吞咽障礙患兒穴位按摩護理研究

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［摘要］目的：觀察穴位按摩聯合康復護理干預對腦性癱瘓吞咽障礙患兒的臨床效果。方法：將60例腦癱吞咽障礙患兒按就診先后順序分為對照組和觀察組各30例，對照組給予口腔感知覺促進技術、口腔運動訓練技術和舌控制訓練技術治療，觀察組在此基礎上給予穴位按摩聯合康復護理干預，應用DDS、TDS及臨床療效評價治療效果。結果：治療3個療程后，兩組患兒DDS評分和TDS評分與治療前差異有統計學意義（P＜0.05、P＜0.01），觀察組改善幅度較對照組更加顯著（P＜0.05）；觀察組總有效率與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：穴位按摩聯合康復護理干預可顯著改善腦癱伴吞咽障礙患兒的吞咽功能，增加有效吞咽動作，減少流涎，值得臨床推廣應用。

［關鍵詞］面神經炎；中醫護理；理療；生活質量；抑郁腦性

癱瘓（Cerebral.Palsy，CP）簡稱腦癱，是兒科常見神經系統疾病。文獻報道，57%~92%的腦癱患兒合并吞咽障礙［1-2］，臨床表現為流涎、飲水嗆咳、咀嚼能力不足、構音不清等；吞咽障礙會導致患兒營養不良、吸入性肺炎、進食過程中窒息、慢性肺病等一系列繼發性障礙，嚴重者可致患兒死亡［3-4］。因此，吞咽障礙干預對腦癱患兒的康復護理和康復療效有重要意義。目前，臨床常用的吞咽障礙治療方法為口腔感知覺促進技術和口顏面功能訓練，筆者在此基礎上應用穴位按摩聯合康復護理干預，觀察腦癱患兒吞咽功能改善情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。收集2017年1月~2018年12月在廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院就診的腦癱伴吞咽障礙患兒60例，按就診先后順序分為對照組和觀察組各30例。對照組男19例、女11例，年齡11~66（31.37±13.92）個月；痙攣型腦癱15例，不隨意運動型腦癱8例，混合型腦癱7例；輕度吞咽障礙20例，中度吞咽障礙7例，重度吞咽障礙3例。觀察組男20例、女10例，年齡12~69（32.19±13.27）個月；痙攣型腦癱16例，不隨意運動型腦癱8例，混合型腦癱6例；輕度吞咽障礙19例，中度吞咽障礙7例，重度吞咽障礙4例。兩組患兒性別、年齡、腦癱分型、吞咽障礙嚴重程度差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2診斷標準。①符合《中國腦性癱瘓康復指南（2015）》中痙攣型腦癱、不隨意運動型腦癱和混合型腦癱的診斷標準［5］。②吞咽障礙參照文獻［6］擬定：符合進食緩慢、吞咽困難的臨床表現，伴有流涎、咀嚼無力、飲水嗆咳、構音不清、咽反射減弱或延遲等。1.3納入與排除標準。1.3.1納入標準。①男女不限；②年齡11個月~6歲；③智力水平：Gesell發育商數≥45分；④簽署知情同意書。1.3.2排除標準。①染色體疾病、遺傳代謝性疾病等原因導致的吞咽障礙；②癲癇發作期；③腭裂等先天性咽喉部畸形患兒；④合并嚴重的心肝腎等系統疾病。1.4干預方法。1.4.1對照組。給予口腔感知覺促進技術和口顏面功能訓練，每次40min，每天1次，每周6次，3周為1個療程，共治療3個療程。①冷刺激技術：利用溫度（冰）刺激外臉頰、口腔內、舌頭及頰部，每個部位輕觸5s/次，可重復刺激5次，在患兒進食30min前進行，每天4次。若在訓練中患兒的吞咽動作有改善，可將冰刺激時間縮減為3s/次，擦干刺激部位后立即進行動作訓練。②口腔運動訓練技術：治療師用手指輕觸臉頰，誘發唇閉合動作，或采用將頭和肩膀往前傾斜，以手指固定下頜，用穩定的力量下壓，誘發唇閉合動作。口腔運動訓練開始時以被動訓練為主，然后隨著各結構功能的好轉，逐漸轉向主動訓練。③舌控制訓練技術：治療師用壓舌板將舌尖下壓，當壓力放松時舌頭自然彈回，再以壓舌板協助舌上抬；使用壓舌棒協助舌頭向側方運動。1.4.2觀察組。在對照組基礎上應用穴位按摩聯合康復護理干預措施。①穴位按摩：點按百會、風府、啞門、翳風，拿揉風池，按揉承漿、頰車、地倉、大迎、廉泉及咽喉部氣管兩側肌群。痙攣型腦癱患兒和張力障礙、徐動-痙攣為主的不隨意運動型腦癱患兒按摩手法宜輕柔、緩慢，舞蹈-徐動為主的不隨意運動型腦癱患兒按摩手法用力稍重、快速。按摩治療開始手法宜輕柔、然后緩慢增加手法力度，以患兒耐受和不引起患兒哭鬧反抗為度。每次20min，每天1次，每周6次，3周為1個療程，共治療3個療程。②康復護理干預：入院時由管床護士應用科室自擬的《吞咽障礙評估表》對患兒進行初步評估，內容包括管道、進食方式、進食時間、進食餐具、食物種類、嗆咳、痰液、意識水平、精神狀態、頭部活動、呼吸功能、口顏面功能、喂食體位、原始反射，根據評估結果，指導家長進食方式、進食姿勢及技巧等。同時，根據患兒營養狀況，中醫辨證制定食療配方，指導家長制作并喂食。指導家長揉按中脘、足三里、脾俞、梁丘及摩腹、捏脊。每周指導1次，每次時間不少于30min。1.5觀察指標。①吞咽障礙調查問卷（DDS）［7］：該量表共有8個問題，從口腔期、咽期和食管期3個方面全面評價吞咽功能，1分表示存在問題，0分表示完全正常，總分24分，分數越高表示吞咽功能越差。②TDS分級［8］：該量表根據患兒流涎的嚴重程度分為I~V級，I級正常，V級流涎最嚴重。采用1~5分的評分方法，即I級計1分、II級計2分、III級計3分、IV級計4分、VI級計5分，分值越高表示流涎越嚴重。③療效標準［6,9］：患兒能自如進食，吞咽障礙完全恢復為顯效；咀嚼、嗆咳或嘔吐次數開始下降，吞咽障礙明顯好轉為有效；癥狀均無減輕，吞咽障礙無明顯好轉為無效。1.6統計方法。計量資料以均值加減標準差（sx±）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗；自身前后對照均值比較，采用配對t檢驗。計數資料兩組構成比和等級資料比較，以頻數（f）、構成比（P）和平均秩次（R）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。兩組百分率比較采用Fisherχ2檢驗；均由SPSS.21.0統計軟件進行數據統計。α=0.05。

2結果

2.1吞咽功能。表1結果顯示，兩組患兒治療前DDS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒DDS評分較治療前均有不同程度降低，差異有統計學意義（P＜0.01），觀察組較對照組降低更顯著，差異有統計學意義（P＜0.01）。2.2流涎程度。表2結果顯示，兩組患兒治療前TDS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒TDS評分較治療前均有不同程度降低，差異有統計學意義（P＜0.05、P＜0.01），觀察組較對照組降低更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。2.3臨床療效。表3結果顯示，治療3個療程后，對照組總有效率為80.00%，觀察組總有效率為90.00%；經Ridit分析，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組臨床療效優于對照組。

3討論

腦癱是由于損傷了錐體系、錐體外系或小腦系統導致肌張力障礙和運動障礙，由于腦損傷同時損害了吞咽高級中樞，導致腦癱患兒吞咽動作的穩定性下降和不協調［10-11］，因此吞咽障礙是腦癱患兒常見的伴隨癥狀。研究表明，腦癱患兒的下意識吞咽頻率較正常兒童慢，腦癱伴流涎患兒的有效吞咽動作少，且唇閉合功能差，造成了患兒吞咽-呼吸協調性下降和食管運動障礙，嚴重影響生存質量和日常照護［4,12］。對于腦癱患兒的康復治療，運動康復是臨床關注的焦點，關于吞咽障礙的康復關注度仍較低。目前，吞咽障礙的治療以口腔感知覺刺激及口顏面功能訓練為主，通過治療可以改善患兒口腔感覺能力，增強吞咽反射［13］。研究表明，口腔感知覺刺激聯合其他治療可明顯改善腦癱患兒吞咽功能和構音障礙［14］。因此，本研究以口腔感知覺刺激技術聯合口腔運動訓練、舌頭控制訓練作為對照研究。中醫學認為，腦癱病機為本虛標實，治療以扶正固本，活血通絡為法。文獻報道，穴位按摩能增加相關吞咽肌群的觸覺和本體覺，提高吞咽中樞的神經興奮性；其次，通過按摩手法亦能降低吞咽肌群的張力，增加肌肉的運動協調性，提高有效吞咽動作頻次，減少流涎［15-16］。本研究選取百會、風府、啞門、翳風、風池、承漿、頰車、地倉、大迎、廉泉及咽喉部氣管兩側肌群為治療部位，可改善局部血液循環，緩解肌肉緊張，抑制不協調運動，促進口唇閉合動作。由于穴位按摩為非侵入性治療，患兒接受程度高，依從性好，被廣泛應用于成人和兒童吞咽障礙治療［17］。

康復護理干預可以顯著提高腦癱伴吞咽障礙及流涎的康復療效［18-19］。腦癱康復需家庭全程參與，而家長缺乏專業康復知識，常常導致家庭康復照護的效率大打折扣。伴隨吞咽障礙的腦癱患兒，由于咽反射減弱、流涎、進食困難等，家長在喂食過程中容易發生食物誤吸，嚴重者可危及生命，因此對家長進行康復照護的專業知識宣教和指導非常重要。管床護士對患兒和家長的情況最了解，可在第一時間內給予專業康復護理指導，降低誤吸等不良事件的發生。患兒入院后由管床護士對患者吞咽功能進行全面評估，并與家長交談，了解家長康復照護知識知曉情況，然后根據評估結果，從進食方式、進食時間、進食餐具、食物種類、喂食體位5個方面制定個體化康復護理管理方案，并逐條給患兒家長進行講解，尤其在喂食體位方面給予示范和指導，家長務必掌握，并不定期巡視，跟蹤家長執行情況。結合本研究結果可見，穴位按摩聯合康復護理干預可顯著改善腦癱伴吞咽障礙患兒的吞咽功能，增加有效吞咽動作，減少流涎，臨床治療效果滿意。當然，本研究還有很多不足之處，如樣本量小，未評價腦癱粗大運動功能分級與療效的相關性，未進行長期隨訪評價遠期療效等，今后工作中將進一步分析療效的相關因素，為臨床應用提供科學依據。

作者:劉肖妮 荀靜平 林卓婷 單位:廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院