吞咽障礙患兒穴位按摩護(hù)理研究

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［摘要］目的：觀察穴位按摩聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦性癱瘓吞咽障礙患兒的臨床效果。方法：將60例腦癱吞咽障礙患兒按就診先后順序分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組給予口腔感知覺(jué)促進(jìn)技術(shù)、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)和舌控制訓(xùn)練技術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予穴位按摩聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用DDS、TDS及臨床療效評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果：治療3個(gè)療程后，兩組患兒DDS評(píng)分和TDS評(píng)分與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01），觀察組改善幅度較對(duì)照組更加顯著（P＜0.05）；觀察組總有效率與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：穴位按摩聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著改善腦癱伴吞咽障礙患兒的吞咽功能，增加有效吞咽動(dòng)作，減少流涎，值得臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］面神經(jīng)炎；中醫(yī)護(hù)理；理療；生活質(zhì)量；抑郁腦性

癱瘓（Cerebral.Palsy，CP）簡(jiǎn)稱腦癱，是兒科常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，57%~92%的腦癱患兒合并吞咽障礙［1-2］，臨床表現(xiàn)為流涎、飲水嗆咳、咀嚼能力不足、構(gòu)音不清等；吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、進(jìn)食過(guò)程中窒息、慢性肺病等一系列繼發(fā)性障礙，嚴(yán)重者可致患兒死亡［3-4］。因此，吞咽障礙干預(yù)對(duì)腦癱患兒的康復(fù)護(hù)理和康復(fù)療效有重要意義。目前，臨床常用的吞咽障礙治療方法為口腔感知覺(jué)促進(jìn)技術(shù)和口顏面功能訓(xùn)練，筆者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位按摩聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，觀察腦癱患兒吞咽功能改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。收集2017年1月~2018年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院就診的腦癱伴吞咽障礙患兒60例，按就診先后順序分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男19例、女11例，年齡11~66（31.37±13.92）個(gè)月；痙攣型腦癱15例，不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱8例，混合型腦癱7例；輕度吞咽障礙20例，中度吞咽障礙7例，重度吞咽障礙3例。觀察組男20例、女10例，年齡12~69（32.19±13.27）個(gè)月；痙攣型腦癱16例，不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱8例，混合型腦癱6例；輕度吞咽障礙19例，中度吞咽障礙7例，重度吞咽障礙4例。兩組患兒性別、年齡、腦癱分型、吞咽障礙嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)。①符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》中痙攣型腦癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱和混合型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。②吞咽障礙參照文獻(xiàn)［6］擬定：符合進(jìn)食緩慢、吞咽困難的臨床表現(xiàn)，伴有流涎、咀嚼無(wú)力、飲水嗆咳、構(gòu)音不清、咽反射減弱或延遲等。1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)。①男女不限；②年齡11個(gè)月~6歲；③智力水平：Gesell發(fā)育商數(shù)≥45分；④簽署知情同意書(shū)。1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)。①染色體疾病、遺傳代謝性疾病等原因?qū)е碌耐萄收系K；②癲癇發(fā)作期；③腭裂等先天性咽喉部畸形患兒；④合并嚴(yán)重的心肝腎等系統(tǒng)疾病。1.4干預(yù)方法。1.4.1對(duì)照組。給予口腔感知覺(jué)促進(jìn)技術(shù)和口顏面功能訓(xùn)練，每次40min，每天1次，每周6次，3周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。①冷刺激技術(shù)：利用溫度（冰）刺激外臉頰、口腔內(nèi)、舌頭及頰部，每個(gè)部位輕觸5s/次，可重復(fù)刺激5次，在患兒進(jìn)食30min前進(jìn)行，每天4次。若在訓(xùn)練中患兒的吞咽動(dòng)作有改善，可將冰刺激時(shí)間縮減為3s/次，擦干刺激部位后立即進(jìn)行動(dòng)作訓(xùn)練。②口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)：治療師用手指輕觸臉頰，誘發(fā)唇閉合動(dòng)作，或采用將頭和肩膀往前傾斜，以手指固定下頜，用穩(wěn)定的力量下壓，誘發(fā)唇閉合動(dòng)作。口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)以被動(dòng)訓(xùn)練為主，然后隨著各結(jié)構(gòu)功能的好轉(zhuǎn)，逐漸轉(zhuǎn)向主動(dòng)訓(xùn)練。③舌控制訓(xùn)練技術(shù)：治療師用壓舌板將舌尖下壓，當(dāng)壓力放松時(shí)舌頭自然彈回，再以壓舌板協(xié)助舌上抬；使用壓舌棒協(xié)助舌頭向側(cè)方運(yùn)動(dòng)。1.4.2觀察組。在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位按摩聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。①穴位按摩：點(diǎn)按百會(huì)、風(fēng)府、啞門(mén)、翳風(fēng)，拿揉風(fēng)池，按揉承漿、頰車(chē)、地倉(cāng)、大迎、廉泉及咽喉部氣管兩側(cè)肌群。痙攣型腦癱患兒和張力障礙、徐動(dòng)-痙攣為主的不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒按摩手法宜輕柔、緩慢，舞蹈-徐動(dòng)為主的不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒按摩手法用力稍重、快速。按摩治療開(kāi)始手法宜輕柔、然后緩慢增加手法力度，以患兒耐受和不引起患兒哭鬧反抗為度。每次20min，每天1次，每周6次，3周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。②康復(fù)護(hù)理干預(yù)：入院時(shí)由管床護(hù)士應(yīng)用科室自擬的《吞咽障礙評(píng)估表》對(duì)患兒進(jìn)行初步評(píng)估，內(nèi)容包括管道、進(jìn)食方式、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食餐具、食物種類、嗆咳、痰液、意識(shí)水平、精神狀態(tài)、頭部活動(dòng)、呼吸功能、口顏面功能、喂食體位、原始反射，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)食方式、進(jìn)食姿勢(shì)及技巧等。同時(shí)，根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，中醫(yī)辨證制定食療配方，指導(dǎo)家長(zhǎng)制作并喂食。指導(dǎo)家長(zhǎng)揉按中脘、足三里、脾俞、梁丘及摩腹、捏脊。每周指導(dǎo)1次，每次時(shí)間不少于30min。1.5觀察指標(biāo)。①吞咽障礙調(diào)查問(wèn)卷（DDS）［7］：該量表共有8個(gè)問(wèn)題，從口腔期、咽期和食管期3個(gè)方面全面評(píng)價(jià)吞咽功能，1分表示存在問(wèn)題，0分表示完全正常，總分24分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。②TDS分級(jí)［8］：該量表根據(jù)患兒流涎的嚴(yán)重程度分為I~V級(jí)，I級(jí)正常，V級(jí)流涎最嚴(yán)重。采用1~5分的評(píng)分方法，即I級(jí)計(jì)1分、II級(jí)計(jì)2分、III級(jí)計(jì)3分、IV級(jí)計(jì)4分、VI級(jí)計(jì)5分，分值越高表示流涎越嚴(yán)重。③療效標(biāo)準(zhǔn)［6,9］：患兒能自如進(jìn)食，吞咽障礙完全恢復(fù)為顯效；咀嚼、嗆咳或嘔吐次數(shù)開(kāi)始下降，吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)為有效；癥狀均無(wú)減輕，吞咽障礙無(wú)明顯好轉(zhuǎn)為無(wú)效。1.6統(tǒng)計(jì)方法。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（sx±）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)；自身前后對(duì)照均值比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組構(gòu)成比和等級(jí)資料比較，以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）和平均秩次（R）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。兩組百分率比較采用Fisherχ2檢驗(yàn)；均由SPSS.21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。α=0.05。

2結(jié)果

2.1吞咽功能。表1結(jié)果顯示，兩組患兒治療前DDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒DDS評(píng)分較治療前均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組較對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2.2流涎程度。表2結(jié)果顯示，兩組患兒治療前TDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒TDS評(píng)分較治療前均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01），觀察組較對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.3臨床療效。表3結(jié)果顯示，治療3個(gè)療程后，對(duì)照組總有效率為80.00%，觀察組總有效率為90.00%；經(jīng)Ridit分析，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

腦癱是由于損傷了錐體系、錐體外系或小腦系統(tǒng)導(dǎo)致肌張力障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，由于腦損傷同時(shí)損害了吞咽高級(jí)中樞，導(dǎo)致腦癱患兒吞咽動(dòng)作的穩(wěn)定性下降和不協(xié)調(diào)［10-11］，因此吞咽障礙是腦癱患兒常見(jiàn)的伴隨癥狀。研究表明，腦癱患兒的下意識(shí)吞咽頻率較正常兒童慢，腦癱伴流涎患兒的有效吞咽動(dòng)作少，且唇閉合功能差，造成了患兒吞咽-呼吸協(xié)調(diào)性下降和食管運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量和日常照護(hù)［4,12］。對(duì)于腦癱患兒的康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，關(guān)于吞咽障礙的康復(fù)關(guān)注度仍較低。目前，吞咽障礙的治療以口腔感知覺(jué)刺激及口顏面功能訓(xùn)練為主，通過(guò)治療可以改善患兒口腔感覺(jué)能力，增強(qiáng)吞咽反射［13］。研究表明，口腔感知覺(jué)刺激聯(lián)合其他治療可明顯改善腦癱患兒吞咽功能和構(gòu)音障礙［14］。因此，本研究以口腔感知覺(jué)刺激技術(shù)聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌頭控制訓(xùn)練作為對(duì)照研究。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦癱病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，治療以扶正固本，活血通絡(luò)為法。文獻(xiàn)報(bào)道，穴位按摩能增加相關(guān)吞咽肌群的觸覺(jué)和本體覺(jué)，提高吞咽中樞的神經(jīng)興奮性；其次，通過(guò)按摩手法亦能降低吞咽肌群的張力，增加肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，提高有效吞咽動(dòng)作頻次，減少流涎［15-16］。本研究選取百會(huì)、風(fēng)府、啞門(mén)、翳風(fēng)、風(fēng)池、承漿、頰車(chē)、地倉(cāng)、大迎、廉泉及咽喉部氣管兩側(cè)肌群為治療部位，可改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，抑制不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)口唇閉合動(dòng)作。由于穴位按摩為非侵入性治療，患兒接受程度高，依從性好，被廣泛應(yīng)用于成人和兒童吞咽障礙治療［17］。

康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以顯著提高腦癱伴吞咽障礙及流涎的康復(fù)療效［18-19］。腦癱康復(fù)需家庭全程參與，而家長(zhǎng)缺乏專業(yè)康復(fù)知識(shí)，常常導(dǎo)致家庭康復(fù)照護(hù)的效率大打折扣。伴隨吞咽障礙的腦癱患兒，由于咽反射減弱、流涎、進(jìn)食困難等，家長(zhǎng)在喂食過(guò)程中容易發(fā)生食物誤吸，嚴(yán)重者可危及生命，因此對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行康復(fù)照護(hù)的專業(yè)知識(shí)宣教和指導(dǎo)非常重要。管床護(hù)士對(duì)患兒和家長(zhǎng)的情況最了解，可在第一時(shí)間內(nèi)給予專業(yè)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，降低誤吸等不良事件的發(fā)生。患兒入院后由管床護(hù)士對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行全面評(píng)估，并與家長(zhǎng)交談，了解家長(zhǎng)康復(fù)照護(hù)知識(shí)知曉情況，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果，從進(jìn)食方式、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食餐具、食物種類、喂食體位5個(gè)方面制定個(gè)體化康復(fù)護(hù)理管理方案，并逐條給患兒家長(zhǎng)進(jìn)行講解，尤其在喂食體位方面給予示范和指導(dǎo)，家長(zhǎng)務(wù)必掌握，并不定期巡視，跟蹤家長(zhǎng)執(zhí)行情況。結(jié)合本研究結(jié)果可見(jiàn)，穴位按摩聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著改善腦癱伴吞咽障礙患兒的吞咽功能，增加有效吞咽動(dòng)作，減少流涎，臨床治療效果滿意。當(dāng)然，本研究還有很多不足之處，如樣本量小，未評(píng)價(jià)腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)與療效的相關(guān)性，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效等，今后工作中將進(jìn)一步分析療效的相關(guān)因素，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

作者:劉肖妮 荀靜平 林卓婷 單位:廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院