大引起梗阻及返流所致癥狀：反復尿路感染、發熱；反復肉眼血尿、排尿困難；腰痛；尿道外口有可復性腫物脫出等。也可因上尿路不完全梗阻而引發腎絞痛和腰痛等。輸尿管囊腫患者一旦發生腎絞痛，即意味著發生了上尿路急性不完全梗阻，這種梗阻是一種不完全性的短暫的尿路動力性梗阻。由于囊腫病變的存在改變了原有輸尿管的正常張力，產生突發性輸尿管或臨近血管扭曲而引發類Dietl危象。成人輸尿管口囊腫的診斷主要依靠影像學檢查及膀胱鏡檢查，相互結合可以提高診斷率。B超檢查示：囊腫為形態規則的囊性無回聲區，呈圓形或橢圓形，囊壁薄邊緣光滑，囊性暗區可呈周期性增大或縮小。靜脈尿路造影：膀胱內透明的圓形充盈缺損，邊緣光滑；在膀胱造影劑與囊內充盈造影劑襯托下，囊壁呈光暈征，加之輸尿管下端擴張，患側輸尿管酷似頭向下潛入膀胱內的"眼鏡蛇頭"征，此為輸尿管囊腫的典型X線征象。膀胱鏡檢查：鏡下可見患側輸尿管開口部位呈球形或卵圓形囊腫，表面光滑半透明狀，覆蓋正常膀胱黏膜，呈節奏性膨脹和回縮。在各項檢查中，B超診斷符合率達80%～100%［2］，可作首選的篩選檢查；IVU能了解患側尿路情況而作常規檢查方法；膀胱鏡是確診輸尿管囊腫，明確囊腫位置及大小，同時鑒別膀胱內有無其他疾病的重要方法；排尿期膀胱造影是觀察有無輸尿管膀胱尿液返流的主要方法，是評估前及術后有否返流的主要手段,Madeb等[3]報道多普勒超聲可顯示由囊腫內向膀朧噴射的尿流束，如發現規律的周期性噴尿，表明上尿路無梗阻和積水，可以暫不手術或僅行腔內手術。成人輸尿管口囊腫的治療原則是解除梗阻，防止返流，處理并發癥及保護腎功能。手術是治療輸尿管口囊腫的唯一有效方法［4］。手術方法可根據術前對患側腎功能、積液情況、有否尿液返流、囊腫大小等情況作出正確及完善的評估，視具體情況而制定不同的手術方式。一般認為：輸尿管口囊腫小于3.0cm，不伴有膀胱或囊內其他病變，無泌尿系其他畸形及無膀胱尿液返流者，經尿道手術可作為首選［5］。既能解除梗阻，殘留的囊壁又能起瓣膜的作用而抗逆流［6］。相當于輸尿管口擴大，起到充分引流減壓作用，保留頂部囊壁塌陷形成“活瓣”，在輸尿管內壓增高噴尿時打開，在膀胱內壓增高時下塌蓋住輸尿管口起到抗返流作用，具有手術時間短，對患者損傷小、出血少、療效好、安全性高，術后患者康復快等優點。但對于大于3.0cm的囊腫不宜采用此方法，這是因為輸尿管口囊腫在病理解剖是膀胱內黏膜下輸尿管囊性擴張，本身是膀胱壁間段輸尿管的一部分，較大的囊腫在壁間段行程縮短，輸尿管膀胱后壁薄弱，作腔內鏡手術會縮短輸尿管膀胱壁間段的距離，沒有正常的抗返流機制，可能出現輸尿管逆流及繼發性感染現象。何鏑森等認為囊腫直徑＞3.0cm，選擇輸尿管囊腫切開術，均見返流發生［7］，這時則需以開放性手術為主。將輸尿管末端拖入膀胱內再吻合固定，形成足夠長的輸尿管膀胱壁間段，具有較好的抗返流作用，減少返流機會。無論采用何種手術治療，都應術后隨訪觀察，定期行B超、IVU檢查，必要時可行膀胱排尿期造影，了解術后腎臟功能及形態，有否尿液返流及輸尿管口狹窄等。對手術后有返流導致反復上行性尿路感染，影響患側腎功能的，則需行抗逆流手術治療。

【參考文獻】

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[7]何鏑森，鮑鎮美.成人輸尿管囊腫合并囊內結石［J］.中日友好醫院學報，1990，4（2）：112