中西醫結合對眼后部輪臟關系論文

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【關鍵詞】五輪學說；中醫眼科

中醫眼科專科辨證的理論依據以“五輪學說”為主［1］。“五輪學說”是指眼局部由外至內分為胞瞼、兩眥、白睛、黑睛和瞳神五部分，分別內應于脾、心、肺、肝、腎五臟，命名為肉輪、血輪、氣輪、風輪、水輪，總稱“五輪”，借以說明眼的解剖、生理、病理及與臟腑的關系，并應用于指導臨床辨證論治［2］。“五輪”與西醫眼解剖的關系如下［3］，肉輪指眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板和瞼結膜；血輪指兩眥部皮膚、結膜、血管及內眥的淚阜、半月皺襞和淚點；氣輪指球結膜和前部鞏膜；風輪指角膜；水輪分狹義和廣義二種，狹義者專指瞳孔，廣義者不僅指瞳孔，還包括葡萄膜、視網膜、視神經以及房水、晶狀體、玻璃體等，現在一般使用廣義的水輪概念。

“五輪學說”源于《內經》，《靈樞·大惑論》大體指出了眼的各個部分與臟腑的關系［4］，后人在此基礎上進行了完善和發展。隋唐《龍樹眼論》首次提出“五輪”的名稱［5］；晚唐《劉皓眼論準的歌》把眼分為五個部位，并將各部與五臟聯系起來；北宋初王懷隱在《太平圣惠方》中對“五輪”配位作了改進，系統介紹“五輪學說”；南宋后期楊士瀛在《仁齋直指方》中對“五輪學說”的定位進行改進，確定了“五輪”的配屬；元危亦林《世醫得效方》對“五輪”的病因及癥狀進行詳細論述，并列有治療方法；明王肯堂在《證治準繩》中將五臟、五行、五方、五色、天干、地支、生理、病理等結合起來論述，形成了權威的學術觀點；清初傅仁宇在《審視瑤函》中對“五輪”與五臟相應的標本學說進行理論上系統總結，闡明“五輪”與五臟及五行的關系，為“五輪”的臨床應用提供了理論依據，并沿用至今［6］。

隨著科學的發展，特別是1851年德國醫生HermannvonHelmholtz發明了眼底鏡以后，眼科界發現了眼后部玻璃體、視網膜和脈絡膜等結構，這些結構是傳統“五輪學說”沒有提及的，因此醫家將水輪的范圍擴大，形成了廣義的水輪概念，以便包含這些新發現的結構。廣義水輪的概念雖然解決了狹義水輪概念中部位局限的問題，但并沒有解決眼科臨床辨證論治中的困惑，因為廣義水輪概念中的范圍太大，將瞳孔、葡萄膜、視網膜、視神經以及房水、晶狀體、玻璃體等專責于腎，而不考慮這些結構病證的特殊性，不利于對這些部位病證的辨證論治，至今一直沒有很好地解決這一問題。為此，作者在中醫之眼概念與西醫之眼概念基本一致的前提下，根據西醫眼的解剖學知識，結合中醫輪臟理論、肝腎同源理論等，提出“后五輪假說”的設想,即在維持傳統“五輪學說”不變的前提下，對傳統“五輪”未提及的眼部結構（即眼底鏡下才能見到的結構）另外進行輪臟配屬，以體現“臟之有病必現于輪、輪之有證乃由臟之不平所致”的理念。之所以取名為“后五輪假說”，一個是表示出現時間上的“后”，另一個是表示眼底部位上的“后”。“后五輪假說”將玻璃體、視網膜（含視網膜血管、視神經、黃斑）和脈絡膜的輪臟配屬如下。

玻璃體內屬肺。陳達夫在“內眼結構與六經相屬學說”中指出，玻璃體屬手太陰肺經［7］。玻璃體色白透明，白為肺金本色，故屬肺。

視神經和視網膜屬肝。《內經》說：“肝開竅于目”，《素問·五藏生成篇》說：“人臥血歸于肝，肝受血而能視”，《靈樞·脈度》說：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。眼的功能為“視”，而視覺的發生、傳導及視覺信號的接收完全有賴于視網膜及其傳導接收系統功能和結構的正常，只有該系統的正常，才“能視”，才“能辨五色”，因此視網膜、視神經及其視覺中樞應內屬于肝。

視網膜血管內屬心。心為血帥，主全身血脈，心氣推動血液運行而上受養目，維持視覺。心主血，五行屬火，五色主赤，故不難理解視網膜血管內屬于心。

黃斑內屬于脾。黃斑為多氣少血之組織，居中央，色微黃，根據《素問·太陰陽明論》篇“中央黃色入通于脾”的理論，黃斑應內屬脾臟精華。

脈絡膜屬腎。視網膜血管與脈絡膜同為血脈之道，為何視網膜血管內屬心而脈絡膜內屬腎呢？視網膜血管色赤，脈絡膜色黑，《素問·五臟生成篇》：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，脈絡膜是眼內含色素最多的結構，而視網膜色素上皮細胞的基底膜就是脈絡膜最內層的Bruch膜，因此富含色素的視網膜色素上皮細胞實際上與脈絡膜融為一體，增加了脈絡膜的色素含量，故脈絡膜應內屬腎。更重要的區別是視網膜血管和脈絡膜對視網膜的作用不同。視網膜雖同時受二者營養，但視網膜血管供應視網膜的內六層，脈絡膜供應視網膜的外四層，而產生視覺最重要的視網膜光感受器細胞正好位于外四層中，因此正常視覺的產生離不開脈絡膜對視網膜的濡養，脈絡膜對視網膜的重要性遠遠大于視網膜血管。脈絡膜與視網膜的關系如同“乙癸同源”，是眼底的母子關系，脈絡膜為母，視網膜為子，二者一榮皆榮，一損皆損，唇齒相依。《素問·陰陽應象大論》曰:“腎生骨髓,髓生肝”，肝藏血，腎藏精，母子相生,精血同源。母子相合，則肝腎之氣充沛，目受其蔭，故而放明；如母子不合，則無論是子盜母氣，或母令子虛，皆能使肝腎之氣不足，不足則精氣無法上榮，目失所養，眼病隨之而起。脈絡膜和視網膜這種在生理上相互依存、病理上相互影響的現象得到臨床無數病例的證實，瞳神疾病中的視瞻昏渺、視瞻有色、高風內障［8］等疾病中都存在肝腎不足、精血虧損病因，經補益肝腎、益精明目治療，都能取得良好效果。

在“目為肝竅”的前提下，《素問·脈要精微論》謂：“夫精明者，所以視萬物，別黑白，審長短；以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。”《素問·上古天真論》說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”說明除了與肝的緊密聯系外，眼之能視，有賴于五臟六腑精氣的濡養，眼的視覺是否正常，與腎所受藏臟腑的精氣充足與否關系至為密切。因此，脈絡膜和視網膜之間的母子關系是“后五輪假說”的核心所在。

近年來，白內障、糖尿病視網膜病變、視網膜退行性變等內障眼病(瞳神疾病)已經替代沙眼(外障眼病)成為我國乃至世界范圍內的主要致盲眼病［9］，但相關理論研究卻相對滯后，不能滿足臨床的需要，應該建立眼專科的辨證體系［10］。希望“后五輪假說”的提出能夠起到拋磚引玉的作用，以達到集眼科同仁之力創新中醫內眼理論的目的。

【參考文獻】

［1］陸南山.眼科臨證錄，第1版［M］.上海：上海科學技術出版社，1979:178

［2］王幼生.眼科辨證方法研究的發展趨勢［J］.中醫藥學刊，2003，21（10）：1647

［3］曾慶華.中醫眼科學，第1版［M］.北京：中國中醫藥出版社，2003:42.

［4］陳力.《內經》眼科理論探析［J］.遼寧中醫雜志，2005,32（12）：1262.

［5］黃攸立.五輪名稱起源考辨［J］.中國醫藥學報，1996,11（4）：14.

［6］張震字.淺談五輪學說的發展和臨床應用［J］.江蘇中醫，1999,20（5）：8.

［7］張碩，謝學軍，羅國芬.陳達夫眼科六經辨證思維體系初探［J］.四川中醫，2000,18（4）：1.

［8］夏小平.視網膜色素變性，第1版［M］.廣州：華南理工大學出版社，2006:206.

［9］劉玲，遲華基.中醫眼科基礎理論研究分析［J］.山東中醫藥大學學報，2005，29（1）：13.

［10］彭清華，朱文鋒.眼科專科辨證體系的研究［J］.中國中醫眼科雜志，2000,10（3）：172.